Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра

26
Клинические рекомендации
Russian Edition
Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра
нижней челюсти – клинические особенности и рекомендации
Карлос Хайльборн, Парагвай; Оливер Валенсия де Пабло и Роберто Эстевес, Испания; Нестор Коэнка, США
а
б
Рис. 1, a и б. Эндодонтическое лечение ПМН с тремя корнями: исходная (а) и
послеоперационная (б) рентгенограммы.
За последнее десятилетие в жизнь
эндодонтистов вошли такие новые
технологии, инструменты и материалы, как операционные микроскопы, цифровая фотография, компьютерная томография, никелевотитановые вращающиеся файлы,
ультразвуковые инструменты и новые устройства для ирригации. Несмотря на все эти усовершенствования, доля успешных исходов лечения, особенно в нехирургических
случаях, увеличилась не так уж и заметно [1–8].
Почему? Если мы рассмотрим
проблему критически, то обнаружим существование двух важных,
непосредственно влияющих на
прогноз факторов, которые ограничивают наш успех: это обеспечение предсказуемого уничтожения
микроорганизмов и, естественно,
доступа ко всем участкам системы
корневых каналов, на которых эти
микроорганизмы могут находиться.
Первые моляры нижней челюсти
(ПМН) чаще других зубов подвергаются эндодонтическому лечению
[9–11]. Исследование, проведенное
группой Swartz и соавт., продемонстрировало, что при общей доле успешных исходов эндодонтических
вмешательств, равной 87,79%, процент успеха в случае эндодонтиче-
ского лечения ПМН составляет всего лишь 81,48% [12]. Широко признано, что унифицированная техника обработки и формирования корневых каналов подходит далеко не
во всех случаях. Поэтому врач-эндодонтист должен быть способен полностью оценить морфологию зуба и
конфигурацию корневых каналов,
чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ
лечения [13] и, таким образом, увеличить вероятность успешного исхода вмешательства [14–16].
Исходя из всего сказанного, наша
группа недавно опубликовала систематический обзор анатомии
корней и конфигураций корневых
каналов в случае постоянных ПМН
со ссылками на 41 исследование в
общей сложности 18 781 зуба [17].
Резюме полученных таким образом
данных представлено в табл. 1. Этот
обзор дает существенную информацию, напрямую связанную с клинической работой.
Количество корней
Обзор литературы показывает
строгую корреляцию между наличием третьего корня в 13% случаев и
этническим происхождением пациентов, в частности их принадлежностью к азиатским народам, монголам и эскимосам [18].
а
Чтобы визуально определить наличие дополнительных корней, необходимо несколько рентгенограмм, сделанных под разными
углами. Исходная прямая рентгенограмма при лечении ПМН обязательна (рис. 1a) [19, 20]. Сначала
файл, введенный в дополнительный
канал, может создать впечатление
перфорации.21 Если рентгеновские
снимки не дают ясной картины,
можно воспользоваться электронным локатором, который дает надежную информацию для дифференциальной диагностики и подтверждения наличия дополнительного канала. Группа Walker and
Quackenbush пришла к заключению, что простой анализ прикусных рентгеновских снимков позволяет выявить дистально-язычные
корни (DL) в 90% случаев [18].
В 1990 г. Carlsen и Alexander сообщили об исследовании 398 постоянных моляров нижней челюсти
со сверхкомплектными язычными
корнями.22 Данная макроструктура
– radix entomolaris отличается большим разнообразием форм и степеней искривления. Если дополнительный корень расположен щечно,
он называется radix paramolaris. Его
форма и изгиб также широко варьируются (рис. 1б).23–25 Обычно
ось корня направлена к щечной
б
г
в
д
е
Рис. 2, a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); послеоперационный рентгеновский снимок, демонстрирующий присутствие небольшого количества силера между каналами MB и ML (в); рабочая длина среднего медиального канала (г); контрольная рентгенограмма (орторадиальная проекция) (д); послеоперационная прямая рентгенограмма, демонстрирующая 3 обтурированных канала медиального корня (е).
Результаты систематического обзора литературы по ПМН (Valencia de Pablo и соавт., 2010)
Количество корней
Количество исследованных моляров
18 781
Моляры с тремя корнями, %
13% (2450)
4745
61,3% – 3 канала
35,7% – 4 канала
0,8% – 5 каналов
4535
3,3% – 1 канал
94,2% – 2 канала
2,6% – 3 канала
Общее количество каналов
Количество исследованных моляров
Число каналов в медиальном корне
Количество исследованных медиальных каналов
Медиальный и дистальный корни. Конфигурация корневой системы
Тип I (1–1)
Количество исследованных медиальных корней
4331
Количество исследованных дистальных корней
2992
Тип II (2–1)
Тип III (2–2)
Тип IV (3–3)
35%
52,3%
0,9%
14,5%
12,4%
62,7%
Количество апикальных отверстий в медиальном и дистальном корнях
1 отверстие
2 отверстия
3 отверстия
Количество исследованных медиальных корней
4817
38,2%
59,2%
1,6%
Количество исследованных дистальных корней
3378
77,2%
22,2%
1615
54,8% в средней и апикальной трети
Связи между каналами. Перешейки V типа
Медиальный корень
Количество исследованных моляров
Дистальный корень
области моляра. Таким образом, в
отличие от типичного корня DL в
качестве ориентира проще использовать дистально-щечный бугорок.
Сочетание наклонного положения
устья канала и изгиба его апикальной трети в сторону щеки создает
большие трудности при препарировании и медикаментозной обработке канала. Во избежание ятрогенных проблем при обработке
апикальной трети таких каналов настоятельно рекомендуется использовать малые и очень гибкие файлы.
Выявление, обеспечение доступа
и надлежащее лечение третьего
корня сложной системы являются
обязательными условиями успешного исхода эндодонтического вмешательства. При хирургических
процедурах третий корень существенно затрудняет выполнение
операции.19 В своей недавней публикации группа Tu и соавт. сообщает о широкой распространенности
корня DL у населения Тайваня.26
Авторы установили, что неспособность врачей обнаружить и пролечить дополнительный корень напрямую связана с неудачным исходом эндодонтического вмешательства, ведущим к удалению зуба.
В табл. 1 представлены сводные
данные систематического обзора
информации по 4745 ПМН.17 В
среднем 3 канала встречались в
61,3% случаев, 4 канала – в 35,7%
случаев, 5 каналов – почти в 1% случаев. Проведенные эндодонтистами
исследования in vivo говорят о наличии 3 каналов в 45% клинических
случаев.27–30 Пять каналов обнаруживались у 0,8% образцов, а описания клинических случаев свидетельствуют о возможности присутствия 6 и даже 7 корневых каналов.31, 32
Морфология медиального
корня
Систематический обзор исследований более 4000 медиальных корней подтверждает наличие двух
корневых каналов в 94,2% случаев.17 Такие каналы сливаются и
имеют общее апикальное отверстие
(тип II) в 35% случаев или же
остаются независимыми друг от
друга и имеют отдельные апикальные отверстия в 52,3% случаев (тип
IV по классификации Vertucci; см.
таблицу). Клинический подход к
выявлению внутренней конфигурации канала должен включать оценку расстояния между главными
устьями. Малое расстояние между
устьями медиально-щечного (MB) и
медиально-язычного (ML) каналов
зачастую свидетельствует о слиянии этих каналов и наличии у них
общего апикального отверстия.
Увеличение этого расстояния напрямую коррелирует с вероятностью конфигурации типа IV с
отдельными апикальными отверстиями.33
В случае конфигурации типа IV (2
канала и 2 апикальных отверстия)
лечение каналов следует осуществлять по отдельности. Если каналы
сливаются, Castellucci рекомендует
сначала не обрабатывать их на рабочую длину, дабы избежать чрезмерного удаления дентина [34].
Кроме того, препарирование каналов на рабочую длину приведет к
тому, что каналы примут форму песочных часов с сужением в области
слияния и расширением после него,
по направлению к апексу. При такой
конфигурации трехмерная обтурация каналов существенно затрудняется и может быть чревата как
экструзией, так и образованием пу-