Êàçàíñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, 2004 ã., òîì 85, ¹ 3. ÓÄÊ 616. 24 — 002 — 02 : [579. 882. 11 + 579. 887. 111 ÐÎËÜ ÀÒÈÏÈ×ÍÛÕ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÉ Â ÝÒÈÎËÎÃÈÈ ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÍÅÂÌÎÍÈÈ Ó ËÈÖ ÌÎËÎÄÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ À. Ì. Áîðîäèí, Å.Á. Êîðîëåâà, Ñ.Â. Õâàòîâà Íèæåãîðîäñêèé öåíòð “Áèîòåõíîëîã” ÐÀÌÍ (äèðåêòîð — êàíä. áèîë. íàóê À.Ì. Áîðîäèí) Âîåííî-ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò ÔÑÁ ÐÔ, ã. Íèæíèé Íîâãîðîä Streptococcus pneumoniae ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé ïðè÷èíîé âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé (ÂÏ). Âòîðîå ìåñòî ñðåäè ïðè÷èí ÂÏ çàíèìàþò àòèïè÷íûå ìèêðîîðãàíèçìû – Mycoplasma pneumoniae è Chlamydophila pneumoniae, ïðè÷åì èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòü çíà÷èòåëüíî êîëåáëåòñÿ (äî 10–25%) è çàâèñèò îò ñåçîíà, âîçðàñòà áîëüíûõ, ãåîãðàôè÷åñêîãî ðåãèîíà [6, 7, 10]. Âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîôëîðû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé êàê ïîòåíöèàëüíîãî ýòèîëîãè÷åñêîãî èñòî÷íèêà ÂÏ òàêæå çàâèñèò îò õàðàêòåðà îêðóæàþùåé ñðåäû, â êîòîðîé íàõîäèòñÿ èíäèâèä, åãî âîçðàñòà è îáùåãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ.  òåñíî âçàèìîäåéñòâóþùèõ êîëëåêòèâàõ, ê êîòîðûì ìîæíî îòíåñòè è êîëëåêòèâû âîåííîñëóæàùèõ, îñîáåííî ó÷åáíûå öåíòðû, ñêîïëåíèÿ ëþäåé ñîçäàþò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ öèðêóëÿöèè M. pneumoniae è C. pneumoniae è ñïîñîáñòâóþò âûñîêîìó óðîâíþ èíôèöèðîâàíèÿ è çàáîëåâàåìîñòè ÂÏ [1].  ðÿäå èññëåäîâàíèé áûëî ïîêàçàíî, ÷òî òîëüêî íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû íåëüçÿ ñ ïîëíîé óâåðåííîñòüþ óñòàíîâèòü ïðèðîäó ÂÏ. Áîëåå òîãî, íåëüçÿ äàæå ÷åòêî îòëè÷èòü òèïè÷íóþ ïíåâìîíèþ îò àòèïè÷íîé, âûçâàííîé M. pneumoniae è C. pneumoniae [4, 7, 8].  ñâÿçè ñ ýòèì îáîñíîâàíî âíåäðåíèå íîâûõ ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ïîçâîëÿþùèõ èäåíòèôèöèðîâàòü àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé ÂÏ, òðóäíî êóëüòèâèðóåìûõ â ëàáîðàòîðíûõ óñëîâèÿõ, â ÷àñòíîñòè ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ) [9]. Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ýòèîëîãè÷åñêîé ðîëè M. pneumoniae è C. pneumoniae îáñëåäîâàíû 292 ïàöèåíòà (ìóæ÷èíû â âîçðàñòå 19,0±1,7 ãîäà) ñ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî ïîäòâåðæäåííîé ÂÏ, ïîñòóïèâøèõ â ãîñïèòàëü â òå÷åíèå 1998—1999 ãã. èç çàêðûòûõ êîëëåêòèâîâ. Áîëüíûõ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ïîäáèðàëè ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: ñðîê îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ÂÏ íå áîëåå 5 äíåé, íàëè÷èå êàøëÿ ñ ìîêðîòîé, îòñóòñòâèå ïðåäøåñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè ñî ñïåêòðîì äåéñòâèÿ â îòíîøåíèè M. pneumoniae è C. pneumoniae.  êà- ÷åñòâå ìàòåðèàëà äëÿ îáíàðóæåíèÿ äàííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ìåòîäîì ÏÖÐ èñïîëüçîâàëè ìîêðîòó áîëüíûõ, ïîëó÷åííóþ èç íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïîñëå ãëóáîêîãî îòêàøëèâàíèÿ. Ìàòåðèàë ïîìåùàëè â ìèêðîöåíòðèôóæíóþ ïðîáèðêó ñ 200 ìêë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ñîäåðæàùåãî 1% Triton X 100 è çàìîðàæèâàëè ïðè –20° Ñ. Ïîñëå ðàçìîðàæèâàíèÿ äîáàâëÿëè ðàñòâîð N-àöåòèë-L öèñòåèíà äî êîíå÷íîé êîíöåíòðàöèè 2% è ïðîáó èíêóáèðîâàëè 20 ìèíóò ïðè 95° Ñ [5]. Ïîñëå ïåðåìåøèâàíèÿ è öåíòðèôóãèðîâàíèÿ â òå÷åíèå 5 ìèíóò ïðè 1500 îá/ìèí 2 ìêë ñóïåðíàòàíòà èñïîëüçîâàëîñü â ÏÖÐ. Äëÿ äåòåêöèè C. pneumoniae ïðèìåíÿëè ïðàéìåðû CPF 5-GCCGAATGTAGTGTAATTAGGCATC è CPR 5-CTTGACGTCATCCCCACCTTCCTC, äëÿ îáíàðóæåíèÿ M. pneumoniae — ïðàéìåðû MPF 5-GCAAGTCGATCGAAAGTAGTAATAC è MPR 5-TÑAAACTCTAGCCATTACCTGCTAA. ÏÖÐ ïðîâîäèëè â óñëîâèÿõ: 94° Ñ – 3 ñ, 67° Ñ – 7 ñ, 45 öèêëîâ â ðåæèìå òî÷íîãî àêòèâíîãî ðåãóëèðîâàíèÿ â àìïëèôèêàòîðå “Òåðöèê-ÌÑ2” ïðîèçâîäñòâà ÍÏÔ “ÄÍÊ-Òåõíîëîãèÿ” â 20 ìêë ðåàêöèîííîé ñìåñè. Ñïåöèôè÷åñêèå ôðàãìåíòû ÄÍÊ M. pneumoniae è C. pneumoniae àíàëèçèðîâàëè ïóòåì ýëåêòðîôîðåçà â 1,5% àãàðîçíîì ãåëå. Âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ ëîæíîïîçèòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ âñëåäñòâèå êîíòàìèíàöèè ïðîäóêòàìè ðåàêöèè èñêëþ÷àëè ïóòåì ñîáëþäåíèÿ ëàáîðàòîðíîãî ïðîöåññà [2]. S.pneumoniaå â ìîêðîòå áîëüíûõ èññëåäîâàëè ñòàíäàðòíûì áàêòåðèîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì. Èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè îáíàðóæèòü àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé ó 92 (31,5%) áîëüíûõ ÂÏ: ñìåøàííóþ èíôåêöèþ (M. pneumoniae è C.pneumoniae) — ó 49 (16,78%), òîëüêî Ì. pneumoniaå — ó 27 (9,24%), Ñ. pneumoniaå — ó 16 (5,48%). Ìåõàíèçìû âçàèìîäåéñòâèÿ ýòèõ äâóõ âîçáóäèòåëåé â óñëîâèÿõ îðãàíèçìà äî ñèõ ïîð íå èçó÷åíû, õîòÿ äàííûå î ñìåøàííûõ èíôåêöèÿõ ñ èõ ó÷àñòèåì âñòðå÷àþòñÿ âñå ÷àùå [9]. Àíàëèç âûÿâëåíèÿ àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé â òå÷åíèå ãîäà ïî ìåñÿöàì ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåîáëàäàþùåì èõ âûäåëåíèè ó áîëüíûõ ÂÏ ñ íîÿáðÿ ïî ìàðò âêëþ÷èòåëüíî (ñì. ðèñ.).  ýòîò ïåðèîä îíè áûëè îáíàðóæåíû ó 81 ÷åëîâåêà, ÷òî ñîñòàâëÿëî 88,0% îò âñåõ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ â òå÷åíèå ãîäà. ×àùå âñåãî àòè175 Êàçàíñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, 2004 ã., òîì 85, ¹ 3. 70 ×èñëî áîëüíûõ 60 Динамика поступления больных по месяцам 50 40 Атипичные возбудители 30 20 10 Пневмококк 0 VI V II V III IX X XI XII I II III IV V месяцы Äèíàìèêà âûÿâëåíèÿ àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèèè (Ì. pneumoniae, Ñ. pneumoniae) è ïíåâìîêîêêà â òå÷åíèå ãîäà. ïè÷íûå âîçáóäèòåëè îïðåäåëÿëèñü â ÿíâàðå (ó 64,6%), ñðåäè íèõ ñìåøàííàÿ ôîðìà èíôåêöèè (M. pneumoniae è C. pneumoniae) — ó 18 (58,06%), òîëüêî Ì. pneumoniaå – ó 9 (29,03%), Ñ. pneumoniae – ó 4 (12,90%). Òàêèì îáðàçîì, â ýïèäåìèîëîãèè ÂÏ, îáóñëîâëåííîé äàííûìè àòèïè÷íûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè, âûÿâëÿåòñÿ ñòîéêàÿ ñåçîííîñòü ñ ïðåîáëàäàíèåì â çèìíåì ïåðèîäå è ýïèçîäè÷åñêèìè ñëó÷àÿìè ñ ìàÿ ïî îêòÿáðü âêëþ÷èòåëüíî.  ãðóïïå áîëüíûõ, ãäå áûëè èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíûå áàêòåðèîëîãè÷åñêèå êóëüòóðàëüíûå ìåòîäû, S. pneumoniaå â ìîêðîòå âûäåëåí ó 75 (25,68%). Ñðåäè 92 áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíîé ÏÖÐ íà àòèïè÷íûå âîçáóäèòåëè S. pneumoniaå áûë îáíàðóæåí ó 19 (20,65%). Ó òàêèõ áîëüíûõ ñî ñìåøàííîé èíôåêöèåé, âûçâàííîé îáû÷íûìè áàêòåðèÿìè è àòèïè÷íûìè âîçáóäèòåëÿìè, ñíèæåíèå åñòåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà ïîä äåéñòâèåì îäíîãî âîçáóäèòåëÿ ìîæåò ïðèâîäèòü ê àêòèâíîé ðåïðîäóêöèè è äëèòåëüíîé ïåðñèñòåíöèè äðóãîãî, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé òÿæåëîãî òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ïîýòîìó êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ÂÏ, âûçâàííîé Ì. pneumoniae èëè Ñ. pneumoniae, âûÿâèòü äîñòàòî÷íî òðóäíî. Òÿæåñòü òå÷åíèÿ ÂÏ øèðîêî âàðüèðóåò, íàðÿäó ñ î÷àãîâûìè ôîðìàìè ëåãêîãî òå÷åíèÿ íàáëþäàëèñü áèëàòåðàëüíûå è ëîáàðíûå ñ âûðàæåííûì èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì è ìèàëãèåé, ãèïîòîíè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ðàçâèòèåì ïëåâðèòà, ìèîêàðäèòà è ïåðèêàðäèòà. Ïðîâåäåííûé ìîíèòîðèíã àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé ìåòîäîì ÏÖÐ ïîçâîëèë ñäåëàòü âûâîä îá èõ çíà÷èòåëüíîé ðîëè â ýòèîëîãèè ÂÏ â òåñíî âçàèìîäåéñòâóþùèõ êîëëåêòèâàõ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ó 50% áîëüíûõ ñ ÂÏ, âûçâàííîé àòèïè÷íûìè âîçáóäèòåëÿìè, âûÿâëåíà àññîöèàöèÿ Ì. pneumoniae è Ñ. ðneumoniae. Âîçìîæíî, èììóíîñóïðåññèÿ, 176 ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè ðåñïèðàòîðíîì ìèêîïëàçìîçå, àêòèâèçèðóåò õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ èëè â àññîöèàöèè ýòè ìèêðîîðãàíèçìû ìîãóò äåéñòâîâàòü ñèíåðãè÷åñêè, ñïîñîáñòâóÿ ðàçìíîæåíèþ äðóã äðóãà [3]. Ñïåêòð êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÏ, à òàêæå òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ âèðóëåíòíîñòüþ âîçáóäèòåëÿ è ïîòåíöèàëîì èììóíîëîãè÷åñêîé çàùèòû îðãàíèçìà èíôèöèðîâàííîãî áîëüíîãî. ÏÖÐ ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ â äîïóñòèìî êîðîòêèé ñðîê. Ïîëó÷åííûå äàííûå î ìèêðîáèîëîãè÷åñêîì ñïåêòðå âîçáóäèòåëåé ÂÏ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà äîëæíû ó÷èòûâàòüñÿ ïðè âûáîðå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà è ïðîâåäåíèè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Âèøíÿêîâà À.Ë., Æîãîëåâ Ñ.Ä., Ìîøêåâè÷ È.Ð. // Æóðí. ìèêðîáèîë. — 2003.— ¹4.—Ñ.17–22. 2. Ãîñóäàðñòâåííûé êîìèòåò ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà ÐÔ. /Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîâåäåíèþ ðàáîò â äèàãíîñòè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ, èñïîëüçóþùèõ ìåòîä ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè. — Ì., 1995. — Ñ. 3–4. 3. Ïðîçîðîâñêèé Ñ.Â., Ðàêîâñêàÿ È.Â., Âóëüôîâè÷ Þ.Â. Ìåäèöèíñêàÿ ìèêîïëàçìîëîãèÿ. — Ì., 1995. — Ñ.127–154. 4. Bartlett J.G., Mundy L.M. // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 33. — P. 1618–1624. 5. Doig Ñ., Seagar A. L. et al.// J. Clin. Pathol. — 2002. — Vol. 55. — P. 778–779. 6. Dorigo-Zetsma J.W., Verkooyen R.P. et al. // J. Clin. Microbiol. — 2001. — Vol. 39. — P.1184—1186. 7. Farr B.M, Kaiser D.L. et al. // Thorax. —1989. — Vol. 44. — P. 1031–1035. 8. Kauppinen M.T., Kujala P., Herva E. // Thorax. —1996. — Vol. 2. — P. 185–189. 9. Mendez R., Crdoba J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 159. — P. 1868–1873. 10. Woodhead M. // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 20. — P.20–27. Ïîñòóïèëà 09.02.04. ROLE OF ATYPICAL AGENTS IN ETIOLOGY OF OUTPATIENT PNEUMONIAS IN YOUNG PEOPLE A.M. Borodin, E.B. Koroleva, S.V. Khvatova S u m m a r y In order to study the etiological role of atypical agents — Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae 292 patients with confirmed pneumonia admitted during one year from closed collectives were examined. Sputum of patients in acute state of pneumonia was investigated by polymerase chain reaction. Predominance of these agents in autumn winter period was revealed. Monitoring of atypical agents by polymerase chain reaction method makes it possible to conclude on their increasing role in etiology of outpatient pneumonia in closely related collectives in young persons.