ОДНОЛЕГОЧНАЯ ИВЛ 1.FiO2 Рутинно используется 100% фракция вдыхаемого О2. Это позволяет поддерживать РО2 на уровне 150-200 мм рт ст (при норме для чистого О2 - 650 мм). Кроме того, 100% -ный О2 вызывает рефлекторную вазодилятацию сосудов малого круга, в то время как в поджатом легком происходит рефлекторный спазм сосудов в ответ на гипоксию из-за плохой его вентиляции. К сожалению, 100% О2 ведет к развитию в послеоперационном периоде так называемых абсорбционных ателектазов. Но эта проблема решается с помощью повышения ДО и подключения РЕЕР. 2. Vt и rate. ДО должен быть 10-12 мл/кг. Менее 8 мл - возникают ателектазы в вентилируемом легком. Более 15 мл.кг - повышают сосудистое сопротивление в малом круге. С элиминацией углекислоты из легких обычно проблем нет, т.к. диффузионная способность углекислоты в 12 раз превышает таковую для кислорода. Поэтому частота дыхания д.быть обычной, т.е. 14-16 в мин. Крафт и Аптон рекомендуют поддерживать дыхательный объем как можно большим. 3. PEEP зависимого (вентилируемого) легкого. В принципе РЕЕР повышает соотношение вентиляция-кровоток, препятствует спадению альвеол и возникновению микроателектазов. Однако исследования показали, что при однолегочной ИВЛ РЕЕР может оказывать различное действие повышать РО2, снижать его или совсем не влиять на оксигенацию. Дело в том, что РЕЕР, как известно, может приводить к сдавлению мелких сосудов и повышению сосудистого сопротивления. В последнее время исследователи все-таки склонны считать, что РЕЕР не следует использовать при однолегочной вентиляции. 4. CPAP. В настоящее время для компенсации отрицательных эффектов однолегочной вентиляции используются 2 основных приема: СРАР (длительное положительное давление в легком) независимого (поджатого) легкого и ВЧ ИВЛ. Уровень СРАР в 5-10 см Н2О способствует газообмену в спавшемся легком и уменьшает таким образом гипоксемию. Такое давление не расправляет легкое и, следовательно, не мешает хирургам. Для этой цели используются как специальные устройства, выпускаемые разными фирмами, так и простая подача кислорода с контролем давления в дыхательных путях. 5. ВЧ ИВЛ Современный подход к этой проблеме - это интубация 2-х просветной трубкой с вентиляцией каждого легкого отдельным аппаратом - интактного легкого обычной ИВЛ, а поджатого - ВЧ ИВЛ.Высокочастотная ИВЛ не раздувает легкое и позволяет хирургам спокойно работать. В то же время она поддерживает оксигенацию, не приводит к выраженному спазму сосудов малого круга. 6. Гемодинамика. Уровень оксигенации во время операции может постепенно снижаться из-за снижения сердечного выброса. Последнее обстоятельство связано с постепенным ростом сосудистого сопротивления в малом круге. С этим, кстати, может быть связана и нарастающая гипотензия при любой торакотомии. 7. Если не произведена раздельная интубация, то минимумом должно быть периодическое раздувание (в возможных пределах) поджатого легкого и заполнение его свежей смесью (первый раз не позднее 5 мин после его поджатия). 8.В заключение При переводе больного в латеральную позицию следует проверить положение 2-х просветной трубки. Вентиляцию обоих легких следует продолжать как можно дольше. При переходе на однолегочную ИВЛ надо установить FiO2 на 1,0 (100% О2), а ДО - 10-12 мл/кг. Желательно во время операции проверять газы крови, т.к. РО2 может продолжать снижаться еще около 45мин. Если имеет место гипоксемия, необходимо вызвать эндоскописта для проведения фибробронхоскопии через трубку с целью определения правильности стояния трубки: при правосторонней трубке – проверить вентилируется ли верхняя доля (трубка может перекрывать в рхнедолевой бронх!). ЛИТЕРАТУРА. 1. Крафт и Аптон. Ключевые вопросы анестезиологии 2.Амиров и Гиммельфарб.Однолегочная вентиляция в наркозе. К.м.н. Г.Х.Кучушев