P-T-007-Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия
1. Железодефицитная анемия
2. Код протокола: P-T-007
3. Код (коды) по МКБ-10:
D50 Железодефицитная анемия
D50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия
D50.8 Другие железодефицитные анемии
D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная
4. Определение: Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние,
характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа,
развивающееся на фоне различных патологических (физиологических) процессов и
проявляющееся признаками анемии и сидеропении.
ЖДА – синдром, а не болезнь и вызвавшие ее патогенетические механизмы должны
быть выявлены2, может развиваться при ряде тяжелых заболеваний.
5. Классификация анемий:
По классификации М.П. Кончаловского различают анемии постгеморрагические,
анемии
вследствие нарушения кроветворения (в т.ч. железодефицитные), анемии
гемолитические.
В зависимости от среднего эритроцитарного объема (СЭО) различают: микроцитарные
(СЭО менее 80 фл), нормоцитарные (СЭО менее 81-94 фл) и макроцитарные (СЭО
более 95 фл).
По содержанию Hb в эритроцитах различают: гипохромные ( среднее содержание Hb в
эритроците [ССГЭ] менее 27 пг) нормохромные (ССГЭ 27-33 пг) и гиперхромные
(ССГЭ
более 33 пг).
По патогенезу: острая, постгеморрагическая и хроническая.
По степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.
В диагнозе ЖДА указывается причина и степень тяжести анемии.
6. Факторы риска: важнейшими этиологическими факторами являются кровотечения,
хронические энтериты, некоторые глистные инвазии, хронические заболевания –
наиболее распространенная причина большинства случаев ЖДА является дефицит
биологически доступного железа в рационе питания1. Факторы риска у женщин
обильные менструации,
желудочно-кишечные кровотечения, недостаточное питание, нарушения всасывания в
желудочно-кишечном тракте, резекция желудка, опухоли, хронические экзогенные
интоксикации, наследственный дефект ферментов.
7. Первичная профилактика
• Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.).
• Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.).
8. Диагностические критерии: Различают следующие клинические формы ЖДА:
постгеморрагическая железодефицитная анемия, агастральная или анэнтеральная
железодефицитная анемия, ЖДА беременных, ранний хлороз, поздний хлороз.
8.1. жалобы и анамнез
Больные жалуются на слабость, головокружение, сердцебиение, головную боль,
мелькание мушек перед глазами, иногда одышка при нагрузке, обмороки, при осмотре:
трофические расстройства, явления сидеропенического глоссита, извращение вкуса,
запахов
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
8.2. физикальное обследование бледность кожи и слизистых оболочек, сухость и
трещины кожи, ангулярный стоматит, трещины в углах рта, ногти уплощаются и даже
становятся вогнутыми, покраснение языка, атрофия сосочков языка.
8.3. лабораторные исследования
Основные проявления манифестных декомпенсированных форм дефицита железа:
- гипохромная анемия, обусловленная нарушением синтеза НВ,
- снижение активности железосодержащих ферментов, что ведет к изменению
клеточного
метаболизма, усугубляя дистрофические изменения в органах и тканях, нарушение
синтеза миоглобина приводит к миастении, за счет нарушения синтеза коллагена с
преобладанием процессов катаболизма могут отмечаться формирование и
прогрессирование атрофических процессов в слизистой пищевода и желудка.
Базовые диагностические исследования – концентрация гемоглобина, среднее
содержание гемоглобина в эритроците, уровень гематокрита, СОЭ, количество
лейкоцитов и ретикулоцитов. Альтернативный подход – подтверждение наличия
дефицита железа с помощью определения его концентрации и ферритина в сыворотке
крови, железосвязывающей способности или уровня трансферрина. На дефицит железа
указывает насыщение трансферрина железом менее 15% и содержание ферритина
менее 12 мкг/л4. При определении индекса “растворимый рецептор
трансферрина/ферритин” (TfR) значение TfR > 2/3 мг/л является точным показателем
дефицита железа2.
Показания для лечения на поликлиническом этапе: анемии легкой и средней тяжести
(НВ до 70г/л).
8.4. инструментальные исследования
на ФГДС: на слизистой пищевода-участки ороговения, атрофические изменения в
слизистой оболочке желудка с ахилией.
8.5. показания для консультации специалистов гастроэнтеролога - кровотечение из
органов ЖКТ; стоматолога - кровотечение из десен, лор - носовые кровотечения,
онколога- злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения,
нефролога- исключение заболеваний почек, фтизиатра - кровотечение на фоне
туберкулеза, пульмонолога - кровопотери на фоне заболеваний бронхо - легочной
системы, гинеколога - кровотечения из половых органов гиперполименорея, частая
беременность, эндокринолога - снижение функции щитовидной железы, наличие
диабетической нефропатии, проктолога – ректальные кровотечения, инфекциониста –
при наличии признаков гельминтоза.
8.6. дифференциальный диагноз Железодефицитной анемии проводится с другими
гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним
относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при
свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также
талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают
с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для
образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки
тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза
порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов,
ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством
сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная
пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.
9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов.
2. Железо сыворотки крови.
3. Ферритин сыворотки крови.
4. Общий анализ мочи- для дифференциального диагноза
5. Кал на скрытую кровь –для исключения внутреннего кровотечения.
6. ЭФГДС - для обследования слизистой желудка, исключения кровотечения .
7. Консультация гематолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Биохимические анализы крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин,
общий белок, сахар крови.
2. Флюорография.
3. Колоноскопия.
4. Консультация гинеколога
5. Консультация гастроэнтеролога
6. Консультация уролога
7. Консультация хирурга
10. Тактика лечения Во всех случаях необходимо установить причину анемии, лечить
заболевания, явившихся причиной анемии.
10.1. цели лечения восполнение дефицита железа, обеспечение регресса симптомов
анемии.
10.2. немедикаментозное лечение
Независимо от фармакологического лечения рекомендуется разнообразная диета,
включение мяса в любом виде.
10.3. медикаментозное лечение
Лечение лежащих в основе ЖДА заболеваний должно предотвратить дальнейшую
потерю железа, но всем пациентам следует назначать терапию препаратами железа, как
для коррекции анемии, так и для пополнения запасов организма. Сульфат железа** по
200 мг 2-3 раза в сутки, так же эффективны глюконат и фумарат железа. Аскорбиновая
кислота улучшает адсорбцию железа (уровень рекомендаций B) и должна учитываться
при плохом ответе.
- Парентеральное введение должно применяется только при непереносимости, по
крайней
мере, двух оральных препаратов или в отсутствие комплайнса.
10.4. показания к госпитализации
Нb менее 70 г/л, выраженная симптоматика со стороны ССС, плохо переносимая
слабости; необходимость выявления источников кровотечения; лечение острого
кровотечения из верхних отделов ЖКТ; лечение застойной сердечной
недостаточности.
10.5. профилактические мероприятия
• Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.
• Парентеральные препараты железа (по показаниям).
• Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии.
• Профилактический прием препаратов железа в группах риска
Больным после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется
профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа — 40 мг), затем
проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в
течение 7-10 дней после менструации. Необходимо ежедневно употреблять не менее
100 г мяса.
Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Осмотр 2 раза в год,
исследование общий анализ крови, определение концентрации сывороточного железа.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии
железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу
заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.
10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Больные на “Д” учете получают повторные курсы лечения железа 1-2 раза в год,
повторять ОАК 2-4 раза в год также больным в группе риска.
11. Перечень основных и дополнительных медикаментов
Перечень основных медикаментов:
1. **Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже,
таблетки, содержащие не менее 30 мг железа
2. *Железа сульфата моногидрат 325 мг, табл.
3. **Аскорбиновая кислота, таблетки, драже 50 мг
4. **Фолиевая кислота, таблетка 1 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Поливитамины
12. Индикаторы эффективности лечения: уменьшение симптоматики и достижение
нормальных показателей гемоглобина
13. Список использованной литературы:
1. Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению
железодефицитной
анемии. Ташкент 2004.
2. Iron deficiency anemia. EBM Guidelines. 17.04.2005.
3. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. “ГЭОТАР-МЕД”,
2004.
4. Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЭОТАР-МЕД, 2002.
5. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut, 2000.v.46, p.1. Goddard
A.F., Mcintyre A.S., Scott B.B.
6. Основы клинической гематологии. Справочное пособие. Под редакцией проф.
В.Г.Градченко ,2003г.
14. Список разработчиков: Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних
болезней МЗ РК
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com