Массивный застарелый разрыв вращательной манжеты.

Массивный застарелый разрыв вращательной манжеты.
Костив Е. П.*, Костив Р. Е., Верещак Н. А., Костива Е.Е.
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
КГА УЗ ВКБ № 2 г. Владивосток
Разрывы вращательной манжеты являются одними из самых часто встречающихся
повреждений в ортопедической практике у хирургов, оперирующих на плечевом суставе. Не
смотря на, типичную клиническую картину, окончательная диагностика данных повреждений
неоправданно растягивается. Многие пациенты, потратив длительное время на безуспешное
консервативное лечение, попадают на приём к специалисту только через несколько недель, а то
и месяцев, приобретя при этом, стойкую контрактуру плечевого сустава. Реабилитация в таких
случаях, становится трудоёмкой задачей и не ограничивается оперативным вмешательством. Для
восстановления вращательной манжеты используется артроскопическая техника и открытые
вмешательства. Большинство хирургических доступов к плечевому суставу: по Neer , Bigliani,
Mackenzie, K. Weise, R. Haringer, обеспечивают хороший обзор, особенно при массивных
ретрагированных разрывах вращательной манжеты. Тем не менее, ряд авторов рекомендуют
дополнять операцию субакромиальной декомпрессией, удаляя акромиально- клювовидную
связку с резицированным переднелатеральным краем акромиального отростка. Это важно, так
как увеличение субакромиального пространства, создаёт более благоприятные условия для
скольжения сухожилий и при этом снижается риск осложнений, в частности, импичмент синдрома. Для рефиксации вращательной манжеты предложено множество разнообразных
комбинаций проведения нитей и фиксации их к кости.
В данном сообщении мы представляем клиническое наблюдение случая поздней
диагностики массивного повреждения ротаторной манжеты у пациентки после вывиха плеча с
хорошим функциональным исходом после оперативного лечения.
Больная В.Ф. 57 лет. Рост 165 см. Вес 79 кг. Профессия – учитель. Обратилась в клинику в
декабре 2011г. с жалобами на боли в правом плечевом суставе и невозможность активного
отведения плеча. Из анамнеза выявлено, что 24.10.11г. в результате падения на улице, у больной
произошёл вывих плеча. После осмотра пациентки и рентгенологического обследования в
травмпункте дежурный врач
вправил вывих под местной анестезией. Иммобилизация
конечности осуществлялась в течение 2-х недель повязкой Дезо, с последующим курсом
лечебной физкультуры и физиотерапии. Однако, восстановить движения в плечевом суставе не
удалось – сохранялся болевой синдром и сформировалась контрактура. 28.11.11г. проведено
дополнительное исследование – МРТ плечевого сустава. После чего, больная была направлена
на консультацию в клинику.
При осмотре: больная правильного телосложения, правое надплечье опущено, лёгкая
атрофия дельтовидной мышцы, чувствительность в зоне иннервации подмышечного нерва не
нарушена. Активное отведение плеча до 80 гр. (за счёт движения лопатки). Пассивные движения
болезненны и ограничены, особенно наружная ротация.
Ретроспективно осматривая
рентгенограммы, выполненные в травмпункте в день обращения пациентки, обращает на себя
внимание, что на контрольном снимке, после вправления вывиха, головка плеча находится в
нижнем подвывихе, что, на наш взгляд, косвенно свидетельствует о значительном повреждении
капсулы сустава и ротаторной манжеты. К сожалению, это осталось не замеченным. На основании
клинической картины и данных МРТ, установлен диагноз: Застарелый массивный разрыв
вращательной манжеты, смешенная контрактура правого плечевого сустава. Больной предложено
оперативное вмешательство.
08.12.11г. под общей анестезией выполнена операция: Передняя артротомия правого
плечевого сустава из доступа по Mackenzie и субакромиальная декомпрессия. На операции
выявлен, как и предполагалось, массивный разрыв вращательной манжеты с ретракцией её в
субакромиальное пространство. Рефиксация сухожилий осуществлена однорядными швами при
помощи нерассасывающихся нитей № 5 ETHIBOND с фиксацией их на импровизированных
«якорях»в виде 2-х кортикальных винтов, введённых в латеральном отделе под большим
бугорком плечевой кости. Предварительно, освободили весь периметр зоны прикрепления
сухожилий манжеты к кости от рубцовой ткани, до появления кровянистой «росы». Манжета
закрыла суставную поверхность головки и нити завязаны на винтах только при отведении плеча до
80 гр. В связи с чем, по окончании операции, тут же, на операционном столе, конечность
фиксировали отводящей ортопедической шиной ORLETT. На наш взгляд, это важный и
существенный момент при реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями
вращательной манжеты, так как одномоментное приведение плеча, может повлечь за собой
несостоятельность сухожильных швов.
Мы не использовали агрессивные упражнения на растяжку в раннем послеоперационном
периоде. Сроки фиксации в повязке составили 5 недель, причём, в последнюю неделю, на фоне
физиотерапии применили пассивные упражнения на растяжку. На период гимнастики повязку
снимали. Дальнейший комплекс лечебной физкультуры проводился в отделении реабилитации.
Упражнения с использованием силовых приёмов подключили только через 3 месяца после
операции. Через 6 месяцев под местной анестезией через отдельные проколы кожи удалили
винты. К этому периоду объём движений в повреждённом суставе восстановился . Больная
осмотрена повторно через 2 года после операции. Работает на прежнем месте по специальности.
Жалоб не предъявляет. Движения в плечевом суставе безболезненны и в полном объёме. С
учётом неординарности данного случая, мы оценили отдалённый результат, как великолепный
исход осложнённой травмы.
Дискуссия. При выборе хирургического лечения нашей пациентки мы использовали путь
наименьшего сопротивления, осознавая тот факт, что данная оперативная техника не самая
лучшая в ортопедии. Мы отказались от использования более эффективных методик без попыток
принизить их значение и противостоять прогрессу в травматологии, в полной мере понимая их
преимущество. На тот период клиника не располагала возможностями применения хирургической
техники при артроскопических операциях, а использование кортикальных винтов в качестве
«якорей», было обусловлено локальным остеопорозом, развившимся на фоне длительного
функционального «покоя» плечевого сустава. Успех в реабилитации пациента с травмой
гарантирован ортопеду, знающему анатомию, способному оценить характер повреждения тканей
и понять патогенез
разрушения. Технические аспекты хирургических методик являются
логическим продолжением его теоретических знаний и практического опыта врача. Большое
значение в комплексе реабилитационных мер играет рациональное применение ортопедических
изделий, физиотерапии и лечебной физкультуры.
Выводы: Передний доступ к плечевому суставу по Mackenzie, дополненный
субакромиальной декомпрессией, позволяет визуализировать и надёжно фиксировать массивные
ретрагированные разрывы вращательной манжеты, а использование импровизированных
«якорей» для её рефиксации к остеопорозной кости, не дискредитирует методику.
Ортопедическая отводящая шина ORLETT незаменима в реабилитации пациентов с
повреждениями ротаторной манжеты плечевого сустава.
Рис. 1. Рентгенограмма больной В.Ф. 57 л. 24.10.2015г. Внутриклювовидный вывих правого плеча.
Рис. 2. Рентгенограмма больной В.Ф. 57 л. в тот же день после вправления вывиха плеча. Головка
не центрирована к гленоиду и слегка «провисает».
Рис. 3. МРТ правого плечевого сустава больной В.Ф. 28.11.2015г. Массивный ретрагированный
разрыв вращательной манжеты.
Рис. 4. Больная В.Ф. Вид операционной раны. Пинцетом удерживется резицированный край
акромиона с акромиально клювовидной связкой. Ротаторная манжета ретрагированна и
отчётливо ещё не видна.
Рис 5. Видна головка плеча. Массивный разрыв ротаторной манжеты. Сухожильная часть её
«взята на держалки» с целью мобилизации и рефиксации.
Рис. 6. Больная В.Ф. 2 недели после операции. Конечность фиксирована отводящей
ортопедической шиной ORLETT.
Рис 7. Рентгенограмма больной В.Ф. через 6 месяцев после операции. Под большим бугорком
кортикальные винты – «якоря». Головка плеча центрирована.
Рис. 8. Больная В.Ф. 2 недели после операции – удаление винтов «якорей» из плечевой кости.
Рис. 9. Больная В.Ф. Объём движений через 6 месяцев после операции и 10 суток после удаления
винтов. Заметно некоторое ограничение отведения плеча.
Рис. 10. Больная В.Ф. Объём движений через 6 месяцев после операции и 10 суток после удаления
винтов. Разгибание в полном объёме.
.
Рис. 11. Больная В.Ф. Объём движений через 6 месяцев после операции и 10 суток после удаления
винтов.
.
Рис. 12. Больная В.Ф. Объём движений через 2 года после операции. Отведение в полном
объёме.
Рис. 13. Больная В.Ф. Объём движений через 2 года после операции. Разгибание и внутренняя
ротация в полном объёме.
Костив Евгений Петрович*, г. Владивосток 690091, ул. Авроровская 24, кВ 57
Т. +7 914 707 77 60 Еmail. Plastina@rambler.ru
Костив Роман Евгеньевич, г. Владивосток, ул. Прапорщика Комарова 45, кв 79
Т. + 7 914 791 34 14
Верещак Никита Александрович, г. Владивосток, ул. Камская 5, кв 269
Т. +7 902 556 84 87
Костива Елена Евгеньевна, г. Владивосток, ул. Авроровская 17, кв 77
Т. + 7 914 792 43 55
,.