Возможности использования Урсофалька в лечении

WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
Возможности использования
Урсофалька в лечении хронического
вирусного гепатита С
С 25 по 28 марта в г. Киеве проходил II Национальный конгресс «Людина та ліки – Україна». Научная часть
конгресса получила высокую оценку со стороны медицинских специалистов, посетивших мероприятие.
В рамках конгресса значительное внимание было уделено вопросам эпидемиологии, диагностики
и лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС). В частности, большой интерес аудитории вызвал
доклад доцента кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета
им. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук Александра Константиновича Дуды, посвященный
возможностям применения препарата Урсофальк в лечении ХВГС.
– Хронические вирусные гепатиты, особенно ХВГС, сей
час становятся все более распространенными. Неизбежный
рост распространенности этих заболеваний в популяции
«запрограммирован» их многолетним хроническим течени
ем; подобная тенденция отмечается во всем мире. ХВГС не
сет высокую опасность для пациента, что подчеркивает да
же неформальное название этой хронической инфекцион
ной патологии – «ласковый убийца», которое она получила
за свое коварное течение, зачастую малосимптомное,
но вместе с тем сопряженное с очень высоким риском опас
ных для жизни осложнений, в частности цирроза и рака пе
чени. О росте количества случаев инфицирования ХВГС
среди населения Украины свидетельствуют данные Киев
ского гепатологического центра. Так, в 2008 г. было зарегис
трировано 115 случаев вирусного гепатита А, 117 – вирусно
го гепатита В и 206 – вирусного гепатита С. Основная масса
пациентов поступает в медицинские учреждения с неуста
новленной длительностью патологии, поэтому лечение ви
русного гепатита С сопряжено с целым рядом проблем.
Сегодня основная задача при лечении хронических ви
русных гепатитов заключается в предотвращении фиброза
печени, который с течением времени трансформируется
в цирроз печени либо в гепатоцеллюлярную карциному. Су
ществует два мощных рычага влияния на этот патологичес
кий процесс – этиотропная терапия, которая рассматривает
хронический гепатит как хроническую инфекцию, и пато
генетическая терапия, которая позволяет воздействовать на
каскад метаболических нарушений, связанных как с хрони
ческой персистенцией инфекции в организме, так и с не
посредственным вирусным повреждением гепатоцитов.
Этиотропная терапия проводится препаратами из группы
интерферонов. Их использование может приостановить
репликацию вируса в организме, посредством чего снижа
ется активность фиброгенеза. Второй механизм влияния на
течение хронического вирусного гепатита – это метаболи
ческая коррекция патологических процессов, ведущих
к фиброзу. Важным механизмом, который способствует
формированию фиброза печени, является апоптоз гепато
цитов. Интенсивность апоптоза при вирусных гепатитах
значительно повышается, поэтому в настоящее время про
должается активный поиск препаратов, которые смогли бы
влиять на процессы апоптоза и приостановить фиброгенез.
Один из таких препаратов урсодезоксихолевой кислоты
(оригинальный препарат Урсофальк®) является мощным
ингибитором классического внутреннего сигнального пути
апоптоза, участвует в процессе предотвращения его внеш
него сигнального пути, а также предотвращает апоптоз пу
тем взаимодействия с рецепторами клеточных ядер.
Золотым стандартом лечения ХВГС на сегодняшний день
признана комбинация препаратов интерферона в сочетании
с рибавирином. Данная терапия достаточно дорогостояща,
и в условиях практически полного отсутствия организован
ной системы страховой медицины и государственной под
держки все финансовые затраты, связанные с приобретением
необходимых лекарственных препаратов, ложатся на самих
пациентов и их родственников. К сожалению, очень многие
больные не могут позволить себе пройти лечение в полном
объеме, поскольку длительность курса терапии составляет от
6 до 12 месяцев. Существует и еще одна, сугубо медицинская
проблема, связанная со стандартной терапией ХВГС – доста
точно тяжелая переносимость такого лечения, связанная
с известными побочными эффектами противовирусных пре
паратов. Исходя из этих объективных реалий, перед врачом
встает закономерный вопрос: как повысить эффективность
стандартного лечения и снизить его побочные эффекты при
минимальных финансовых затратах со стороны пациента?
Фактически возникает необходимость поиска альтернатив
ных схем лечения с добавлением к уже существующим режи
мам применения противовирусных препаратов новых ле
карственных средств. Можно констатировать, что на сегод
няшний день таким препаратом, согласно многочисленным
научным данным и результатам международных клиничес
ких исследований, является урсодезоксихолевая кислота
(оригинальный препарат Урсофальк®). Применение препа
рата Урсофальк® в качестве гепатопротектора в комплексной
терапии ХВГС является патогенетически обоснованным,
поскольку его фармакологические свойства позволяют вли
ять на различные звенья повреждения печени при данной ин
фекционной патологии. Молекула УДХК встраивается в фос
фолипидный слой мембраны гепатоцита, тем самым повышая
устойчивость клетки к повреждающим факторам. Также
Урсофальк® обладает мощным антиоксидантным воздей
ствием на клетки печени, уменьшает выраженность воспали
тельного процесса. Кроме того, данный препарат проявляет
иммуномодулирующий эффект. Урсодезоксихолевая кислота
гидрофильна и не имеет токсических свойств. Эффект пре
парата Урсофальк® является дозозависимым, при системати
ческом его приеме происходит вытеснение токсических
желчных кислот из общего пула желчных кислот, что благо
приятно влияет на состояние гепатоцитов. В последнее вре
мя все большее научное и клиническое подтверждение полу
чает предположение о том, что применение урсодезоксихо
левой кислоты (оригинальный препарат Урсофальк®) пре
дотвращает развитие гепатоцеллюлярной карциномы у паци
ентов с исходным циррозом печени вирусной этиологии.
Урсофальк® назначают в комбинации со стандартной те
рапией (интерферон + рибавирин) для повышения ответа и
снижения побочных эффектов на проводимую терапию.
Кроме того, монотерапия Урсофальком используется при
наличии противопоказаний к проведению терапии интер
фероном. Включение Урсофалька в стандартные терапев
тические схемы позволяет получить положительный ре
зультат у пациентов с ХВГС, ранее не отвечающих на лече
ние. При этом важное значение придается иммуномодули
рующему действию урсодезоксихолевой кислоты.
В клиническом исследовании, проведенном группой уче
ных (G. Mazella et al.), приняли участие 57 пациентов, с под
твержденным (в том числе гистологически) диагнозом «ви
русный гепатит С», которые не ответили на 6месячный курс
интерферонотерапии в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю. Все
больные были рандомизированы в две группы: у одних па
циентов стандартная схема лечения была дополнена урсодез
оксихолевой кислотой в дозе 1015 мг на кг веса в сутки, дру
гие получали плацебо. В качестве критериев эффективности
лечения рассматривались показатели выраженности цито
литического синдрома – уровни в сыворотке крови АлАТ,
АсАТ, γглутамилтранспептидазы. Как показал анализ ре
зультатов проведенного лечения у 46% пациентов, получав
ших комбинацию αинтерферона и Урсофалька, было отме
чено двукратное снижение уровня данных лабораторных
маркеров цитолиза, в то время как в группе плацебо их сни
жения не было выявлено ни у одного из больного (различия
между группами были статистически достоверны).
Был проведен ряд исследований, в ходе которых изучали
отдаленные результаты лечения и сроки реактивации ХВГС
у пациентов, получавших комбинированное лечение Урсо
фальком и αинтерфероном по сравнению с больными, ко
торым проводилась монотерапия интерфероном. Так, в од
ном из клинических исследований (S. Kiso at al., 1994) эли
минации вируса по данным ПЦР удалось добиться у 60% па
циентов, находящихся на такой комбинированной терапии.
Продолжение наблюдения за обеими группами пациентов,
которые завершили курс лечения, позволило выявить, что
спустя 6 месяцев реактивация вирусного гепатита наблюда
лась лишь у 16% пациентов, получавших комбинированное
лечение препаратами интерферонов и урсодезоксихолевой
кислоты, и у 59% больных, получавших монотерапию интер
фероном. Исходя из вышеизложенного можно сделать вы
вод о том, что дополнение стандартных схем интерфероно
терапии пациентов с ХВГС препаратом урсодезоксихолевой
кислоты (Урсофальк®) существенно повышает эффектив
ность лечения и способствует поддержанию более длитель
ной ремиссии. Высокий профиль безопасности и хорошая
переносимость Урсофалька позволяет назначать его пациен
там разных возрастных групп. Таким образом, препарат ур
содезоксихолевой кислоты (Урсофальк®) может использо
ваться в комплексном лечении ХВГС как в комбинации
с препаратами интерферона, так и в режиме монотерапии
у лиц, не ответивших на стандартное лечение. Однако при
этом следует помнить, что назначение урсодезоксихолевой
кислоты не является альтернативой стандартному лечению,
за исключением противопоказаний. Основу успешной тера
пии хронических вирусных гепатитов должны составлять
два взаимодополняющих компонента – противовирусная
терапия (интерферон + рибавирин), и патогенетическое ле
чение, для проведения которого препаратом выбора может
быть гепатопротектор Урсофальк®.
Подготовила Елена Семиног
2
З
У
№17 • 2006 р.
WWW.CHIL.COM.UA
- Национальный медицинский Интернет-конгресс
Athlon\D:/2009/gastro
1/Duda
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
www.healthua.com
Фальк&симпозиум № 168:
в центре внимания – воспалительные
заболевания кишечника
Симпозиумы компании Dr Falk Pharma GmbH., которые несколько раз в году
проводятся в разных странах мира, стали уже традиционными научно;
практическими мероприятиями, участие в которых принимают ведущие
мировые специалисты в области гепатологии и колопроктологии. Последний
такой форум проходил 27;28 марта 2009 г. в Мадриде (Испания). Ключевой
темой, рассматриваемой на данном симпозиуме, стала проблема
воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у пациентов различных
возрастных категорий. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор
наиболее интересных лекций и выступлений.
Терапия ВЗК во время беременности
Лекция профессора Axel U. Dignass (отделение
гастроэнтерологии, гепатологии, онкологии и диетологии,
больница Святого Маркуса, Университет Гете,
ФранкфуртнаМайне, Германия)
Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит
(НЯК) – достаточно распространенная патология в группе лиц
репродуктивного возраста, и при лечении данных ВЗК у женщин
до наступления беременности и во время ее течения перед врачом
закономерно встает ряд сложных практических вопросов. В ходе
нескольких исследований было показано, что у большинства па
циенток с ВЗК беременность протекает нормально при условии
состояния ремиссии или минимальной активности болезни на
момент зачатия. Напротив, если зачатие наступает в период обос
трения ВЗК, у таких пациенток значительно повышается частота
неблагоприятных исходов беременности и осложнений, в час
тности – самопроизвольного прерывания беременности и преж
девременных родов. Таким образом, рекомендация по планиро
ванию беременности в период минимальной активности болезни
или ремиссии является вполне обоснованной.
Поскольку неблагоприятные исходы беременности досто
верно чаще имеют место у женщин с активным течением ВЗК,
на этапе планирования беременности и в период вынашива
ния такие пациентки должны получать адекватную терапию.
В настоящее время признано, что терапия ВЗК глюкокорти
костероидами (ГКС) и препаратами на основе производных 5
АСК не сопровождается повышением риска пороков развития
плода и серьезных неблагоприятных исходов беременности;
на фоне такой терапии отмечено лишь незначительное увели
чение риска преждевременных родов и рождения ребенка
с низкой массой тела. Таким образом, ГКС (Буденофальк)
и производные 5АСК (Салофальк) вполне могут использо
ваться в терапии беременных пациенток с активными форма
ми ВЗК, а также для поддержания у них ремиссии. Притом
схемы применения данных препаратов во время беременности
существенно не отличаются от стандартных. В последние годы
также были получены данные о том, что азатиоприн и 6мер
каптопурин, а также предположительно инфликсимаб и дру
гие блокаторы ФНО могут применяться во время беременнос
ти у женщин с ВЗК и терапия этими препаратами не сопро
вождается достоверным увеличением частоты пороков разви
тия плода, невынашивания и других неблагоприятных исходов
беременности. Наступление беременности во время приема
указанных препаратов также не является показанием к ее пре
рыванию. Информации по применению во время беременнос
ти циклоспорина и такролимуса на сегодняшний день недос
таточно, но при наличии клинических показаний такая тера
пия может быть начата или же продолжена. Известно, что при
беременности противопоказано применение метотрексата
вследствие достоверного повышения риска пороков развития
плода и самопроизвольного аборта. В период лактации паци
ентки с ВЗК могут продолжать терапию ГКС (Буденофальк)
и препаратами 5АСК (Салофальк), поскольку она не сопро
вождается достоверным повышением риска для новорожден
ного. У кормящих матерей не следует применять иммуносуп
рессанты, а при необходимости их назначения ребенок должен
быть переведен на искусственное вскармливание в связи с вы
соким риском тяжелых побочных эффектов, обусловленных
незрелостью метаболических функций печени младенца.
Как проводится вакцинация у пациентов с ВЗК?
Лекция профессора Maria Esteve (больница Mutua
de Terrassa, Барселонский университет, Испания)
В настоящее время уровень смертности пациентов с ВЗК
практически сопоставим с таковым в общей популяции, одна
ко в отчетах о клинических исследованиях и специальных ре
гистрах попрежнему регулярно встречаются сообщения о слу
чаях смерти больных от инфекционных и паразитарных забо
леваний. Пациенты с ВЗК подвергаются воздействию тех же
инфекционных агентов, что и здоровые люди, однако при
этом вследствие длительной иммуносупрессии у них повыша
ется риск оппортунистических инфекций. Некоторые из ин
фекционных заболеваний у пациентов с ВЗК могут быть эф
фективно предотвращены с помощью вакцинации, поэтому
у каждого пациента с впервые установленным диагнозом дол
жны быть проанализированы данные об уже проводившейся
иммунизации и проведена коррекция календаря дальнейших
прививок. Существующие в настоящее время рекомендации
по проведению вакцинации у пациентов с ВЗК предусматри
вают применение вакцин против гриппа (ежегодно), пневмо
кокковой инфекции (каждые 5 лет), гепатита В (для лиц с от
сутствием антител к поверхностным антигенам HBV), а также
одновременную вакцинацию против столбняка, дифтерии
и полиомиелита (каждые 10 лет). Значение вакцинации жен
щин с ВЗК, получающих иммуносупрессивную терапию, про
тив папилломавирусной инфекции с целью профилактики
цервикальной дисплазии и рака шейки матки, пока остается
неизвестным.
Следует также отметить, что у пациентов с ВЗК могут отме
чаться нарушения иммунного ответа на вакцинацию. Так, со
общается о снижении иммунного ответа на введение вакцины
против гепатита В и пневмококковой вакцины. В таких случа
ях целесообразно проведение серологического контроля отве
та на вакцинацию, и при необходимости – использование
бустерных доз вакцин.
Важность ранней профилактики колоректального
рака у пациентов с ВЗК
Лекция профессора Matt D. Rutter (клиника университета
North Tees, Хардвик, СтоктононТис, Великобритания)
Наличие у пациента НЯК или БК сопровождается повыше
нием риска развития колоректального рака. К сожалению,
у пациентов с ВЗК колоректальный рак возникает в более мо
лодом возрасте – в среднем на 10 лет раньше, чем в популяции
пациентов без данной патологии. Недостаточно адекватная
терапия ВЗК в детском возрасте увеличивает риск развития
в дальнейшем колоректального рака. Таким образом, сущес
твует безотлагательная необходимость в определении индиви
дуальной степени риска данной онкологической патологии
еще у детей и подростков с ВЗК и оптимизации их лечения на
самых ранних стадиях заболевания.
Установленные факторы риска колоректального рака при
ВЗК включают:
– распространенность поражений кишечника;
– длительность заболевания;
– отягощенный по колоректальному раку семейный анамнез;
– сочетание заболевания с первичным склерозирующим
холангитом.
Недавно также было выявлено, что независимым фактором
риска колоректального рака у пациентов с ВЗК является ак
тивность воспалительного процесса. Вопрос о том, является
ли независимым фактором риска начало заболевания в ран
нем возрасте, остается противоречивым: в одних исследова
ниях продемонстрирована такая взаимосвязь, в других – нет.
В пользу данного предположения косвенно свидетельствуют
такие факты, как более тяжелое течение ВЗК у пациентов
с дебютом болезни в детском возрасте и то, что у молодых па
циентов продолжительность болезни будет объективно боль
шей, чем у тех, кто заболел в более зрелом возрасте.
В ходе недавних исследований была продемонстрирована
возможность химиопрофилактики колоректального рака
у пациентов с ВЗК, в частности посредством терапии препа
ратами 5АСК (Салофальк), которые могут оказывать прямой
антинеопластический эффект благодаря своим выраженным
противовоспалительным свойствам. Подбор адекватной схе
мы терапии указанными препаратами будет способствовать
не только достижению контроля над заболеванием, но и кан
церопревенции.
Преемственность в ведении подростков с ВЗК:
роль «переходных клиник»
Лекция профессора Johanna C. Escher (детская клиника
Роттердама, Нидерланды)
До достижения возраста 1618 лет ведением пациентов
с ВЗК занимаются детские гастроэнтерологи, которые наряду
с прочими лечебнодиагностическими мероприятиями осу
ществляют тщательный мониторинг таких показателей, как
физическое развитие и половое созревание детей и подрос
тков с данной патологией. При этом зачастую в процесс при
нятия решений о тактике лечения непосредственно вовлече
ны родители больного ребенка; эндоскопия проводится под
общим наркозом, и в целом ребенок с ВЗК получает очень
большое внимание со стороны врачей и среднего медицин
ского персонала. Однако ситуация кардинально меняется,
когда подросток вырастает и переходит под наблюдение в сис
тему оказания медицинской помощи взрослым. При ведении
взрослых больных с ВЗК гастроэнтерологи и колопроктологи
уделяют основное внимание мониторингу побочных реакций
длительной фармакотерапии, необходимости регулярного
проведения эндоскопического контроля (без использования
анестезии) и канцеропревенции. Все эти факторы объективно
затрудняют адаптацию больного. Облегчить переход подрос
тка в новую систему наблюдения и лечения может создание
так называемых «переходных амбулаторных клиник», в кото
рых подростки с ВЗК параллельно наблюдаются как детским,
так и взрослым гастроэнтерологом. Основными задачами спе
циалистов таких клиник должны стать улучшение информи
рованности подростка о специфике его заболевания, воспита
ние в нем способности к независимому от родителей приня
тию решений проблем, касающихся здоровья, готовности
к переходу в новую систему оказания медицинской помощи.
Важную роль в процессе такой адаптации играет работа спе
циально обученных медсестер, которые консультируют детей
и родителей по телефону и с помощью электронной почты.
При больнице г. Роттердама такая «переходная клиника»
функционирует с 2006 г. и обслуживает больных в возрасте
от 14 до 18 лет. При регистрации в данной клинике подросток
сразу обследуется и детским, и взрослым гастроэнтерологом,
а впоследствии как минимум ежегодно осматривается этими
же специалистами. В ходе недавнего пилотного исследова
ния, проведенного на базе данной клиники с участием 50 под
ростков с ВЗК, в котором использовали специально разрабо
танные шкалы и опросники, было установлено, что такая си
стема наблюдения способствует повышению самостоятель
ности подростков с ВЗК, их способности открыто обсуждать
существующие проблемы со здоровьем с врачами и окружаю
щими людьми, а также улучшению субъективной оценки
эффективности проводимого лечения.
Подготовила Елена Барсукова
З
У
3
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
Athlon\D:/2009/gastro 1/Duda