Обязательные Факультативные Этиология Категория ЭКГ ЭХО-КГ Катетеризация ПЖ Катетеризация ЛЖ Пищеводная ЭХО-КГ Болезни левого сердца 2 Врожденные пороки 1 Рентген ФВД Газы крови КТВР Полисомнография БАЛ Болезни легких Апное во время сна 3 Венокклюзионная болезнь 1 Сканирование Ангиография Спиральная КТ ХТЭЛГ 4 Ауто-антитела СЗСТ ВИЧ Цирроз Портальная гипертензия Тесты на ВИЧ Печеночные тесты ЭХО печени Генетический скрининг Семейный анамнез Лекарства Наркотики Наследственная ЛАГ 1 Лекарственная ЛАГ Идиопатическая ЛАГ Рисунок 1. Диагностический алгоритм при легочной гипертензии ЭКГ — электрокардиография; ЭХО-КГ — эхокардиография; катетеризация ПЖ — катетеризация правого желудочка; ФВД — функция внешнего дыхания; катетеризация ЛЖ — катетеризация левого желудочка; КТВР — компьютерная томография высокого разрешения; БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж; спиральная КТ — спиральная компьютерная томография; ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; СЗСТ — иммунодефицита человека. системные заболевания соединительной ткани; ВИЧ — вирус • Золотой стандарт диагностики – – – – Подтверждение диагноза (ИЛАГ или заболевания сердца или не ЛГ) Определение тяжести ЛГ(CВ, ДПП, SpvO2) Тест на вазореактивность Мониторинг • Смертность связанная с процедурой в экспертных центрах 0.055% (4/7218) Рисунок 2. Катетеризация правых отделов сердца при легочной гипертензии ИЛАГ — идиопатическая легочная артериальная гипертензия; СВ — сердечный выброс; ДПП — давление в правом предсердии; SpO2 — cатурация смешанной венозной крови. Патогенетическая терапия ЛАГ Эндотелиновый путь pro-ET L-аргинин Эндотелин-1 Оксид азота Вазоконстрикция Пролифирация ETA Вазодилатация Снижение пролиферации Арахидоновая к-та PgI2 Простациклин (PgI2) Вазодилатация Снижение пролиферации ETB ФДЭ-5 Антагонисты эндотелиновых рецепторов L-цитруллин - цАМФ цГМФ Ингибиторы ФДЭ-5 - Производные простациклина + Pre-pro-ET Простациклиновый путь NO-цГМФ путь . Рисунок 3. Пути патогенетической терапии легочной гипертензии Pre-pro-ET — предшественник эндотелина; ЕТа — рецептор эндотелина типа А; ЕТ в — рецептор эндотелина типа В. Ca++ NO PDE 5 degradation L-Arginine +O2 L-Citrulline СИЛДЕНАФИЛ Guanilate cyclase NO2 GTP Эндотелий сосуда cyclic GMP Ca++ РЕЛАКСАЦИЯ Гладкая мышца Рисунок 4. Механизм действия ингибиторов фосфодиэстеразы-5 L-Arginine — аминокислота L-аргинин; О2 — кислород; Са++ - ионы кальция; NO2 — диоксид азота; NO — эндогенный оксид азота; L-Citrulline — аминокислота L-цитруллин; GTP — гуанозинтрифосфат; Guanilate cyclase — гуанилат циклаза; cyclic GMP — циклический гуанозинмонофосфат; PDE 5 — фосфодиэстераза 5. * * ** 46 m 46 м ** 50 40 30 20 10 50 m 50 м Изменение от исходного (м) 60 45 m 45 м *p<0.0001 70 0 -10 Нед 4 Нед 8 Нед 12 -20 -30 плацебо силденафил 20мг силденафил 40мг силденафил 80мг n=278 Galie N et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2148-2157 Рисунок 5. Изменения дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (исследование Среднее PVR (dyn.s.cm 5) SUPER-1) n=37 900 860 889 (655.9, 1121.4) 15.2% (95% ДИ: 20.8, 9.6) 820 p<0.0001 780 740 0 778 (560.8, 994.8) 60 мин после силденафила Исходно Рисунок 6. Исследование COMPASS-1. Влияние терапии силденафилом на легочное сосудистое сопротивление у пациентов, получавших бозентан. PVR — легочное сосудистое сопротивление. плацебо + эпопростенол силденафил + эпопростенол Среднее изменение от исходного ( 95% ДИ), м 50 ***p = 0.0009 40 30 20 10 0 -10 недели 0 95% ДИ, 13.9 – 43.8 м; P 0.001 n =267 *** 4 8 Week 12 16 Рисунок 7. Влияние терапии силденафилом на дистанцию с тесте с 6-минутной ходьбой у пациентов, леченных эпопростенолом