клинико-гемодинамические особенности сердечной

Èâàíîâ Ê.Ì., Àáäóëãàçèçîâ Í.À.
ÊËÈÍÈÊÎ-ÃÅÌÎÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ
ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ
ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÉ ÏÅÐÈÊÀÐÄÈÒ
Ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà ðàçâèòèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
ïðîèñõîäèëî ñ óõóäøåíèåì ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèé ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïðè îòå÷íîì
ñèíäðîìå íàëè÷èå ãèäðîïåðèêàðäà ñâèäåòåëüñòâîâàëî íå òîëüêî î íàðóøåíèÿõ ëèìôîîòòîêà èç-çà
ìîðôî-ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé ïåðèêàðäà, ñâÿçàííûõ ñ àäãåçèåé, íî è î êîìïåíñàöèè îïîðíîé
ôóíêöèè ïåðèêàðäà ïðè âûðàæåííîé ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
ó áîëüíûõ àêòèâíûì òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ñâèäåòåëüñòâóþò î ÷àñòîì âîâëå÷åíèè â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïåðèêàðäà [4, 9]. Òóáåðêóëåçíûé ïåðèêàðäèò òðóäíî äèàãíîñòèðóåòñÿ [1, 3,
8, 11], ÷òî ñâÿçàíî ñ íåÿðêîé êëèíèêîé, ïðè óìåðåííîé ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè, ïåðåãðóçêå, ãèïåðòðîôèè è äèëàòàöèè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà. Ïîÿâëåíèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè
àêòèâíîì òóáåðêóëåçå â áîëüøåé ñòåïåíè îáóñëîâëåíî äåéñòâèåì òîêñèêî-àëëåðãè÷åñêîãî
ôàêòîðà íà ñîêðàòèòåëüíóþ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà, ÷åì âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè â
ïåðèêàðäå [2, 6]. Â äàëüíåéøåì òóáåðêóëåçíûé
ïåðèêàðäèò èìååò îñîáåííîñòü ïðîòåêàòü ïðåèìóùåñòâåííî â ôîðìå àäãåçèâíîãî ïðîöåññà,
ïðèâîäÿ ê óòîëùåíèþ è ñðàùåíèþ ëèñòêîâ ïåðèêàðäà [10, 12, 13, 14], ñïîñîáñòâóÿ ðàçâèòèþ
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîñëå ïåðåíåñåííîãî òóáåðêóëåçíîãî ïåðèêàðäèòà îáñëåäîâàíî 28
áîëüíûõ, ðàçäåëåííûõ íà 3 ãðóïïû, ðàíäîìèçèðîâàííûå ïî âîçðàñòó (ñðåäíèé âîçðàñò – 65,5
± 2,1 ëåò), ïîëó è òÿæåñòè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ΙΙΙ ñòåïåíü). Ïåðâóþ ãðóïïó â êîëè÷åñòâå 10 ÷åëîâåê ñîñòàâèëè áîëüíûå õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì áðîíõèòîì, ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ áîëåå 25 ëåò. Ó âñåõ
áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû èìåëèñü ïðèçíàêè ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âòîðóþ ãðóïïó, â êîëè÷åñòâå 9 ÷åëîâåê, ñîñòàâèëè áîëüíûå,
ïåðåíåñøèå â ïðîøëîì àêòèâíûé òóáåðêóëåç,
î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëè âûðàæåííûå ïîñòòóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, áåç ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïåðèêàðäà. Òðåòüÿ ãðóïïà ñîñòîÿëà èç 9 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ â ïðîøëîì áûë âûÿâëåí àêòèâíûé òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ, ÷òî ïîäòâåðæäàëè: àíàìíåç (ó÷åò â ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîì äèñïàíñåðå)
è îñòàòî÷íûå ïîñòòóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ â
ëåãêèõ è ïåðèêàðäå ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè-
÷åñêîãî è ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé [7]. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû áûëè âûÿâëåíû óïëîòíåííûå ëèñòêè ïåðèêàðäà, ëîêàëüíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ è óìåðåííîå êîëè÷åñòâî
æèäêîñòè â ïîëîñòè ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè (îò 100
äî 500 ìë). Ó 4 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû, íåñìîòðÿ
íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå, íàñòóïèëà ñìåðòü îò
íàðàñòàþùåé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íà
àóòîïñèè áûë ïîäòâåðæäåí ïåðåíåñåííûé òóáåðêóëåç ñ âîâëå÷åíèåì ïåðèêàðäà, æèäêîñòü â
ïåðèêàðäå ïî õàðàêòåðó ñîîòâåòñòâîâàëà òðàíññóäàòó. Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
ïðîâîäèëè íà àïïàðàòå «Hitachi» ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå â ̖, – è èìïóëüñíî-âîëíîâîì
äîïïëåðîâñêîì ðåæèìàõ. Ñòåïåíü äûõàòåëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè îöåíèâàëè íà àïïàðàòå
«Microspiro». Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì íåïàðàìåòðè÷åñêèõ
ìåòîäîâ (êðèòåðèé çíàêîâ, êðèòåðèé Âèëêîêñîíà – Ìàííà – Óèòíè).
Àíàëèç ìîðôîìåòðè÷åñêèõ äàííûõ ïîêàçàë,
÷òî â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ ðàçìåðû ïîëîñòåé ñåðäöà äîñòîâåðíî íå îòëè÷àëèñü, îäíàêî
ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ó
áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû áûëà çíà÷èòåëüíî íèæå
(Ð<0,05), ÷åì âî âòîðîé, ñîîòâåòñòâåííî ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà ñîñòàâèëà 55,3
± 2,7% è 70,1 ± 5,2%. Ó 2 áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû áûëî âûÿâëåíî íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé
ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà ïî âòîðîìó òèïó
ñïåêòðà òðàíñìèòðàëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîãî
ïîòîêà.
Ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà ðàçìåðû ñåðäöà ñîñòàâèëè:
ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ – 37,6 ± 2,3 ìì; ïðàâîãî æåëóäî÷êà – 33,8 ± 2,1 ìì; êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ëåâîãî æåëóäî÷êà – 57,7 ± 3,5 ìì; êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ëåâîãî æåëóäî÷êà – 46,1 ± 2,7 ìì; ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà – 48,4 ± 5,2%, ÷òî äîñòîâåðíî (Ð< 0,05)
îòëè÷àëîñü îò äàííûõ ïîêàçàòåëåé âòîðîé ãðóïïû. Ñïåêòð òðàíñìèòðàëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 4`2004
119
Åñòåñòâåííûå íàóêè
ãî ïîòîêà âòîðîãî òèïà áûë âûÿâëåí ó 7 áîëüíûõ (77,8%) ýòîé ãðóïïû.
Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâîâàëè î
òîì, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà íàáëþäàëîñü óõóäøåíèå
ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèé ñåðäöà. Ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâ
áûëî çàêîíîìåðíûì. Íàëè÷èå àäãåçèè ïåðèêàðäà óõóäøàëî ñêîëüæåíèå ñåðäöà â ñåðäå÷íîé
ñîðî÷êå, ìåææåëóäî÷êîâîå è ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîå âçàèìîäåéñòâèå. Ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â ïåðèêàðäå
áûëî ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ èçâåñòíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà, íî è ñ óõóäøåíèåì ëèìôîîòòîêà èç-çà ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïåðèêàðäà [12], ÷òî ïîäòâåðæäàë ôàêò
îòñóòñòâèÿ ãèäðîïåðèêàðäà ó áîëüíûõ äðóãèõ
ãðóïï ñ äåêîìïåíñèðîâàííîé ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòüþ è âûðàæåííûì îòå÷íûì ñèíäðîìîì. Ýòè ôàêòîðû ñïîñîáñòâîâàëè èçìåíå-
íèþ äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ
ñ óâåëè÷åíèåì ïîòîêà â ñèñòîëó ïðåäñåðäèé. Â
ðàíåå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèÿõ áûëî ïîêàçàíî [5], ÷òî íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå òðàíññóäàòà â ñåðäå÷íîé ñîðî÷êå ñïîñîáñòâîâàëî óâåëè÷åíèþ îïîðíîé ôóíêöèè ïåðèêàðäà, è ó áîëüíûõ ñ ãèäðîïåðèêàðäîì áåç îáëèòåðàöèè ïîëîñòè ïåðèêàðäà íå íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè
ìèîêàðäà. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíûõ
ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà
çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà îáóñëîâëåíî ïðåæäå âñåãî àäãåçèåé ïîëîñòè ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè. Ïðè ñîõðàíåííîé ìèîêàðäèàëüíîé ôóíêöèè ñïàå÷íûé
ïðîöåññ íå âëèÿåò íà êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå è
äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Ïðè
ïîÿâëåíèè ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè
àäãåçèÿ ïåðèêàðäà íåèçáåæíî óñóãóáëÿåò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ñïîñîáñòâóÿ óõóäøåíèþ òå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû:
1. Ãóìáàòîâ Í.Á., Àçèçîâ Â.À., Òàðâåðäèåâà Ã.À. Äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçíîãî ïåðèêàðäèòà // Êàðäèîëîãèÿ. – 1997. – Ò. 37,
¹1. – Ñ. 94-95.
2. Åðøîâ À.È., Òèõîíîâ Â.À., Øàðóíîâ Ñ.È. è äð. Ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî ëåãî÷íîãî ñåðäöà ïðè ðåñòðèêòèâíîì è îáñòðóêòèâíîì òèïàõ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. – 1994. – ¹4. – Ñ. 29-32.
3. Æèëîâ È. Õ. Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà è ïåðèêàðäèòà ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. – 1997. – ¹3. – Ñ. 58-59.
4. Èâàíîâ À. Ê. Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ïîäðîñòêîâîãî è ìîëîäîãî âîçðàñòà //
Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. – 1995. – ¹5. – Ñ. 32-33.
5. Èâàíîâ Ê.Ì. Êëèíèêî-ãåìîäèíàìè÷åñêèå îñîáåííîñòè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðèêàðäà // Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè ñïåöèàëèñòîâ ïî ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, Ìîñêâà, 2001. – Ñ. 52.
6. Ìàðêåëîâ Þ.Ì., Øóáèí Å.Þ. Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ
òóáåðêóëåçà ëåãêèõ // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. – 1997. – ¹3. – Ñ. 36-37.
7. Agrawal S., Radhakrishnan S., Sinna N. Echocardiographic demonstration decision intrapericardial mass at tuberculosis pericardial
effusion // Int. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 26, N 2. – P. 240-241.
8. Kutoloski K.S., Salvucci T.J., Dennis C. Tuberculosis pericarditis // J. Am. Osteopath. Assoc. – 1996. – Vol. 96., N 4. – P. 253-256.
9. Maher, Harries A.D. Tuberculosis pericardial effusion: a prospective clinical study in a low-resourse setting Blantyre, Malawi // The
Int. J. of Tubercul. and Lung Disease. – 1997. – Vol. 1, N 4. – P. 358-364.
10. Molina M., Ortega G., Vera V., Serrano C. Pericardial calcification and fever // Rev. Clin. Esp. – 1996. – Vol. 196, N 12. – P. 861-862.
11. Qguz M. Extrapulmonary tuberculosis: Abstr. 11th European Congress of Radiology, Vienna, March 7-12, 1999 // Eur. Radiol. –
1999. – Vol. 9, N. – P. 250.
12. Schmitt W., Kudasz J. (Øìèòò Â., Êóäàñ È.) Âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ñåðäöà è ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè. Ìåäãèç: Ëåíèíãðàäñêîå îòäëååíèå, 1961. – 315 ñ.
13. Suchet I.B., Horwitz T. A. Computer tomography at tuberculosis constrictive pericarditis // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1992. –
Vol. 16, N 3. – P. 391-400.
14. Suwan P.K., Potjalongsilp S. Preditors constrictive pericarditis afther tuberculosis pericarditis // Br. Heart. J. – 1995. – Vol. 73, N
2. – P. 187-189.
120
ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 4`2004