двойная передняя межжелудочковая артерия вступление

Ангиология и сосудистая хирургия. Том 17 №2/2011
Angiology and Vascular Surgery. Vol. 17 No2/2011
ДВОЙНАЯ ПЕРЕДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ АРТЕРИЯ
КАЛЕДА В.И.1, ЯРКОВ С.А.2, ФОНСОВА Е.А.1
1 – Кардиохирургическое отделение
2 – Отделение рентгенохирургических
методов диагностики и лечения
Городской клинической больницы №7, Москва, Россия
В статье представлено наблюдение одной из самых редких аномалий коронарных артерий – двойной передней
межжелудочковой артерии IV типа. Наблюдаемый больной поступил в клинику с симптомами стенокардии.
Была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, при которой была выявлена аномальная анатомия, а также атеросклеротическое поражение коронарного русла. При последующей
коронарографии со стентированием гемодинамически значимые стенозы были успешно устранены.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аномалии коронарных сосудов, двойная передняя межжелудочковая артерия IV типа.
ВСТУПЛЕНИЕ
Аномалии коронарных артерий в отсутствие врожденного порока сердца наблюдаются достаточно
редко. По данным анализа большого количества
коронарограмм, частота таких аномалий составляет 0,24–1,33% [1, 2]. Особенно редко встречаются
аномалии передней межжелудочковой артерии
(ПМЖА) [2]. В данной публикации представлено
клиническое наблюдение одной их самых редких
аномалий ПМЖА – двойной ПМЖА IV типа, при
которой область ПМЖА снабжается кровью из двух
артерий: короткой ПМЖА, отходящей от ствола левой коронарной артерии (ЛКА), и длинной ПМЖА,
отходящей от правой коронарной артерии (ПКА) или
правого коронарного синуса аорты.
Кровоснабжение области ПМЖА двумя ветвями из
бассейнов левой и правой коронарных артерий было
впервые описано в 1939 г. Waterston D. и соавт., наблюдавшими этот вариант при вскрытии тела известного
шотландского кардиолога J. Mackenzie, умершего от
инфаркта [3]. В 1983 г. Spindola-Franco H. и соавт.
опубликовали самую большую серию наблюдений
двойной ПМЖА (23 случая) и предложили классификацию, которая используется и в настоящее время [4]:
• Тип I: короткая ПМЖА отходит от ствола левой
коронарной артерии (ЛКА) и заканчивается проксимально в передней межжелудочковой борозде
(ПМЖБ); длинная ПМЖА отходит от ствола ЛКА,
идет параллельно короткой ПМЖА по передней
поверхности левого желудочка, затем возвращается
в ПМЖБ, по которой направляется к верхушке.
• Тип II: аналогичен типу I, только длинная ПМЖА
перед тем, как вступить в ПМЖБ, идет по передней
поверхности правого желудочка.
• Тип III: короткая ПМЖА идет аналогично типу I;
длинная ПМЖА отходит от ствола ПМЖА и идет интрамиокардиально в межжелудочковой перегородке до
дистальной части ПМЖБ, где выходит на поверхность.
• Тип IV: короткая ПМЖА идет аналогично типу I;
длинная ПМЖА отходит от проксимальной части
ПКА, идет горизонтально влево, пересекая вывод128
ной отдел правого желудочка, затем по ПМЖБ идет
к верхушке. К этому же типу уже после публикации
Spindola-Franko H. и соавт. был отнесен вариант отхождения длинной ПМЖА самостоятельным устьем
от правого коронарного синуса аорты [2, 5, 6].
Неоднократно появлялись сообщения об обнаружении новых типов двойной ПМЖА, однако при
ближайшем рассмотрении открывалась несостоятельность подобных утверждений. Так, Tuncer C.
и соавт. под названием «двойная ПМЖА V типа»
описали параллельную ПМЖА [7], хотя эти аномалии
были разграничены еще в 1983 г. в основополагающей
работе Spindola-Franko H. и соавт. [4, 8]. Manchanda
A. и соавт., в свою очередь, описали двойную ПМЖА,
при которой короткая ПМЖА отходила самостоятельным устьем от левого коронарного синуса аорты,
а длинная ПМЖА – от правого, причем последняя
лежала интрамиокардиально перед тем, как вступить
в ПМЖБ [9]. Авторы также предложили для этой
аномалии название «двойная ПМЖА V типа», хотя,
как нам кажется, в этом случае уместнее говорить о
вариации IV типа двойной ПМЖА.
Что касается врожденных пороков сердца, двойная ПМЖА IV типа была описана при тетраде Фалло,
двойном отхождении сосудов от правого желудочка
и транспозиции магистральных сосудов [10, 11].
В отечественной литературе кровоснабжение
области ПМЖА двумя ветвями из бассейнов ЛКА
и ПКА было описано лишь при морфологическом
исследовании сердец недоношенных младенцев,
а также больных, умерших от врожденных пороков
сердца [10]; в крупных монографиях, посвященных
анатомии коронарных артерий, описания клинических наблюдений отсутствуют [12].
Клиническое наблюдение
Больной Б., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боль
за грудиной и чувство нехватки воздуха при быстрой ходьбе.
В анамнезе данных за перенесенный инфаркт миокарда не
было. Из известных факторов риска атеросклероза
имелись гиперхолестеринемия, ожирение II степени, артериальная гипертензия III степени и курение.
Каледа В.И. и др.: Двойная передняя межжелудочковая артерия
Больной был обследован: первым этапом выполнены
электрокардиография и эхокардиография, результаты которых представлены ниже.
При электрокардиографии выявлено горизонтальное
положение электрической оси сердца, а также высокие
коронарные зубцы T в отведениях V1–V3.
При эхокардиографии фракция выброса левого желудочка была сохранной, выявлен гипокинез базальных нижнего
и нижне-перегородочного сегментов левого желудочка.
В связи с наличием данных об ишемическом повреждении миокарда было решено выполнить мультиспиральную
компьютерную томографию коронарных артерий с 3D-реконструкцией. Была обнаружена аномальная артерия, которая отходила от правого коронарного синуса аорты, пересекала выводной отдел правого желудочка, после чего
вступала в ПМЖБ и кровоснабжала дистальную область
ПМЖА (Рис. 1). Кроме того, обнаружены множественные
стенозы в системе левой и правой коронарных артерий.
Для уточнения характера поражений коронарных артерий была выполнена селективная коронарография через
правую бедренную артерию по методу Seldinger S.I. с использованием катетеров Judkins. При левой коронарографии выявлен ствол ЛКА, от которого отходила огибающая артерия
и очень короткая ПМЖА, отдающая первую и вторую септальные и длинные диагональные ветви (Рис. 2). При правой
коронарографии была выявлена обычная ПКА (Рис. 3), однако при контрастировании правого коронарного синуса аорты обнаружена аномальная артерия, выявленная ранее при
компьютерной томографии (Рис. 4). Множественные стенозы были обнаружены в стволе ЛКА, короткой ПМЖА, диагональных ветвях и огибающей артерии. Длинная ПМЖА
была свободна от поражения. В системе ПКА определялся
стеноз 70–80% в устье задней межжелудочковой ветви, а также субтотальный стеноз левожелудочковой ветви (рис. 3).
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией.
Видны длинная (короткая стрелка) и
короткая ПМЖА с отходящими от нее
диагональными ветвями (длинная
стрелка).
томией коронарных артерий для интервенционных
кардиологов и кардиохирургов.
Обнаружение короткой ПМЖА при стандартной
коронарографии может быть неправильно интерпретировано как окклюзия ПМЖА в среднем сегменте,
особенно в случае отхождения длинной ПМЖА самостоятельным устьем от правого коронарного синуса
Рис. 2. Левая коронарография в
левой передней косой проекции
(проекция «паук»). Видны короткая ПМЖА с отходящими от нее
диагональными ветвями (длинная
стрелка) и огибающая артерия
(короткая стрелка).
Рис. 3. Правая коронарография в
правой передней косой проекции.
Виден стеноз левожелудочковой
ветви ПКА (жирная стрелка) и в
устье задней межжелудочковой
ветви ПКА (тонкая стрелка).
Рис. 4. Контрастирование длинной
ПМЖА в правой передней косой
проекции.
аорты, когда ее контрастирование может быть затруднено [2]. Неправильный диагноз может повлечь
за собой неправильную тактику и, соответственно,
неуспешную реваскуляризацию [4, 6]. Исключить
Больному была выполнена механическая реканали- окклюзию ПМЖА позволяет отсутствие коллатеральзация и стентирование левожелудочковой ветви, а также ного заполнения области кровоснабжения ПМЖА.
стентирование устья задней межжелудочковой ветви ПКА
Еще одно состояние, с которым необходимо дифс хорошим ангиографическим эффектом.
ференцировать
двойную ПМЖА IV типа – это отхожВ периоперационном периоде были назначены клопидение
единой
ПМЖА
от правой коронарной артерии
догрель и ацетилсалициловая кислота. Больной выписан
(или
правого
коронарного
синуса аорты). При этой
в удовлетворительном состоянии, приступил к труду, через
аномалии
(как
при
двойной
ПМЖА IV типа) имеется
4 месяца после выписки не чувствует никаких ограничений
артерия,
которая
отходит
от
ПКА, пересекает выходк физической нагрузке.
ной тракт правого желудочка и вступает в ПМЖБ в
средней части. Отличие в том, что эта артерия кроОБСУЖДЕНИЕ
Представленное нами клиническое наблюдение воснабжает не только дистальную (антеградно), но
напоминает о важности владения вариантной ана- и проксимальную (ретроградно) область ПМЖА, а
129
Kaleda V.I. et al.: Dual left arterior coronary artery
3. Waterston D., Orr J., Cappell D.F. Sir James Mackenzie's
heart. British Heart Journal. 1939; 1: 237–248.
4. Spindola-Franko H., Grose R., Solomon M. Dual left anterior descending coronary artery: Angiographic description
of important variants and surgical implications. Am. Heart.
J. 1983; 105: 445–455.
5. Belostotsky V., Veljanovska L., Hristov N., Mitrev Z. Dual
left anterior descending artery distribution. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010 Apr; 10(4): 648–649.
6. Turhan H., Atak R., Erbay A.R., Senen K. et al. Double left
anterior descending coronary artery arising from the left
and right coronary arteries: a rare congenital coronary artery anomaly. Heart Vessels. 2004 Jul; 19(4): 196–198.
7. Tuncer C., Gumusalan Y., Sokmen A., Sokmen G. et al. A
previously undescribed anomaly of left anterior descending artery: type V dual left anterior descending artery. Int. J.
Cardiol. 2009 May 29; 134(3): e141–143.
8. Andreou A.Y. The parallel left anterior descending coronary
artery. Int. J. Cardiol. 2010 Feb 138; (3): 219–220
9. Manchanda A., Qureshi A., Brofferio A., Go D. et al. Novel
variant of dual left anterior descending coronary artery. J.
Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2010 Mar-Apr; 4(2): 139–141.
10. Беришвили И.И., Серов Р.А., Вахромеева М.Н. Анатомические варианты (закономерности строения) венечных
артерий сердца и возможности их диагностики. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994; №3: 4–12.
11. Salachas A., Achenbach K., Liberatos G., Hatzioannidis V. et al.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Isolated corrected transposition of great arteries and double
left anterior descending artery originating from the left and
В нашем случае аномалия коронарных артерий
right coronary artery. A rate combination of coronary artery
была выявлена случайно и никак не повлияла на
anomaly and congenital heart disease. Angiology. 1996; 47:
успешное лечение стенокардии с помощью стенти67–72.
рования. Тем не менее, этот случай напомнил о важ- 12. Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Хирургическая анатомия
венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.
ности владения вариантной анатомией коронарных
Бакулева РАМН. 2003; 297.
артерий как для интервенционных кардиологов, так
13. Sajja L.R., Farooqi A., Shaik M.S., Yarlagadda R.B. et al.
и для кардиохирургов.
Dual left anterior descending coronary artery: surgical revascularization in 4 patients. Tex. Heart Inst. J. 2000; 27: 292–296.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
14. Oral D., Berkalp B., Pamir G., Ömürlü K. et al. Significance
of dual left anterior descending coronary artery in interven1. Yamanaka O., Hobbs R.E. Coronary artery anomalies in
tional cardiology: a case report. Angiology 1996; 47: 825–829.
126,596 patients undergoing coronary arteriography. Cathet.
Cardiovasc. Diagn. 1990; 21: 28–40.
2. Tuncer C., Batyraliev T., Yilmaz R., Gokce M. et al. Origin Благодарность
and distribution anomalies of the left anterior descending
artery in 70,850 adult patients: Multicenter Data collection. Выражаем благодарность профессору Г.Э. Фальковскому
Catheter. Cardiovasc. Interv. 2006; 68: 574–585.
за помощь в написании этой статьи.
также отдает все диагональные ветви (при двойной
ПМЖА диагональные ветви, как правило, отходят
от короткой ПМЖА) [4].
В хирургии врожденных пороков сердца двойная
ПМЖА IV типа особое значение приобретает при
тетраде Фалло, так как область длинной ПМЖА –
место потенциальной реконструкции выходного
отдела правого желудочка [13].
Ошибки при интерпретации коронарографии
больных с двойной ПМЖА, вызывающие сложности
при реваскуляризации, случаются достаточно часто и
были описаны в литературе. Так, Spindola-Franco H. и
соавт. не могли идентифицировать ПМЖА во время
операции у двух больных с двойной ПМЖА I и III
типов, так что им пришлось повторно просматривать
запись коронарографии интраоперационно [4]. Oral D.
и соавт. смогли установить правильный диагноз двойной ПМЖА лишь при повторной коронарографии
через полгода после стентирования [14]. Sajja L. и соавт.
установили диагноз ПМЖА IV типа при повторном
анализе коронарографии уже после операции [13].
SUMMARY
DUAL LEFT ARTERIOR CORONARY ARTERY
Kaleda V.I.1, Yarkov S.A.2, Fonsova E.A.1
1 – Department of Cardiac Surgery,
2 – Department of Angiography and
Endovascular Surgry City Clinical Hospital №7, Moscow, Russia
We report an observation of one of the rarest coronary arteries anomaly,
type IV dual left arterior descending artery in 43-year-old man.
The pacient arrived with angina pectoris and underwent multispiral
computed tomography of coronary arteries, having revealed abnorman anatomy as well as atherosclerotic lesion of coronary arteries.
KEY WORDS: coronary vessel anomalies, type IV dual anterior
desending artery.
Адрес для корреспонденции:
Каледа В.И.
Кардиохирургическое отделение, ГKБ №7,
Коломенский пр., д. 4 115446, Москва, Россия
Тел./Факс: +7 499 782 3006 E-mail: vasily.kaleda@gmail.com
Correspondence to:
Kaleda V.I.
Department of Cardiac Surgery, City Clinical Hospital №7
4 Kolomenskiy passage, Moscow, 115446, Russia
Tel./Fax: +7 499 782 3006 E-mail: vasily.kaleda@gmail.com
130
Hemodynamically significations stenoses were successfully eliminated
by the way of coronary stending.