Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра
реклама
26 Клинические рекомендации Russian Edition Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра нижней челюсти – клинические особенности и рекомендации Карлос Хайльборн, Парагвай; Оливер Валенсия де Пабло и Роберто Эстевес, Испания; Нестор Коэнка, США а б Рис. 1, a и б. Эндодонтическое лечение ПМН с тремя корнями: исходная (а) и послеоперационная (б) рентгенограммы. За последнее десятилетие в жизнь эндодонтистов вошли такие новые технологии, инструменты и материалы, как операционные микроскопы, цифровая фотография, компьютерная томография, никелевотитановые вращающиеся файлы, ультразвуковые инструменты и новые устройства для ирригации. Несмотря на все эти усовершенствования, доля успешных исходов лечения, особенно в нехирургических случаях, увеличилась не так уж и заметно [1–8]. Почему? Если мы рассмотрим проблему критически, то обнаружим существование двух важных, непосредственно влияющих на прогноз факторов, которые ограничивают наш успех: это обеспечение предсказуемого уничтожения микроорганизмов и, естественно, доступа ко всем участкам системы корневых каналов, на которых эти микроорганизмы могут находиться. Первые моляры нижней челюсти (ПМН) чаще других зубов подвергаются эндодонтическому лечению [9–11]. Исследование, проведенное группой Swartz и соавт., продемонстрировало, что при общей доле успешных исходов эндодонтических вмешательств, равной 87,79%, процент успеха в случае эндодонтиче- ского лечения ПМН составляет всего лишь 81,48% [12]. Широко признано, что унифицированная техника обработки и формирования корневых каналов подходит далеко не во всех случаях. Поэтому врач-эндодонтист должен быть способен полностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ лечения [13] и, таким образом, увеличить вероятность успешного исхода вмешательства [14–16]. Исходя из всего сказанного, наша группа недавно опубликовала систематический обзор анатомии корней и конфигураций корневых каналов в случае постоянных ПМН со ссылками на 41 исследование в общей сложности 18 781 зуба [17]. Резюме полученных таким образом данных представлено в табл. 1. Этот обзор дает существенную информацию, напрямую связанную с клинической работой. Количество корней Обзор литературы показывает строгую корреляцию между наличием третьего корня в 13% случаев и этническим происхождением пациентов, в частности их принадлежностью к азиатским народам, монголам и эскимосам [18]. а Чтобы визуально определить наличие дополнительных корней, необходимо несколько рентгенограмм, сделанных под разными углами. Исходная прямая рентгенограмма при лечении ПМН обязательна (рис. 1a) [19, 20]. Сначала файл, введенный в дополнительный канал, может создать впечатление перфорации.21 Если рентгеновские снимки не дают ясной картины, можно воспользоваться электронным локатором, который дает надежную информацию для дифференциальной диагностики и подтверждения наличия дополнительного канала. Группа Walker and Quackenbush пришла к заключению, что простой анализ прикусных рентгеновских снимков позволяет выявить дистально-язычные корни (DL) в 90% случаев [18]. В 1990 г. Carlsen и Alexander сообщили об исследовании 398 постоянных моляров нижней челюсти со сверхкомплектными язычными корнями.22 Данная макроструктура – radix entomolaris отличается большим разнообразием форм и степеней искривления. Если дополнительный корень расположен щечно, он называется radix paramolaris. Его форма и изгиб также широко варьируются (рис. 1б).23–25 Обычно ось корня направлена к щечной б г в д е Рис. 2, a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); послеоперационный рентгеновский снимок, демонстрирующий присутствие небольшого количества силера между каналами MB и ML (в); рабочая длина среднего медиального канала (г); контрольная рентгенограмма (орторадиальная проекция) (д); послеоперационная прямая рентгенограмма, демонстрирующая 3 обтурированных канала медиального корня (е). Результаты систематического обзора литературы по ПМН (Valencia de Pablo и соавт., 2010) Количество корней Количество исследованных моляров 18 781 Моляры с тремя корнями, % 13% (2450) 4745 61,3% – 3 канала 35,7% – 4 канала 0,8% – 5 каналов 4535 3,3% – 1 канал 94,2% – 2 канала 2,6% – 3 канала Общее количество каналов Количество исследованных моляров Число каналов в медиальном корне Количество исследованных медиальных каналов Медиальный и дистальный корни. Конфигурация корневой системы Тип I (1–1) Количество исследованных медиальных корней 4331 Количество исследованных дистальных корней 2992 Тип II (2–1) Тип III (2–2) Тип IV (3–3) 35% 52,3% 0,9% 14,5% 12,4% 62,7% Количество апикальных отверстий в медиальном и дистальном корнях 1 отверстие 2 отверстия 3 отверстия Количество исследованных медиальных корней 4817 38,2% 59,2% 1,6% Количество исследованных дистальных корней 3378 77,2% 22,2% 1615 54,8% в средней и апикальной трети Связи между каналами. Перешейки V типа Медиальный корень Количество исследованных моляров Дистальный корень области моляра. Таким образом, в отличие от типичного корня DL в качестве ориентира проще использовать дистально-щечный бугорок. Сочетание наклонного положения устья канала и изгиба его апикальной трети в сторону щеки создает большие трудности при препарировании и медикаментозной обработке канала. Во избежание ятрогенных проблем при обработке апикальной трети таких каналов настоятельно рекомендуется использовать малые и очень гибкие файлы. Выявление, обеспечение доступа и надлежащее лечение третьего корня сложной системы являются обязательными условиями успешного исхода эндодонтического вмешательства. При хирургических процедурах третий корень существенно затрудняет выполнение операции.19 В своей недавней публикации группа Tu и соавт. сообщает о широкой распространенности корня DL у населения Тайваня.26 Авторы установили, что неспособность врачей обнаружить и пролечить дополнительный корень напрямую связана с неудачным исходом эндодонтического вмешательства, ведущим к удалению зуба. В табл. 1 представлены сводные данные систематического обзора информации по 4745 ПМН.17 В среднем 3 канала встречались в 61,3% случаев, 4 канала – в 35,7% случаев, 5 каналов – почти в 1% случаев. Проведенные эндодонтистами исследования in vivo говорят о наличии 3 каналов в 45% клинических случаев.27–30 Пять каналов обнаруживались у 0,8% образцов, а описания клинических случаев свидетельствуют о возможности присутствия 6 и даже 7 корневых каналов.31, 32 Морфология медиального корня Систематический обзор исследований более 4000 медиальных корней подтверждает наличие двух корневых каналов в 94,2% случаев.17 Такие каналы сливаются и имеют общее апикальное отверстие (тип II) в 35% случаев или же остаются независимыми друг от друга и имеют отдельные апикальные отверстия в 52,3% случаев (тип IV по классификации Vertucci; см. таблицу). Клинический подход к выявлению внутренней конфигурации канала должен включать оценку расстояния между главными устьями. Малое расстояние между устьями медиально-щечного (MB) и медиально-язычного (ML) каналов зачастую свидетельствует о слиянии этих каналов и наличии у них общего апикального отверстия. Увеличение этого расстояния напрямую коррелирует с вероятностью конфигурации типа IV с отдельными апикальными отверстиями.33 В случае конфигурации типа IV (2 канала и 2 апикальных отверстия) лечение каналов следует осуществлять по отдельности. Если каналы сливаются, Castellucci рекомендует сначала не обрабатывать их на рабочую длину, дабы избежать чрезмерного удаления дентина [34]. Кроме того, препарирование каналов на рабочую длину приведет к тому, что каналы примут форму песочных часов с сужением в области слияния и расширением после него, по направлению к апексу. При такой конфигурации трехмерная обтурация каналов существенно затрудняется и может быть чревата как экструзией, так и образованием пу- Клинические рекомендации Russian Edition а б в главными каналами. После этого используется эндодонтический зонд, а затем – файлы малого размера. Кроме того, применение операционного микроскопа существенно повышает вероятность обнаружения и эффективного препарирования дополнительного канала [42]. С учетом изгиба медиального корня в дистальном направлении препарирование третьего медиального канала необходимо осуществлять с особой осторожностью при помощи файлов малого размера, чтобы избежать перфорации [27]. Средний медиальный канал в 25% случаев оказывается полностью независимым [17]. Морфология дистального корня г д е Рис. 3, a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); прямая рентгенограмма рабочей длины после локализации 3 каналов медиального корня (в); послеоперационный рентгеновский снимок, демонстрирующий обтурацию 3 каналов медиального корня (г); послеоперационная рентгенограмма (орторадиальная проекция) (д); контрольный рентгеновский снимок (е). Рис. 4. Компьютерная томография ПМН с трехмерной реконструкцией различных проекций, демонстрирующая крайне сложную анатомию системы корневых каналов (изображение любезно предоставлено профессором Marco Versiani и профессором Manoel D.Sousa Neto, стоматологическая школа Рибейро Прету, Университет Сан-Пауло). стот в расширенной апикальной трети [29]. С клинического точки зрения безопаснее и проще препарировать канал ML на рабочую длину, а канал MB – до уровня слияния, поскольку этот канал располагается ближе всего к внешней поверхности корня, а также имеет больший изгиб, чем канал ML [35, 36]. Группа Marroquin и соавт. сообщает, что средний максимальный диаметр каналов при наличии общего апикального отверстия составляет 0,31 мм [37]. При двух отдельных апикальных отверстиях максимальный средний диаметр не превышает 0,25 мм. Эти данные говорят о том, что при лечении каналов с конфигурацией типа IV возможен более консервативный подход к препарированию апекса. Тем не менее, препарирование канала обязательно должно соответствовать его анатомии и микробиологическому статусу. В то время как виталь- ные каналы следует лечить более консервативно, инфицированные корневые каналы могут требовать большего расширения апикальной трети для обеспечения эффективной медикаментозной обработки и дезинфекции [38–39]. В ряде публикаций сообщается о наличии трех каналов в медиальном корне [40, 41]. Наш систематический обзор показал, что частота подобных случаев составляет 2,6% (рис. 2, 3) [17]. Для локализации таких каналов необходимо иначе обеспечить доступ. Если кратко, то после локализации главных каналов и обеспечения доступа к ним следует воспользоваться малым бором или ультразвуковым наконечником, чтобы удалить дентинную перегородку между устьями, что позволит напрямую визуализировать угол между медиальной стенкой и дном пульпарной камеры и обнажить желобок между двумя Группа Gulabivala и соавт. провела оценку 139 ПМН и установила, что 74,8% дистальных корней имеют каналы MD плоской формы [21]. Также было отмечено, что в конических дистальных корнях зачастую имеется один канал, тогда как в подавляющем большинстве случаев встречается более сложная конфигурация. Следовательно, обеспечение доступа к устью должно выполняться иным, отличным от традиционного, способом, позволяющим обнаружить дополнительный канал. Форма полости доступа становится не треугольной, а квадратной, смещенной в направлении MB [27, 43]. 27 Martinez-Berna и Badanelli были первыми, кто сообщил о наличии в дистальном корне третьего канала, который они назвали дистальноцентральным (DC) [44]. Обзор литературы показывает, что частота наличия таких каналов составляет 1% [21, 31, 39, 45–50]. Связь между каналами Морфология и ширина медиального корня в щечно-язычном направлении таковы, что между каналами возможно возникновение связей и перешейков (рис. 4). Перешеек (анастомоз) определяется как пульпарный проход, соединяющий 2 и более каналов одного корня [51]. При лечении юных пациентов можно ожидать наличия широких каналов и перешейков. По мере того как в процессе созревания зуба образуется вторичный дентин, эти широкие каналы делятся на более узкие и, в конце концов, часто исчезают с возрастом [40, 52]. Изучение 1615 ПМН показало, что в 50% медиальных и 20% дистальных корней присутствуют перешейки V типа. Перешейком V типа называется истинное соединение, или широкий проход между двумя главными каналами [53]. Таким образом, в случае молодых пациентов наличие перешейка в ПМН следует считать скорее правилом, нежели исключением. DT стр. 28 AD Новости индустрии 28 Russian Edition Выходные данные «ОБЪЕДИНЁННАЯ РЕДАКЦИЯ» Телефон/факс: +7 (499) 500–38–83 E-mail: or@hpmp.ru Медицинский директор: Б.А. Филимонов Исполнительный директор: Э.А. Батова Научный редактор: М.Б. Капелович Верстка: Д.А. Антонова «МЕДИА МЕДИКА» Адрес: 115054, Москва, Жуков проезд, стр. 19 Почтовый адрес: 127055, Москва, а/я 37 Телефон/факс: +7(495) 926-2983 E-mail: media@con-med.ru Электронная версия: www.con-med.ru Директор: Т.Л. Скоробогат Менеджеры по рекламе: В.С. Егорова Главный редактор – д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова И.М.Макеева Научный редактор – ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Д.Н.Володина Зарегистрирован в Государственном комитете Российской Федерации по печати Рег. номер: ПИ №ФС77–43436 от 30.12.2010 Общий тираж: 15000 экз. International Editorial Board Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics Dr Karl Behr, Germany – Endodontics Dr George Freedman, Canada – Aesthetics Dr Howard Glazer, USA – Cariology Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology DT стр. 27 Licensing by Dental Tribune International Publisher Torsten Oemus Group Editor Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com +49 341 48 474 107 Editors Editorial Assistant Copy Editors Claudia Salwiczek Yvonne Bachmann Sabrina Raaff Hans Motschmann Publisher/President/CEO Sales & Marketing Torsten Oemus Peter Witteczek Matthias Diessner Dan Wunderlich Nadine Parczyk Jörg Warschat Manuela Hunger Bernhard Moldenhauer Alexander Witteczek Gernot Meyer Director of Finance & Controlling Marketing & Sales Services License Inquiries Accounting Business Development Manager Project Manager Online Executive Producer Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173 www.dental-tribune.com | info@dental-tribune.com Regional Offices Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199 The Americas Dental Tribune America 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185 С учетом чрезвычайной сложности дезинфекции этих недостижимых областей системы корневых каналов [54] наши усилия должны быть направлены на совершенствование протоколов медикаментозной обработки за счет более эффективных систем ирригации, имеющихся в нашем распоряжении на сегодняшний день. Клиническая значимость выявления, лечения и дезинфекции перешейков была недавно отмечена Von Arx, который выявил наличие полных анастомозов в 29% случаев с неудачным исходом эндодонтического вмешательства, требовавших хирургического лечения апекса [55]. Заключение Резюме результатов нашего обзора таково: Количество корней ПМН напрямую связано с этническим происхождением пациентов. Препарирование третьего корня с учетом изгиба его апикальной трети требует модификации полости доступа и использования малых и гибких инструментов. В медиальных корнях регулярно встречается по 2 канала, которые чаще всего имеют либо общее апи- От редакции: полный перечень ссылок можно получить в издательстве. Эксперты из Азии обсуждают вопросы имплантологии на симпозиуме в Германии Азия и Европа во власти поддельных лекарств Дэниел Циммерман, DTI © 2011 Дентал Трибьюн Интернешнл ГмбХ. Авторские права защищены. Издательство Dental Tribune прилагает все усилия к тому, чтобы точно передавать клиническую информацию и сведения производителей о новых товарах, но не может брать на себя ответственность за достоверность заявлений о свойствах товаров или типографские ошибки. Издательство также не несет ответственность за наименования товаров и заявления или утверждения, исходящие от рекламодателей. Мнения, высказанные авторами статей, являются их собственными мнениями и не отражают точку зрения издательства Dental Tribune International. АНКЕТА ЧИТАТЕЛЯ ГАЗЕТЫ «DENTAL TRIBUNE» Если вы хотите бесплатно получать номера DENTAL TRIBUNE в 2011 г., заполните анкету и вышлите ее по адресу: 127055, а/я 37, издательство ООО «Медиа Медика»; Е-mail: samoilina@con-med.ru Личные данные Фамилия Имя Отчество Специальность Лейпциг, Германия: более 180 стоматологов из Азии, Германии и Великобритании собрались недавно на совместном симпозиуме в Тюбингене (Германия) чтобы обсудить новые концепции применения имплантатов в реставрационной стоматологии. Японские ученые во главе с профессором Takashi Miyazaki из Университета Шова представили новое исследование, посвященное применению электроэрозионной обработки для улучшения характеристик поверхности имплантатов. В настоящее время данная технология используется в других областях индустрии для резки металла при помощи высоковольтных электрических разрядов. Стоматологическая имплантология переживает подъем в таких странах, как Корея и Китай, где сегодня более 80% стоматологов умеют устанавливать имплантаты. По словам профессора Yen Lin из Стоматологической школы при Пекинском университете, который также был участни- Должность Рабочий адрес (заполняется обязательно!) Наименование учреждения Отделение/N0 кабинета Регион/Область/Край Город/Поселок/Деревня Индекс Дом Улица Код Телефон Корп./Стр. Квартира Факс Домашний адрес (заполняется при желании получать DENTAL TRIBUNE на дом) Город/Поселок/Деревня Индекс Дом Улица Код Телефон E-mail Дата Подпись Корп./Стр. Квартира кальное отверстие (2–1), либо отдельные апикальные отверстия (2–2). Третий корневой канал может наблюдаться у 2,6% популяции. Наиболее распространенной конфигурацией дистальных корней является 1–1 (62,7%), второй по распространенности является конфигурация 2–1 (14,5%), третьей – конфигурация 2–2 (12,4%). Для обнаружения дополнительных корней и/или каналов требуется изменить протокол обеспечения доступа. Перешейки присутствуют в 55% медиальных и 20% дистальных корней. Эту анатомическую особенность моляров следует учитывать при эндодонтическом лечении и хирургических процедурах в периапикальной области. DT Профессор Heiner Weber (слева) и профессор Ye Lin (DTI/снимок любезно предоставлен Университетом Тюбингена). ком симпозиума, ежегодно в имплантологическом отделении его клиники устанавливается от 2000 до 3000 имплантатов. Отраслевые отчеты показывают, что с учетом совокупных темпов годового прироста, составляющих более 30%, к 2013 г. объем рынка превысит 125 млн долл. США. Симпозиум, возглавляемый профессором Heiner Weber, был организован кафедрой ортопедии Университета Тюбингена. С 80-х годов XX в. стоматологи и техники из разных стран Азии изучают здесь хирургическую стоматологию. DT Контактная информация Dr Nestor Cohenca Department of Endodontics University of Washington Box 357448 Seattle, WA 98195-7448 USA (США) cohenca@uw.edu Дэниел Циммерман, DTI Лейпциг, Германия: политики и бизнесмены, ставшие участниками Азиатско-европейского совещания ASEM-8 в Брюсселе (Бельгия), договорились усилить межрегиональное сотрудничество в области здравоохранения. Они также призвали к усилению контроля над качеством лекарственных средств, что подразумевает признание странами Азии европейского сертификата о надлежащей организации производства и контроле качества препаратов (GMP). Согласно данным Организации по безопасности и сотрудничеству в Европе, доля поддельных товаров на мировом рынке, включая медицинские изделия, составляет 2%, или в денежном выражении 200 млрд долл. США. Многие подделки изготавливаются в таких странах, как Индия и Китай, где меры по борьбе с подпольными производствами являются малоэффективными. Например, в 2007 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США было вынуждено изъять из продажи тонны поддельной зубной пасты «Colgate», которая была изготовлена в Китае и содержала химическое вещество, обычно используемое в антифризе. «Подделка медицинских товаров беспокоит не только стоматологов. Эта проблема волнует все медицинское сообщество, – сказал корреспонденту газеты Dental Tribune Asia Pacific господин Friedrich A.Herbst, исполнительный директор Ассоциации международных компаний-производителей стоматологических товаров. – Распространение поддельных товаров можно сократить лишь в том случае, если каждый участник цепочки поставок будет проверять и гарантировать, что товары, которые он предлагает, распространяет или продает, получены им из надежного источника, известного своей добросовестностью и высокими этическими стандартами». Господин Herbst добавил, что Международный медицинский альянс – неправительственная организация, представляющая более 600 медицинских организаций мира, – недавно в очередной раз предупредила об опасности, связанной с широким распространением поддельных медицинских товаров. Дополнительную информацию по этой проблеме можно найти на сайте альянса: www.whpa.org. DT
