ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2008 — Ò. XL, âûï. 2 — Ñ. 5—9 ÓÄÊ: 616.853—089—06:616.831—006.484 È.Í. Ñòåïàíîâ, À.Þ. Ñàâ÷åíêî, Ñ.À. Ìàòâååâ, Â.Â. Äîëìàòîâ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃËÈÎÌÀÌÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðåôåðàò. Ïî ðåçóëüòàòàì îáñëåäîâàíèÿ 71 áîëüíîãî äàíî îáîñíîâàíèå óäàëåíèþ îðãàíè÷åñêîãî î÷àãà (îïóõîëè) âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà â ñî÷åòàíèè ñ ôóíêöèîíàëüíîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèåé ýëåìåíòîâ ýïèëåïòè÷åñêîé ñèñòåìû. Âïåðâûå èçó÷åíî âîçäåéñòâèå àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèè íà êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è äèíàìèêó áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ ïðîòèâîñóäîðîæíîãî äåéñòâèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé ïðåäëîæåí íîâûé ïîäõîä ê ïðîâåäåíèþ äàííîãî ìåòîäà ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýïèëåïñèÿ, îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. È.Í. Ñòåïàíîâ, À.Þ. Ñàâ÷åíêî, Ñ.À. Ìàòâååâ, Â.Â. Äîëìàòîâ ÁÀØ ÌÈÅÍÅ• ×ÈÕ ŠËÅØÅ ÃËÈÎÌÀÑÛ ÁÅË•Í ×ÈÐË•Ã•Í ÊÅØÅË•ÐÄ•ÃÅ ÝÏÈËÅÏÑÈß (ŠßÍ•Ê) ÀÂÛÐÓÛÍ ÕÈÐÓÐÃÈÊ ÞË ÁÅË•Í Ä•ÂÀËÀÓ 71 àâûðóíû òèêøåðœ í•òè••ë•ðåíí•í ÷ûãûï, áàø ìèåíå• ÷èã• šëåøåíä•ãå îðãàíèê ÷ûãàíàêíû (øåøíå) ýïèëåïñèÿ ñèñòåìàñû ýëåìåíòëàðûíû• ôóíêöèîíàëü ïàòîãåíåòèñ, íåéðîõèðóðãèê êîððåêöèÿñå áåë•í áåðã• àëûï òàøëàíûðãà òèåøëåãå ä•ëèëë•íäå. Áåðåí÷å òàïêûð áóëàðàê, áàø ìèåíå• ÷èã• šëåøåíä• øåø áóëãàí ïàöèåíòëàð áàø ìèåíå• áèîýëåêòðèê àêòèâëûãû êëèíèê àãûøûíà Ÿ•ì œñåøåí• àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèÿíå• íè÷åê éîãûíòû ÿñàâû šéð•íåëäå. Ôóíêöèîíàëü íåéðîõèðóðãèê îïåðàöèÿë•ðíå• êšç•í •ûåðóãà êàðøû ãàì•ëë•ðíå šéð•íœ íèãåçåíä• áàø ìèåíå• ÷èã• šëåøåíä• òšðëå øåøë•ðå áóëãàí ïàöèåíòëàðäà •ëåãå ûñóëíû óçäûðóãà ÿ•à÷à ÿêûí êèëœ ò•êúäèì èòåëäå. Òšï òšøåí÷•ë•ð: šÿí•ê (ýïèëåïñèÿ), ÷èã• šëåøåíä• øåø, õèðóðãèê þë áåë•í ä•âàëàó. I.N. Stepanov, A.Yu. Savchenko, S.A. Matveev, V.V. Dolmatov THE SURGICAL TREATMENT OF EPILEPSY AT PATIENTS WITH GLIOMAS OF A TEMPORAL SHARE OF A BRAIN In research the substantiation of a combination of removal of the organic center (tumour) of a temporal share of a brain and functional pathogenetic neurosurgigal is given to correction of elements of epileptic systems. For the first time influence of amygdalhyppocampectomia on clinical course and changes of bioelectric activity of a brain of patients with tumours of a temporal share of a brain is investigated. On the basis of studying functional neurosurgigal operations the new approach to the given method for patients with various tumours of a temporal share of a brain is offered. Key words: epilepsy, tumours of a temporal share, surgical treatment.  ñòðóêòóðå íåðâíûõ áîëåçíåé ýïèëåïñèÿ çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî, ÿâëÿÿñü îäíèì èç ñàìûõ ÷àñòûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü åå â ïîïóëÿöèè äîñòèãàåò îò 0,8%—1% (9) äî 1,2% [3, 4, 5, 6, 7, 10, 15]. Õðîíè÷åñêîå ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ â ñîïðîâîæäåíèè îïðåäåëåííûõ ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ è èíòåëëåêòóàëüíûõ èçìåíåíèé çíà÷èòåëüíî óõóäøàþò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. Áàçîâûì íàïðàâëåíèåì â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ÀÝÏ). Îäíàêî ÷èñëî ôàðìàêîðåçèñòåíòíûõ ôîðì äîñòèãàåò 20—30% [4, 5, 7, 11], ÷òî ïðèâîäèò ê íåîáõîäèìîñòè ïîèñêà äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè îïåðàòèâíîãî [7]. Âîïðîñàì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ïîñâÿùåí ðÿä èññëåäîâàíèé [1, 8, 12,13].  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ýïèëåïñèÿ — îäèí èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ñèìïòîìîâ [2]. Ïðè âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè íîâîîáðàçîâàíèé ñóäîðîæíàÿ ãîòîâíîñòü ìîçãà îòìå÷åíà â 78% ñëó÷àåâ [2, 8]. Ñðåäè âíóòðèïîëóøàðíûõ ãëèîì îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè, ïî äàííûì íàèáîëåå êðóïíûõ ñòàòèñòèê, ñîñòàâëÿþò äî 35% [2]. Ïðèïàäêè ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè ðåàëèçóþòñÿ êàê ñèñòåìíî îðãàíèçîâàííûé ïðîöåññ ñ ó÷àñòèåì ðàçëè÷íûõ ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ óðîâíåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñòðóêòóðû ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ ïðîìåæóòî÷íûì ôîêóñîì ðåàëèçàöèè ýìîöèîíàëüíî-àôôåêòèâíûõ, èëëþçîðíûõ, ãàëëþöèíàòîðíûõ, äèñìíåñòè÷åñêèõ è èäåàòîðíûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Ïðåäëîæåíà îïåðàöèÿ ñåëåêòèâíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèè äëÿ áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèÿìè â ìåäèàëüíîé âèñî÷íîé îáëàñòè [14]. Äàííûå íàáëþäåíèÿ ïðèâåëè ê âíåäðåíèþ êîìáèíèðîâàííîé îïåðàöèè — óäàëåíèþ îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà â ñî÷åòàíèè ñ ðåçåêöèåé ïîëþñà âèñî÷íîé äîëè è îäíîâðåìåííîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé ñ öåëüþ êîððåêöèè ýïèëåïñèè. 5 È.Í. ÑÒÅÏÀÍÎÂ, À.Þ. ÑÀÂ×ÅÍÊÎ, Ñ.À. ÌÀÒÂÅÅÂ, Â.Â. ÄÎËÌÀÒΠÖåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèþ êîìáèíèðîâàííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íà ãîëîâíîì ìîçãå â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì ýïèëåïñèè ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè. Ïðîâîäèëñÿ îòáîð ïàöèåíòîâ ñ óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà è ýïèëåïñèè, íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Îìñêà. Îáñëåäîâàíèå 71 áîëüíîãî ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, âûÿâèëî ðàçíîîáðàçíûå âèäû îïóõîëåé. Ïðåîáëàäàëè àñòðîöèòîìû (40,9%) è îëèãîäåíäðîãëèîìû (21,1%), ïðè÷åì îïóõîëè ïåðâîé ãðóïïû íàáëþäàëèñü ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí, îïóõîëè âòîðîé ãðóïïû — ó æåíùèí. Îäíàêî ñîîòíîøåíèå áîëüíûõ ïî ïîëó ñóùåñòâåííî âàðüèðîâàëî â çàâèñèìîñòè îò áèîëîãè÷åñêèõ êà÷åñòâ îïóõîëè äàæå â ïðåäåëàõ îäíîãî è òîãî æå ãèñòîëîãè÷åñêîãî ðÿäà. Òàê, ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûìè îïóõîëÿìè ïðîöåíò âñòðå÷àåìîñòè ïîñëåäíèõ ó ìóæ÷èí áûë âûøå, ÷åì ó æåíùèí (18,3% è 12,6% ñîîòâåòñòâåííî). Îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àëèñü â âîçðàñòíîì äèàïàçîíå îò 21 äî 50 ëåò, ÷òî ñîñòàâèëî 67,6% ñëó÷àåâ. Îñíîâíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îïóõîëåé âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Íàèáîëåå ÷àñòî èìåë ìåñòî îáùåìîçãîâîé ñèíäðîì â âèäå ãîëîâíîé áîëè è çàñòîéíûõ äèñêîâ çðèòåëüíûõ íåðâîâ. ×àñòîòà ãîëîâíîé áîëè ñîñòàâëÿëà 74,8%, òîøíîòû è ðâîòû — 24,0%. Çàñòîéíûå äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ âñòðå÷àëèñü ó 60,6% ïàöèåíòîâ, ïîðàæåíèå ÷åðåïíûõ íåðâîâ — ó 57,8% îò îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ è àíèçîðåôëåêñèÿ — ó 11,3%, ñèíäðîì êîîðäèíàöèîííûõ íàðóøåíèé — ó 5,6%, áóëüáàðíûå ñèìïòîìû — ó 7,0 %.  48,6% ñëó÷àåâ èìåëè ìåñòî ñèìïòîìû âåãåòîñîñóäèñòîé äèñòîíèè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Àñòåíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ â âèäå ðàçäðàæèòåëüíîé ñëàáîñòè, êîëåáàíèé íàñòðîåíèÿ, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, íàðóøåíèé ñíà íàáëþäàëèñü ó 89,2% áîëüíûõ, ïñèõîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ — ó 41 (57,7%). Ó 23 (32,3%) èç íèõ ïðåîáëàäàëè èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ó 18 (25,4%) — ýìîöèîíàëüíî-âîëåâûå, à ó 12 (16,9%) — ïåðèîäè÷åñêèå äëèòåëüíûå äèñôîðèè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà ýïèëåïòè÷åñêîãî 6 êðóãà â âèäå ýêñïëîçèâíîñòè, âÿçêîñòè, ïåäàíòè÷íîñòè îïðåäåëÿëèñü ó 16 (22,5%) áîëüíûõ. Õàðàêòåðèñòèêà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ïðåäñòàâëåíà â òàáë.1. Òàáëèöà1 Õàðàêòåðèñòèêà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà Õàðàêòåð ïðèñòóïîâ Ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîæíûå Ñîìàòîìîòîðíûå Âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûå Çðèòåëüíûå Âåãåòîâèñöåðàëüíûå Ìàëûå ãåíåðàëèçîâàííûå Îáîíÿòåëüíûå Ïñèõîìîòîðíûå Ïñèõîñåíñîðíûå Ñëóõîâûå Âêóñîâûå Ñîìàòîñåíñîðíûå Èäåàòîðíûå Âñåãî àáñ. 34 15 13 12 10 10 9 7 7 6 5 3 3 134 % 47,9 21,1 18,3 16,9 14,0 14,0 12,7 9,9 9,9 8,5 7,0 4,2 4,2  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (62,0%) çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëè ðàçëè÷íûå ýêçîãåííûå âðåäíîñòè (ðîäîâûå òðàâìû, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû è äð.), à òàêæå ýïèïðèñòóïû è îïóõîëè â ðîäó.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå âîçíèêàëî ñïîíòàííî. Áîëüíûå ïîëó÷àëè ÀÝÏ â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû ýïèëåïñèè è âèäà ïðèñòóïîâ. Ïðåïàðàòû íàçíà÷àëè â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòàìè âåäåíèÿ áîëüíûõ ýïèëåïñèåé [6, 7]. Ïîëíîé ðåìèññèè íà ôîíå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè íå îòìå÷åíî íè ó îäíîãî èç áîëüíûõ. Äëÿ äîñòîâåðíîñòè ïðîâîäèìîãî èññëåäîâàíèÿ â íàáëþäàåìîé ãðóïïå äîçèðîâêè ïðèíèìàåìûõ ÀÝÏ è êðàòíîñòü èõ ïðèåìà íå èçìåíÿëèñü. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îïóõîëåé âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà ó 71 ïàöèåíòà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé. Âñå áîëüíûå áûëè ïîäðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò äâóõ îñíîâíûõ ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ: ïåðâóþ (êîíòðîëüíóþ) ãðóïïó ñîñòàâèëè 46 ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïðîèçâîäèëîñü òîëüêî óäàëåíèå îïóõîëè (òîòàëüíîå, ñóáòîòàëüíîå, ïàðöèàëüíîå óäàëåíèå), âî âòîðîé îñíîâíîé (25) — êðîìå òîãî, è âèñî÷íàÿ ëîáýêòîìèÿ (ñ öåëüþ âíóòðåííåé äåêîìïðåññèè) ñ îäíîìîìåíòíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé. Âûáîð òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿëè ñ ó÷åòîì äàííûõ ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ: òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃËÈÎÌÀÌÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ ðàçìåðà è ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà, îòíîøåíèÿ åãî ê ñðåäèííîñòâîëîâûì è áàçàëüíûì ñòðóêòóðàì. Ìîçãîâîé ýòàï îïåðàöèé ïðè îïóõîëÿõ âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà îïðåäåëÿëñÿ ïðèíöèïàìè àíàòîìè÷åñêîé äîñòóïíîñòè è ôèçèîëîãè÷åñêîé äîçâîëåííîñòè. Ïðè ýòîì ðàçðåçû êîðû ïðåäóñìàòðèâàëè ñîõðàííîñòü íàèáîëåå âàæíûõ çîí, âêëþ÷àþùèõ â ñåáÿ öåíòðàëüíûå îòäåëû àíàëèçàòîðîâ. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî èñïîëüçîâàíèå ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè ïîçâîëÿåò óäàëÿòü îáøèðíûå îïóõîëè ÷åðåç íåáîëüøèå ðàçðåçû, â ðÿäå ñëó÷àåâ öåëåñîîáðàçíû ðàññå÷åíèå êîðû â ïðîåêöèè áîëüøåé ÷àñòè èíòðàöåðåáðàëüíîãî íîâîîáðàçîâàíèÿ, âíóòðåííÿÿ äåêîìïðåññèÿ çà ñ÷åò îòå÷íîãî ôóíêöèîíàëüíî ìàëîçíà÷èìîãî áåëîãî âåùåñòâà. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå ðåçóëüòàòû äîñòèãàëèñü â ñëó÷àÿõ óçëîâûõ ãëèîì, óäàëèòü êîòîðûå óäàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïðè èíôèëüòðàòèâíîì ðîñòå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà áóëüøóþ ÷àñòü äîëè ìîçãà ïðîèçâîäèëàñü äîëåâàÿ èëè ñóáäîëåâàÿ ðåçåêöèÿ âìåñòå ñ îïóõîëüþ èëè åå ÷àñòüþ. Âûáîð çîíû ðåçåêöèè îïðåäåëÿëè ïî íàïðàâëåííîñòè ðîñòà îïóõîëè ñ ó÷åòîì äîìèíàíòíîñòè ïîëóøàðèÿ, ÷òî íåîáõîäèìî â öåëÿõ ñîõðàííîñòè îïðåäåëåííûõ öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèõ ïîëåé. Ðåçåêöèþ ñòðóêòóð âèñî÷íîé äîëè îãðàíè÷èâàëè â íåäîìèíàíòíîì ïîëóøàðèè ôðàãìåíòîì íà÷èíàÿ îò ïîëþñà íà ïðîòÿæåíèè 4,5 ñì êçàäè, â äîìèíàíòíîì — 4 ñì. Ïðîäîëüíûé ðàçðåç îñóùåñòâëÿëè ïî âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíå íà 0,5-1 ñì êíèçó îò ñèëüâèåâîé áîðîçäû.  ïðîöåññå ðåçåêöèè ïîëþñà âèñî÷íîé äîëè ñëåäóåò óäåëÿòü âíèìàíèå ñîõðàííîñòè òîíóñà ñîñóäîâ ñèñòåìû ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè.  ñâÿçè ñ ýòèì ñèëüâèåâóþ áîðîçäó íàêðûâàëè âàòíèêàìè, ñìî÷åííûìè ðàñòâîðîì ïàïàâåðèíà. Ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïðîèçâîäèëè êîñòíî-ïëàñòè÷åñêóþ òðåïàíàöèþ â ëîáíîâèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè è óäàëåíèå îïóõîëè; â îñíîâíîé ãðóïïå ìîçãîâîé ýòàï îïåðàöèè äîïîëíÿëè êëàññè÷åñêîé âèñî÷íîé ëîáýêòîìèåé ñ îäíîìîìåíòíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé, îñóùåñòâëÿåìîé òðàíñâåíòðèêóëÿðíûì äîñòóïîì. Ïðîèçâåäåííûå îïåðàöèè áûëè ðàçäåëåíû íà 3 âèäà: òîòàëüíîå, ñóáòîòàëüíîå è ïàðöèàëüíîå óäàëåíèå îïóõîëè.  îáåèõ ãðóïïàõ ïðîèçâîäèëè â îñíîâíîì òîòàëüíîå óäàëåíèå îïóõîëè, ïðè÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå — â 28,3% ñëó÷àåâ ïðè ëàòåðàëüíîì ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè, à â îñíîâíîé — îäèíàêîâî â 32% ñëó÷àåâ ïðè ëàòåðàëüíîì è ìåäèàëüíîì ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè. Ñóáòîòàëüíîå óäàëåíèå ïðåîáëàäàëî ïðè ïàðàìåäèàëüíîì ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè êàê â êîíòðîëüíîé (21,7%), òàê è â îñíîâíîé (12%) ãðóïïàõ.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå èìåëî ìåñòî ïðåèìóùåñòâåííî òîòàëüíîå óäàëåíèå — ó 16, ñóáòîòàëüíîå — ó 11, òîòàëüíîå â ñî÷åòàíèè ñ ëó÷åâîé òåðàïèåé — ó 9.  îñíîâíîé ãðóïïå òàêæå îòìå÷àëîñü ïðåîáëàäàíèå òîòàëüíîãî óäàëåíèÿ îïóõîëè (â 15 ñëó÷àÿõ). Ó 4 ïàöèåíòîâ ïðîèçâîäèëîñü ñóáòîòàëüíîå óäàëåíèå.  îáåèõ ãðóïïàõ òîòàëüíîå è ñóáòîòàëüíîå óäàëåíèå, ñî÷åòàâøååñÿ ñ ëó÷åâîé òåðàïèåé, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðèìåíÿëîñü ïðè óäàëåíèè àñòðîöèòîì (â êîíòðîëüíîé ãðóïïå — ó 16, â îñíîâíîé — ó 13). Ïàðöèàëüíîå óäàëåíèå èñïîëüçîâàëîñü ó 3 ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû (ïðè óäàëåíèè ãëèîáëàñòîìû, àñòðîáëàñòîìû è ýïåíäèìîáëàñòîìû) è ó 2 â îñíîâíîé (ïðè óäàëåíèè àñòðîáëàñòîìû è îëèãîäåíäðîãëèîìû). Ëó÷åâîå ëå÷åíèå áûëî íàçíà÷åíî 31,3% ïàöèåíòîâ (îò îáùåãî ÷èñëà íàáëþäåíèé). Ïðè àñòðîöèòîìàõ äèñòàíöèîííóþ ãàììà-òåðàïèþ ïðîâîäèëè â 12,5% ñëó÷àåâ, ãëèîáëàñòîìàõ — â 10,9%, àñòðîáëàñòîìàõ — â 4,7%.  ñâÿçè ñ òðàâìàòè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì íà ìîçãîâóþ òêàíü â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äîçû àíòèêîíâóëüñàíòîâ óâåëè÷èâàëè èëè äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷àëè 0,5% ñèáàçîí â èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííîé äîçèðîâêå. Äëèòåëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ äîïîëíèòåëüíîé ïðîòèâîñóäîðîæíîé òåðàïèè íå ïðåâûøàëà 7 äíåé. Äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïðè ñòàòèñòè÷åñêîé îöåíêå äèíàìèêè íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (íå âêëþ÷àÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû) ó ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï íå ïîëó÷åíî. Ýòî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî íåñìîòðÿ íà áîëåå òðàâìàòè÷íûé âèä êîìáèíèðîâàííîé îïåðàöèè ñ îäíîìîìåíòíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ïðåîáëàäàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ âûïàäåíèé íå îòìå÷àëîñü. Îäèí (2,2%) ïàöèåíò â êîíòðîëüíîé ãðóïïå óìåð â ïåðâûå äâîå ñóòîê ïîñëå ñóáòîòàëüíîãî óäàëåíèÿ îëèãîäåíäðîàñòðîöèòîìû, 3 (6,5%) — â ïåðâûå 2 íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè. Ó 4 (8,7%) êàòàìíåç ïðîñëåæåí äî 3 ìåñÿöåâ, ó 6 (13,0%) — äî 6 (â ýòîé ãðóïïå ïðîèçîøåë îäèí ëåòàëüíûé èñõîä ïîñëå ïîâòîðíîãî ñóáòîòàëüíîãî óäàëåíèÿ ïðîöåäèâà àñòðîöèòîìû è ðàçâèòèÿ îòåêàíàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè). Íàèáîëüøåå ÷èñëî áîëüíûõ èìåþò êàòàìíåç äî 12 ìåñÿöåâ (12 áîëüíûõ — 26%): â ýòîé ãðóïïå äâîå óìåðëè ïîñëå óäàëåíèÿ 7 È.Í. ÑÒÅÏÀÍÎÂ, À.Þ. ÑÀÂ×ÅÍÊÎ, Ñ.À. ÌÀÒÂÅÅÂ, Â.Â. ÄÎËÌÀÒΠïðîöåäèâà ýïåíäèìîáëàñòîìû è ïðîöåäèâà àñòðîöèòîìû, ó 10 (21,7%) áîëüíûõ êàòàìíåç äî 5 è áîëåå ëåò, ó 6 (13,0%) — äî 3 ëåò, ïî 2 (4,3%) ïàöèåíòà — äî 18 ìåñÿöåâ è äî 2 ëåò. Ó îäíîãî ïàöèåíòà ñ 10-ëåòíèì êàòàìíåçîì ñìåðòü íàñòóïèëà ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîñëå ðåîïåðàöèè ïî ïîâîäó ïðîöåäèâà îëèãîäåíäðîãëèîìû. Âñåãî â êîíòðîëüíîé ãðóïïå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî 8 ëåòàëüíûõ èñõîäîâ è 15 ñëó÷àåâ âîçíèêíîâåíèÿ ïðîöåäèâîâ â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëåé.  îñíîâíîé ãðóïïå íàèáîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé êàòàìíåç (5 è áîëåå ëåò) ïðîñëåæåí ó íàèáîëüøåãî ÷èñëà áîëüíûõ — ó 8 (32,0%): ó îäíîãî ïàöèåíòà âîçíèê ïðîöåäèâ ãëèîáëàñòîìû ñ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïîâòîðíîé îïåðàöèè èç-çà çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ îïóõîëè; äî 12 ìåñÿöåâ è äî 2 ëåò — ïî 5 ïàöèåíòîâ (ïî 20,0%): ó îäíîãî ïàöèåíòà ñ êàòàìíåçîì â îäèí ãîä çàðåãèñòðèðîâàí ïðîöåäèâ àñòðîöèòîìû è âûïîëíåíî óäàëåíèå ïðîöåäèâà. Ó 4 (16,0%) áîëüíûõ êàòàìíåç ñîñòàâèë 3 ãîäà, ó 2 (8,0%) — 6 ìåñÿöåâ, ó îäíîãî (4,0%) — äî 3 ìåñÿöåâ.  îäíîì ñëó÷àå âîçíèê ëåòàëüíûé èñõîä, âûçâàííûé ïðîöåäèâîì îëèãîäåíäðîãëèîìû — ðåîïåðàöèÿ áûëà íåöåëåñîîáðàçíà ââèäó îáøèðíîñòè ïðîöåññà. Òàêèì îáðàçîì, â îñíîâíîé ãðóïïå îòìå÷åíû 3 ñëó÷àÿ ïðîöåäèâà îïóõîëè è îäèí ëåòàëüíûé èñõîä. Ê îñëîæíåíèÿì ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â êîíòðîëüíîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ âîçíèêíîâåíèå ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû â çîíå îïåðàöèè (ó 3), ðàçâèòèå âûðàæåííûõ äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé (ó 2) è ðàññòðîéñòâî ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ (ó 1).  îñíîâíîé ãðóïïå â îäíîì ñëó÷àå âîçíèêëà ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà â çîíå îïåðàöèè è ó îäíîãî — ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà è ãåìàòîìà â ëîæå îïóõîëè — ðåîïåðàöèè çàêîí÷èëèñü áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì. Ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè áûëè äîñòîâåðíî âûøå â îñíîâíîé ãðóïïå (96%), ÷åì â êîíòðîëüíîé (82,6%). Ñíèæåíèå ëåòàëüíîñòè è óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëåé âûæèâàåìîñòè â îñíîâíîé ãðóïïå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ îáúåìîì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, â ÷àñòíîñòè ñ ïðîâåäåíèåì ðåçåêöèè ïîëþñà âèñî÷íîé äîëè ñ öåëüþ âíóòðåííåé äåêîìïðåññèè. Äàííûé ýòàï êîìáèíèðîâàííîé îïåðàöèè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü âîçíèêíîâåíèÿ ãðóáûõ äèñëîêàöèîííûõ ñèíäðîìîâ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ (èçìåíåíèå ÷àñòîòû è õàðàêòåðà ïðèñòóïîâ) 8 îöåíèâàëèñü ñ ïîìîùüþ äíåâíèêà ïðèñòóïîâ. Áîëüíûå çàïèñûâàëè â äíåâíèêå êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ ïî äíÿì, à òàêæå âðåìÿ èõ âîçíèêíîâåíèÿ. Ïðè ÷àñòûõ, åæåäíåâíûõ ïðèñòóïàõ îòìå÷àëîñü îáùåå êîëè÷åñòâî çà äåíü. Äàííûå ôèêñèðîâàëè â òå÷åíèå ãîäà. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îöåíèâàëè â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíûìè.  îñíîâíîé ãðóïïå ïðîñëåæèâàëàñü íàèáîëüøàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ. Ó 17 èç 25 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ïðèñòóïû ïðåêðàòèëèñü (êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ), èõ ÷àñòîòà ñíèçèëàñü ó 7, èçìåíèëñÿ õàðàêòåð ïðèñòóïîâ ó 7. Ó âñåõ áîëüíûõ, ó êîòîðûõ íàáëþäàëîñü óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ïðèñòóïîâ, áûëè ïîëèìîðôíûå ïðèñòóïû. Èçìåíåíèå õàðàêòåðà ïðèñòóïîâ ïðîÿâëÿëîñü ñîêðàùåíèåì äëèòåëüíîñòè íå òîëüêî ñàìîãî ïðèñòóïà, íî è ïîñòïðèñòóïíîé ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ. Íàáëþäàëñÿ ïåðåõîä ñëîæíûõ ïðèñòóïîâ è ïðèñòóïîâ ñ ðàçëè÷íûìè ïñèõè÷åñêèìè è äâèãàòåëüíûìè ôåíîìåíàìè â îäíîòèïíûå.  ãðóïïå îòñóòñòâîâàëè áîëüíûå, ó êîòîðûõ èìåëî ìåñòî ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðåêðàùåíèÿ ïðèñòóïîâ óäàëîñü äîáèòüñÿ ó 8 (17,4%) ïàöèåíòîâ; íàèáîëüøóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè áîëüíûå ñ óëó÷øåíèåì êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè — 29 (63,0%), íî ó 5 (10,9%) ñîêðàùåíèÿ ÷èñëà ïðèñòóïîâ èëè äàæå èçìåíåíèÿ èõ õàðàêòåðà íå îòìå÷àëîñü. Òàáëèöà2 Èçìåíåíèå ÷àñòîòû è õàðàêòåðà ïðèñòóïîâ ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå Äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû Ãðóïïû êîíòðîëüíàÿ (n=46) îñíîâíàÿ (n=25) % àáñ. % àáñ. Ïðåêðàùåíèå 7,4 18 72,0* ïðèñòóïîâ 8 Ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ, èçìåíåíèå èõ 63,0 7 28,0* õàðàêòåðà 29 Îòñóòñòâèå 10,9 — — èçìåíåíèé 5 * p< 0,05— 0,001 â ñðàâíåíèè äàííûõ ó áîëüíûõ êîíòðîëüíîé è îñíîâíîé ãðóïï.  òàáë. 2 îòðàæåíà äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ó áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè. Ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì â îñíîâíîé ãðóïïå íàáëþäàëàñü äîñòîâåðíî áóëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃËÈÎÌÀÌÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ èçìåíåíèé â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Òàê, åñëè ïîñëå îïåðàöèè â êîíòðîëüíîé ãðóïïå êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ âûçäîðîâëåíèÿ îò ïðèñòóïîâ ñîñòàâëÿëî 8 (17,4%), òî â îñíîâíîé — 18 (72,0%). Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ãëèîìàìè ãîëîâíîãî ìîçãà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, äîëæíî áûòü äèôôåðåíöèðîâàííûì, êîìïëåêñíûì è ïðååìñòâåííûì. Õèðóðãè÷åñêèé ýòàï óäàëåíèÿ ãëèîìû âèñî÷íîé äîëè ñëåäóåò äîïîëíÿòü ðåçåêöèåé ïîëþñà ïîñëåäíåé è àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áåðñíåâ Â. Ï., Ñòåïàíîâà Ò. Ñ., ßöóê Ñ. Ë. Èòîãè è ïåðñïåêòèâû ñòåðåîòàêñè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñòåðåîíåéðîõèðóðãèè. — ÑÏá, 1998. — Ñ. 7— 21. 2. Âàñèí Í.ß. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îïóõîëåé âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. — Ì., 1976. 3. Ãåõò À. Á., Ëåáåäåâà À. Â., Äçóãàåâà Ô. Ê. è äð. Êëèíèêîíåéðîôèçèîëîãè÷åñêèå è èììóíî-áèîõèìè÷åñêèå îñîáåííîñòè áîëüíûõ ñ ôàðìàêîðåçèñòåíòíûìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè / Ýïèëåïñèÿ è êëèíè÷åñêàÿ íåéðîôèçèîëîãèÿ. — Ãóðçóô, 2000. — Ñ. 196—198. 4. Ãóñåâ Å.È., Ãåõò À.Á. Ýïèëåïñèÿ: ñîöèàëüíûå àñïåêòû,êîíñåðâàòèâíîå è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå / Ýïèëåïñèÿ è êëèíè÷åñêàÿ íåéðîôèçèîëîãèÿ. — Ãóðçóô, 2000. — Ñ. 170—174. 5. Êàðëîâ Â.À. Ýïèëåïñèÿ. — Ì., 1990. 6. Ìóõèí Ê.Þ., Ïåòðóõèí À.Ñ. Èäèîïàòè÷åñêèå ôîðìû ýïèëåïñèè: ñèñòåìàòèêà, äèàãíîñòèêà, òåðàïèÿ. — Ì., 2000. 7. Ïåòðóõèí À.Ñ. Ýïèëåïòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì., 2000. 8. Ñàâ÷åíêî Þ.Í., Ñàâ÷åíêî À.Þ., Âîë÷åíêî Â.Â. Ýïèëåïñèÿ. Ïàòîôèçèîëîãèÿ è êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå / Ýïèëåïñèÿ è êëèíè÷åñêàÿ íåéðîôèçèîëîãèÿ. — Ãóðçóô, 2000. — Ñ. 212. 9. Ñàðàäæèøâèëè Ï.Ì., Ãåëàäçå Ò.Ø. Ýïèëåïñèÿ. — Ì., 1977. 10. Aicardi J. Epilepsy in children. — New York: Raven Press, 1994. 11. Hauser W., Annegers J., Kurland L. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980 // Epilepsia. — 1991. — Vol.32. — P. 429—445. 12. Ojemann G.A. Surgical therapy for medically intractable epilepsy. // J. Neurosurg. — 1987. — Vol. 66. — P. 489—909. 13. Van Buren J. Complication of surgical procedures in the diagnosis and treatment of epilepsy. / In: Surgical treatment of epilepsies. New York, 1987. — P. 465—475. 14. Weiser H.G., Yasargil M.G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy // Surg. Neurol. — 1982. — Vol. 17. — P. 455—457. 15. Wolf P. åt al. Epilepsy in population / International epilepsy organization. — 1998, April. — Vol. 131(1). — P. 18—19. Ïîñòóïèëà 20.03.07. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 9