Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СОСУДИСТАЯ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.
БОЛЕЗНЬ БИНСВАНГЕРА.
I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия.
Болезнь Бинсвангера.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия. Болезнь Бинсвангера.
Исключен: субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)
4. Сокращения, используемые в протоколе:
CADASIL - cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy
АГ
- артериальная гипертензия
АД
- артериальное давление
ББ
- Болезнь Бинсвангера
МРА
- магнитно-резонансная ангиография
МРТ
- магнитно-резонансная томография
НМК
- нарушение мозгового кровообращения
ОНМК
- острое нарушение мозговое кровообращение
ПНМК
- преходящее нарушение мозгового кровообращения
ТИА
- транзиторная ишемическая атака
УЗДГ
- ультразвуковая допплерография
ЭЭГ
- электроэнцефалография
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые пациенты с прогрессирующей сосудистой
лейкоэнцефалопатией (болезнью Бинсвангера).
1
7. Пользователи протокола: невропатологи, терапевты, врачи общей практики,
кардиологи, врачи скорой неотложной помощи, врачи лучевой диагностики.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ**
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций
и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности
лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что
лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким
(+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены
на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение: Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь
Бинсвангера) – это хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга,
развивающееся при гипертонической болезни, клинико-морфологическим
выражением которого является субкортикальная артериосклеротическая
2
энцефалопатия, приводящая в конечном итоге к деменции и протекающая с
эпизодами острого развития очаговой симптоматики или с прогрессирующими
неврологическими расстройствами, связанными с поражением белого вещества
полушарий головного мозга [1-6].
Главным предрасполагающим фактором развития болезни Бинсвангера
является артериальная гипертония (примерно в 95—98 % всех случаев). Известно,
что болезнь Бинсвангера может настичь даже в относительно молодом возрасте –
до 35 лет.
Также причинами заболевания могут являться амилоидная ангиопатия и
CADASIL
–
церебральная
аутосомно-доминантная
артериопатия
с
субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией [7].
9.Клиническая классификация: нет.
10. Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий:
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• Биохимические анализы крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза,
липиды);
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки.
10.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые
амбулаторном уровне:
• КТ;
• МРТ;
• УЗДГ сонных и позвоночных артерий;
• Когнитивные шкалы MMSE, тест рисования часов (приложение 1,2)
на
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа
в области здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• Биохимические анализы крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза,
липиды);
• ЭКГ;
3
•
•
рентгенография органов грудной клетки;
когнитивные шкалы (приложение 1,2,3,4)
10.5 Дополнительные диагностические обследования,
стационарном уровне:
• КТ;
• МРТ;
• УЗДГ сонных и позвоночных артерий;
• суточное мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру;
• глазное дно
проводимые
на
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи: не проводится.
11. Диагностические критерии постановки диагноза**:
11.1Жалобы на:
• нарушение сна – больной плохо засыпает или спит с частыми пробуждениями;
• раздражительность;
• нарушение способности к синтезу и обработке информации, необходимой для
решения проблем и принятия решений;
• забывчивость;
• утомляемость при длительной умственной работе;
• снижение памяти;
• нарушение внимания;
• снижение способности к обучению.
Анамнез:
Клинические симптомы должны иметь неуклонно-прогредиентное течение, с
возможными периодами длительной стабилизации, при этом для постановки
диагноза необходимо наличие когнитивных нарушений достигающих в поздних
стадиях степени деменции (слабоумия),
а также наличие:
• сосудистого фактора риска или признаков системного сосудистого
заболевания;
• признаки сосудистого поражения головного мозга (в анамнезе или очаговая
неврологическая симптоматика);
• "субкортикальные" неврологические расстройства.
11.2 Физикальное обследование:
При осмотре выявляются признаки, субкортикальной энцефалопатии:
• сочетание пирамидных и мозжечковых симптомов;
• нарушение ходьбы – паркинсонического характера, сенильная походка или
"магнитная походка", паратонии;
4
• недержание мочи при наличии "спастического" мочевого пузыря,
• дизартрия в сочетании с псевдобульбарным параличом;
• возможны эпилептические припадков и миоклонии;
• синдром деменции (приложение1,2,3,4);
• на последнем этапе заболевания клиническая картина представлена
слабоумием, полной беспомощностью больного, которые не ходят, не
обслуживают себя, не контролируют функцию тазовых органов;
• в поздних стадиях заболевания существенно ограничена трудоспособность и
социальная адаптация больных.
11.3 Лабораторные исследования:
• ОАК: норма;
• ОАМ: при наличии расстройств мочеиспускания: увеличение количества
лейкоцитов, появление белка в моче;
• Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, общий
билирубин, АЛТ, АСТ, липиды, сахара крови);
11.4 Инструментальные исследования:
ЭКГ: возможны гипертрофия левого желудочка;
УЗДГ: возможны признаки нарушения кровотока по магистральным артериям
головы;
Офтальмоскопия (исследование глазного дна): застойные изменения дисков
зрительных нервов в сочетании с ретинопатией.
ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома): выявление эпилептической
активности.
МРТ (в Т2 режиме и последовательности FLAIR) или КТ:
• диффузное двустороннее снижение плотности белого вещества, особенно
выраженное вокруг передних (реже задних) рогов боковых желудочков (феномен
«лейкоареоза»);
• с целью выявления фокального или диффузного отека головного мозга,
микрогеморрагий множественные мелкие постинфарктные кисты в белом
веществе и подкорковых узлах;
• расширение желудочков мозга.
11.5 Показания для консультации специалистов:
• консультация кардиолога (нарушение сердечного ритма, высокое АД, боли в
области сердца);
• консультация терапевта с целью выявления соматических;
• консультация офтальмолога (изменения на глазном дне, нарушение остроты и
полей зрения);
• консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета или других
заболеваний со стороны эндокринной системы);
5
• консультация нефролога (при наличии сопутствующих заболеваний
мочеполовой системы)
• консультация психиатра (для уточнение степени выраженности деменции, а
также при наличии часто встречающихся при деменциях сопутствующих
синдромов (депрессивного, галлюцинаторно-бредового, делириозного с
возбуждением в ночное или дневное время, расторможенности влечений).
• консультация акушера-гинеколога (у женщин при наличии генитальной
патологии)
11.6 Дифференциальный диагноз:
МРТ-показатели сосудистого поражения головного мозга имеют значение только
в совокупности с клиническими данными. Отсутствие сосудистого поражения
мозга по данным МРТ свидетельствует против сосудистой этиологии деменции.
Диагностические критерии сосудистой деменции в соответствии с МКБ-10
1. Диагноз синдрома деменции .
2. Неравномерное поражение высших мозговых функций с более тяжелым
положением одних когнитивных сфер и относительной сохранностью других.
3. Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере одно из следующих:
• односторонний спастический парез конечностей;
• анизорефлексия;
• симптом Бабинского;
• псевдобульбарный паралич.
4. Анамнестические, клинические или инструментальные признаки сосудистого
поражения головного мозга, которое лежит в основе деменции.
Нейровизуализационные дифференциально - диагностические критерии
1. Инфаркты в области васкуляризации крупных сосудов
• двусторонние инфаркты в бассейне передних мозговых артерий;
• инфаркт в бассейне задней мозговой артерии;
• инфаркт теменно-височной и височно-затылочных ассоциативных зон;
• инфаркт передней лобной и теменной зоны смежного кровоснабжения.
2. Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия
• лакуны в области базальных ганглиев и в белом веществе лобных долей;
• двусторонние таламические инфаркты;
• выраженные изменения белого вещества (не менее 25 % объема белого
вещества).
расширение желудочков, в первую очередь боковых, в меньшей степени –
расширение субарахноидального пространства полушарий мозга.
12. Цели лечения:
• предотвратить или отдалить прогрессирование;
6
• улучшение качества жизни.
13.Тактика лечения[1-10]:
• контроль приема лекарственных препаратов;
• максимальное ограничение приема препаратов, способных ухудшить
когнитивные функции, в том числе психотропных средств (особенно
бензодиазепинов, барбитуратов, нейролептиков), средств с антихолинергической
активностью;
Показания к госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет
Показания плановой госпитализации:
• впервые выявленная прогрессирующая сосудистая лекоэнцефалопатия ББ;
• при неуклонно прогредиентном течении лечение может проводиться в дневном
стационаре.
14.1 Немедикаментозное лечение: (режим, диета и пр.)
• создание комфортной, безопасной, максимально упрощенной среды вокруг
пациента;
• поддержание четкого режима дня больного;
• контроль питания, выполнение гигиенических мероприятий;
14.2 Медикаментозное лечение:
Коррекция артериального давления с учетом нарушения циркадных (суточных)
колебаний давления у этих больных особенно в ночное время АД
Смотрите клинический протокол «Артериальная гипертензия».
Симптоматическая терапия.
Препараты для коррекции когнитивных нарушений:
• галантамин 15 мг/сут.;
• мемантин от 5 мг до 10 мг
• донепезил 5 мг перед сном (максимальная суточная доза 10 мг).
Гемангиокорректоры:
• декстран 200 - 400 мл внутривенно капельно 3-5 дней.
Препараты для коррекции функций мочеиспускания:
• при недержании мочи: оксибутинин от 5 до 15 мг/сутки.
• при учащенном мочеиспускании: десмопрессин 20 мкг/сут или 10-40 мкг
интраназально один раз в сутки, спрей; или п/к, в/м, в/в - 1–4 мкг/сут.
Препараты для коррекции депрессии:
7
• флуоксетин 20 мг/сут.;
• сертралин 50 мг/сут.
При судорожном синдроме:
• диазепам, раствор для инъекций 10 мг (2мл).
14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Контроль АД. Смотрите клинический протокол «Артериальная гипертензия»
Препараты для коррекции когнитивных нарушений:
• галантамин 15 мг/сут.;
• мемантин от 5 мг до 10 мг;
• донепезил 5 мг перед сном (максимальная суточная доза 10 мг).
Гемангиокорректоры:
• декстран 200 - 400 мл внутривенно капельно 3-5 дней.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Препараты для коррекции функций мочеиспускания:
• при недержании мочи: оксибутинин от 5 до 15 мг/сутки.
• при учащенном мочеиспускании: десмопрессин 20 мкг/сут. или 10-40 мкг
интраназально один раз в сутки, спрей; или п/к, в/м, в/в - 1–4 мкг/сут.
Препараты для коррекции депрессии:
• флуоксетин 20 мг/сут;
• сертралин 50 мг/сут.
Препараты для коррекции тревожных состояний:
При судорожном синдроме:
• диазепам, раствор для инъекций 10 мг (2мл).
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Контроль АД. Смотрите протокол «Артериальная гипертензия»
Препараты для коррекции когнитивных нарушений:
• галантамин 15 мг/сут;
• мемантин от 5 мг до 10 мг;
• донепезил 5 мг перед сном (максимальная суточная доза 10 мг).
Гемангиокорректоры:
• декстран 200 - 400 мл внутривенно капельно 3-5 дней;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
8
Препараты для коррекции функций мочеиспускания:
• при недержании мочи: оксибутинин от 5 до 15 мг/сутки.
• при учащенном мочеиспускании: десмопрессин 20 мкг/сут или 10-40 мкг
интраназально один раз в сутки, спрей; или п/к, в/м, в/в - 1–4 мкг/сут.
Препараты для коррекции депрессии:
• флуоксетин 20 мг/сут.;
• сертралин 50 мг/сут.
При судорожном синдроме:
• диазепам, раствор для инъекций 10 мг (2мл).
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной
помощи: не проводится.
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• психическая реабилитация;
• когнитивная реабилитация;
• социальная реабилитация;
• катетеризация мочевого пузыря.
14.3.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
• психическая реабилитация;
• когнитивная реабилитация;
• социальная реабилитация.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской
помощи: не проводится.
14.4. Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство,
условиях: не проводится.
14.4.2 Хирургическое вмешательство,
условиях: не проводится.
оказываемое
в
амбулаторных
оказываемое
в
стационарных
14.5. Профилактические мероприятия:
Лечение артериальной гипертензии, атеросклероза, снижение уровня
липидов, соблюдение диеты с низким содержанием холестерина, использовать
оливковое масло, здорового образа жизни.
Когнитивные упражнения – заставлять мозг работать, читать, учить,
пересказывать.
Проведение комплекса профилактических мероприятий (См. клинический
протокол. «Первичная и вторичная профилактика ОНМК»).
9
(См. клинический протокол. «Артериальная гипертензия»).
14.6. Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение:
• осмотр врача общей практики/тсерапевта 4 раза в год;
• осмотр невропатолога не реже 1 раза в 6-12 месяцев;
• анализ крови (2 раза в год);
• анализ мочи (2 раза в год);
• контрольное рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год;
• контрольное узких специалистов (2 в раза в год) по показаниям.
15. Индикаторы эффективности лечения.
•
улучшение или стабилизация симптомов;
•
улучшение качества жизни;
•
продление полноценной трудоспособной жизни людей, страдающих ББ и
возможность максимально отсрочить развитие инвалидности.
III. Организационные аспекты внедрения протокола:
16.Список разработчиков:
1) Мазурчак Михаил Дмитриевич – заведующий неврологическим отделением
КГП на ПХВ «Областной медицинский центр» Управления здравоохранения
Карагандинской области, главный внештатный невропатолог МЗСР РК.
2) Каменова Салтанат Уалихановна – доктор медицинских наук, профессор, РГП
на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени
С.Д.Асфендиярова» заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры.
3) Клипицкая Нина Константиновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Казахский
Национальный
Медицинский
Университет
имени
С.Д.Асфендиярова», кафедра интернатуры и резидентуры, доцент.
4) Омарова Шолпан Кабиденовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Карагандинский Государственный Медицинский Университет», доцент кафедры
неврологии.
5) Есжанова Лаура Еркеновна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский
Университет Астана», доцент кафедра неврологии, общей и медицинской
психологии.
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензенты: Дущанова Гульсум Абдрахмановна – доктор медицинских наук,
профессор
РГП
на
ПХВ
«Южно-Казахстанская
Государственная
Фармацевтическая Академия», заведующая кафедрой нервных болезней, с курсом
психиатрии и наркологии.
19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года
10
после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии
новых методов с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1) Bennett D. A., Wilson R. S., Gilley D. W., Fox J. H. (1990). Clinical diagnosis of
Binswanger's
disease.J.
Neurol.
Neurosurg.
Psychiatr. 53,
961–
96510.1136/jnnp.53.11.961 [PMC free article] [PubMed][Cross Ref]
2) Akiguchi I, Tomimoto H, Suenaga T, Wakita H, Budka H (1997). «Alterations in
glia and axons in the brains of Binswanger's disease patients». Stroke 28 (7): 1423–9.
PMID 9227695
3) Babikian V., Ropper A. H. (1987). Binswanger's disease: a review. Stroke 18, 2–
12 [PubMed]
4) Hachinski V. Binswanger's disease: neither Binswanger's nor a disease. J.Neur. Sci.
1991; 103:1.
5) Hachinski V., Potter P., Merskey H. Leuko-araiosis. Arch. Neurol. (Chic.).
1987;44:21-23.
6) Hachinski V. Vascular dementia: radical re-definition / In: «Vascular dementia:
ethiology, pathogenesis and clinical aspects». L.A.Carlson, S.G.Gottfries, B.Winblad
(Eds). - Basel: S.Karger, 1994. - P 2–4.
7) Hachinski V.C., Lassen M.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental
deterioration in the elderly // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 207–210
8) Roman G. Senile dementia of the Binswanger type. A vascular form of dementia in
the elderly. JAMA. 1987;258:1782-1788.
9) Joutel A, Corpechot C, Ducros A, et al. Notch 3 mutations in CADASIL, a
hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia. Nature 1996;383:707710. PMID 8878478
10) Caplan L. Binswanger's Disease- revisited//Neurology.- 1995. Vol.45.№4.-P.626633.
11) Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол.
журн. - 2006; 11; приложение № 1. - С. 4-12.
12) Frochlich L. et al. Treatment with donepezil in Alzheimer patients with and without
cerebrovascylar disease. Journal of the Neurological Sciences, 203-204 ( 2002) 137139.
13) Левин О. С. Двигательные и когнитивные нарушения в пожилом возрасте / О.
С. Левин. – М., [Б. м. : б. и.], 2007. – 32 с.
14) Неверовский Д. В. Дифференциальная диагностика дисциркуляторной
энцефалопатии с выраженными когнитивными расстройствами / Д. В.
Неверовский // Клин. геронтология. – 2011. – № 7-8. – С. 42–49.
15) Деменции : рук. для врачей / Н. Н. Яхно [и др.]. – М. : МЕДпресс-информ,
2010. – 272 с.
16) D.Wilkinson,R.Doody,R.Heime, R. Taubman,J.Mintzer,A.Kertesz,RD Pratt, and the
Donepezil 308 Study Group: Donepezil in Vascular Dementia.Neurology 2003;61; 479486
11
Приложение
Тесты используемые для диагностики синдрома деменции в общей
врачебной практике
(для анализа клинической ситуации - использовать в приведенном порядке)
1. Тест «5 слов» (Dubois B., 2002)
Пациенту дается для запоминания список из 5 слов, которые надо рассортировать
по семантическим группам (например – посуда, транспорт, здание, насекомое).
Исследуется непосредственное воспроизведение без подсказки, при наличии
затруднений используют подсказки – названия семантических групп.
Затем проводят тест рисования часов (интерферирующее задание) и вновь
исследуют воспроизведение, как свободное, так и с подсказкой.
Рекомендованные слова:
ЛИМОНАД
БЛЮДЦЕ
ГРУЗОВИК
КИНОТЕАТР
КУЗНЕЧИК
Оценка теста: при болезни Альцгеймера характерна значительная разница между
непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет значительного
снижения отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении
неэффективны.
Для хронических цереброваскулярных заболеваний характерно следующее:
непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаюися
незначительно, а подсказка семантической категории ( например какое-то
насекомое и т.д.) помогает вспомнить слово.
Тест низкочувствителен для додементных когнитивных нарушений, но при его
проведении низка вероятность избыточной диагностики болезни Альцгеймера,
ввиду фиксации специфического «гиппокампального» типа мнестических
нарушений.
2. Тест рисования часов (Lovenstone S., Gauthier S., 2001) [13]
Пациенту предлагают нарисовать на чистом листе круглые часы с цифрами на
циферблате и указать на них стрелками заданное время.
10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки
показывают заданное время;
9 баллов – незначительные неточности в расположении стрелок;
8 баллов – более значимые ошибки в расположении стрелок;
7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время;
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время
обведено кружком);
5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в
обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами
неодинаковое
12
4 балла – утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или
расположена вне круга;
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом;
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить
инструкцию, но безуспешно;
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию
3. Шкала общего снижения (сокращенный вариант) по B. Reisberg, 2008)
[14].
Стадии
Характеристика
Диагноз
1
Нет жалоб на снижение памяти (другие Норма
когнитивные проблемы); нет нарушения
повседневной активности
2
Жалобы на снижение памяти
Субъективные
(забывчивость, ослабление памяти на
когнитивные нарушения
имена, затруднения при поиске
предметов)
3
Наиболее ранний выявляемый
Легкие когнитивные
когнитивный дефицит; затруднения
нарушения
часто заметны при работе; частое
забывание местоположения предметов
4
Когнитивный дефицит, четко
Умеренные
выявляемый при клиническом осмотре; когнитивные нарушения
забывание событий личной жизни и
текущих событий; затруднение при
путешествиях и ведении финансовых
дел
5
Пациент не способен жить
Выраженные
самостоятельно, нуждается в некоторой когнитивные нарушения
помощи; забывает некоторые важные
личные данные (например, адреса,
названия оконченных учебных
заведений и т.д.); может нуждаться в
контроле при выполнении повседневных
действий
6
Пациент не способен вспомнить
Тяжелые когнитивные
большинство недавних жизненных
нарушения
событий; может забыть имя супруга,
возможно развитие недержания, требует
значительной помощи при
повседневных действиях; выраженные
поведенческие проблемы (например,
возбуждение, бред)
7
Утрата речевого контакта и способности Крайне тяжелые
13
передвигаться
когнитивные нарушения
4.Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Mini-Mental State
Examination — MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975)
Когнитивная сфера
Оценка
(баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите год, время года,
0-5
месяц, число, день недели
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна,
0-5
область, город, клиника, этаж)
3. Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета
0-3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 0-5
7» — пять раз) Либо: Произнесите слово «земля» наоборот
5. Память: Припомните 3 слова (см п. 3)
0-3
6. Речевые функции:
Называние предметов (ручка и часы)
0-2
Повторите предложение: «Никаких если, никаких но»
0-1
3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги,
0–3 (по 1 баллу
сложите его вдвое и положите на стол»
за каждое
верное
действие)
Прочтите и выполните: «Закройте глаза»
0-1
Напишите предложение
0-1
Срисуйте рисунок
0-1
Общий балл
0-30
Инструкция
1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной
самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время
года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной
отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен
назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование,
этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три
слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально
разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно
воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько,
сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако
оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7.
Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если
14
пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля»
наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое
правильно названное слово оценивается в 1 балл.
6. Речевые функции. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?»,
аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
Просят больного повторить фразу «Никаких если, никаких но». Правильное
повторение оценивается в 1 балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение
трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), больного просят
прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно
крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически
законченное предложение.
Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными
углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если
при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение
линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются
искажения фигур, обусловленные тремором.
Интерпретация результатов
Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует
наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем
более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей,
результаты теста могут иметь следующее значение:
28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций
25-27 баллов — недементные когнитивные нарушения
20-24 балла — деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов — деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов — тяжелая деменция
Однако приведенная выше интерпретация является ориентировочной. При
наличии доказательных признаков нарушений профессиональной, социальной и
бытовой адаптации диагноз деменции правомерен и при наличии высокого балла
по данной шкале. Напротив, только низкий балл при достаточной адаптации
пациента к повседневной жизни не является основанием для диагностики
деменции. Кроме того, недостатком Краткой шкалы оценки психического статуса
является ее низкая чувствительность к когнитивным нарушениям лобного
характера.
15