ПРИЛОЖЕНИЕ VII.a) Информированнное добровольное

ПРИЛОЖЕНИЕ VII.a)
Информированнное добровольное согласие на прокалывание кожи
(«пирсинг»)
Я,________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
_________________________________________________________________,
______________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Следующий раздел бланка заполняется только на несовершеннолетних лиц:
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
___________________________________________________________________,
___________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
являюсь законным представителем _________________________________,
даю разрешение на проведение процедуры.
Так как при прокалывании кожи (пирсинге) происходит проникновение в
кожу инородного к телу материала, перед ее осуществлением следует
ознакомиться с определенным риском и возможными последствиями:
1. Локальная инфекция.
Появляется в 10-20% случаев. Чаще всего встречается при наличии
каких-либо хронических заболеваний или при принятии лекарственных
средств, снижающих иммунитет.
2. Общая инфекция.
Гепатит (B, C), сифилис, ВИЧ (СПИД), столбняк. Могут быть переданы
посредством используемых инструментов.
3. Аллергическое воспаление.
Контактный дерматит, вызванный никелем, присутствующий
колец, часто сделанных из металла, а также из золота.
в
сплавах
4. Кровоизлияние.
Некоторые органы характеризуются богатым кровообращением, что может
обусловить кровотечение, в некоторых случаях достаточно обильное.
5. Патологические рубцы.
Возможны случаи заживления ран с образованием так
келоидных рубцов. В крайних случаях может привести к раку.
называемых
6.
Возможно появление травм и серьезных повреждений, вызванные
недоброкачественным выдергиванием, опасность которых зависит от
размера и локализации.
7. Риск в отдельных областях тела, а именно:
Ушная инфекция.
Носовая инфекция и повреждение носового хряща.
Инфекция бровей, повреждение артерии, вены, нерва и слезного протока,
в случае проведения центрального прокалывания.
Инфекция
губ,
повреждение
зубов,
слюнного
слюноотделения с возможным образованием камней.
протока,
Онемение кончика языка, повреждение артерии
потеря вкусовых ощущений, онемение языка.
подъязычного
и
нарушение
нерва,
Инфекция пупка. Не рекомендуется прокалывать выступающие пупки.
Инфекция сосков. Не следует осуществлять пирсинг при беременности.
Инфекция половых органов. Снижение чувствительности. Кровоизлияние.
Парафимоз у мужчин (ущемление головки полового члена).
Мне понятна информация, доведенная до меня на консультации, мне была
предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все
вопросы по этой информации.
Я удовлетворен(a)
полученной информацией, осознаю суть и возможные
последствия пирсинга.
На данных
(пирсинг).
условиях
ПОДТВЕРЖДАЮ
СОГЛАСИЕ
на
прокалывание
кожи
.............................., «....».....................20....г.
Специалист
...................
(подпись)
Клиент
..................
(подпись)
Законный представитель
.....................
(подпись)