Оторинолорингология Макарина-Кибак Л.Э., Затолока Д.А., Маркович В.И., Гребень Н.И. ГУ «Республиканская клиническая больница патологии слуха, голоса и речи» Перфорация перегородки носа: подходы к лечению Перфорации перегородки носа в практике врачаоториноларинголога встречаются достаточно часто. Причинами, приводящими к их возникновению, являются хирургические вмешательства на перегородке носа, коагуляция кровоточащих сосудов в зоне Киссельбаха с обеих сторон, длительная тугая тампонада полости носа с последующей атрофией, лечение атрезий полости носа [6, 7], ятрогенные воздействия [6]. Около 60% случаев перфорации возникают после выполненной в подслизистом, а не поднадхрящничном слое подслизистой резекции носовой перегородки [5, 6, 7]. У некоторых больных перфорации носовой перегородки возникают без предшествующего вмешательства на внутриносовых структурах, так называемые спонтанные перфорации. Возникают они при атрофических ринитах. Вдыхаемый воздух вызывает усиленное образование корок в полости носа, которые больные самостоятельно удаляют, заносят инфекцию в толщу травмированной слизистой оболочки полости носа, что усиливает коркообразование. Вторичная инфекция вызывает некроз хряща и сквозную перфорацию [3, 6, 7]. Перфорация перегородки носа приводит к нарушению правильности прохождения через полость носа потока воздуха. Вместо ламинарного поток воздуха приобретает турбулентность, что приводит к высушиванию слизистой оболочки в области переднего края перфорации, травмирующему воздействию в области заднего отдела перфорации, вызывая ее изъязвления и кровоточивость [3, 6]. Симптомы перфорации носовой перегородки, вынуждающие пациентов обращаться за медицинской помощью: сухость в носу, образование большого количества сухих корок, затрудняющих носовое дыхание, рецидивирующие носовые кровотечения, свист при дыхании, головная боль. Серьезной проблемой является увеличение размеров перфорации и отсутствие эффекта от консервативного лечения. Обязательно необходимо выяснить причину возникновения перфорации перегородки носа, так как при перфорациях, возникших при системных заболеваниях, эффекта от хирургического лечения ожидать не следует [6]. Все перфорации перегородки носа, кроме небольших в задних отделах, должны лечиться хирургически [1–9]. Предложено много методов хирургического закрытия перфораций носовой перегородки. Перфорации малых и средних размеров закры«Рецепт» № 3 (65), 2009 51 Перфорации перегородки носа возникают часто при системных заболеваниях соединительной ткани – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Стилла, гранулематоз Вегенера [3, 6]. Это также связано с нарушением кровоснабжения слизистой оболочки полости носа и хряща перегородки носа. Перфорация перегородки носа: подходы к лечению вают в один этап [5], для лечения перфораций больших размеров разработаны двух- и трехэтапные методы хирургического лечения. В область дефекта перемещаются лоскуты из слизистой оболочки дна полости носа, полости рта, мышечно-слизистые лоскуты [3, 6, 8], имплантация в область дефекта хряща ушной раковины, остатков четырехугольного хряща, титановых пластин, биокерамического материала [4, 6]. R. Mayer [5] для закрытия перфораций небольших размеров применяет метод перемещения мукоперихондрия с наложением по краю перфорации швов с обеих сторон. К.В. Молоков [3] использует для закрытия перфораций небольших размеров метод ушивания двусторонних бипедикулярных лоскутов слизистой оболочки полости носа с аутохрящом, для закрытия перфораций средних размеров – метод перемещенных лоскутов со дна полости носа с имплантацией хряща и установкой сплинтов. При закрытии больших размеров перфораций носовой перегородки используется реберный аутохрящ в гингивобуккальном лоскуте. Для закрытия перфораций больших размеров используют многоэтапную методику лоскутом из нижней носовой раковины [1]. Трехэтапную методику закрытия перфораций использует R. Mayer [5], при которой лоскут слизистой оболочки преддверия полости рта с хрящом ушной раковины перемещается в полость носа и укладывается на перфорацию перегородки носа. Нами проведено хирургическое лечение перфораций перегородки носа средних размеров 4 больным, больших размеров – 9 пациентам. У 11 пациентов в анамнезе была операция на носовой перегородке, у 1 – травма носа, у 1 пациента причина не была найдена. До операции всем пациентам проведено обследование на наличие системных заболеваний. У 3 пациентов перфорация сочеталась с искривлением остатков перегородки носа. «Открытая» техника хирургического закрытия перфорации перегородки носа была применена у 3 больных, «закрытая» – у 10. Две операции, выполненные по «открытой» методике, сочетались с ринопластикой по поводу деформации наружного носа. Из 10 пациентов, оперированных по «закрытой» методике, у 4 применена двухэтапная методика К.В. Молокова [3] с использованием реберного аутохряща. Первым этапом хрящ помещали в карман под слизистой оболочкой в преддверии полости рта. Через 8 недель выкраивали лоскут из слизистой оболочки преддверия, проводили его через тоннель в полость носа. Края перфорации перегородки носа освежали, лоскут подшивали к краям перфорации и закрывали сплинтами. 2 пациента оперированы по двухэтапной методике R. Mayera [5] с применением хряща ушной раковины, помещенного при первом этапе в карман преддверия полости рта, затем выведенного через дно полости носа и подшитого к краям перфорации. 6 пациентам выполнена операция по методике В.Ф. Антонива [1]: 3 больным вначале выполнена септумпластика, удаленные участки хряща отмоделированы и разделены на полоски разной высоты. После освежения краев перфорации формировался «карман» в области колумеллы носа и по «палисадной» методике укладывались кусочки хряща в об52 Оторинолорингология ласть перфорации. Лоскут формировали из нижней носовой раковины на питающей ножке у ее переднего конца. Операции выполнены под эндоскопическим контролем, послеоперационный уход за полостью носа осуществляли по методу Шиленкова для ведения больных после эндоскопических вмешательств на носовых структурах. У 8 больных перфорация была закрыта. У 3 больных произошло частичное закрытие перфорации, у 2 – произошло отторжение лоскута на 6–8 неделе после выполнения второго этапа операции. Срок наблюдения за пациентами – от полугода до двух лет. Отдаленные результаты изучаются. Несмотря на большое количество методик, применяемых для закрытия перфораций перегородки носа, процент возникновения рецидивов перфораций высок. Разработка новых методик хирургического закрытия перфораций приведет к повышению положительных результатов. ЛИТЕРАТУРА 1. Антонив В.Ф., Аксенов В.А., Маджи Мохамед Ахмед Джиллал. // Рос. ринол. – 1994. – Приложение 2: 77. 2. Макарина-Кибак Л.Э., Маркович В.И., Гребень Н.И. Наш опыт хирургического лечения перфорации носовой перегородки. / Материалы VI съезда оториноларингологов. – 2008. – С. 114–115. 3. Молоков К.В. Перфорация перегородки носа – причины вохникновения и способы лечения. Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2007. 4. Николаев М.П., Тезикова А.А., Дорофеева Е.А. // Рос. ринол. – 1993. – Приложение 1: 39–40. 5. Рудольф Мейер. // Рос. ринол. – 1995; 3–4: 12–27. 6. Туровский А.Б., Чумаков П.Л. // Вестник оторинолар. // 2009; 1:54–56. 7. Устьянов Ю.А. // Рос. Ринол. – 1996; 1: 65–71. 8. Andre R.F., Lohuis P.J., Vuyk H.D. Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59:8: 829. 9. Chua D.Y., Tan H.K. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 7: 24. «Рецепт» № 3 (65), 2009 53