ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014
4
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
À. À. ÃÀÂÐÓÑÅÂ, Ë. Â. ÐÓÁÀÍÈÊ, À. Â. ÑÒÐÎÖÊÈÉ,
Í. Í. ÏÎËÅÙÓÊ
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊËÈÍÈÊÈ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÓÐÅÒÐÎÏÐÎÑÒÀÒÈÒÀ
ÏÐÈ ÍÅÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ
ÓÐÎÃÅÍÈÒÀËÜÍÛÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè
Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Óñòàíîâèòü îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì óðåòðîïðîñòàòèòîì (ÕÓÏ) è óðîãåíèòàëüíûìè èíôåêöèÿìè (ÓÃÈ) â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè
ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ. Îöåíèòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü
âîçáóäèòåëåé óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà è òðèõîìîíèàçà ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ è óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ òåðàïèè ÕÓÏ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è
ëå÷åíèå 150 ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâèðóþùèì ÕÓÏ è âûÿâëåííîé ñî÷åòàííîé ÓÃÈ. Äëÿ îáñëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàíû: ìåòîä ÓÇÈ ïðîñòàòû, àíêåòèðîâàíèå ïî
øêàëå ÑÎÑ-ÕÏ. Ìàçîê èç óðåòðû, ñåêðåò ïðîñòàòû
èññëåäîâàíû ñëåäóþùèìè ìåòîäàìè: öèòîëîãè÷åñêèé,
áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ÈÔÀ, ÐÈÔ, ÏÖÐ, ýëåêòðîííîìèêðîñêîïè÷åñêèé. ×óâñòâèòåëüíîñòü òðèõîìîíàä
îöåíåíà ïî ìåòîäèêå ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé. Ôåíîòèïè÷åñêàÿ óñòîé÷èâîñòü C. trachomatis îïðåäåëåíà â
êóëüòóðå êëåòîê ÌñÑîó.
Ðåçóëüòàòû. Ó 14,7% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà õëàìèäèéíàÿ ìîíîèíôåêöèÿ, ó 46,0% — õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíàÿ è ó 39,3% — õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíî-ãåðïåñâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ïàöèåíòû ïðîøëè ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå,
â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî ó 60,0% óäàëîñü ýëèìèíèðîâàòü
âîçáóäèòåëåé, ó 40,0% — íåò. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íåáëàãîïðèÿòíûìè â îòíîøåíèè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ
ÕÓÏ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ôàêòîðû: âûÿâëåíèå T. vaginalis
äî ëå÷åíèÿ, òåðàïèÿ íèòðîèìèäàçîëàìè â àíàìíåçå, îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàðòíåðà, ïàñòîçíîñòü ïðîñòàòû ïðè ïàëüïàöèè.  58,7% ñëó÷àåâ
T. vaginalis îêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè ê ìåòðîíèäàçîëó, à ê
òèíèäàçîëó, îðíèäàçîëó, íèìîðàçîëó ñîîòâåòñòâåííî â
44,8%, 17,3%, 10,3%. Óñòîé÷èâîñòü C. trachomatis âûÿâëåíà ê äîêñèöèêëèíó, àçèòðîìèöèíó, îôëîêñàöèíó â 32,4%,
23,5% è 20,6% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî.
Çàêëþ÷åíèå. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ ïðè íåýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè ÓÃÈ èìåþòñÿ îñîáåííîñòè àíàìíåçà è
êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ. Ëå÷åíèå ÕÓÏ áîëåå ýôôåêòèâíî
ïîñëå óãëóáëåííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà ó óðîëîãà.
Ðåêîìåíäîâàíî øèðå ïðèìåíÿòü îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé ê õèìèîïðåïàðàòàì.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: õðîíè÷åñêèé óðåòðîïðîñòàòèò,
õëàìèäèîç, òðèõîìîíèàç, ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ
ïðîñòàòèòà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü âîçáóäèòåëåé.
Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî óðåòðîïðîñòàòèòà
(ÕÓÏ) íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñîñòàâëÿåò 30—70% è áîëåå [1]. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ âîçíèêíîâåíèå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ìèêðîáîâ, âûçûâàþùèõ âîñïàëåíèå, ñíèæåíèå èììóíîðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçå è ò. ï.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëîñü ìíîãî
ñîîáùåíèé î çíà÷åíèè â ýòèîëîãèè óðåòðîïðîñòàòèòà óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé (ÓÃÈ), êîòîðûå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûÿâëÿþòñÿ â ñî÷åòàííîé ôîðìå [2—4], ïðè ýòîì îòìå÷åíî ïîâûøåíèå ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé ÓÃÈ ê
ïðîâîäèìîé òåðàïèè [5—7]. Ïðè÷èíû äàííîãî
ÿâëåíèÿ: âîçðàñòàþùàÿ óñòîé÷èâîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê õèìèîïðåïàðàòàì, îáðàçîâàíèå îòãðàíè÷åííûõ î÷àãîâ èíôåêöèè, ðåèíôåêöèè è
äðóãèå ôàêòîðû. Îòìå÷åíî, ÷òî ïðè ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè ÓÃÈ ïðè ÕÓÏ ÷àñòîòà èçëå÷åíèÿ
îò ïîñëåäíåãî ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ïðè íåýôôåêòèâíîì [10].
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëîñü óñòàíîâëåíèå îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
çàáîëåâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ è ÓÃÈ â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ è
îöåíêà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà è òðèõîìîíèàçà ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ è
óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ òåðàïèè ÕÓÏ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
 2008—2012 ãã. ïðîâåëè îáñëåäîâàíèå è
ëå÷åíèå 150 ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâèðóþùèì ÕÓÏ
è âûÿâëåííîé ñî÷åòàííîé ÓÃÈ. Âñå ïàöèåíòû
ñòðàäàëè ÕÓÏ áîëåå ãîäà è èìåëè â àíàìíåçå
íåîäíîêðàòíûå êóðñû àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Äëÿ
îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ èñïîëüçîâàëè èíñòðóìåíòàëüíûå (ÓÇÈ ïðîñòàòû, óðåòðîñêîïèÿ ïî
ïîêàçàíèÿì) è ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû. Ïðîâîäèëè àíêåòèðîâàíèå ïî øêàëå Ëîðàíà—Ñåãàëà
(ñóììàðíàÿ îöåíêà ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîãî
ïðîñòàòèòà — ÑÎÑ-ÕÏ), ãäå â áàëëàõ ó÷èòûâàëè äèçóðèþ, áîëè, ïàòîëîãè÷åñêèå âûäåëåíèÿ
èç óðåòðû, êà÷åñòâî æèçíè. Ìàçîê èç óðåòðû,
ñåêðåò ïðîñòàòû â êàæäîì ñëó÷àå èññëåäîâàëè ñ ïðèìåíåíèåì êîìïëåêñà ìåòîäîâ: öèòîëîãè÷åñêîãî (îêðàñêà ïî Ðîìàíîâñêîìó—Ãèìçå),
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî ïîñåâà, ïîñåâà íà êóëüòóðó êëåòîê McCoy è ÑÂÒ-æ, èììóíîëîãè÷åñêèõ
(ÈÔÀ ñûâîðîòêè êðîâè, ÐÈÔ), ìîëåêóëÿðíîãåíåòè÷åñêîãî (ÏÖÐ), ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîãî. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàëè ïðè ñîâïàäåíèè ðåçóëüòàòîâ 2 è áîëåå ìåòîäîâ. ×óâñòâèòåëüíîñòü òðèõîìîíàä ê àíòèïðîòîçîéíûì ïðåïàðàòàì îöåíèâàëè ïî ìåòîäèêå ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé, ïðåäëîæåííîé Þ. Ô. Çàõàðêèâûì, íà
îñíîâå îöåíêè ëèçèñà êëåòîê òðèõîìîíàä, òî
åñòü îïðåäåëåíèÿ ìèíèìàëüíîé ëåòàëüíîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà. Ôåíîòèïè÷åñêóþ óñòîé÷èâîñòü èçîëÿòîâ C. trachomatis ê 12 àíòèáèîòèêàì ðàçíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï îïðåäåëÿëè â êóëüòóðå êëåòîê ÌñÑîó, èñïîëüçóÿ äèñêè ñ àíòèáèîòèêàìè (Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð ôàðìàêîòåðàïèè, Ðîññèÿ). Ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëè íà áàçå ÐÍÏÖ
ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç
îñóùåñòâëÿëè ïðè ïîìîùè ïðîãðàììû
STATISTICA 6.0.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ó 22 (14,7%) îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà õëàìèäèéíàÿ ìîíîèíôåêöèÿ, ó 69
(46,0%) — õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíàÿ è ó 59
(39,3%) — õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíî-ãåðïåñâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà
âûÿâëåííîé ìèêðîôëîðû ïàöèåíòàì íàçíà÷àëè ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ.  êà÷åñòâå ïðîòèâîâèðóñíîãî ëå÷åíèÿ èñïîëüçîâàëè àöèêëîâèð,
âàëàöèêëîâèð, ðåêîìáèíàíòíûé a2-èíòåðôåðîí.
Äëÿ ïðîòèâîòðèõîìîíàäíîé òåðàïèè ïðèìåíÿëè 5-íèòðîèìèäàçîëû (îðíèäàçîë, íèìîðàçîë,
òèíèäàçîë), íèòðîôóðàíû (ôóðàçîëèäîí, íèôóðàòåëü). Íà 2-ì ýòàïå ëå÷åíèÿ ïîñëå êîíòðîëÿ
èçëå÷åííîñòè îò òðèõîìîíèàçà íàçíà÷àëè ïðîòèâîõëàìèäèéíûå àíòèáèîòèêè (êëàðèòðîìèöèí, äæîçàìèöèí, äîêñèöèêëèí), èíäóêòîðû èíòåðôåðîíà. Êðîìå òîãî, ïðèìåíÿëè ôåðìåíòíûå, ïðîòåîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (âîáýíçèì,
ëèäàçà), âèòàìèíû, ïðîáèîòèêè, ïðîâîäèëè
ôèçèîòåðàïèþ, ìàññàæ ïðîñòàòû, èíñòèëëÿöèè
ïåðåäíåé è çàäíåé óðåòðû àíòèñåïòèêàìè.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ó âñåõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ (óìåíüøåíèå áîëåâîãî, äèçóðè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ). Îäíàêî ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî òîëüêî ó 90 (60,0%)
ìóæ÷èí óäàëîñü ýëèìèíèðîâàòü âîçáóäèòåëåé
ÓÃÈ (1-ÿ ãðóïïà). Ó 60 (40,0%) ïàöèåíòîâ ïðè
5
êîíòðîëüíîì îáñëåäîâàíèè âíîâü áûëè âûÿâëåíû âîçáóäèòåëè óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà è òðèõîìîíèàçà (2-ÿ ãðóïïà). Ïîñëå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíî ñíèæàëàñü âûðàæåííîñòü âîñïàëåíèÿ (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ
â ìàçêå èç óðåòðû è ñåêðåòå ïðîñòàòû), èíòåíñèâíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ó 80,0% ïàöèåíòîâ ñ íåóäà÷íûì ýòèîòðîïíûì ëå÷åíèåì
â òå÷åíèå 12 ìåñ ðàçâèëèñü ðåöèäèâû ÕÓÏ.
 ãðóïïå ñ ýëèìèíèðîâàííûìè âîçáóäèòåëÿìè
ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ íàñòóïèë òîëüêî ó 28,8%
ïàöèåíòîâ (Ð=0,001).
Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ õàðàêòåðíûõ äàííûõ àíàìíåçà, êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé çàáîëåâàíèÿ
ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ è
ñ ðåöèäèâîì ÕÓÏ ïðîàíàëèçèðîâàëè àìáóëàòîðíûå êàðòû, äàííûå ïðåäøåñòâóþùèõ îáñëåäîâàíèé è ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ïðîâåëè èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè C. trachomatis,
T. vaginalis ê õèìèîïðåïàðàòàì.
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî
îáñëåäîâàíèÿ äî ëå÷åíèÿ ïîêàçàë, ÷òî õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ âûÿâëåíà ó 81 (90,0%) ïàöèåíòà 1-é ãðóïïû, òðèõîìîíàäíàÿ — ó 70 (77,7%),
ãåðïåñâèðóñíàÿ — ó 32 (35,5%). Âî 2-é ãðóïïå
õëàìèäèéíàÿ è òðèõîìîíàäíàÿ èíôåêöèè âûÿâëåíû ó 58 (96,6%) ïàöèåíòîâ, ãåðïåñâèðóñíàÿ —
ó 27 (45,0%). Îïðåäåëåíà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó íåýôôåêòèâíîñòüþ
ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ ÕÓÏ è âûÿâëåíèåì
T. vaginalis äî ëå÷åíèÿ (Ð=0,001).  òî æå âðåìÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó
ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ è âûÿâëåíèåì äî
ëå÷åíèÿ C. trachomatis è âèðóñîâ ãåðïåñà âûÿâëåíà íå áûëà (Ð=0,12 è Ð=0,2 ñîîòâåòñòâåííî). Îäíàêî âîçáóäèòåëè ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà
âñåãäà âûÿâëÿëèñü â ñîñòàâå ñî÷åòàííîé
õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíîé èíôåêöèè, ÷òî ìîæåò ñëóæèòü åå ìàðêåðîì (ðèñ. 1).
Îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ÕÓÏ — âàæíåéøåå
óñëîâèå ýôôåêòèâíîãî è äîñòàòî÷íîãî ëå÷åíèÿ
ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Óòî÷íåíèå ñâÿçè õàðàêòåðíûõ êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ÕÓÏ ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ ïîìîæåò ñïðîãíîçèðîâàòü
ðåçóëüòàòû è âûáðàòü ïðàâèëüíóþ òàêòèêó òåðàïèè. Ñðåäè âñåõ îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ
ó 74 (49,3%) 1-é ãðóïïû ïîñëå ëå÷åíèÿ íå áûëî
ðåöèäèâîâ ÕÓÏ â òå÷åíèå 12 ìåñ, ó 76 (50,7 %)
ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû ðàçâèëèñü ðåöèäèâû. Êîððåëÿöèÿ ìåæäó ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ
è ÷àñòîòîé âûÿâëåíèÿ äî ëå÷åíèÿ C. trachomatis
è âèðóñîâ ãåðïåñà, êàê è â ãðóïïàõ ïî ýëèìèíà-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014
6
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
Ðèñ. 1. Âûÿâëåíèå õëàìèäèéíîé, òðèõîìîíàäíîé
è ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèè äî ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ
ñ ýëèìèíàöèåé âîçáóäèòåëåé è áåç òàêîâîé
öèè âîçáóäèòåëåé, íå âûÿâëåíà (Ð=0,8 è Ð=0,19
ñîîòâåòñòâåííî), à êîððåëÿöèÿ ìåæäó ðàçâèòèåì ðåöèäèâà ÕÓÏ è âûÿâëåíèåì T. vaginalis äî
ëå÷åíèÿ áûëà åùå áîëåå âûðàæåííîé (Ð=0,006)
(ðèñ. 2).
Ó ïàöèåíòîâ ñ íåýôôåêòèâíûì ëå÷åíèåì
òðèõîìîíàäíûé óðåòðèò â àíàìíåçå îòìå÷àëñÿ
ïî÷òè â 3 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ëèö ñ ýôôåêòèâíûì
ëå÷åíèåì — 31,6% è 12,2% ñîîòâåòñòâåííî
(Ð=0,003 — êîððåëÿöèîííûé àíàëèç Ñïèðìåíà).
Ìíîãèå ïàöèåíòû ðàíåå ïðèíèìàëè íèòðîèìèäàçîëû â íèçêîé è ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé
äîçå êîðîòêèìè êóðñàìè. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü,
÷òî ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîòðèõîìîíàäíîé òåðàïèè ïðè íåîäíîêðàòíûõ ñòàíäàðòíûõ è íåðà-
Ðèñ. 2. Âûÿâëåíèå õëàìèäèéíîé, òðèõîìîíàäíîé
è ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèè äî ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ
ñ ðåöèäèâîì è áåç ðåöèäèâà ÕÓÏ
öèîíàëüíûõ êóðñàõ ëå÷åíèÿ ïðîãðåññèâíî
óìåíüøàåòñÿ.
Àíàëèç çàáîëåâàåìîñòè ïîëîâûõ ïàðòíåðîâ
âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ ïîêàçàë, ÷òî ó 35,0% ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ èç ãðóïïû, ãäå íå áûëî ýëèìèíàöèè
âîçáóäèòåëåé ïîñëå òåðàïèè, ïîëîâûå ïàðòíåðû ïðîõîäèëè ëå÷åíèå ïî ïîâîäó àäíåêñèòîâ,
âóëüâîâàãèíèòîâ, áåñïëîäèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ
ýôôåêòèâíûì ëå÷åíèåì — â 54,4% ñëó÷àåâ
(Ð=0,01). Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ èìåííî æåíùèíû
èíèöèèðîâàëè ïðîõîæäåíèå óãëóáëåííîãî îáñëåäîâàíèÿ è äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ ñâîèõ
ïàðòíåðîâ ó óðîëîãîâ. Îäíàêî íåðåäêî ïàöèåíòû ïðèíèìàëè ìåòðîíèäàçîë, îðíèäàçîë ñàìîñòîÿòåëüíî ëèáî ïî ðåêîìåíäàöèè ãèíåêîëîãà ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
òðèõîìîíèàçà ó ìóæ÷èí áåç îáñëåäîâàíèÿ
ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è îñìîòðà óðîëîãà, ÷òî
ñíèæàëî ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Ïðèâåäåííûå äàííûå ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü, ÷òî ëå÷åíèå óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà, òðèõîìîíèàçà áîëåå ýôôåêòèâíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà
îáà ïàðòíåðà ãàðàíòèðîâàííî ïîëó÷àþò àäåêâàòíóþ ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ ñîãëàñíî óñòàíîâëåííîìó äèàãíîçó.
Ó ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï ïðîâåëè àíàëèç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è îñëîæíåíèé ÕÓÏ. Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ â âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â óðåòðå è
ïðîñòàòå (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ìàçêå èç
óðåòðû è â ñåêðåòå æåëåçû), íàëè÷èè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, áåñïëîäèÿ, ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ (ðåçè è âûäåëåíèÿ èç óðåòðû,
êëèíèêà áàëàíîïîñòèòà) äî ëå÷åíèÿ â îáåèõ
ãðóïïàõ íå âûÿâëåíû.
Àíêåòèðîâàíèå ïî øêàëå ÑÎÑ-ÕÏ ïîêàçàëî,
÷òî ó ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû äî ëå÷åíèÿ îòìå÷àëèñü áîëåå âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÕÓÏ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû: èíäåêñ
ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà ñîñòàâèë
17,5±7,4 è 13,9±7,4 (Ð=0,03) ñîîòâåòñòâåííî.
Ïðè ÕÓÏ ïàëüöåâîå ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîñòàòû ìîæåò âûÿâèòü ðàçëè÷íûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû, ðàçìåðîâ, ôîðìû, ïëîòíîñòè
ïàðåíõèìû æåëåçû. Óñëîâíî ýòè èçìåíåíèÿ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 2 òèïà. Èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû
1-ãî òèïà âêëþ÷àþò íàëè÷èå îãðàíè÷åííûõ èëè
äèôôóçíûõ èíôèëüòðàòîâ, êàëüöèíàòîâ, ó÷àñòêîâ ôèáðîìàòîçà, íåðåäêî óìåðåííîå óâåëè÷åíèå îáúåìà æåëåçû. ÓÇÈ â ýòèõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿåò ãèïåðýõîãåííûå ó÷àñòêè â ïàðåíõèìå æåëå-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
çû, ðàñïîëîæåííûå ÷àùå ïåðèóðåòðàëüíî. Ïðîñòàòà ñ èçìåíåíèÿìè 2-ãî òèïà ñî ñíèæåííûì
òóðãîðîì ÷àñòî èìååò óïëîùåííóþ ôîðìó ñ ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ ñåêðåòà. Äàííûå ÓÇÈ ïîêàçûâàþò, ÷òî æåëåçà ïðè ýòîì ñ äèôôóçíûì ñíèæåíèåì ýõîãåííîñòè, íåðåäêî óìåíüøåíà â ðàçìåðàõ. Ýòîò òèï ïàëüïèðóåìûõ èçìåíåíèé ÷àñòî
âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ñî÷åòàííîé òðèõîìîíàäíî-õëàìèäèéíî-ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèåé.
Íåêîòîðûå àâòîðû ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ïðîñòàòû ñâÿçûâàþò ñ àíäðîãåííûì äåôèöèòîì è ðàçâèòèåì àóòîèììóííîãî âîñïàëåíèÿ
â æåëåçå [8]. Èçìåíåíèÿ â òêàíè ïðîñòàòû ìîãóò
áûòü îáóñëîâëåíû ïðîäóêöèåé T. vaginalis ãèàëóðîíèäàçû [9]. Îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì, ôèáðîìàòîçíûõ èçìåíåíèé â òêàíè æåëåçû ìîæåò áûòü
ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì õëàìèäèéíîé èíôåêöèè [6].
 íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè èçìåíåíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû 1-ãî òèïà îòìå÷åíû ó 42,2% ïàöèåíòîâ, à 2-ãî òèïà — ó 35,6%.
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïàëüöåâîãî ðåêòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàë, ÷òî óïëîùåííàÿ, ïàñòîçíàÿ ïðîñòàòà ïðè íåýôôåêòèâíîì ýòèîòðîïíîì ëå÷åíèè îïðåäåëÿëàñü ó 58,3% ïàöèåíòîâ, ïðè ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè — ó 33,3%
(Ð=0,002). Èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â
ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçå áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ
1-é ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ýëèìèíèðîâàííûìè
âîçáóäèòåëÿìè (66,7%), â òî âðåìÿ êàê ïðè
íåýôôåêòèâíîé òåðàïèè ýòè èçìåíåíèÿ âñòðå÷àëèñü ðåæå (41,7%).
Òàêèì îáðàçîì, ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûìè â îòíîøåíèè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ è
ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ÕÓÏ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå
ôàêòîðû:
— âûÿâëåíèå T. vaginalis äî ëå÷åíèÿ;
6²
65²
7
— óêàçàíèÿ íà òðèõîìîíàäíûé óðåòðèò â
àíàìíåçå;
— âûÿâëåíèå âèðóñîâ ãåðïåñà â îòäåëÿåìîì
ìî÷åïîëîâîãî òðàêòà (ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ñî÷åòàííîé èíôåêöèè);
— ïðåäøåñòâóþùèé êóðñ òåðàïèè íèòðîèìèäàçîëàìè â íèçêîé äîçå, êîòîðàÿ ìîãëà ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê ëå÷åíèþ. Íèçêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîòðèõîìîíàäíîé òåðàïèè îòìå÷àëàñü òàêæå ïðè
ñàìîëå÷åíèè è ëå÷åíèè ÕÓÏ âðà÷àìè äðóãèõ
ñïåöèàëüíîñòåé;
— îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ òðèõîìîíèàçà ó ïàðòíåðà, êîãäà ïðèìåíÿþòñÿ ìàêñèìàëüíûå òåðàïåâòè÷åñêèå äîçû è òðåáóåòñÿ
äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîòèâîïðîòîçîéíûìè
ñðåäñòâàìè;
— íàëè÷èå ñíèæåííîãî òóðãîðà è óïëîùåíèÿ
ïðîñòàòû ïðè ïàëüïàöèè è äèôôóçíîãî ñíèæåíèÿ ýõîãåííîñòè ïàðåíõèìû æåëåçû ïî äàííûì
ÓÇÈ.
Îáñëåäîâàëè 29 ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ è íåýôôåêòèâíûì ýòèîòðîïíûì ëå÷åíèåì, ó êîòîðûõ
îïðåäåëÿëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü T. vaginalis ê àíòèïðîòîçîéíûì ïðåïàðàòàì. Ïðè òåñòèðîâàíèè
èõ íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ìåòðîíèäàçîëó
in vitro ìåòîäîì ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé ñ îïðåäåëåíèåì ìèíèìàëüíîé ëåòàëüíîé äîçû ïðåïàðàòà 17 (58,7%) èçîëÿòîâ îêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè ê ïðåïàðàòó. Èçîëÿòû T. vaginalis îáëàäàëè òàêæå óñòîé÷èâîñòüþ ê äðóãèì 5-íèòðîèìèäàçîëàì è íèòðîôóðàíàì. Ê òèíèäàçîëó, îðíèäàçîëó, íèìîðàçîëó îêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè
12 (44,8%), 5 (17,3%) è 3 (10,3%) èçîëÿòà ñîîòâåòñòâåííî, ê íèôóðàòåëþ — 2 (6,9%) èçîëÿòà
T. vaginalis (ðèñ. 3).
5²
Ðèñ. 3. ×óâñòâèòåëüíîñòü T. vaginalis ê õèìèîïðåïàðàòàì
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014
8
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
6²
65²
5²
Ðèñ. 4. ×óâñòâèòåëüíîñòü C. trachomatis ê àíòèáèîòèêàì
 íàñòîÿùåå âðåìÿ 2 àêòèâíûõ â îòíîøåíèè
T. vaginalis ïðåïàðàòà (íèìîðàçîë è íèôóðàòåëü) îòñóòñòâóþò íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå Áåëàðóñè, à îðíèäàçîë ïðåäñòàâëåí òîëüêî
â âèäå äæåíåðè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå
íèòðîôóðàíîâ îãðàíè÷èâàåòñÿ èõ íèçêîé êîíöåíòðàöèåé â òêàíÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, à
êëîòðèìàçîë ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí òîëüêî
â âèäå êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè.
Ó 34 ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ îïðåäåëåëèëè
ôåíîòèïè÷åñêóþ óñòîé÷èâîñòü èçîëÿòîâ
C. trachomatis ê àíòèáèîòèêàì ðàçíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï.  ðåçóëüòàòå íàèáîëüøàÿ
ôåíîòèïè÷åñêàÿ óñòîé÷èâîñòü âûÿâëåíà ê äîêñèöèêëèíó, àçèòðîìèöèíó è îôëîêñàöèíó ó 11
(32,4%), 8 (23,5%) è 7 (20,6%) èçîëÿòîâ
C. trachomatis ñîîòâåòñòâåííî. Íàèáîëüøàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü áûëà îïðåäåëåíà ê êëàðèòðîìèöèíó, ðîêñèòðîìèöèíó — ó 29 (85,3%) è 26
(76,5%) èçîëÿòîâ ñîîòâåòñòâåííî (ðèñ. 4). Èçâåñòíî, ÷òî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ìîæåò
ðàçëè÷àòüñÿ â ðàçíûõ ðåãèîíàõ, à óñòîé÷èâîñòü óâåëè÷èâàåòñÿ ê òåì ïðåïàðàòàì, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ â òåðàïèè òîé èëè èíîé èíôåêöèè íàèáîëåå ÷àñòî.
Ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ïàöèåíòàì íàçíà÷àëè ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ ñîãëàñíî
ïîëó÷åííûì ðåçóëüòàòàì îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé ê õèìèîïðåïàðàòàì.
Êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå ïîêàçàëî áîëüøóþ
ýôôåêòèâíîñòü äàííîãî ëå÷åíèÿ (ñðåäè 19 ïðîëå÷åííûõ ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ýëèìèíàöèè âîçáóäèòåëåé óäàëîñü äîñòè÷ü ó 13
(68%)), îäíàêî ðåçóëüòàòû òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ è íàêîïëåíèÿ äëÿ ñòàòèñòè÷åñêîé
îáðàáîòêè.
Âûâîäû
1. Íà âåðîÿòíóþ íåýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ
õðîíè÷åñêîãî óðåòðîïðîñòàòèòà (ÕÓÏ) ìîãóò
óêàçûâàòü ñëåäóþùèå àíàìíåñòè÷åñêèå è êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè:
— âûÿâëåíèå T. vaginalis â ìàçêàõ èç óðåòðû è ñåêðåòå ïðîñòàòû ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ äî
ëå÷åíèÿ, à òàêæå óêàçàíèå íà òðèõîìîíàäíûé
óðåòðèò â àíàìíåçå;
— íåîäíîêðàòíîå ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè íèòðîèìèäàçîëà âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïîëîâûõ îðãàíîâ ó îáîèõ ïàðòíåðîâ
â àíàìíåçå, à òàêæå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ
áåç îáñëåäîâàíèÿ ó óðîëîãà, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ óñòîé÷èâîñòè âîçáóäèòåëåé
ê ïðåïàðàòàì;
— ïàñòîçíîñòü è óïëîùåíèå ïðîñòàòû ïðè
ïàëüöåâîì ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè è äèôôóçíîå ñíèæåíèå ýõîãåííîñòè ïàðåíõèìû æåëåçû ïðè ÓÇÈ.
2. Ó÷èòûâàÿ âîçðàñòàþùóþ ðåçèñòåíòíîñòü
T. vaginalis ê ïðîòèâîïðîòîçîéíûì ïðåïàðàòàì
è C. trachomatis ê àíòèáèîòèêàì, ìåòîä îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé íåîáõîäèìî âíåäðÿòü â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Èíôåêöèè, ïåðåäàþùèåñÿ ïîëîâûì ïóòåì: Ó÷åá.ìåòîä. ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Í. Ã. Êîðîòêîãî, Â. Þ. Óäæóõó.— Ì., 2006.
2. Ìàâðîâ È. È. Ïîëîâûå áîëåçíè.— Õàðüêîâ, 2003.
3. Cunningham K. A., Beagley K. W. // Biol. Reprod.—
2008.— Vol. 79.— P. 180—189.
4. Êëþ÷àðåâ Ã. Â. Äèàãíîñòèêà è ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ õëàìèäèéíîãî ïðîñòàòèòà ó áîëüíûõ
áîëåçíüþ Ðåéòåðà: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê.—
ÑÏá., 2001.
5. Çàõàðêèâ Þ. Ô. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014
Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà
ñðåäè ñîöèàëüíî àäàïòèðîâàííûõ ãðóïï íàñåëåíèÿ è
ðîëü Trichomonas vaginalis â èõ âîçíèêíîâåíèè â ñâÿçè ñ
óñòîé÷èâîñòüþ øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ ê äåéñòâèþ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä.
íàóê.— ÑÏá., 2005.
6. Ãðàíèòîâ Â. Ì. Õëàìèäèîçû.— Ì., 2000.
7. Narcisi E. M., Secor W. E. // Antimicrob. Agents
Chemother.— 1996.— Vol. 40, ¹ 5.— P. 1121—1125.
8. Þíäà È. Ô. Ïðîñòàòèòû.— Êèåâ, 1987.
9. Êëèìåíêî Á. Â., Àâàçîâ Ý. Ð., Áàðàíîâñêàÿ Â. Á. è äð.
Òðèõîìîíèàç ìóæ÷èí, æåíùèí è äåòåé.— ÑÏá., 2001.
10. Ãàâðóñåâ À. À. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî óðåòðîïðîñòàòèòà: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä.
íàóê.— Ìèíñê, 2012.
Ïîñòóïèëà 21.11.13.
PECULIAR CLINICAL FEATURES OF CHRONIC
URETHROPROSTSTITIS AFTER UROGENITAL INFECTIONS
INEFFICIENT MANAGEMENT
A. A. Gavrusev, L. V. Rubanik, A. V. Strotsky,
N. N. Poleshchuk
Objective. The study was aimed at identifying the disease
peculiar clinical manifestations in patients suffering from chronic
urethroprostatitis (CUP) and urogenital infections (UGI) when
the etiotropic management had turned out to be inefficient and at
assessing the urogenital chlamydiosis and trichomoniasis
causing pathogenic agents sensitivity to medicinal products in
order to predict and improve the CUP therapy outcomes.
Materials and methods. One hundred and fifty patients suffering
from recurrent CUP and accompanying UGI were examined and treated.
For patients examination the following methods were used: prostate
ultrasound investigation, questioning by SOS-CP scale. Urethral
9
smears, prostate secretion samples were investigated cytologically,
bacteriologically, by IFA, RIF, PCR methods, and electronmicroscopically. The trichomonads sensitivity was assessed using
technique of serial dilutions. The C. trachomatis phenotypic
resistance was determined in the McCoy cell culture.
Results. Chlamydial monoinfection was found in 14.7% of patients,
chamydial infection combined with mycotic infection was identified
in 46.0% of patients and chamydial infection combined with mycotic
and herpetic infections was revealed in 39.3% of patients. Each patient
underwent the etiotropic therapy resulted in the causative agent
elimination in 60.0% of patients failing to eliminate it in 40% of
patients. The following factors were determined to be unfavorable for
providing CUP therapy efficiency: T. vaginalis detection before the
therapy, nitroimidazole preparations administration in the anamnesis,
lack of the partner efficient management, pastous prostate while
palpating it. T. vaginalis were resistant to metronidazole in 58.7% of
cases and to tinidazole, ornidazole, nimorazole — in 44.8%, 17.3%,
10.3% of cases, respectively. C. trachomatis were found to be resistant
to doxycyline, azithromycin, ofloxacin in 32.4%, 23.5%, and 20.6% of
cases, respectively.
Conclusion. CUP patients demonstrate the diseases peculiar
anamnesis and clinical features when the UGI management is
inefficient. The CUP treatment is more efficient after the patient has
been examined by an urologist thoroughly. The causative agents’
sensitivity to chemotherapeutic preparations is recommended to
be determined more often.
Key words: chronic urethroprostatitis, chlamydiosis,
trichomoniasis, prostatitis therapy efficiency, causative agents’
sensitivity.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ãàâðóñåâ Àíäðåé Àëåêñàíäðîâè÷.
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83; ñë. òåë. (8-017) 208-63-59.
ÃÅÌÎÔÈËÈß. ÄÎÑÒÈÆÅÍÈß È ÏÐÎÁËÅÌÛ
Àíäðååâà Ò. À. Ðåêîìáèíàíòíûå ïðåïàðàòû è èõ ðîëü â ñîâðåìåííîì ëå÷åíèè ãåìîôèëèè / Ò. À. Àíäðååâà,
Å. À. Ñåëèâàíîâ // Âîïð. ãåìàòîëîãèè/îíêîëîãèè è èììóíîïàòîëîãèè â ïåäèàòðèè.— 2010.— Ò. 9, ¹ 1.— Ñ. 32—41.
Âîçìîæíîñòè óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ ãåìîôèëèåé ïðè ýñòåòè÷åñêîé ðåñòàâðàöèè çóáîâ / È. Í. Õàëÿâèíà [è äð.] // Ñòîìàòîëîãèÿ.— 2012.— Ò. 91, ¹ 2.— Ñ. 26—28.
Ãåïàòèòû ó áîëüíûõ ãåìîôèëèåé â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü / Ý. Â. Äàøêåâè÷ [è äð.] // Ìåäèöèíà.— 2010.— ¹ 2.—
Ñ. 53—55.— Áèáëèîãð.: 9 íàçâ.
Äàâûäêèí È. Ë. Èññëåäîâàíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè ó áîëüíûõ ãåìîôèëèåé / È. Ë. Äàâûäêèí, Þ. À. Êîñÿêîâà // Òåðàïåâò. àðõ.— 2012.— Ò. 84, ¹ 7.— Ñ. 58—60.
Äàíèëîâ Ä. Å. Âèðóñíûé ãåïàòèò C ó ïàöèåíòîâ ñ ãåìîôèëèåé / Ä. Å. Äàíèëîâ, Â. Ô. Åðåìèí, È. À. Êàðïîâ // Ìåä.
æóðí.— 2013.— ¹ 2.— Ñ. 79—81.— Áèáëèîãð.: 12 íàçâ.
Çìà÷èíñêèé Â. À. Èíäóêöèÿ èììóííîé òîëåðàíòíîñòè (ÈÈÒ) êàê ìåòîä ëå÷åíèÿ èíãèáèòîðíîé ôîðìû ãåìîôèëèè /
Â. À. Çìà÷èíñêèé // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû.— 2012.— ¹ 13.— Ñ. 4—9.— Áèáëèîãð.: 24 íàçâ.
Çìà÷èíñêèé Â. À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ãåìîôèëèè / Â. À. Çìà÷èíñêèé // Ìåä. íîâîñòè.— 2013.— ¹ 3.—
Ñ. 28—30.— Áèáëèîãð.: 8 íàçâ.
Çìà÷èíñêèé Â. À. Ýôôåêòèâíîñòü ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãåìîôèëèè / Â. À. Çìà÷èíñêèé // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû.— 2012.— ¹ 13.— Ñ. 10—14.— Áèáëèîãð.: 11 íàçâ.
Èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ ïðè ãåìîôèëè÷åñêîé àðòðîïàòèè ïî äàííûì ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè / Â. Ä. Çàâàäîâñêàÿ [è äð.] // Ìåä. âèçóàëèçàöèÿ.— 2011.— ¹ 1.— Ñ. 97—106.— Áèáëèîãð.: 7 íàçâ.
Èñïîëüçîâàíèå èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðàñ÷åòîâ ïîòðåáíîñòè â ôàêòîðàõ ñâåðòûâàíèÿ äëÿ
ïàöèåíòîâ ñ ãåìîôèëèåé À è Á / Ý. Â. Äàøêåâè÷ [è äð.] // Âîïð. îðãàíèçàöèè è èíôîðìàòèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ.—
2010.— ¹ 4.— Ñ. 64—68.
Êàáàåâà Å. Í. Âëèÿíèå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íà ïðîöåññû ãåìîêîàãóëÿöèè è âîçìîæíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ ó
ïàöèåíòîâ ñ ãåìîôèëèåé / Å. Í. Êàáàåâà // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû.— 2011.— ¹ 5.— Ñ. 9—13.— Áèáëèîãð.: 25 íàçâ.
Скачать