Я И Г О

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология
УДК 616.24-002-022.6-036.17
К ЭТИОЛОГИИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ
С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ
Э.С. Горовиц, Е.А. Соколова, Г.Г. Фрейнд,
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
Соколова Екатерина Анатольевна – e-mail: skatt13@list.ru
Обсуждается этиологическая структура внутриутробных пневмоний, закончившихся летальным
исходом, по данным патологоанатомических вскрытий с последующим микробиологическим
исследованием материала, взятого из ткани легких и селезенки. Показано, что в качестве
этиологического агента чаще выступали бактерии, в основном это были представители семейства
Enterobacteriaceae (56%), несколько реже высевали бактерии рода Staphylococcus (18,7%).
В значительном проценте случаев (26%) обнаруживали вирусно-бактериальные ассоциации. При
этом, по результатам клинико-морфологического анализа, такие пневмонии протекали
значительно тяжелее и чаще приводили к летальному исходу в раннем неонатальном периоде.
Ключевые слова: внутриутробная пневмония, этиология, летальный исход.
Etiological structure of antenatal pneumonia with fatal case is discussed on the base of pathological and
microbiological investigations of lungs’ and liens’ tissues. It is shown that as the etiologic agent acting
increasingly bacteria were mostly members of the family Enterobacteriaceae (56%), somewhat less
seeded bacteria of the genus Staphylococcus (18,7%). In a significant percentage of cases (26%) showed
viral-bacterial associations. In this case, the results of clinical and morphological analysis, such pneumonia
is much greater and more likely to result in death in the early neonatal period.
Key words: antenatal pneumonia, etiology, fatal case.
110
№ 2 (26) май 2013 МЕДИЦИНСКИЙ А ЛЬМАНАХ
Введение
Внутриутробные пневмонии по-прежнему представляют
серьезную угрозу жизни ребенка [1, 2, 3, 4]. Согласно статистическим данным, на их долю приходится до 89% случаев
перинатальной смертности [5]. В последние годы ситуация
несколько улучшилась, но показатель младенческой смертности от внутриутробных пневмоний остается достаточно
высоким. По многолетним статистическим данным в
Пермском крае он колебался от 0,87 в 2000 г. до 0,35 в 2010 г.
на 1000 родов.
Принято считать, что этиология этих пневмоний в значительной мере зависит от патогенеза заболевания. В случаях
гематогенного инфицирования это, как правило, возбудители вирусных инфекций: цитомегаловирусной, герпеса, краснухи, а также туберкулеза и сифилиса. При восходящем
инфицировании это, в основном, различные представители
грамотрицательной и грамположительной бактериальной
микрофлоры [2, 6, 7]. При этом тяжесть течения и исход внутриутробных пневмоний может определяться особенностями этиологического агента.
Цель настоящего исследования – анализ этиологии
внутриутробных пневмоний, завершившихся летальным
исходом.
Материалы и методы
Изучена этиология внутриутробных пневмоний в
Пермском крае за 2006–2012 гг. по данным аутопсии.
Проведено исследование патологоанатомического материала: легких (94 образца) и селезенки (26 образцов) на
наличие возбудителей бактериальных и вирусных инфекций. Для индикации вирусных антигенов: респираторносинцитиального, гриппа, парагриппа и аденовируса, а
также атипичных бактерий (уреамикоплазм) использовали
реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с соответствующими конъюгатами. Степень специфического свечения оценивали по общепринятой четырехкрестной шкале.
Положительным считали уровень свечения не менее чем на
три креста. Для выявления бактериальной микрофлоры
осуществляли посев исследуемого материала традиционным методом, используя для изоляции различных групп
микроорганизмов необходимые питательные среды.
Идентификацию выделенных культур проводили, главным
образом, на основании учета биохимических свойств с
использованием стафило- и энтеротестов производства
фирмы «Лахема» (Чехия).
Индикацию вирусных антигенов и бактериологическое
исследование проводили параллельно. Исследован материал от 94 умерших детей.
Результаты и их обсуждение
В результате комплексного исследования патологического материала в 73 случаях (77,7%) была выявлена
инфицированность легочной ткани, в 22 из 26 (84,6%) –
селезенки. В 30 (41,1%) случаях легочная ткань была контаминирована различными бактериями, в 24 – вирусами, а в
19 образцах констатировали вирусно-бактериальные ассоциации (рис.).
Из представленных данных следует, что практически с
одинаковой частотой в легочной ткани погибших детей
обнаруживали как вирусы, так и бактерии. В достаточно
высоком проценте случаев инфицирование легких было
связано с вирусно-бактериальными ассоциациями.
111
Микробный пейзаж выделенных бактериальных культур
отличался широким разнообразием. В таблице 1 представлена видовая структура и частота выделения культур из легочной ткани.
РИС.
Контаминация легочной ткани микроорганизмами (%).
ТАБЛИЦА 1.
Спектр бактериальных культур и частота их выделения
Виды микробов
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Escherichia coli
Enterococcus aerogenes
E. cloacae
Enterococcus hirae
Acinetobacter
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Citrobacter
C. tropicalis
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Pseudomonas aeruginosa
Psed. maltiphilia
Streptococcus pneumonia
St. saprofiticus
Burkholderia
Sphingobacterium
Corinebacterium serosis
Candida albicans
всего
Количество выделенных культур
Абс. цифры
Проценты
10
13,3
9
12
7
9,3
3
4
1
1,3
1
1,3
3
4
5
6,7
1
1,3
1
1,3
1
1,3
9
12
3
4
2
2,7
5
6,7
1
1,3
2
2,7
1
1,3
1
1,3
1
1,3
1
1,3
7
9,3
75
Как следует из представленных данных, всего были изолированы 75 культур. В общем спектре выделенных микроорганизмов превалировали представители семейства
Enterobacteriaceae (56%). Достаточно часто встречались и
бактерии рода Staphylococcus (18,7%). Из Enterobacteriaceae
в большинстве случаев присутствовали энтерококки (19
штаммов), а также Escherichia coli и Klebsiella (соответственно
7 и 5 культур), что касается стафилококков, то выделено
9 культур Staphylococcus haemolyticus и 3 штамма
Staphylococcus aureus. Из 7 образцов легочной ткани были
изолированы Candida albicans.
Как уже указывалось, наряду с легочной тканью было
исследовано 26 образцов ткани селезенки, 22 из них были
инфицированы бактериальными культурами, как правило,
это были те же микроорганизмы, что и ранее: различные
№ 2 (26) май 2013 МЕДИЦИНСКИЙ А ЛЬМАНАХ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология
виды энтеробактерий и стафилококков. Следует подчеркнуть, что в 18 случаях одни и те же виды бактерий были изолированы как из ткани легких, так и из ткани селезенки.
Можно полагать, что в этих ситуациях патологический процесс носил септический характер, чаще он был связан с
Enterococcus faecalis (7 случаев).
При посеве 18 образцов легочной ткани были выделены
бактериальные ассоциации, как правило, они были 2–3-компонентными. Чаще их образовывали представители энтеробактерий (энтерококки и кишечные палочки) и кокковой
микрофлоры (стафилококки). По данным клиникоморфологического анализа эти внутриутробные пневмонии
обычно отличались более тяжелым клиническим течением и
более распространенным поражением легких. Они характеризовались двусторонним поражением легких, были тотальными или субтотальными (66,7%).
Самостоятельный интерес представляют результаты выявления в патологическом материале атипичных бактерий –
уреамикоплазм. Антигены этих микроорганизмов обнаружили в 6 пробах (6,4%) легочной ткани из 94 исследованных. Важно подчеркнуть, что во всех этих случаях они встречались в ассоциациях, при этом в 3 наблюдениях – с вирусами, в 3 – с бактериями.
Как указывалось ранее, в исследованных пробах легких
параллельно осуществляли индикацию антигенов различных видов респираторных вирусов. В 24 случаях в ПИФ
получены положительные результаты. Практически в 58,9%
случаев в исследованном материале обнаруживали антигены респираторно-синцитиальных вирусов (таблица 2).
ЛИТЕРАТУРА
ТАБЛИЦА 2.
Виды респираторных вирусов, выявленные при исследовании
легочной ткани
Вирусы
РС
Аденовирусы
Парагрипп
Грипп В
Грипп А1
Грипп А3
Всего
ностью использования методических приемов для обнаружения вирусов.
В 5 наблюдениях регистрировали ассоциации вирусов,
чаще это было свойственно респираторно-синцитиальным и
вирусам гриппа. В 19 образцах легочной ткани констатировали вирусно-бактериальное инфицирование. Здесь в качестве ассоциантов чаще выступали респираторносинцитиальные вирусы и энтерококки. В соответствии с протоколом патологоанатомического вскрытия вируснобактериальные внутриутробные пневмонии характеризовались наиболее тяжелым течением и летальностью в раннем
неонатальном периоде. Продолжительность жизни таких
детей, как правило, не превышала 3 суток (12 случаев из 19).
Выводы
1. В результате комплексного вирусно-бактериального
исследования 94 образцов ткани легких детей с внутриутробными летальными пневмониями в 73 случаях (77,7%)
выявлены различные микроорганизмы.
2. Практически с одинаковой частотой ткань легких была
инфицирована различными видами бактерий (41,1%) и
респираторными вирусами (32,9%). В 26% случаев выявлены вирусно-бактериальные ассоциации. Из бактериальных
культур превалировали различные виды энтерококков, из
вирусов – респираторно-синцитиальные.
3. По результатам клинико-морфологического анализа
вирусно-бактериальные пневмонии протекали значительно
тяжелее и приводили к летальному исходу в раннем неонатальном периоде.
Количество случаев выявления
Абс. цифры
Проценты
20
58,9
5
14,7
4
11,8
3
8,8
1
2,9
1
2,9
34
Из представленных результатов следует, что наряду с
респираторно-синцитиальными вирусами также выявляли
антигены аденовирусов, вирусов гриппа и парагриппа, но в
гораздо меньшем проценте случаев. Интересно отметить,
что ни в одном случае не были обнаружены представители
семейства Herpesviridae. Возможно, это объясняется особен-
112
1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 240 с.
2. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патогенетические основы внутриутробных
инфекций. Арх. патол. 1997. № 5. С. 74-77.
3. Дэвис П.А., Гетефорс П.Р. Бактериальные инфекции плода и новорожденных: пер. с англ. М.: Медицина, 1987. 352 с.
4. Cергевнин В.И., Горовиц Э.С. и др. Внутрибольничные гнойносептические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и
эпидемиологические аспекты). Пермь. 2010. 288 с.
5. Лозовская Л.С., Мухитдинова З.А., Шумская Е.А. Актуальные проблемы
врожденной вирусной инфекции: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Красноярск. 1991. С. 40-42.
6. Симакова М.Г., Смирнова В.С., Дурова А.А. и др. Клиника, диагностика и
лечение внутриутробных инфекций. Акуш. и гинек. 1995. №.4. С. 11-23.
7. Шиленкова В.И., Музыкантова B.C., Винокурова О.Н. Клинические и
морфологические аспекты внутриутробных аспирационных пневмоний.
Педиатрия. 1985. № 9. С. 16-19.
8. Gaston B. Pneumonia. Pediatr Rev. 2002. Apr. Vol. 4. № 23. P. 40-132.
9. Lichenstein R., Suggs A.H., Campbell J. Pediatric pneumonia. Emerg Med Clin
North Am. 2003. May. Vol. 2. № 21. P. 51-437.
№ 2 (26) май 2013 МЕДИЦИНСКИЙ А ЛЬМАНАХ