ГБОУ ВПО « ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
реклама
ГБОУ ВПО « ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи СОКОЛОВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ 03.02.03 – микробиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Э.С. Горовиц, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Фрейнд Пермь – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………..6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………...13 1.1. Внутриутробные пневмонии (актуальность, этиология, риски развития и патоморфология)……………………………………………………………………...13 1.2. Этиология внутриутробных пневмоний………………………………………..16 1.3. Возможные риски развития внутриутробных пневмоний……………………19 1.4. Патоморфологическая характеристика внутриутробных пневмоний……....21 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………………...27 2.1. Материалы работы……………………………………………………………….27 2.2. Методы исследования…………………………………………………………....31 2.2.1. Микробиологические методы…………………………………………………31 2.2.2. Эпидемиологический анализ………………………………………………….33 2.2.3. Патоморфологические методы………………………………………………..34 2.2.4. Статистические методы………………………………………………………..34 ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНУТРИУТРОБНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В ПЕРМСКОМ КРАЕ……………...35 ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ…………………………………………………………..46 4.1. Этиология внутриутробных пневмоний……………………………………….46 4.2. Патоморфологическая картина легких при внутриутробных 3 пневмониях…………………………………………………………………………….54 4.3. Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний……………………………………………………………………………..65 Анализ 4.4. возможных рисков развития внутриутробных пневмоний……………………………………………………………………………..68 4.4.1. Ретроспективный анализ акушерско-гинекологической патологии матерей…………………………………………………………………………...........70 ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ, ЗАКОНЧИВШИХСЯ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ……………………………………….75 5.1. Этиология внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом………..75 5.2. Результаты серологического обследования больных детей…………………89 5.3. Риски развития внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом……………………………………………………………………….………..92 5.4. Исследование последов детей с благоприятным исходом внутриутробных пневмоний……………………………………………………………………………..95 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….............99 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….107 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….109 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...........110 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПР – врожденный порок развития (врожденные пороки развития) ВУИ – внутриутробная инфекция (внутриутробные инфекции) ВУП – внутриутробная пневмония (внутриутробные пневмонии) ВЭБ – вирус Эпштейна-Барра ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ИФА – иммуноферментный анализ КОЕ/мл – колониеобразующая единица в 1 мл КОС – коагулазоотрицательные стафилококки КС – кесарево сечение МЕ/мл – международная единица в 1 мл МЭС – медико-экономический стандарт ОРВИ – острая респираторная инфекция (острые респираторные инфекции) ПЦР – полимеразная цепная реакция РПИФ/ПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции ТБА – трахеобронхиальный аспират УПМ – условно-патогенная микрофлора (микроорганизмы) CMV – Cytomegalovirus (цитомегаловирус) Ig – immunoglobulin (иммуноглобулин) HSV – herpes simplex virus (вирус простого герпеса) RSV – respiratory syncytial virus (респираторно-синцитиальный вирус) 5 spp. – species (виды) TORCH – комплекс (инфекции) – аббревиатура из первых букв наиболее опасных для плода инфекций, возбудителями которых являются: T – Toxoplasma gondii, R – Rubella virus, C – Cytomegalovirus, H – Herpes simplex virus, O – other (C. trachomatis, U. urealyticum, вирусы гепатитов В и С, Treponema pallidum и др.) 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Несмотря на наметившиеся в последние годы положительные тенденции в отношении ряда основных демографических показателей: рождаемости, продолжительности жизни и младенческой смертности, проблемы демографии по-прежнему остаются актуальными. Так, в соответствии с официальными статистическими данными, в России за последние 20 лет число детей в возрасте до 14 лет снизилось на 12,5 млн., а доля детей в структуре населения РФ уменьшилась с 30 до 18% [12]. Как следствие, в Национальном проекте «Здоровье» задачи сохранения здоровья матери и ребенка рассматриваются как приоритетные. Внутриутробные распространенных инфекции патологий (ВУИ) являются новорожденных. По одной из данным наиболее различных исследователей, они занимают 2-е ранговое место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах [4; 120]. Более того, на долю ВУИ приходится до 65,6% от общего числа перинатальных потерь [29; 114]. В соответствии с данными Роспотребнадзора, в 2010 г. показатель заболеваемости ВУИ в РФ составил 12,49 на 1000 родившихся [96]. При этом уровень заболеваемости ВУИ продолжает расти, так, в 2011 г. по сравнению с 2010 г., он увеличился на 11,9% [87]. Внутриутробные пневмонии (ВУП) занимают существенное место в структуре ВУИ [9; 26; 79]. Показатель заболеваемости ВУП в последние годы также увеличился [86]. По наблюдениям различных авторов, ВУП отличаются тяжелым течением и в ряде случаев заканчиваются летальным исходом [37; 63; 117; 170; 191]. Проблеме ВУП посвящено значительное количество исследований. Тем не менее, целый ряд аспектов этой сложной проблемы остается недостаточно изученным. Прежде всего это касается этиологической роли представителей различных таксонов микроорганизмов, в частности, значимости условно- 7 патогенных облигатных и транзиторных микроорганизмов в этиологии подобных заболеваний, зависимости тяжести клинического течения ВУП от видовых особенностей возбудителя. Особый интерес представляет сравнительный анализ роли микробного фактора в исходе заболевания. Требует уточнения также выбор оптимального исследуемого материала для более результативного определения этиологического агента ВУП. В настоящее время с этой целью используется разнообразный материал, исследуется не менее шести его образцов, полученных из различных локусов. Казалось бы, заболевания матери, предрасполагающие к развитию ВУП, описаны достаточно полно, в то же время их анализ в сравнительном аспекте с учетом исхода патологического процесса у ребенка практически отсутствует. И, наконец, патоморфологические исследования легких при ВУП, в основном, проводились в середине - конце XX столетия. С тех пор этиологическая структура и клиническая картина этих заболеваний существенно изменились, что, возможно, отразилось и на патоморфологических проявлениях «современных» пневмоний. При этом в большинстве наблюдений, как правило, лишь констатируется факт обнаружения в патологическом материале тех или иных микроорганизмов. Видовая характеристика возбудителей применительно к различной патоморфологической картине обычно остается вне внимания исследователей. В то же время изучение видового состава микроорганизмов в зависимости от исхода заболевания представляет особый интерес, поскольку одной из причин тяжелого течения и летального исхода могут быть видовые особенности этиологического агента. Цели работы – изучить в сравнительном аспекте особенности видового состава этиопатогенов в зависимости от исхода внутриутробных пневмоний, оценить влияние микробного фактора на течение и исход заболевания. 8 Задачи исследования: 1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости ВУИ и ВУП с различными исходами в Пермском крае; определить ее основные тенденции; 2. Изучить этиологию ВУП, закончившихся летальным исходом; 3. Исследовать видовое разнообразие микроорганизмов, выделенных при ВУП, закончившихся выздоровлением; оценить их этиологическую значимость; 4. Проанализировать роль микробного фактора в исходе ВУП; 5. Сопоставить значимость различных факторов риска развития ВУП в зависимости от исхода; 6. Изучить особенности патоморфологической картины ВУП в зависимости от природы этиопатогена. Научная новизна исследования. Проанализирована многолетняя динамика заболеваемости ВУИ в Пермском крае. Отмечена тенденция к ее повышению со среднегодовым темпом прироста + 2,2%. Определена доля ВУП в структуре ВУИ. Выявлена тенденция к увеличению показателя заболеваемости ВУП со среднегодовым темпом прироста + 2,7%. Изучена многолетняя динамика младенческой смертности от ВУП в Пермском крае, установлено снижение этого показателя в последние годы. Впервые этиология ВУП с различным исходом изучена в сравнительном аспекте. Показано, что микробный фактор оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания. Выявлено, что в случаях летального исхода этиопатогенами чаще выступали Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli, и S. aureus, а также респираторные вирусы и бактериально-вирусные ассоциации, причем последние, как правило, обусловливали наиболее выраженные патоморфологические изменения легочной ткани. Следовательно, обнаружение этих возбудителей можно рассматривать в качестве одного из прогностических критериев тяжести течения и исхода инфекционного процесса. 9 При ВУП с благоприятным исходом основными возбудителями являлись бактериальные культуры (S. haemolyticus, S. oralis, K. pneumoniae), вирусные этиопатогены регистрировали достоверно реже. Сопоставлены основные патологические состояния у матерей – факторы риска, предрасполагающие к развитию ВУП. Установлено, что спектр выявленной патологии у женщин сравниваемых групп практически не отличался. Следовательно, особенности выявленной патологии практически не влияли на исход заболевания у ребенка. Основными микроскопическими признаками ВУП являлись: расстройства кровообращения, очаги ателектаза, инфильтрация ткани полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов, скопление фибрина и формирование гиалиновых мембран. Установлено, что наличие воспалительных изменений в последе не влияет на тяжесть течения ВУП и не может служить достоверным критерием исхода заболевания у ребенка. В то же время гистологические и бактериологические признаки инфицирования последа могут служить прогностическим фактором развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и показателем риска реализации ВУИ у ребенка. Теоретическое и практическое значение работы. В теоретическом плане полученные результаты расширяют представление о значимости ВУП как одной из основных патологий новорожденных, об этиологии ВУП, в частности, о влиянии микробного фактора на клиническое течение и исход заболевания. В практическом плане установлено, что при выявлении ВУП у новорожденных для микробиологической диагностики в качестве исследуемого материла целесообразно использовать прежде всего трахеобронхиальный аспират (ТБА), а также мазки из зева, полости носа. Разработаны основные критерии этиологической значимости выделенной из дыхательных путей условнопатогенной микрофлоры (УПМ). 10 Показано, что Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli и S. aureus, выделенные из дыхательных путей, а также вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации обусловливают более тяжелое течение ВУП вплоть до летального исхода, что следует учитывать при ведении таких пациентов. Выявлены основные риски развития ВУП независимо от исхода: угроза преждевременных родов, наличие медицинского аборта и выкидышей в анамнезе, а также перенесенные в поздние сроки беременности острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Их наличие требует определенной настороженности медицинского персонала. Установлено, что наличие гистологических признаков воспаления в последе наряду с его инфицированием можно использовать в качестве прогностического критерия возможности развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у женщин и риска развития ВУИ у ребенка. Основные положения, выносимые на защиту: 1. При анализе многолетней динамики заболеваемости ВУИ и ВУП, выявлена общая тенденция к увеличению показателей со среднегодовым темпом прироста соответственно + 2,2% и + 2,7%. 2. Этиология ВУП, закончившихся летальным исходом, определяется широким спектром возбудителей бактериальной и вирусной природы. Из бактериальных этиопатогенов преобладают E. faecalis, E. faecium, E. coli, S. aureus, из вирусных - Respiratory Syncytial virus. 3. Основными расстройства патоморфологическими кровообращения и проявлениями инфильтрация ВУП являются ткани легких полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов. Наиболее выраженные изменения отмечали при вирусно-бактериальной этиологии ВУП. 4. Возбудителями ВУП с благоприятным исходом чаще являются представители кокковой микрофлоры. Превалируют S. haemolyticus и S. oralis, а 11 также K. pneumoniae. Вирусные и вирусно-бактериальные ВУП регистрируются значительно реже. Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на VII международной научной конференции молодых ученых-медиков (1-2 марта 2013 г. – г. Курск); XVII международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век» (6-12 мая 2013 г. – г. ЭльчеАликанте, Испания); Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) студентов, интернов, ординаторов, аспирантов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых» (17 мая 2013 г. – г. Пермь); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской патологической анатомии» (31 октября 2013 г. – г. Ижевск); XXIX международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (29 января 2014 г. – г. Новосибирск); scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientificteaching staff of the Academy (April 7, 2014 – Perm); научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера «Навстречу 100летию высшего медицинского образования на Урале» (17 апреля 2014 г. – г. Пермь). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, описания материалов и методов исследования и трех глав «собственных результатов исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, а также списка цитируемой литературы, который включает 231 литературный источник, из них 142 отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 22 таблицами. 12 Связь работы с научными программами и собственный вклад автора. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (номер государственной регистрации 01200709668). Личный вклад автора состоит в планировании и организации проведения исследования, разработке критериев включения/невключения пациентов в исследование, в анализе статистической документации по заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае, а также медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных) и протоколов патологоанатомического вскрытия. Автор принимал участие во взятии клинического и полученного при аутопсиях материала для микробиологического исследования и в его проведении. Обработка, анализ, интерпретации результатов микробиологических и патоморфологических исследований выполнены лично автором. Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу Пермского краевого перинатального центра, а также городской детской клинической больницы №13. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики, патологической анатомии с секционным курсом и акушерства и гинекологии, в лекционном курсе и практических занятиях студентов соответствующих кафедр, а также на курсах последипломного образования. 13 ГЛАВА 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 1. Внутриутробные пневмонии (актуальность, этиология, риски развития и патоморфология) Основным приоритетом национального проекта «Здоровье», принятым в РФ в 2006 г., является здоровье матери и ребенка [12]. Несмотря на некоторые улучшения демографических показателей к 2011 г. – повышение рождаемости, снижение уровня смертности, темпы этой положительной динамики незначительны. В РФ за последние 20 лет число детей в возрасте до 14 лет снизилось на 12,5 млн., а доля детей в структуре населения РФ уменьшилась с 30 до 18% [12]. В свете этих демографических проблем диагностика, профилактика, лечение различных заболеваний матери и ребенка приобретают еще большую актуальность, неслучайно государство уделяет все больше внимания вопросам родовспоможения и детства [93; 138]. Так, ставится задача и выделяются значительные материальные ресурсы для создания современных перинатальных центров в различных регионах страны [99]. Среди различной патологии новорожденных особое место занимают ВУИ. Их уровень в РФ остается по-прежнему высоким, в 2010 г. он составил 12,49 на 1000 родившихся [96]. При этом заболеваемость ВУИ в РФ продолжает расти, так, если в 2010 г. зарегистрировано 21 787 случаев, то в 2011 г. их было выявлено уже 24 295, что на 11,9% больше [87]. Нельзя не отметить и то, что ВУИ представляют серьезную угрозу не только для жизни плода и ребенка, но и для здоровья матери, являясь одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и родов [82; 105]. Под термином ВУИ принято понимать клинические проявления инфекционного заболевания, возникшего в ходе внутриутробного инфицирования в анте- и интранатальном периодах [51; 62; 100; 113]. Наряду с термином «внутриутробная инфекция» некоторые авторы выделяют, так называемую «врожденную инфекцию» [34]. «Врожденной инфекцией» называют 14 патологический процесс, вызванный специфическими возбудителями (основные из них: вирус краснухи, цитомегаловирус), а также неспецифическими, выявляемыми в первые 72 часа жизни новорожденного. При констатации симптомов внутриутробного инфицирования на 4-7 день после рождения, используется термин «внутриутробная инфекция». В свою очередь, Лобзин Ю.В., Васильев В.В. с соавт. считают «врожденной инфекцией» патологический процесс, если заражение плода происходит во время прохождения через родовые пути матери (например, хламидийная инфекция) [6]. По данным различных исследователей, ВУИ занимают 2-е ранговое место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах, тогда как в структуре перинатальных потерь они находятся на первом месте и составляют 45% - 65,6% [4; 7; 29; 75; 114; 120]. Среди ВУИ наиболее тяжелым течением характеризуются генерализованные процессы, которые зачастую заканчиваются летально. ВУП занимают существенное место в структуре ВУИ, что определяет их медико-социальную значимость. представлениями, под термином воспаление легочной ткани, В соответствии с современными «внутриутробные пневмонии» понимают возникшее внутриутробно, с клиническими проявлениями в первые 72 часа жизни ребенка [30; 85; 167; 231]. Однако, по мнению ряда исследователей, к подобным заболеваниям можно отнести и случаи пневмонии, клинические проявления которых развились в более поздний период, вплоть до 7 суток [68; 170]. Сроки развития заболевания и его манифестация, как известно, в значительной степени зависят от пути инфицирования плода [31]. При интранатальном заражении инфицирование происходит в первые часы жизни ребенка, однако, развитие воспалительного процесса и появление клинических симптомов заболевания может быть в более поздние сроки [27; 31; 210]. Как уже указывалось, на долю ВУП приходится достаточно существенный процент от общего числа ВУИ [9; 26; 79]. Поскольку показатель заболеваемости ВУИ в РФ по официальным статистическим данным, а также данным различных 15 авторов, продолжает увеличиваться, то логичным является и увеличение случаев ВУП. Так, по наблюдениям Новикова М.Ю., их количество в период с 1999 по 2009 гг. выросло с 5,72‰ до 8,06‰, что соответствует 41,0% [86]. В то же время показатели заболеваемости ВУИ в различных регионах значительно варьируют [96]. Если в 2010 г. в Брянской области этот показатель составил 0,8 на 1000 родившихся, то в Санкт-Петербурге – 3,28, в Москве – 38,4, а в Псковской области – 75,6. Данная проблема актуальна и для Пермского края, поскольку показатель заболеваемости ВУИ в 2010 г. составил 6,5 на 1000 родившихся, неслучайно Правительством Пермского края перед органами здравоохранения ставится задача по снижению этих показателей [97]. Проблема ВУП актуальна не только для различных регионов РФ. Подобного рода заболевания регистрируются и в ряде стран ближнего зарубежья. На Украине, например, показатель заболеваемости ВУП составляет 4,47 на 1000 родившихся [49]. В Беларуси на долю врожденных пневмоний приходится 0,51,0% от общего количества доношенных новорожденных, среди недоношенных этот процент существенно выше - 10-15% [201]. ВУП и в настоящее время являются одной из основных причин младенческой смертности [37; 50]. При этом данные различных исследований существенно варьируют. По мнению, Кохно Н.И., врожденные пневмонии являются причиной смерти у 8,8% детей, Стрижаков А.Н. и Давыдова А.И. полагают, что такие пневмонии обусловливают летальный исход у 47,5% детей [63; 117]. Внутриутробная и ранняя пневмонии обнаруживаются на вскрытии у 10-38% мертворожденных и у 20-63% детей, родившихся живыми, которые впоследствии умерли [170; 191]. Следует иметь в виду, что ВУП достаточно часто регистрируются и у недоношенных плодов самопроизвольном при прерывании ранних преждевременных беременности [117]. родах и при Следовательно, ВУП относятся не только к широко распространенным заболеваниям, но и представляют серьезную угрозу жизни ребенка, что и определяет значимость этой актуальной медико-социальной проблемы [37; 212; 214]. 16 1.2. Этиология внутриутробных пневмоний Возбудителями ВУП могут быть различные микроорганизмы - бактерии, вирусы, простейшие и грибы [36; 39; 45; 62; 150; 165; 197; 198]. Среди первых это представители грамположительной и грамотрицательной микрофлоры [170]. По мнению Черствого Е.Д. с соавт., Абрамовой И.В., Платоновой О.А., Helwich E., среди грамположительных микробов такие заболевания чаще вызывают Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. [3; 10; 136; 172]. Wang H.J., Shi H. и др., Wójkowska-Mach J. с соавторами показали, что S. aureus является одним из самых часто изолируемых микроорганизмов [156; 172]. Webber S., Wilkinson A.R., Lindsell D., Hope P.L. с соавт., Deng J., Yang Y., в частности, показали роль Streptococcus группы В в развитии ВУП [153; 166; 176; 203]. Среди грамотрицательных этиологических агентов были обнаружены УПМ семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Citrobacter sp., из грамположительных - Enterococcus sp. [25; 36; 161; 170; 186]. Возбудителями ВУП могут быть и представители рода Bacteroides - Bacteroides fragilis, а в ряде случаев и грамотрицательные неферментирующие бактерии - представители рода Pseudomonas sp. [160]. В качестве возбудителей ВУП могут выступать и различные ассоциации микроорганизмов [45; 71; 91; 106]. Зачастую из легочной ткани детей, умерших от этой патологии, выделяют 2-3-хкомпонентные ассоциации, представленные микроорганизмами различных таксономических групп (бактериальные, вируснобактериальные, вирусные) [70; 106; 134]. Они образованы не только бактериальными культурами, но и носят смешанный вирусно-бактериальный характер. По мнению Лихачевой А.С., Редько И.И., как бактерии, так и вирусы в виде монокультуры в качестве этиологического агента обнаруживаются в незначительном числе случаев [70]. Что касается бактериальных ассоциаций возбудителей ВУП, то обычно это сочетания УПМ семейства Enterobacteriaceae, чаще Klebsiella sp., E. coli, а также Proteus sp. [91]. 17 Известно, что причиной подобных заболеваний могут быть и различные вирусы [103; 143; 177; 195; 227]. При этом, по мнению некоторых авторов, вирусная этиология таких заболеваний регистрируется гораздо чаще [52; 92]. Нисевич Л.Л. с мертворожденных соавторами установили, обусловлена вирусной что в 64,7% этиологией и случаев ВУП морфологически представлена атипичной (интерстициальной) пневмонией, бактериальную флору обнаруживали только в 35,3% случаев, однако, у новорожденных детей, умерших в первые сутки, бактериальные пневмонии выявлялись уже в 68,9% случаев [22; 24]. По мнению Лихачевой А.С., Редько И.И., возбудителями вирусных ВУП, как правило, являются аденовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы [70; 103]. Возбудителями ВУП могут быть также вирусы семейства Herpesviridae, в том числе Cytomegalovirus [59; 72; 155; 187; 216]. В этих случаях обычно встречаются различные ассоциации возбудителей [50]. Это могут быть Herpes simplex virus 1-2 и Cytomegalovirus, а порой, и возбудители капельных вирусных инфекций (RSV, adenovirus) [169; 177; 188; 189; 202]. Для детекции вирусных агентов при диагностике ВУП Малкова Е.М. с соавторами, Lu G.C. с соавторами, Schlesinger Y., Halle D. с соавторами, Федорова Н.Е., Заплатников А.Л., Коровина Н.А. и др. рекомендуют ПЦР или РПИФ. По их мнению, оба этих теста позволяют выявлять различные структурные компоненты возбудителей вирусных заболеваний [32; 73; 74; 94; 114; 147; 189; 194; 225]. Долгих Т.И., Enders G. с соавторами для диагностики ВУИ, в том числе ВУП, предлагает также использовать иммуноблот (вестерн-блот, лайн-блот) [42; 220]. Перечисленными видами микроорганизмов не исчерпываются возможные возбудители ВУП. В последние годы все чаще регистрируются ВУП, обусловленные атипичными бактериями. В числе последних могут быть представители различных семейств микроорганизмов: Mycoplasmataceae, Chlamydiaceae, Spirochaetaceae [52; 73; 104; 109; 159; 196]. Возможно, это объясняется большей настороженностью в последние годы в отношении таких заболеваний, поскольку у беременных достаточно часто стали регистрировать 18 инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), а также совершенствованием методов их лабораторной диагностики [65]. В качестве этиологического агента при ВУП в ряде случаев была доказана роль Pneumocystis Jirovecy (carini) [206]. Эти наблюдения позднее были подтверждены Бочковой Л.Г., Эйберман А.С., Гасановой Т.А., а также Холкиной Ю.В. и Мартыновой М.А. [16; 129]. Принято считать, что сочетание вирусов с бактериями обусловливает, как правило, более тяжелое течение пневмоний [1; 72]. Это касается как выраженности патоморфологических изменений, так и распространенности патологического процесса. Пневмонии, вызванные бактериальными ассоциациями, также могут протекать достаточно тяжело. По мнению ряда исследователей, этиология ВУП в значительной мере определяется микрофлорой материнского организма [46; 56; 126]. Это касается как УПМ, колонизирующей родовые пути матери, так и возбудителей различных инфекционных заболеваний беременных [126; 174; 219; 226]. Кулаков В.И. с соавторами, исходя из анализа видового состава микрофлоры беременных женщин и видовых характеристик этиологического агента ВУП, полагают, что 25% беременных женщин можно отнести к группе риска развития инфекции у ребенка [7]. Установлено, что причиной ВУИ, в том числе и ВУП, могут быть грибы рода Candida, в таких случаях отмечается наличие хориоамнионита [14; 158; 193]. Принято выделять 2 основных пути возможного инфицирования плода: восходящий и гематогенный [15; 53; 60; 107; 179]. В случаях гематогенного чаще диагностируют возбудителей вирусных инфекций: цитомегаловирусной (CMV), герпетической (HSV), краснухи (Rubella virus) [58; 89; 128; 145; 164; 221; 223]. Это могут быть также возбудители туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза [84; 144; 184; 200; 211; 224]. 19 При восходящем пути инфицирования это, в основном, различные представители грамотрицательной и грамположительной бактериальной микрофлоры, а также атипичные бактерии, которые могут быть возбудителями заболеваний, передающихся половым путем [90; 150; 179; 213]. При этом тяжесть течения и исход ВУП могут определяться особенностями этиологического агента, степенью выраженности его патогенных свойств, а также инфицирующей дозой. Как уже указывалось, особое значение в этиологии ВУП придается возбудителям ИППП. Среди них, по данным различных авторов, чаще всего обнаруживаются вирусы простого герпеса, а также хламидии, уреаплазмы и микоплазмы [43; 44; 61; 64; 67; 77; 80; 90; 149; 157; 163; 180; 187; 204; 219; 223; 229]. Описаны случаи, когда в качестве возбудителя ВУП выступала Treponema pallidum [84; 173]. Неслучайно приняты регламентирующие документы об обязательном обследовании беременных женщин на TORCH-комплекс, где, наряду с диагностикой коревой краснухи, проводится выявление урогенитального хламидиоза, уреамикоплазмоза и токсоплазмоза, - заболеваний, которые представляют опасность для здоровья матери и ребенка [13; 148; 171; 181]. Среди данных литературы практически отсутствует анализ особенностей видового состава и свойств микроорганизмов – этиопатогенов ВУП в зависимости от их исхода. В то же время, согласно данным Островской О.В. с соавт., Нисевич Л.Л., в случаях мертворождения чаще выделяются респираторные вирусы или вирусно-бактериальные ассоциации [24; 52; 92]. Мы провели анализ данных литературы этиологической структуры ВУП в этом ключе. 1.3. Возможные риски развития внутриутробных пневмоний Известно, что ранняя постановка беременных на учет и их эффективная диспансеризация в значительной мере определяют физиологическое течение 20 родов и отсутствие осложнений после них, что обеспечивает здоровье ребенка [108]. Как следствие, существует понятие рисков развития заболевания у плода, в частности, ВУП [3; 8; 10; 60; 68; 82]. Принято выделять акушерские и гинекологические риски, а также различные соматические заболевания беременных. В числе акушерских могут быть такие, как угроза прерывания беременности, гестоз, рубец на матке после кесарева сечения, дородовое излитие околоплодных вод, хориоамнионит [2; 3; 10; 15; 40; 45; 60; 82; 95; 101; 104; 121; 122; 152; 185; 197; 218; 222]. В этих ситуациях возрастает опасность развития ВУИ, в том числе ВУП. В плане гинекологических рисков прежде всего следует отметить наличие в анамнезе выкидышей и медицинских абортов [3; 10; 24; 88; 101; 123; 127]. Можно полагать, что последние, особенно если они выполнены непрофессионально, приводят к истончению слизистой оболочки матки, в силу чего снижается барьерная функция органа и возможна транслокация в полость матки УПМ. Существенное значение имеют также хронические воспалительные заболевания органов малого таза и ИППП, и бактериальный вагиноз [15; 40; 57; 63; 67; 104; 113; 128; 190; 209]. Коляченко Е.С., Боровкова Е.И., Василенко Л.В. с соавторами, Черняховский О.Б. с соавторами в своих исследованиях показали, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза, обострившиеся во время беременности, способствуют возникновению в последующем ВУП у ребенка [15; 55; 57; 137]. Не менее значимыми причинами возникновения ВУП у детей являются ИППП матери [44; 48; 80; 173; 175]. Так, по данным Сидоровой И.С., Черниенко И.Н., на фоне хламидийной инфекции регистрировали ВУП [112]. По наблюдениям Судаковой Н.М., у детей, родившихся от матерей с хламидиозом, в 46,4% случаев выявляли антитела к хламидийному антигену [118]. 21 В числе соматических заболеваний беременных, представляющих угрозу возникновения различных осложнений, в том числе и ВУП, могут быть такие патологические состояния как пиелонефрит в стадии обострения [3; 10; 44; 104; 115; 116]. Особую опасность представляют респираторные заболевания вирусной этиологии, перенесенные во время беременности, как правило, в поздние сроки [10; 15; 55; 60; 63; 104; 137]. Существует также понятие рисков развития ВУИ, в том числе ВУП, со стороны плода. К ним относят недоношенность, низкую и крайне низкую массу тела при рождении, гипоксию [3; 20; 82; 191]. Беременность матерей детей, рожденных с ВУП, часто протекает на фоне хронической фето-плацентарной недостаточности и при наличии воспалительного процесса в плаценте [10; 40; 115; 135; 215]. 1.4. Патоморфологическая характеристика внутриутробных пневмоний ВУП, независимо от сроков возникновения, сопровождаются определенными макроскопическими изменениями легочной ткани [133]. По данным Цинзерлинга В.Д., Цинзерлинга А.В., они прежде всего характеризуются изменением окраски, выраженности воспалительного этих консистенции изменений процесса [133]. легочной определяется Так, по ткани, причем степень длительностью течения мнению Черствого Е.Д., макроскопические изменения слабо выражены, если клинические проявления ВУП наблюдались в первые 3 сут. [136]. При тяжелом течении пневмонии макроскопически наблюдаются сероватые очаги плотной консистенции либо мелкая зернистость поверхности легких и ткани на разрезе, возможно также наличие фибринозного плеврита – плевра шероховата, с фибринозными наложениями, возможны одностороннее и двустороннее поражения [133]. Локализация процесса может быть различной, но чаще поражаются задне-нижние 22 отделы легких. В случае одностороннего поражения преимущественно страдает правое легкое. На основании морфометрических исследований, было показано, что при внутриутробном поражении ткани легких, их масса резко увеличивается и изменяется паренхиматозно-стромальный индекс [37; 63]. При гистологическом исследовании на ранних стадиях отмечаются выраженные альтеративно-экссудативные изменения с резким полнокровием сосудистого русла, экссудацией жидкого компонента в просветы альвеол, с примесью незначительного количества клеточных элементов, что обусловлено повышенной проницаемостью эндотелия стенок сосудов [37]. В более поздние сроки, когда проницаемость сосудов еще более возрастает, отмечается наличие в просветах альвеол эритроцитов, фибрина, клеток лейкоцитарного ряда, а также слущенные альвеолоциты. На фоне недостаточной зрелости легочной ткани в пораженных участках часто наблюдается формирование пристеночных гиалиновых мембран [124]. Альвеолярные перегородки значительно утолщены за счет отека, круглоклеточной инфильтрации, полнокровных сосудов. В легочной ткани и эпителии бронхов можно обнаружить следующие изменения в зависимости от этиологического агента: при поражении вирусами парагриппа подушечки-регенераты эпителиального пласта бронхов; при инфицировании цитомегаловирусом - наличие специфических цитомегалических клеток, представляющих собой крупные клетки, похожие на «совиный глаз» [65; 139]. В случаях контаминации ткани легких стафило-, реже стрептококками, грибами отмечается склонность к формированию микроабсцессов, при этом гистологически определяется наличие данных микроорганизмов [133]. При микоплазменной инфильтрацией этиологии отмечают плазматическими интерстициальную клетками альвеолярных пневмонию с перегородок и наличием диффузных десквамативных изменений эпителия бронхов. Основным микроскопическим признаком наличия ВУП является лейкоцитарная инфильтрация, в большинстве случаев нейтрофилами [35; 38]. В 23 стадии реконвалесценции преобладают пролиферативные процессы – острые признаки воспаления уменьшаются, уменьшается и инфильтрация легочной ткани. При этом появляются фибробласты, интенсивно синтезирующие коллагеновые волокна. Таким образом, происходит неполное восстановление пораженной ткани за счет склерозирования, что зачастую способствует развитию бронхолегочной дисплазии [17; 23; 124; 130; 151; 228]. У многих детей в просветах альвеол обнаруживаются элементы околоплодных вод. ВУИ, как правило, сопровождается инфицированием плаценты. По данным Czichos E., Kałuzyński A. с соавт., Horn L.C. с соавт., в случаях ВУП наблюдались воспалительные изменения в плаценте [162; 182; 207]. В поздние сроки беременности в связи со «старением» плаценты, в условиях хронической фето-плацентарной недостаточности, а также в процессе родов возможный риск инфицирования плода от матери существенно возрастает [205]. Установлено, что воспалительные реакции в плаценте появляются при ее обсеменении микроорганизмами в концентрации 5х102 КОЕ/мл [19; 216]. Некоторые авторы выделяют морфологические варианты воспалительного процесса. Так, Булгацевич Т.Б. с соавт., при анализе 120 наблюдений выявили инволютивно-дистрофические изменения в 48,3% случаях, циркуляторные нарушения в 10% и воспалительные изменения – в 41,7% [19]. По локализации патологического процесса воспалительные изменения авторы дифференцировали как гнойный хориоамнионит, базальный децидуит (15,8%), очаговый серозногнойный мембранит (12,5%) и гнойный плацентит (9,2%). При изучении последов 40 недоношенных детей 28-34 недель гестации Попова О.Г. с соавт. конкретизировали локализацию воспалительного процесса и выделили следующие воспалительные изменения материнской части: париетальный децидуит в 80% и базальный децидуит в 82% случаев; в плодовой части последа: серозный хориодецидуит — 65%, экссудативный хориодецидуит — 20%, 24 виллузит — 15%, субхориальный интервиллузит — 30%, сосудисто-стромальный фуникулит — 5% [33]. По наблюдениям Горбунова Е.Ф., который проанализировал более 20 тысяч исследований последов за 10 лет, гнойно-воспалительные изменения в различных частях последа наблюдались с частотой от 20,8 до 32,3% [36]. Соотношение изолированных и комбинированных поражений составляло соответственно: при хориодецидуите — 19,2% и 58,4%, при хориоамнионите — 8,6% и 44%, при флебите вены пуповины — 2% и 36,6%, при интервиллузите — 1,4% и 23,4%. Аналогичные данные о высокой частоте инфекционных воспалительных изменений последов приводят и другие исследователи [132]. По их наблюдениям, при ВУИ процент плацентитов достигает 70; при бактериологическом исследовании амниотических и децидуальных оболочек, а также ворсинчатого хориона в 25% из них были выделены различные микроорганизмы. Чаще это были представители грамположительных кокков: S. epidermidis, S. haemolyticus, S. agalactiae, E. faecium, S. pyogenes. Руселик Е.А., Прутовых Н.Н., Доброскокова Н.Ф., полагают, что бактериальное поражение плаценты с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией встречается чаще, чем вирусное [107]. Они наблюдали 21 случай плацентитов, из которых в 14 имело место бактериальное инфицирование и только в 7 - вирусное. По мнению некоторых авторов, атипичные бактерии: хламидии, уреа-, микоплазмы и др. - могут обусловливать специфические воспалительные изменения последа. Так, Сидорова И.С., Черниенко И.Н., при микроскопическом исследовании последа выявили увеличение объема клеток эпителия амниона, в их цитоплазме содержались вакуолизированные хламидии, очаги некроза эпителия [112]. Подобную картину обнаруживали в эндотелии сосудов и децидуальных клетках. Имелся также базальный децидуит и интервиллузит, представленные клетками лимфоидного ряда с небольшим количеством нейтрофилов. В сосудах ворсин отмечалось набухание эндотелия, фибриноидные изменения стенок, строма терминальных ворсин была фиброзирована, с очагами кровоизлияний, 25 редукцией капилляров. Подобные гистологические изменения плаценты при инфицировании хламидиями обнаруживал и Цинзерлинг А.В. [131]. При уреамикоплазменном инфицировании наблюдались патологические изменения иного характера: выявлялись увеличенные в размерах клетки с мелкими участками просветления в цитоплазме, содержащими возбудителя. В базальной пластинке были видны «пустые» децидуальные клетки, в ряде случаев участки некроза и очаговая лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эндотелия сосудов в сочетании с облитерацией их просветов. В амнионе наблюдалась очаговая пролиферация клеток с образованием вакуолей в цитоплазме. В межворсинчатом пространстве и оболочках наблюдалась очаговая инфильтрация лейкоцитами и плазматическими клетками [131]. Некоторые авторы при ВУИ отмечают также патологию формы плаценты [111]. На основании проведенного исследования 64 плацент (дети с ВПР и ВУИ) в 21% случаев было установлено изменение формы плацент, которое, по мнению авторов, может оказывать негативное влияние на плод. Обнаруживали окруженные валиком и ободком, поясные, двудолевые, многодолевые и окончатые плаценты. В ряде случаев в таких последах были выявлены ишемические изменения (45,3%), кальцинаты (23,4%). По мнению авторов, наличие таких патологических изменения связано с перенесенной ВУИ. Таким образом, проблема ВУП, как и ВУИ в целом, по-прежнему далека от своего решения. Уровень заболеваемости ВУП все еще остается достаточно высоким, что отражается и на уровне младенческой смертности. Вопросам этиологии ВУП посвящено значительное количество работ, но в них, в основном, констатируется лишь факт наличия той или иной микрофлоры в исследуемом материале. Что касается патоморфологии легочной ткани при ВУП, то основные исследования были выполнены в конце XX столетия. За эти годы существенно изменились этиологическая структура, клиническая картина, методы диагностики и лечения подобных заболеваний, что, возможно, могло отразиться на морфологических особенностях «современных» пневмоний. Достаточно полно 26 изучены риски развития ВУИ, в частности, ВУП, но не оценено их влияние на исходы заболеваний. В то же время анализ данных литературы свидетельствует о необходимости изучения многолетней динамики заболеваемости ВУП в каждом конкретном регионе, поскольку она имеет свою специфику. В подавляющем большинстве исследований отсутствует сравнительная характеристика видовой структуры этиопатогенов ВУП в зависимости от исхода, тогда как изучение ее особенностей может дать информацию о роли микробного фактора в исходе заболевания. Этиологическая диагностика в этих ситуациях будет являться своеобразным прогностическим фактором развития и исхода заболевания у ребенка. Эти обстоятельства, в основном, и явились предпосылками для выполнения настоящей работы. 27 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа выполнена в течение 2011-2014 гг. на кафедрах микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, а также на базе Пермского краевого перинатального центра, городской детской клинической больницы №13 и патогистологического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница». Микробиологические исследования также проводили на базе лаборатории особо опасных инфекций Пермского краевого центра эпидемиологии и гигиены и бактериологической лаборатории ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница №7». 2.1. Материалы работы Проанализированы официальные статистические данные о рождаемости и младенческой смертности в Пермском крае за 13 лет (2000-2012 гг.) по материалам информационно-аналитического центра Минздрава Пермского края. Анализ заболеваемости ВУИ и ВУП за 2006-2012 гг. проведен по данным журналов регистрации инфекционных заболеваний ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». Уровень заболеваемости ВУП с летальным исходом за 2000-2012 патогистологического гг. отделения оценивали Пермской больницы. Дизайн работы представлен на рисунке 1. по краевой секционным детской данным клинической 28 мамы (149) умершие дети (94) больные дети (55) анализ медицинской документации легочная ткань бактериологическое исследование ТБА, мазки из зева и носа, кровь ПЦР ПИФ серодиагностика последы (91) бактериологическое исследование гистологическое исследование Рис. 1. Дизайн исследования Выполнен клинико-морфологический анализ результатов аутопсий 94 детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», подтвержденным при гистологическом исследовании (63 – ретроспективно). Изучены протоколы патологоанатомического вскрытия, микроскопическая характеристика в которых представлена изменений в органах макро- и умерших детей. Проанализирована также сопровождающая медицинская документация о течении беременности и родов, истории развития новорожденных. В группу исследования включены дети, умершие в возрасте от 0 до 5 суток, с массой не менее 1500 г., в среднем она составила 2402 ± 1015,3 г. Сроки гестации колебались от 30 до 41 недели, в среднем – 35 ± 5 нед. Возраст умерших детей представлен в таблице 1. 29 Таблица 1. Возраст умерших детей Возраст детей (сут.) Количество умерших детей Абс. цифры Проценты Мертворожденные 12 12,8 До 1 26 27,7 1-3 27 28,7 4-5 29 30,9 В качестве сравнения использовали результаты аутопсий 19 детей, умерших от неинфекционной патологии в первые 5 дней жизни, для бактериологического и вирусологического исследований забирали легочную ткань. Сроки гестации, масса тела, возраст и пол сопоставимы с основной группой. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием бактериологических и вирусологических методов 55 детей, находившихся на стационарном лечении в Пермском краевом перинатальном центре, а также госпитализированных для лечения в городскую детскую клиническую больницу №13, с диагнозом «внутриутробная пневмония», подтвержденным рентгенологически. В среднем сроки гестации и масса тела при рождении составили 33,2 ± 5,09 нед. и 2217 ± 1130,76 г. соответственно. Критериями включения в группу наблюдения были: наличие симптомов выраженной дыхательной недостаточности в первые часы после рождения, необходимость интубирования трахеи, развитие пневмонии в первые сутки жизни, подтвержденной рентгенологическим исследованием. Критерии невключения: наличие гнойно-септических заболеваний, клинические проявления пневмонии в более поздние сроки, врожденные пороки развития органов. Группу сравнения составили 18 здоровых новорожденных. Сроки гестации, в среднем, составили 37,8 ± 3,36 нед., масса при рождении - 3144 ± 475,3 г. 30 Анализ возможных рисков развития ВУП изучали на основе медицинской документации 149 беременных, в которой были отражены особенности течения беременности, наличие в период беременности различных соматических и инфекционных заболеваний, в том числе хронических, а также результаты выполненных лабораторных исследований. Особое внимание уделяли наличию в анамнезе ИППП, а также положительных анализов на комплекс TORCHинфекций. В качестве исследуемого материла для микробиологического анализа использовали ткань легких и селезенки, полученные при аутопсии. У детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», находившихся на лечении, в соответствии с инструктивными материалами исследовали ТБА, кровь, мазок из зева, отделяемое слизистых оболочек глаз и носа, смывы с поверхности кожных покровов [5; 11; 66; 78; 81; 98]. У здоровых новорожденных группы сравнения проводили бактериологическое исследование мазков из зева и полости носа. Материал забирали в 1 сутки жизни ребенка, посев осуществляли в ближайшие 23 часа после взятия. Проводили также традиционное серологическое обследование детей. Оно включало выявление специфических иммуноглобулинов (Ig) различных классов к C. trachomatis, T. gondii, а также к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу, в ряде случаев и к вирусу Эпштейна-Барра. В период беременности проводили также общепринятое серологическое обследование матерей для определения титра специфических Ig, а в ряде случаев их индекса авидности к возбудителям комплекса TORCH-инфекций. 31 2.2 Методы исследования 2.2.1. Микробиологические методы Материалом для микробиологического исследования, полученным при аутопсиях, служили биоптаты легких, селезенки. Забор и доставку материала осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями [5; 11; 66; 78; 81; 98]. Материал забирали не позднее 24 часов после смерти ребенка. Поверхность органа в месте взятия материала высушивали и прожигали раскаленным шпателем, затем разрезали стерильными ножницами, после чего стерильным пинцетом из глубины извлекали и помещали в стерильную пробирку кусочки органов размерами 0,5-1,0 см3. Полученный материал в течение 1 часа доставляли в лабораторию в специальном контейнере с охлаждением. Бактериологическое исследование проводили, как правило, сразу после доставки материала. У детей, находившихся на стационарном лечении, материал забирали в динамике традиционным способом в соответствии с положениями приказа №535. Бактериологические исследования проводили общепринятым способом в отношении основных групп микроорганизмов [98]. Для выделения энтеробактерий исследуемый материал засевали на среды Эндо, Левина и Плоскирева; энтерококков – жидкую среду Калины; стафилококков – желточносолевой агар; дрожжеподобных грибов и грибов рода Candida – среду Сабуро. Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали до вида, для идентификации использовали, главным образом, соответствующие наборы энтеротестов, стафитестов, нефермтестов фирмы «ERBOLACHEMA», Чехия. Идентификацию выделенных штаммов стафилококков осуществляли на основе изучения морфологии, культуральных и биохимических свойств. Оценивали также гемолитическую, лецитовителлазную и ДНКазную активность, исследовали и способность ферментировать маннит в анаэробных условиях [66]. 32 Плазмокоагулирующую активность оценивали традиционным методом при внесении «петли» изучаемой чистой культуры в пробирку с 0,5 мл разведенной 1:5 стерильной кроличьей плазмой. Формирование сгустка контролировали через 2, 4, 6 и 18 часов при инкубации в условиях термостата. В случае образования сгустка в первые 4 часа результат считали положительным. Отсутствие свертывания плазмы в течение всего срока наблюдения расценивали как отрицательный результат. Лецитовителлазную желточные среды. При активность наличии оценивали фермента при посеве вокруг культур выросших на колоний регистрировали специфический венчик. Для изучения ДНКазной активности суточную культуру засевали коротким штрихом на поверхность двухпроцентного подсушенного питательного агара, который помещали в термостат на 18-24 часа, затем поверхность агара заливали 5 мл 3 моль/л раствора HCl. Через 2 минуты кислоту сливали и оценивали результаты – в случае появления вокруг культуры зоны просветления, превосходящей не менее чем в 4 раза зону роста бактерий, результат оценивали как положительный. Для определения способности выделенной культуры стафилококков ферментировать маннит в анаэробных условиях посев проводили на соответствующую коммерческую среду с маннитом под вазелиновым маслом. Серологическое обследование беременных и их больных детей на комплекс TORCH-инфекций осуществляли с помощью твердофазного варианта иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие тест-системы производства фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск. ИФА проводили традиционным методом в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Аналогичным образом исследовали сыворотки матерей на ИППП. Индикацию антигенов респираторных вирусов, уреа- и микоплазм в легочной ткани умерших детей проводили методом прямой 33 иммунофлуоресценции (ПИФ) с соответствующими конъюгатами, для чего использовали специальные предметные стекла с лунками фирмы-изготовителя ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. После нанесения исследуемого материала препараты высушивали, фиксировали холодным ацетоном. В качестве конъюгатов использовали специфические моноклональные антитела, меченные изотиоцианатом флуоресцеина. Результаты оценивали с помощью люминесцентного микроскопа марки «ЛЮМАМ», увеличение х900. Степень специфического свечения определяли по общепринятой «четырехкрестной» шкале. Положительным считали уровень свечения не менее чем на «три креста». Проведено исследование ТБА, полученных от 39 детей, находившихся на стационарном лечении, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ПЦР определяли наличие в исследуемом материале фрагментов генома атипичных бактерий (C. trachomatis, U. urealyticum) и T. gondii, респираторных вирусов (Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Rhinovirus, Adenovirus), а также вирусов семейства Herpesviridae. Применяли наборы для ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс ОРВИ-скрин-FL», «АмплиСенс HSV I, II-FL», «АмплиСенс CMV-FL», «АмплиСенс Toxoplasma gondii-FL», «АмплиСенс C. trachomatis / Ureaplasma / M. hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL», используя соответствующие наборы реагентов серии МУЛЬТИПРАЙМ фирмы ИнтерЛабСервис. ПЦР проводили традиционным способом, амплификацию осуществляли с помощью термоциклера «Rotor-Gene 3000» производства Австралии. 2.2.2. Эпидемиологический анализ Уровень заболеваемости ВУП рассчитывали на 1000 родившихся, показатель смертности от ВУП в общей структуре смертности оценивали на 1000 умерших детей. Определяли также удельный вес ВУП среди ВУИ и удельный вес ВУП, закончившихся летальным исходом, среди всех случаев ВУП. Для оценки 34 многолетней динамики указанных показателей использовали программу Microsoft Excel – 2010. 2.2.3 Патоморфологические методы Макроскопические изменения ткани легких и селезенки оценивали визуально и пальпаторно. Обращали внимание на цвет, величину органа, консистенцию, наличие патологических изменений плевры, их характер. Оценивали также наличие уплотнений, их размеры, локализацию. Для микроскопического исследования образцы ткани органов фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, затем промывали, обезжиривали и обезвоживали, готовили парафиновые блоки, из которых с помощью санного микротома получали плоскопараллельные срезы. Их окрашивали гематоксилином и эозином, по Граму-Вейгерту. 2.2.4 Статистические методы Полученные данные обрабатывали статистически, для чего применяли статистические компьютерные программы Microsoft Excel – 2010 и «Statistica 6.0», основываясь на рекомендациях [76; 102; 140]. Полученные значения представлены в виде средних величин (M ± σ), где М – цифровое значение среднего арифметического, σ – величина среднего стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий величин использовали параметрические и непараметрические критерии, в частности t-критерий Стьюдента, критерий χ2, при этом статистически значимыми признавали различия при p < 0,05. Наличие корреляционной связи оценивали на основании определения коэффициента ранговой корреляции r Spearmen. При положительных цифровых значениях r > 0,7 корреляционную связь расценивали как прямую сильную, при 0,3 < r < 0,7 – прямую умеренную, в случаях – менее 0,3 – констатировали отсутствие связи. 35 ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНУТРИУТРОБНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В ПЕРМСКОМ КРАЕ Проблемы демографии по-прежнему актуальны для РФ. Сравнительно низкая продолжительность жизни, особенно мужчин, невысокий уровень рождаемости обусловливают убыль населения. Несмотря на наметившуюся в последние несколько лет тенденцию к увеличению уровня рождаемости, в том числе и в Пермском крае, среднегодовые темпы его прироста не столь значительны. На рисунке 2 приведена многолетняя динамика уровня рождаемости в Пермском крае за 2000-2012 гг. Количесво родившихся за год 45000 40000 35000 Количество родившихся 30000 линия тренда 25000 20000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы Рис. 2. Многолетняя динамика уровня рождаемости в Пермском крае за 2000-2012 гг. Из представленных материалов следует, что прослеживается положительная динамика уровня рождаемости со среднегодовым темпом прироста + 2,7%. Несмотря на то, что в последние годы отчетливо прослеживается выраженная тенденция к уменьшению уровня младенческой смертности, в том числе и в Пермском крае, где среднегодовой темп прироста (убыли) этого 36 показателя составил 5,6%, он по-прежнему остается на высоких цифрах. Так, в 2012 году он составлял 8,5 на 1000 родившихся (рисунок 3). Показатели младенческой смертности 18 16 14 12 Показатели младенческой смертности линия тренда 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы Рис. 3. Многолетняя динамика показателей младенческой смертности в Пермском крае за 2000-2012 гг. Одной из основных причин младенческой смертности являются ВУИ [5; 138]. Поскольку официальная статистика заболеваемости ВУИ в РФ, в том числе и в Пермском крае, ведется только с 2006 года, мы проанализировали многолетнюю динамику заболеваемости ВУИ по данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» за 2006-2012 гг. (рисунок 4). 37 Показатели заболеваемости ВУИ на 1000 родившихся 14 12 10 8 ВУИ на 1000 родившихся 6 линия тренда 4 2 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы Рис. 4. Динамика ВУИ на 1000 родившихся в Пермском крае Установлено, что в отличие от показателей младенческой смертности, направленность семилетней динамики ВУИ характеризовалась общей тенденцией к повышению со среднегодовым темпом прироста + 2,2%. При этом показатели уровня заболеваемости в годы наблюдения варьировали в широких пределах: от 3,6 в 2006 г. до 12,0 в 2009 г. Увеличение показателей заболеваемости ВУИ, с одной стороны, представляется логичным, поскольку растет уровень рождаемости, между этими величинами установлена прямая связь (r = 0,37), с другой - это свидетельствует о недостатках как прегравидарной подготовки, так и ведения беременности и родов. В качестве одной из причин роста числа случаев ВУИ нельзя исключить и совершенствование в последние годы лабораторной диагностики таких заболеваний. Известно, что ВУП в структуре ВУИ занимают существенное место [18; 47]. Нами проведен анализ многолетней динамики заболеваемости ВУП в Пермском крае. Выявлены аналогичные негативные закономерности, как и при изучении показателей ВУИ. И в этом случае направленность семилетней динамики 38 заболеваемости характеризовалась общей тенденцией к повышению количества случаев ВУП с еще большим среднегодовым темпом прироста + 2,7%. В среднем этот показатель за годы наблюдения составил 3,3 ± 1,01 (рисунок 5). Показатели заболеваемости ВУП на 1000 родившихся 5 4,5 4 3,5 3 Количество случаев ВУП на 1000 родившихся линия тренда 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы Рис. 5. Показатели ВУП на 1000 родившихся в Пермском крае за 7 лет Следовательно, заболеваемость ВУИ в Пермском крае за период наблюдения, в том числе и ВУП, несмотря на проводимые лечебнопрофилактические мероприятия, увеличивалась. Особенно это было характерно для ВУП, среднегодовые темпы прироста которых составили + 2,7%. Следует подчеркнуть, что между показателями заболеваемости ВУИ и ВУП установлена сильная прямая связь. Коэффициент корреляции (r) составил 0,83 (p = 0,0416). Доля ВУП среди ВУИ за эти годы наблюдения представлена на рисунке 6. 39 Количество ВУИ за год в абс. цифрах 443 336 306 244 217 Доля ВУП в ВУИ в процентах 198 108 38,9 54,8 48,2 30,5 2006 2007 2008 2009 58,6 50,5 42,5 2010 2011 2012 годы Рис. 6. Доля ВУП среди ВУИ Из представленных данных следует, что доля ВУП в общем количестве ВУИ в различные годы наблюдения существенно колебалась. Так, если в 2006 г. она была 38,9%, в 2010 г. – 58,6%, то в 2012 г. она составила 42,5%. В среднем этот показатель равнялся 46,3% ± 9,69. При этом, как уже указывалось, на фоне тенденции к увеличению количества ВУИ отмечался рост и удельного веса ВУП. Следовательно, проблемы ВУП, также как и ВУИ, в Пермском крае, несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения данных заболеваний, не теряют своего значения. ВУП отличаются тяжелым клиническим течением и в ряде случаев заканчиваются летально. В наших наблюдениях доля ВУП, закончившихся летальным исходом, в общей младенческой смертности, существенно варьировала. Ее максимальное значение зарегистрировали в 2009 г. (8,1%), минимальное – в 2011 г. (3,3%) (рисунок 7). 40 366 380 373 350 7,8 6,3 2003 2004 380 358 379 369 357 4,2 6,0 8,1 2007 2008 2009 337 362 359 3,9 3,3 3,6 2010 2011 351 6,6 4,5 3,7 6,4 0,9 2000 2001 2002 2005 2006 2012 годы Доля летальных исходов от ВУП в процентах Кол-во летальных исходов за год в абс. цифрах Рис. 7. Доля ВУП с летальным исходом в общей младенческой смертности Нами проведен также анализ динамики исхода ВУП за семилетний период (рисунок 8). 42 119 162 13,4 13,6 2007 2008 135 143 100 130 54,8 2006 21,5 9,1 2009 2010 Доля летальных исходов от ВУП в процентах Кол-во случаев ВУП в абс. цифрах Рис. 8. Доля ВУП, закончившихся летальным исходом 12,0 2011 10,0 2012 годы 41 Из приведенных данных следует, что в среднем каждая шестая пневмония закончилась летальным исходом. Важно подчеркнуть, что в 2012 г. летальность все-таки существенно снизилась по сравнению с 2006 г. – 10,0% против 54,8%. Очевидно, это объясняется совершенствованием методов профилактики, диагностики и лечения такого рода заболеваний. В пользу этого же положения свидетельствует и динамика показателей Показатели летальности от ВУП на 1000 родившихся летальности от ВУП на 1000 родившихся (рисунок 9). 1 0,9 0,9 0,87 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 Кол-во случаев ВУП на 1000 родившихся по секционным данным 0,5 0,5 0,35 0,4 0,33 0,3 0,33 линия тренда 0,2 0,1 0,1 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 годы Рис. 9. Многолетняя динамика показателя летальности от ВУП на 1000 родившихся Как свидетельствует представленный график, направленность семилетней динамики показателя детской смертности от ВУП характеризовалась общей тенденцией к снижению со среднегодовым темпом прироста (убыли) – - 1,0%, что отражает линия тренда. В заключении необходимо подчеркнуть, что наряду с описанными случаями ВУП, которые подлежат официальной регистрации, до 2013 г. существовали и не учитываемые случаи ВУП у маловесных плодов (менее 1000 г.). Они, как 42 правило, кодировались, под диагнозом «преждевременные роды» (выкидыш). Следовательно, истинная заболеваемость ВУП была существенно выше официально регистрируемой. В этой связи нами, по данным патогистологического отделения Пермской краевой детской клинической больницы, проанализирована летальность от ВУП в этой группе маловесных недоношенных за 2006-2012 гг. (рисунок 10). Количество случаев ВУП 60 50 40 30 51 20 25 10 31 35 40 43 2011 2012 26 0 2006 2007 2008 2009 2010 годы Рис. 10. Количество случаев ВУП у маловесных плодов по данным аутопсии за 2006-2012 гг. (в абс. цифрах) За период наблюдения количество случаев ВУП колебалось в значительных пределах. Их среднее значение составило 35,9 ± 9,46. На рисунке 11 приведена динамика показателей заболеваемости ВУП на 100 выкидышей. 43 Показатели заболеваемости ВУП за год 18 16 15,6 14 13,3 12 10,1 10 8 11,4 10,7 Показатели заболеваемости ВУП маловесных плодов 8,1 7,7 6 линия тренда 4 2 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы Рис. 11. Динамика показателей заболеваемости ВУП у маловесных плодов Из представленных данных следует, что прослеживается отчетливая тенденция к существенному увеличению показателя заболеваемости ВУП у мертворожденных маловесных плодов со среднемноголетним темпом прироста + 13,2%. В свете этих данных представлялся целесообразным анализ доли ВУП в структуре общей смертности маловесных плодов (рисунок 12). 326 7,7 2006 307 323 320 10,1 8,1 10,7 2007 2008 2009 328 15,6 2010 Количество умерших маловесных плодов в асб.цифрах 350 324 11,4 13,3 2011 2012 годы Доля ВУП в процентах Рис. 12. Доля ВУП общей смертности недоношенных маловесных плодов (выкидышей) 44 Как свидетельствуют приведенные данные, доля летальных исходов от ВУП в различные сроки наблюдения колебалась от 7,7 до 15,6%. При этом в 2012 г. этот показатель составил 13,3%. Таким образом, в результате анализа уровня заболеваемости ВУИ, в том числе ВУП, в Пермском крае за 2006-2012 гг. выявлена тенденция к увеличению этих показателей с достаточно высокими среднегодовыми темпами прироста, соответственно + 2,2% и + 2,7%. Эти показатели превосходят общероссийские и, как следствие, перед органами здравоохранения Пермского края ставится задача по снижению их уровня. Доля ВУП в общем числе ВУИ за годы наблюдения колебалась от 30,5 до 58,6%. Тяжесть течения подобных заболеваний, несовершенство иммунной системы ребенка могут привести к летальному исходу. В этой связи высокий уровень заболеваемости ВУП вносит свой вклад в показатели общей младенческой смертности, так как каждая шестая такая пневмония заканчивается летально. В то же время, по данным 13-летних наблюдений (2000-2012 гг.) отмечается тенденция к снижению показателя летальных исходов на 1000 родившихся, однако эти темпы недостаточны – - 1,0%. При этом следует иметь в виду, что до 2013 г. официальные статистические данные в отношении показателей заболеваемости ВУП и летальности не полностью отражали действительные, поскольку не учитывали случаи ВУП у маловесных плодов, которые шифровались другим статистическим кодом, а тем временем среднемноголетний темп прироста таких пневмоний составил + 13,2%. Следовательно, проблема ВУИ по-прежнему остается актуальной, особенно для Пермского края, в силу чего необходимо интенсифицировать профилактику, диагностику и лечение ВУИ и, в частности, ВУП. В этой связи особое значение приобретает совершенствование ранней этиологической диагностики 45 заболевания, что даст возможность более эффективно проводить этиотропную терапию. 46 ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ВУП по-прежнему представляют серьезную угрозу жизни ребенка [28; 37; 75; 119; 125; 214]. В последние годы ситуация несколько улучшилась, но показатели младенческой смертности от ВУП остаются достаточно высокими. Особенно они значимы в Пермском крае: по многолетним статистическим данным эти показатели колебались от 0,87 в 2000 г. до 0,35 в 2010 г. на 1000 родившихся. Принято считать, что этиология пневмоний в значительной мере определяется возможным способом инфицирования. В случаях гематогенного инфицирования это, как правило, различные вирусы, а также Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, при восходящем пути - различные представители грамотрицательной и грамположительной бактериальной микрофлоры. При этом тяжесть течения и исход ВУП могут определяться видовыми особенностями этиологического агента. 4.1. Этиология внутриутробных пневмоний Проведено комплексное микробиологическое исследование легочной ткани 94 умерших от ВУП детей, а также 26 образцов ткани селезенки. В качестве группы сравнения взяты образцы легочной ткани 19 детей, умерших в первые 5 суток после рождения вследствие неинфекционной патологии (пороки развития различных органов, асфиксия и др.). В результате бактериологического обследования, а также индикации вирусных антигенов в реакции прямой иммунофлуоресценции образцов легочной ткани детей группы сравнения, не было получено положительных результатов. Следовательно, их легочная ткань не была инфицирована. Что касается детей группы наблюдения, то при их комплексном обследовании в 81 случае (86,2%) была выявлена инфицированность легочной 47 ткани и в 16 из 26 (61,5%) - селезенки. В 30 (31,9%) случаях ткань легких была контаминирована бактериями, в 24 (25,5%) - вирусами, в 19 образцах (20,2%) констатировали вирусно-бактериальные ассоциации, а в 8 (8,5%) – инфицированность грибами рода Candida (рисунок 13). Бактерии Вирусы 13,9 31,9 8,5 Вирусно-бактериальные ассоциации 20,2 Грибы рода Candida 25,5 Отрицательный результат Рис. 13. Контаминация легочной ткани микроорганизмами (%) Из представленных данных следует, что бактерии обнаруживали в легочной ткани погибших детей несколько чаще, чем вирусы, однако эти различия статистически не значимы (p = 0,2275). В достаточно высоком проценте случаев (20,2%) инфицирование легких было связано с вирусно-бактериальными ассоциациями. Микробный пейзаж выделенных бактериальных культур отличался широким разнообразием, выявлены представители различных таксономических групп. В таблице 2 суммированы видовая структура и частота выделения различных культур из легочной ткани. 48 Таблица 2. Результаты микробиологического исследования ткани легких Количество инфицированных Процент от общего образцов числа выделенных Виды микроорганизмов Абс. цифры Проценты культур (n=75) Enterococcus faecalis 10 10,6 13,3 Enterococcus faecium 9 9,6 12,0 Enterococcus durans 3 3,2 4,0 Enterococcus hirae 1 1,1 1,3 Escherichia coli 8 8,5 10,7 Enterobacter cloacae 1 1,1 1,3 Acinetobacter haemolyticus 3 3,2 4,0 Klebsiella pneumoniae 5 5,3 6,7 Klebsiella oxytoca 1 1,1 1,3 Citrobacter freundii 1 1,1 1,3 Staphylococcus haemolyticus 5 5,3 6,7 Staphylococcus aureus 7 7,4 9,3 Staphylococcus epidermidis 2 2,1 2,7 Staphylococcus saprophyticus 1 1,1 1,3 Streptococcus pneumoniae 2 2,1 2,7 Pseudomonas aeruginosa 5 5,3 6,7 Pseudomonas maltophilia 1 1,1 1,3 Burkholderia cepacia 1 1,1 1,3 Corynebacterium xerosis 1 1,1 1,3 Candida albicans 7 7,4 9,3 Candida tropicalis 1 1,1 1,3 75 79,9 Всего Как следует из представленных данных, всего было изолировано 67 различных бактериальных культур 19 видов. В этом широком спектре выделенных микроорганизмов превалировали представители семейства Enterobacteriaceae и рода Enterococcus (51,9%). Достаточно часто встречались и 49 бактерии рода Staphylococcus (20,0%). Из 7 образцов (9,3%) легочной ткани были изолированы C. albicans (рисунок 14). 8,0 2,7 6,6 30,7 Enterococcus spp. 10,7 Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. Candida spp. Pseudomonas spp. 20,0 21,3 Streptococcus spp. Прочие Рис. 14. Микроорганизмы, выделенные из легочной ткани (%) Представители рода Enterococcus присутствовали чаще других культур - 23 штамма, семейства Enterobacteriaceae – 16 штаммов, среди последних преобладали E. coli и Klebsiella spp. (соответственно 8 (10,7%) и 6 (8,0%) культур). Выявленный видовой пейзаж микроорганизмов – представителей рода Enterococcus и семейства Enterobacteriaceae выглядит логичным, поскольку E. faecalis и E. faecium, а также E. coli являются частыми возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации у ослабленных лиц. K. pneumoniae принято считать одним из основных возбудителей пневмонии новорожденных, причем эти микроорганизмы могут приводить к развитию тяжелых форм заболевания, а порой и к летальному исходу [21]. Что касается бактерий рода Staphylococcus, то всего выделено 15 культур, в том числе 5 (6,7%) культур S. haemolyticus, 2 - S. epidermidis (2,7%) и 1 (1,3%) - 50 S. saprophyticus, а также 7 (9,3%) - S. aureus. Обращает на себя внимание присутствие среди изолированных культур S. aureus. Как уже указывалось, легочная ткань погибших детей в 8 случаях была контаминирована грибами рода Candida, в основном это были C. albicans (7). По мнению ряда исследователей, это может быть результатом эндогенного инфицирования или в процессе прохождения через родовые пути матери [158]. Бактериальные ассоциации были выделены из 18 образцов (19,1%) легочной ткани, как правило, они были двухкомпонентными (16 – 88,9%) и трехкомпонентными (11,1%). Чаще в их состав входили Enterococcus spp., E. coli и Staphylococcus spp. Следует отметить, что, по данным клинико- морфологического анализа, ВУП, обусловленные бактериальными ассоциациями, обычно отличались более тяжелым клиническим течением и более распространенным поражением легких. Они характеризовались двусторонним поражением легких, были тотальными или субтотальными (66,7%). Самостоятельный интерес представляет факт выявления в патологическом материале атипичных бактерий – уреа- и микоплазм. Антигены этих микроорганизмов методом прямой иммунофлуоресценции обнаружили в 6 пробах (6,4%) легочной ткани из 94 исследованных. Важно подчеркнуть, что во всех этих случаях они встречались в ассоциациях, при этом в 3 – в сочетании с вирусами (RSV дважды, в одном случае с Parainfluenza virus 1 типа), в 3 – с бактериями (E. faecalis дважды и в одном случае - S. aureus). Как указывалось ранее, в пробах легочной ткани параллельно с бактериологическим исследованием осуществляли индикацию антигенов различных видов респираторных вирусов. В 24 (25,5%) случаях в ПИФ получены положительные результаты. В 58,9% случаев в исследованном материале обнаруживали антигены RSV (таблица 3). 51 Таблица 3. Спектр респираторных вирусов, выявленные при исследовании легочной ткани Число обнаруженных вирусов Вирусы Абс. цифры Процент от общего числа выявленных антигенов вирусов (n=34) Respiratory Syncytial virus 20 58,9 Adenoviruses 5 14,7 Parainfluenza viruses 4 11,8 Influenza virus B 3 8,8 Influenza virus А1 1 2,9 Influenza virus А3 1 2,9 Всего 34 Из представленных результатов следует, что наряду с RSV также выявляли антигены Adenoviruses, Influenza viruses и Parainfluenza viruses, но существенно реже. Интересно отметить, что ни в одном случае не были обнаружены представители семейства Herpesviridae. Возможно, это объясняется особенностью использования методических приемов для обнаружения вирусов. В 5 наблюдениях регистрировали ассоциации вирусов, чаще это было свойственно респираторно-синцитиальным вирусам и вирусам гриппа. В 19 образцах (20,2%) легочной ткани констатировали наличие вируснобактериального инфицирования. Здесь в качестве ассоциантов чаще выступали респираторно-синцитиальные вирусы и энтерококки (рисунок 15). 52 Количество выделенных ассоциаций 3,5 3 3 2,5 2 2 2 1,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 0 Рис. 15. Виды микроорганизмов, образующих вирусно-бактериальные ассоциации (абс. цифры). Анализ клинических данных показал, что вирусно-бактериальные ВУП характеризовались наиболее тяжелым течением и летальностью в раннем неонатальном периоде. Продолжительность жизни таких детей¸ как правило, не превышала 3 суток (12 случаев из 19). В 8 случаях (8,5%) ткань легких была контаминирована грибами рода Candida. Как уже указывалось, наряду с легочной тканью было исследовано 26 образцов ткани селезенки, 16 (61,5%) из них были инфицированы бактериальными культурами, как правило, это были те же микроорганизмы, что и 53 при исследовании легочной ткани: различные виды представителей семейства Enterobacteriaceae и рода Enterococcus, а также рода Staphylococcus (таблица 4). Таблица 4. Спектр микроорганизмов и частота их выделения из ткани селезенки Количество инфицированных Процент от общего образцов числа выделенных Виды микроорганизмов культур (n=23) Абс. цифры Проценты Enterococcus faecium 4 15,4 17,4 Enterococcus faecalis 3 11,5 13,0 Enterococcus durans 1 3,8 4,3 Escherichia coli 2 7,7 8,7 Enterobacter cloacae 1 3,8 4,3 Acinetobacter haemolyticus 1 3,8 4,3 Klebsiella pneumonia 2 7,7 8,7 Staphylococcus haemolyticus 2 7,7 8,7 Staphylococcus aureus 2 7,7 8,7 Streptococcus saprophyticus 1 3,8 4,3 Pseudomonas aeruginosa 2 7,7 8,7 Pseudomonas maltiphilia 1 3,8 4,3 Candida albicans 1 3,8 4,3 Всего 23 88,5 Таким образом, всего было выделено 23 штамма 13 видов микроорганизмов. Следует подчеркнуть, что в 12 (75,0%) случаях одни и те же виды бактерий были изолированы как из ткани легких, так и из ткани селезенки. Можно полагать, что в этих ситуациях патологический процесс носил септический характер, чаще он был связан с E. faecium, E. faecalis, S. haemolyticus. Таким образом, в результате комплексного микробиологического исследования образцов ткани легких 94 детей с внутриутробными летальными пневмониями в 81 случае (86,2%) выявлены различные микроорганизмы. 54 Несколько чаще (31,9%) ткань легких была инфицирована различными видами бактерий, в 25,5% - респираторными вирусами. В 20,2% случаев выявлены вирусно-бактериальные ассоциации. В 8,5% образцах констатировали наличие грибов рода Candida. Из бактериальных культур превалировали различные виды энтерококков, из вирусов – респираторно-синцитиальные. По результатам клинико-морфологического анализа вирусно-бактериальные пневмонии протекали значительно тяжелее и приводили к летальному исходу в раннем неонатальном периоде. В последующем мы изучили особенности патоморфологической картины легких у детей, умерших от ВУП. 4.2. Патоморфологическая картина легких при внутриутробных пневмониях Как уже указывалось, проведен ретроспективный клинико- морфологический анализ аутопсий 94 детей (63 ретроспективно) с диагнозом «внутриутробная пневмония». Использовали протоколы патологоанатомического вскрытия с макро- и микроскопической характеристикой изменений в органах умерших детей, а также сопровождающую медицинскую документацию с данными о течении беременности и родов, истории развития новорожденных. В группу исследования включены дети, умершие в возрасте от 0 до 5 суток (включая мертворожденных). Сроки гестации колебались от 28 до 41 недели. У детей с продолжительностью жизни от 0 до 3 сут. (69,1% от числа умерших) при макроскопическом анализе ткани легких специфических признаков наличия пневмонии выявлено не было. У детей, умерших позднее, на фоне умеренной компенсаторной эмфиземы в передних отделах легких отмечали наличие мелких и сливающихся очагов уплотнения ткани серовато-красного оттенка. При этом в 57 (60,6%) наблюдениях патологический процесс был двусторонним, чаще мелкоочаговым (рисунок 16). У 6 детей с летальным исходом на 5 сут. отмечали картину типичной плевропневмонии. 55 39,4 60,6 Двустороннее поражение Одностороннее поражение Рис. 16. Топография ВУП (%) Микроскопическая картина ткани легких у подавляющего большинства детей (89,0%), независимо от срока гибели, характеризовалась выраженными расстройствами кровообращения в виде застойного полнокровия капилляров и венул, стаза эритроцитов, диапедезных кровоизлияний, неравномерного перивазального отека стромы. У этих детей в просветах альвеол и альвеолярных перегородках также отмечали наличие множества нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов (89,4%). Инфильтрация нейтрофилами была диффузной в 58,5% случаев, очаговой – в 41,5%. Все эти микроскопические изменения являются признаками острого воспалительного процесса. В ткани легких 20 умерших детей в просветах бронхиол и альвеол обнаруживали также эритроциты (21,3%), что характерно для генерализованного гипоксического синдрома [37]. В 14,9% наблюдений в просветах альвеол и бронхиол отмечали наличие альвеолярных макрофагов, в 7,4% - клеток лимфоидного ряда. При этом у 36,1% детей в альвеолах выявляли пристеночные гиалиновые мембраны, что является следствием повреждения альвеолярного эпителия, которое развивается параллельно с нарушением проницаемости капилляров и сопровождается экссудацией фибрина в просвет альвеол. В просвете альвеолярных структур в 7 наблюдениях (7,4%) выявляли нити фибрина, в основном это было характерно для детей с плевропневмонией. Десквамативно-дистрофические изменения эпителия бронхов и пневмоцитов обнаруживали в 20 случаях (21,3%). Инфильтрация сочеталась с распространенными ателектазами в 21,3% случаев. Признаки острого воспалительного процесса в 48,9% сочетались с репаративными процессами, в 56 частности, с наличием фибробластов и соединительной ткани в очагах поражения. Следует отметить, что в просветах альвеол и бронхиол у 73,0% детей обнаруживали элементы околоплодных вод (роговые чешуйки, волоски), что свидетельствует о возможном участии и аспирационного механизма инфицирования [45]. Выявленные микроскопические изменения легочной ткани отражены в таблице 5. Таблица 5. Гистологические изменения легочной ткани при ВУП Микроскопические изменения легочной ткани Частота встречаемости признака Абс. цифры Проценты Нейтрофилы 84 89,4 Лимфоциты 7 7,4 Макрофаги 14 14,9 Эритроциты 20 21,3 Гиалиновые мембраны 34 36,2 Нити фибрина 7 7,4 бронхов и пневмоцитов 20 21,3 Фибробласты 46 48,9 Дистрофически-десквамативные изменения эпителия Основываясь на степени выраженности и частоте встречаемости определенных изменений в легочной ткани, некоторые авторы выделяют 3 стадии развития ВУП: 1-я стадия – лейкоцитарная, 2-я – десквамативная, 3-я – интерстициальная [37]. В контексте этих положений, в наших наблюдениях преобладала 1 стадия развития пневмонии (89,4%). Следует отметить, что в значительном количестве случаев (78,7%) определяли и общую выраженную незрелость органов и тканей детей: пролиферация фибробластов и периваскулярный избыток соединительной ткани в различных органах, в межальвеолярных перегородках легких, множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, легких и др. Это представляется логичным, поскольку патологический процесс при ВУИ, в том числе ВУП, значительно замедляет созревание тканей и органов плода и может 57 способствовать развитию бронхолегочной дисплазии [110; 130]. В 11,7% случаев ВУП сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени. Очевидно, что характер и степень выраженности изменений в ткани легких зависит как от стадии развития пневмонии, относительной зрелости тканей ребенка, так и от свойств возбудителя. В этой связи мы проанализировали особенности патологических изменений легочной ткани в зависимости от природы инфекта. Установлено, что в случаях вирусной этиологии ВУП характеризовалась очаговой двусторонней преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией легочной ткани с небольшим количеством нейтрофилов, которая сочеталась с выраженными дистрофическими изменениями эпителия бронхов и альвеол. У этой группы детей летальный исход чаще отмечали в первые 3 суток после рождения (78,6%), при этом у 63,6% детей смерть наступала в первые сутки. В ряде случаев в легочной ткани имелись патологические изменения, характерные для инфицирования вирусом парагриппа в виде очаговой «подушкообразной» пролиферации эпителия мелких бронхов и бронхиол, а также фуксинофильные включения в измененных эпителиальных клетках (рисунки 1718). 2 4 1 3 Рис. 17. Вирусная ВУП (парагрипп 1 типа): 1 - полнокровие сосудов, 2 инфильтрация лейкоцитами, 3 - очаговый ателектаз, 4 - «подушкообразные» пролифераты эпителия бронхов. Окраска гематоксилином и эозином, х200 58 3 1 2 Рис. 18. Вирусная ВУП (аденовирус + РС-вирус): 1 - полнокровие сосудов, 2лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов, 3 - клеточные симпласты в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином, х200 При бактериальной распространенным, пневмонии значительно чаще поражение легких обнаруживали было более двустороннюю крупноочаговую пневмонию, основным микроскопическим признаком являлась лейкоцитарная инфильтрация, выраженная в той или иной степени (рисунки 1923). 59 1 3 4 2 Рис. 19. ВУП, обусловленная E. coli: 1 - выраженная лейкоцитарная инфильтрация и обилие слущенных альвеолоцитов, 2 - отек стромы, 3 - пристеночные гиалиновые мембраны, 4 - полнокровие сосудистого русла. Окраска гематоксилином и эозином, х200 Рис. 20. Деталь рис. 19: выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х400 60 Рис. 21. ВУП, обусловленная S. aureus: массивная нейтрофильная инфильтрация с формированием микроабсцесса. Окраска гематоксилином и эозином, х400 Рис. 22. Деталь рис. 21: инфильтрация нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином, х1000 61 Рис. 23. ВУП, обусловленная S. aureus: скопления кокковой микрофлоры в очаге некроза. Окраска гематоксилином и эозином, х40 Тем не менее, эти тяжелые пневмонии заканчивались летальным исходом несколько позднее, чем вирусные, в первые 5 суток после рождения (70,6%). Возможно, это связано с проводимой антибактериальной терапией. Пневмонии, обусловленные бактериями рода Klebsiella, характеризовались двусторонним поражением легких с вовлечением в патологический процесс плевральных листков (6 наблюдений) (рисунки 24-25). 62 2 1 3 Рис. 24. ВУП, вызванная K. pneumoniae: 1 - ателектаз, 2 - выраженная лейкоцитарная инфильтрация, 3 - полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х200 Рис. 25. Деталь рис. 24: фибринозный плеврит. Окраска гематоксилином и эозином, х200 63 При вирусно-бактериальном инфицировании пневмонии отличались также тяжелым течением. Поражение легких носило двусторонний мелко – и крупноочаговый характер (50,0%) (рисунки 26-27). 3 1 2 Рис. 26. Вирусно-бактериальная этиология ВУП (RSV + E. faecalis): 1 выраженный отек, 2 – кровоизлияния в просветы альвеол с единичными нейтрофилами и слущенными пневмоцитами, 3 - фибриноидные изменения стенок сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х200 2 1 Рис. 27. Деталь рис. 26: 1 - выраженные расстройства кровообращения вплоть до кровоизлияний в просветы альвеол, 2 - дистрофически-десквамативные изменения эпителия крупного бронха. Окраска гематоксилином и эозином, х200 64 Таким образом, микроскопическими для таких признаками ВУП являются наиболее характерными выраженные расстройства кровообращения, дистрофически-десквамативные изменения эпителия бронхов, слабая или умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Летальный исход в этих случаях, как правило, регистрировали в первые 3 суток (63,2%) (таблица 6). Таблица 6. Характер и степень выраженности изменений ткани легких, сроки наступления летального исхода в зависимости от этиологии Этиологический агент Характер морфологических изменений ткани Сроки наступления легких летального исхода Двустороннее мелкоочаговое поражение, Вирусы выраженные дистрофические изменения Первые 3 суток эпителия бронхов Бактерии Двустороннее, крупноочаговое поражение Первые 5 суток Вирусно-бактериальные Двустороннее, мелко- или крупноочаговое ассоциации поражение Первые 3 суток Таким образом, макроскопические признаки пневмоний у умерших в 0 - 3 сутки детей были выражены незначительно. Они нарастали к 5 суткам, когда наблюдали более обширные поражения ткани легких, с более четкими контурами, нередко приобретавшие характер сливных. Среди наиболее часто встречавшихся микроскопических признаков ВУП следует отметить расстройства кровообращения, очаги ателектазов, инфильтрацию ткани полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов, скопление фибрина, формирование гиалиновых мембран. Характер и степень выраженности изменений в легочной ткани в значительной степени определяются этиологическим агентом. Наиболее тяжелое клиническое течение и, соответственно, более ранний летальный исход регистрировали при вирусном и бактериально-вирусном инфицировании. 65 В ряде случаев было проведено гистологическое и микробиологическое исследование последов. 4.3. Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний Проведено гистологическое исследование препаратов, приготовленных из различных участков последа: плаценты, оболочек, пуповины. Всего было исследовано 92 препарата из 45 последов. В подавляющем большинстве случаев 28 (62,2%) выявлены воспалительные изменения в различных частях последа (таблица 7). Таблица 7. Частота и локализация воспалительного процесса в последе Локализация воспалительных Частота выявления воспалительных изменений изменений Абс. цифры Проценты Децидуит 15 24,2 Хориоамнионит 19 30,6 Амнионит 1 1,6 Интервиллузит 10 16,1 Виллузит 3 4,8 Фуникулит 6 9,7 Мембранит 8 12,9 Всего 62 Представленные данные свидетельствуют о том, что воспалительный процесс чаще обнаруживали в децидуальной оболочке и ворсинчатом хорионе (рисунки 28-30). 66 Рис. 28. Базальный децидуит: лейкоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов в базальной пластинке. Окраска гематоксилином и эозином, х400 Рис. 29. Деталь рис. 28: нейтрофильная инфильтрация в децидуальной оболочке. Окраска гематоксилин и эозин, х1000 67 Рис. 30. Париетальный децидуит: диффузная выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х200 В 5 случаях удалось обнаружить признаки специфического воспаления, характерного для морфологической картины поражения, обусловленного уреаплазмами и микоплазмами (увеличенные в размерах клетки с просветлениями в цитоплазме) (2), РНК – содержащих вирусов (клетки с увеличенными, зернистыми за счет включений ядрами) (2), вируса простого герпеса (крупные клетки с увеличенным гиперхромным ядром, в котором обнаруживаются вирусные включения) (1). Исходя из морфологической картины и локализации процесса, в 24 (53,3%) случаях можно было предположить возможный путь инфицирования. В 18 случаях (40,0%), очевидно, это было восходящее инфицирование с поражением оболочек последа и децидуальной ткани, в остальных – гематогенное (для этого пути инфицирования наиболее характерно наличие фуникулита). В 27 случаях из 45 в последах были обнаружены признаки хронической плацентарной недостаточности, в 6 - острой плацентарной недостаточности. 68 Параллельно выполнено также микробиологическое исследование 17 последов. В 12 из них при гистологическом исследовании были выявлены признаки воспаления. В 9 случаях в результате посева материала, взятого с плодовой поверхности плаценты, выделены различные микроорганизмы, в 4 это были представители рода Enterococcus, в 2 – рода Staphylococcus, в 2 – рода Escherichia, в 1 – рода Klebsiella. В то же время спектр изолированной из последа микрофлоры лишь в 5 случаях совпадал с результатами бактериологического исследования легочной ткани этих детей. 4.4. Анализ возможных рисков развития внутриутробной пневмонии Состояние здоровья беременных в существенной мере определяет не только исход родов, но и здоровье новорожденных. Неслучайно существует специальная программа ведения беременных и подготовки их к родам, в соответствии с которой они ставятся на учет, находятся под наблюдением специалистов и проходят необходимое клинико-лабораторное обследование. В процессе этого обследования принято диагностировать различные ИППП, тяжелую соматическую патологию – заболевания, которые могут неблагоприятно отразиться на состоянии здоровья как женщины, так и ребенка, регламентировано также обследование на TORCH-инфекции. Известно, что отягощенный акушерский и гинекологический анамнезы могут влиять на исход беременности и родов, а также представлять опасность возникновения различных осложнений у ребенка [45; 82; 105]. Так, перенесенные инфекционные заболевания, в частности вирусной природы, могут спровоцировать соответствующие ВУИ [110; 132]. Не меньшую опасность представляют и ИППП. Это касается как классических венерических заболеваний (сифилис, гонорея), так и инфекций второго поколения (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, герпес и т.п.). Нельзя не учитывать и различные дисбиотические состояния матери, прежде всего бактериальный вагиноз, а также 69 неспецифические инфекции влагалища, обычно обусловленные УПМ. Как правило, это представители семейства Enterobacteriaceae [37]. Особое внимание уделяется выявлению, профилактике и лечению группы инфекций, объединенных понятием TORCH, среди них наибольшую опасность для здоровья ребенка представляют краснуха и токсоплазмоз. Возможные риски развития ВУП, связанные со здоровьем матери, мы условно разделили на три основные группы. Первую группу составили беременные с отягощенным акушерским анамнезом, вторую – с отягощенным гинекологическим, к третьей - отнесли женщин с экстрагенитальной патологией, в том числе перенесших ОРВИ во время беременности. Поскольку акушерская патология, как правило, сочеталась с гинекологической, характеристика этих рисков представлена совместно. Суммарный анализ случаев различных заболеваний беременных представлен на рисунке 31. Экстрагенитальная патология 50,0 Гинекологическая патология 79,8 Акушерская патология 77,7 0 20 40 60 80 100 % Рис. 31. Частота встречаемости различных патологических состояний у беременных, дети которых умерли от внутриутробной пневмонии (в процентах) Из представленных материалов следует, что чаще и практически с одинаковой частотой (соответственно 79,8 и 77,7%) регистрировали акушерскую и гинекологическую патологии, которые в большинстве случаев сочетались 70 (97,9%). Экстрагенитальная патология встречалась у 50,0% женщин, причем зачастую она тоже сочеталась с акушерско-гинекологической. 4.4.1. Ретроспективный анализ акушерско-гинекологической патологии матерей Спектр выявленной акушерской патологии представлен в таблице 8. Таблица 8. Спектр акушерской патологии Количество случаев Патологические состояния Абс. цифры Проценты Угроза преждевременных родов 32 43,8 Выкидыш в анамнезе 9 12,3 Рубец на матке после кс 8 11,0 Замершая беременность 2 2,7 Гестоз 7 9,6 Предлежание хориона 2 2,7 Плацентит 2 2,7 Хориоамнионит 2 2,7 Маловодие 3 4,1 Многоводие 2 2,7 Гнойный амнионит 2 2,7 Тазовое предлежание 1 1,4 Перенашивание 1 1,4 Всего 73 Представленные данные свидетельствуют, что среди акушерской патологии преобладала угроза преждевременных родов (32 случая – 43,8%). Практически с одинаковой частотой регистрировали выкидыш в анамнезе (12,3%), рубец на матке после кесарева сечения (11%) и гестоз (9,6%). Остальные патологические состояния выявляли в единичных случаях. В таблице 9 приведены результаты изучения спектра гинекологической патологии у беременных. 71 Таблица 9. Спектр гинекологической патологии Количество случаев Патологические состояния Абс. цифры Проценты Медицинский аборт в анамнезе 39 52,0 Аднексит 2 2,7 Хронический эндометрит 2 2,7 Миома матки 3 4,0 Истмико-цервикальная недостаточность 2 2,7 Седловидная матка 1 1,3 Кольпит 6 8,0 Кандидоз 2 2,7 Хламидиоз 6 8,0 Сифилис 5 6,7 Уреамикоплазмоз 2 2,7 ВИЧ-инфекция 1 1,3 Герпес-вирусная инфекция 4 5,3 Всего 75 Из гинекологической патологии в подавляющем большинстве случаев регистрировали наличие в анамнезе медицинских абортов (39 случаев - 52%). Следовательно, угроза преждевременных родов и медицинские аборты в анамнезе представляют наибольшую опасность развития ВУП. Самостоятельный интерес представляют результаты обследования женщин на ИППП. Положительные результаты были выявлены у 18 беременных (19,1%). В 6 случаях это был хламидиоз, в 4 - герпес, в 2 – уреа- и микоплазмоз. Обращает на себя внимание, что у 5 женщин был диагностирован сифилис, а у 1 – ВИЧинфекция. Следует подчеркнуть, что мы анализировали результаты микробиологического исследования патологического материала лишь по данным сопроводительной документации (ретроспективно), поэтому оценить истинную роль этих микроорганизмов в этиологии ВУП не представлялось возможным. Тем 72 не менее, исходя из данных литературы, можно полагать, что возбудители ИППП могут занимать значительное место в спектре различных возбудителей ВУИ [43; 46; 77; 163; 219]. Поскольку, как уже указывалось, проведенный анализ основывался только на сопроводительной документации, то нам не удалось в полной мере проследить возможное влияние некоторых инфекций матери, входящих в комплекс TORCH, на возникновение ВУП. Заканчивая изложение этого фрагмента исследования, следует еще раз подчеркнуть, в 97,9% случаев у женщин отмечали наличие сочетанной акушерской и гинекологической патологии. Преобладали такие диагнозы, как медицинский аборт и угроза преждевременных родов. Что касается третьей группы женщин (50,0%), то наряду с акушерскими и гинекологическими заболеваниями в период беременности у них отмечена и экстрагенитальная патология. 20 из них (21,3%), в соответствии с сопровождающей документацией (истории развития родов и новорожденных), перенесли ОРВИ. При этом подобные заболевания чаще регистрировали в поздние сроки беременности: на 36-37 неделях – 11 случаев (55%). В 14 наблюдениях регистрировали хронический пиелонефрит, причем у 7 женщин он сопровождался бактериурией. В остальных - это были единичные случаи различной нозологии (сахарный диабет, патология щитовидной железы, гломерулонефрит и т.д.). Таким образом, практически у всех матерей (97,9%), дети которых умерли от ВУП, выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Из акушерской патологии чаще всего встречалась угроза преждевременных родов (43,8%), из гинекологической – медицинские аборты (52,0%). Экстрагенитальную патологию и ИППП у таких матерей регистрировали значительно реже (соответственно 28,7% и 21,3%). Эктрагенитальная патология в 73 большинстве случаев была представлена хроническим пиелонефритом (51,9%), ИППП – хламидиозом (30,0%). Следовательно, основными рисками развития ВУП являются такие патологические состояния беременных, как медицинские аборты в анамнезе, угрозы преждевременных родов, а также перенесенные ОРВИ, особенно в поздние сроки беременности. Таким образом, в результате комплексного микробиологического исследования патологического материала, полученного от больных детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», в 81 из 94 случаев (86,2%) были обнаружены микроорганизмы различных таксономических групп. В 31,9% случаев легочная ткань была инфицирована бактериями, в 25,5% - респираторными вирусами, в 20,2% - вирусно-бактериальными ассоциациями, а в 8,5% - грибами рода Candida. Среди бактериальных культур доминировали представители рода Enterococcus, среди вирусов – респираторно-синцитиальные. Выраженные макроскопические признаки пневмоний, как правило, регистрировали у детей, умерших на 4-5 сутки, они характеризовались обширными поражениями ткани легких, нередко приобретали сливной характер. Расстройства кровообращения, очаги ателектазов, инфильтрация ткани нейтрофилами, формирование гиалиновых мембран следует рассматривать как основные микроскопические проявления этой патологии. При гистологическом исследовании 45 последов, в 28 из них были выявлены признаки воспаления, связанного чаще с децидуальной оболочкой и ворсинчатым хорионом. В 53,3% на основании анализа локализации воспалительного процесса удалось определить, что инфицирование плода произошло восходящим путем. Среди выделенных бактериальных культур преобладали представители рода Enterococcus. Вирусно – и вирусно-бактериальное инфицирование, обусловливало наиболее тяжелое течение ВУП. как правило, 74 У подавляющего числа матерей (97,9%), дети которых умерли от ВУП, выявляли различные патологические состояния. Прежде всего это были угроза преждевременных родов и искусственное прерывание беременности. Из экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались ОРВИ, перенесенные во время беременности, которые, очевидно, могли явиться причиной развития ВУП. Изучив микробиологические, патоморфологические особенности ВУП с летальным исходом, а также заболевания беременных и особенности акушерскогинекологического анамнеза, мы провели исследование этих же аспектов ВУП, закончившихся выздоровлением. 75 ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ, ЗАКОНЧИВШИХСЯ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ Как уже указывалось, в большинстве случаев при ранней диагностике и соответствующем адекватном и эффективном лечении ВУП, как правило, заканчиваются благоприятным исходом. Мы проанализировали этиологию таких ВУП и особенности течения беременности, поскольку эти факторы могут определять тяжесть течения заболевания и соответственно его исход. 5.1. Этиология внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом Проведено бактериологическое обследование 18 здоровых новорожденных группы сравнения. Исследуемым материалом служили: отделяемое носа, зева. У всех обследованных детей из полости носа и зева были изолированы различные микроорганизмы - представители «нормальной» микрофлоры. Чаще выделяли грамположительные кокки (таблица 10). Таблица 10. Виды микроорганизмов и частота их выделения из исследованных локусов Частота выделения из исследованных биотопов Виды микроорганизмов Зев Итого Нос Абс. цифры % Абс. цифры % Staphylococcus epidermidis 2 16,7 1 12,5 3 Staphylococcus cohnii 1 8,3 3 37,5 4 Staphylococcus warnerii 1 8,3 - - 1 Streptococcus oralis 2 16,7 2 25,0 4 Streptococcus mitis 1 8,3 1 12,5 2 Neisseria sicca 1 8,3 - - 1 Neisseria mycosa 1 8,3 - - 1 Corynebacterium xerosis 2 16,7 1 12,5 3 Enterococcus faecalis 1 8,3 - - 1 Всего 12 8 20 76 Как следует из представленных материалов, микрофлора полости носа и зева была представлена условно-патогенными бактериями, чаще это были бактерии родов Staphylococcus и Streptococcus. Важно подчеркнуть, что ни в одном случае концентрация изолированных микроорганизмов не превышала 10 3 КОЕ/мл. Следовательно, у здоровых детей полости носа и зева были колонизированы резидентной УПМ. Группа наблюдения включала 55 детей с диагнозом «внутриутробная пневмония». В качестве материала для бактериологического исследования традиционно использовали: кровь, ТБА, отделяемое носа и глаз, зева, пупочной ранки, в ряде случаев мочу и смывы с поверхности кожи. На рисунке 32 представлено количество образцов исследованного материала и результаты бактериологического исследования. 55 55 55 55 43 34 33 28 28 23 8 8 4 Положительный результат 2 Всего исследовано Рис. 32. Результаты бактериологического обследования различных образцов исследуемого материала Из представленных данных следует, что чаще у детей были инфицированы зев (60,0%), ТБА (50,9%) и нос (41,8%). 77 Таким образом, в результате первичного микробиологического обследования у 46 детей (83,6%) из различного исследуемого материала были выделены те или иные микроорганизмы – представители различных таксономических групп. Видовой состав и частота встречаемости в исследованном материале различных видов микроорганизмов представлены в таблице 11. Таблица 11. Результаты первичного микробиологического обследования Исследованный материал Отделяем зева ое носа Виды ТБА Отделяе кровь мое глаз Отделяе мое пуп. ранки Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % микроорганизмов Enterococcus Моча Итого Мазок из 3 7,5 1 4,2 2 6,9 1 12,5 - - 1 25,0 - - 8 1 2,5 1 4,2 1 3,4 - - - - 1 25,0 - - 4 3 7,5 - - 1 3,4 - - - - - - - - 4 1 2,5 - - - - - - - - - - - - 1 1 2,5 - - - - - - - - - - - - 1 1 2,5 - - - - - - - - - - - - 1 3 7,5 5 20,8 2 6,9 - - - - - - - - 10 2 5,0 2 8,3 4 13,8 - - - - - - - - 8 1 2,5 - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 1 25,0 - - 1 1 2,5 - - 1 3,4 - - - - - - - - 2 faecalis Enterococcus faecium Enterococcus hirae Enterococcus dispar Escherichia coli Enterobacter cloacae Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Klebsiella mobilis Klebsiella terrigena Bacillus subtilis 78 Продолжение таблицы 11. Исследованный материал Отделяем зева ое носа Виды ТБА Отделяе кровь мое глаз Отделяе мое пуп. микроорганизмов . % Абс.ц . % Абс.ц . % Абс.ц . % Абс.ц . % Абс.ц . % Абс.ц . % ранки Абс.ц Staphylococcus Моча Итого Мазок из 7 17,5 3 12,5 6 20,7 - - 3 33,3 - - - - 19 3 7,5 5 20,8 3 10,3 4 50,0 4 44,4 1 25,0 - - 20 2 5,0 6 25,0 1 3,4 1 12,5 - - - - - - 10 1 2,5 - - - - - - - - - - - - 1 6 15,0 - - 5 17,2 - - - - - - - - 11 1 2,5 - - 1 3,4 1 12,5 1 11,1 - - - - 4 3 7,5 1 4,2 2 6,9 1 12,5 - - - - 2 100 9 - - - - - - - - 1 11,1 - - - - 1 haemolyticus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus cohnii Staphylococcus capitis Streptococcus oralis Streptococcus mitis Candida albicans Candida krusei Всего 40 24 29 8 9 4 2 116 Из представленных данных следует, что из различного исследованного материала выделено 116 штаммов микроорганизмов – представителей различных таксонов. Из грамположительных бактерий преобладали S. epidermidis (17,2% от общего количества выделенных культур), S. haemolyticus (16,4%), бактерии рода Enterococcus составили 14,7%. Среди грамотрицательных микроорганизмов превалировали A. baumannii и Klebsiella spp. - по 8,6%. Грибы рода Candida, в основном, это были представители вида C. albicans, изолировали в 7,8% от всех штаммов. 79 Поскольку обследовали детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», то более подробно остановимся на характеристике микрофлоры верхних дыхательных путей. Микрофлора зева отличалась наибольшим видовым разнообразием, она была представлена 17 видами микроорганизмов (40 штаммов). Преимущественно это были грамположительные бактерии (77,5%), при этом на долю КОС приходилось 32,5% от общего числа изолятов. Следует отметить, что у 18,2% детей в зеве были выявлены двухкомпонентные ассоциации. Их основным сочленом был S. oralis, но, как правило, его выделяли в низких концентрациях. Полость носа и ТБА были колонизированы в меньшей степени, соответственно выделено 24 и 29 штаммов. И в этих случаях превалировала условно-патогенная грамположительная микрофлора. Следует подчеркнуть, что у 60,0% детей (из 55) минимум из 2 локусов были выделены представители одних и тех же видов микроорганизмов, чаще это были: S. epidermidis, S. cohnii и C. albicans. При этом у 38,2% детей из отделяемого носа, зева и ТБА изолировали бактерии одного и того же вида. Вновь преобладали S. epidermidis, C. albicans, а также K. pneumoniae и E. faecalis. В этой связи можно полагать, что в данных случаях имел место восходящий или аспирационный пути инфицирования, а выделенные микроорганизмы могли быть возбудителями ВУП. Следует отметить, что при восходящем пути инфицирования возбудителями ВУП обычно являются именно представители бактериальной микрофлоры. Поскольку микробный пейзаж изученных биотопов был представлен, по существу, только УПМ, то для определения их этиологической значимости мы провели также количественный учет изолятов из зева, носа, ТБА. При этом руководствовались результатами обследования детей группы сравнения, а также тем, что микробиологическое обследование проводили в первые часы жизни ребенка. Исходя из этого, этиологически значимой считали концентрацию микроорганизмов, выделенных из зева и носа, - ≥ 104 КОЕ/мл, ТБА – ≥ 103 КОЕ/мл. 80 Как уже указывалось, у 33 (60,0%) детей из 55 обследованных, из двух и более локусов были выделены микроорганизмы в концентрации от 10 3 до 107 КОЕ/мл. При этом этиопатогенами в соответствии с установленными критериями считали микроорганизмы, одновременно присутствующие в ТБА и в другом локусе в клинически значимых концентрациях. В случаях обнаружения УПМ в ТБА в меньшей концентрации (< 103 КОЕ/мл) учитывали их одновременное обнаружение в титре ≥ 104 КОЕ/мл в двух других локусах. В основном, это были бактерии – представители родов Staphylococcus и Streptococcus, реже - семейства Enterobacteriaceae и рода Enterococcus. В таблице 12 приведены результаты количественного учета различных видов микроорганизмов, выделенных соответственно из ТБА, зева и носа. Таблица 12. Микроорганизмы, выделенные из различных локусов Частота встречаемости в локусах в определенной Количество концентрации (КОЕ/мл) случаев с Виды микроорганизмов ТБА Зев установленной Нос соответствующей < 10 ≥ 10 < 10 ≥ 10 < 10 ≥ 10 этиологией E. faecalis - 2 1 2 - 1 2 E. faecium - 1 - 1 - 1 1 E. hirae - 1 1 2 - - 1 E. dispar - - 1 - - - - E. coli - - - 1 - - - E. cloacae - - - 1 - - - A. baumannii - 2 1 2 2 3 2 K. pneumomiae - 4 - 2 - 2 4 K. mobilis - - 1 - B. subtilis 1 - 1 - - - - S. haemolyticus 1 5 1 6 - 1 6 S. epidermidis 1 2 - 3 2 3 3⃰ S. cohnii - 1 1 1 4 2 1 S. capitis - - - 1 - - - S. oralis 1 4 2 4 - - 4 3 3 4 4 4 4 - 81 Продолжение таблицы 12. Частота встречаемости в локусах в определенной Количество концентрации (КОЕ/мл) случаев с Виды микроорганизмов ТБА Зев установленной Нос соответствующей < 103 ≥ 103 < 104 ≥ 104 < 104 ≥ 104 этиологией S. mitis - 1 - 1 - - 1 C. albicans 1 1 2 1 - - 1 Итого 5 24 12 28 8 13 26 ⃰ концентрация в ТБА ⃰ 103 КОЕ/мл, а в двух других локусах - ≥ 104 КОЕ/мл Из представленных данных следует, что в клинически значимых концентрациях из ТБА микроорганизмы были выделены у 24 детей (43,6%), из зева - у 28 (50,9%) от общего количества обследованных (55), из полости носа – у 13 (23,6%). При этом практически во всех этих случаях (26) обнаруживали параллели между высокими концентрациями одних и тех же видов бактерий в исследованных биотопах, что позволило установить их этиологическую роль в возникновении ВУП. Чаще всего это были S. haemolyticus и S. oralis, K. pneumoniae. В 1 случае (1,8%) была констатирована грибковая этиология ВУП (из ТБА и зева выделили C. albicans в концентрациях > 103 и > 104 КОЕ/мл соответственно). В серии специальных наблюдений мы изучили некоторые факторы вирулентности, в частности, гемолитические свойства, ряда микроорганизмов, изолированных из верхних дыхательных путей. В случае выделения бактерий рода Staphylococcus, наряду с плазмокоагулирующей активностью, исследовали наличие лецитовителлазной и ДНКазной активности [41]. Все выделенные штаммы стафилококков на основании изучения их свойств идентифицированы как представители коагулазоотрицательных видов (КОС). Результаты изучения факторов вирулентности выделенных КОС представлены в таблице 13. 82 Таблица 13. Факторы вирулентности КОС Виды микроорганизмов Количество штаммов Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus cohnii Staphylococcus capitis Итого Количество штаммов, обладающих факторами вирулентности Гемолизин ДНКаза Лецитовителлаза 19 19 3 3 20 12 4 3 10 7 2 1 1 1 - - 50 39 9 7 Исследованные штаммы стафилококков обладали определенным набором факторов вирулентности. У большинства из них регистрировали гемолитическую активность. Одновременное присутствие УПМ в нескольких локусах, их высокая концентрация, а также наличие ряда факторов вирулентности могут свидетельствовать об этиологической значимости этих штаммов, изолированных из верхних дыхательных путей детей, больных ВУП. Что касается гемолитической активности других видов УПМ, исключая стафилококки, то 34,5% из них обладали этим свойством. Чаще это были представители рода Enterococcus, и, как правило, выделенные из разных локусов одни и те же бактерии. Самостоятельный интерес представляют результаты исследования крови новорожденных детей на стерильность. Такие анализы выполнены всем детям (55), у 8 из них была выделена гемокультура, изолировано 9 штаммов, в 4 случаях - S.epidermidis, в 3 – S. haemolyticus, по 1 – S. mitis и C. krusei. При этом только у 2 детей аналогичный вид микроорганизмов был обнаружен в другом исследованном материале, в частности, ТБА и отделяемом зева. Очевидно, в остальных случаях 83 это была кратковременная транзиторная бактериемия, в пользу этого положения свидетельствует и тот факт, что у этих детей отсутствовали клинические признаки септического состояния. В период госпитализации детям с диагнозом «внутриутробная пневмония» через 5-7 дней после первичного было выполнено повторное микробиологическое обследование. В результате повторного микробиологического обследования, выполненного на фоне проводимого лечения, была выявлена инфицированность различного исследуемого материала у 52 детей из 55. В таблице 14 представлены результаты обследования. Таблица 14. Результаты повторного микробиологического исследования различного материала Исследуемый материал Виды Мазок Отделяем из зева ое носа ТБА Отделяем Кровь ое глаз Отделяем Моча ое из пуп. микроорганизмов % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. % Абс.ц. 1 1,8 4 8,7 1 10,0 - - 1 16,7 - - 11 4 5,2 1 1,8 3 6,5 1 10,0 1 12,5 2 33,3 - - 12 2 2,6 - - 1 2,2 1 10,0 - - 1 16,7 - - 5 - - - - - - - - - - - - 1 25,0 1 2 2,6 - - - - - - - - - - - - 2 20 26,0 15 26,8 12 26,1 - - - - - - - - 47 3 3,9 3 5,4 4 8,7 - - - - - - - - 10 % Абс.ц. 5,2 % % 4 Enterococcus hirae Escherichia coli Enterobacter cloacae Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumomiae мов Абс.ц. Абс.ц. штам Enterococcus faecium честв о ранки Enterococcus faecalis Коли 84 Продолжение таблицы 14. Исследуемый материал из зева мое носа ТБА Отделяем Коли Кровь ое глаз Отделяем Моча о ранки штам Абс Абс .ц. % Абс % Абс .ц. % Абс % Абс 1,8 - - - - - - - - 1 25,0 2 1 1,3 1 1,8 1 2,2 1 10,0 - - - - - - 4 11 14,3 6 10,7 9 19,6 1 10,0 - - - - - - 27 6 7,8 12 21,4 3 6,5 4 40,0 6 75,0 2 33,3 - - 33 3 3,9 7 12,5 - - - - - - - - - - 10 13 16,9 4 7,1 4 8,7 1 10,0 - - - - - - 22 1 1,3 - - - - - - - - - - - - 1 1 1,3 - - - - - - - - - - - - 1 1 1,3 - - - - - - - - - - - - 1 2 2,6 1 1,8 1 2,2 - - - - - - 1 25,0 5 - - 3 5,4 - - - - - - - - - - 3 1 1,3 - - - - - - - - - - - - 1 2 2,6 1 1,8 3 6,5 - - - - - - 1 25,0 7 - - - - - - - - 1 12,5 - - - - 1 - - - - 1 2,2 - - - - - - - - 1 .ц. .ц. % 1 .ц. % Абс - Bacillus subtilis Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus cohnii Streptococcus oralis Streptococcus mitis Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans Pseudomonas aeruginosa Corynebacterium xerosis Stenotrophomonas maltophilia Candida albicans Candida krusei Ureaplasma urealyticum Всего мов - Klebsiella terrigena честв ое из пуп. микроорганизмов .ц. % Отделяе .ц. Виды Мазок 77 56 46 10 8 6 4 207 85 Как свидетельствуют представленные результаты, несмотря на проводимую терапию, с одной стороны, увеличилось видовое разнообразие изолированной из различных биотопов микрофлоры, с другой, возросло общее количество штаммов (207 против 116). По-прежнему, как и ранее, в основном это были различные представители УПМ, из которых чаще изолировали S. oralis, S. haemolyticus, а также A. baumannii, что представляется логичным, поскольку эти микроорганизмы встречаются в воздушной среде и на предметах обихода стационаров различного профиля [21]. Возросла также частота выделения представителей семейства Enterobacteriaceae и рода Enterococcus. Свою роль в расширении спектра и увеличении количества микроорганизмов в указанных биотопах, наряду с перечисленными факторами, вероятно, сыграла и искусственная вентиляция легких больных детей. Подобные закономерности отмечали различные исследователи [141; 142; 146; 199; 208]. Эти обстоятельства в ряде случаев могли привести к суперинфицированию, а также смене этиологического агента. Следует отметить, что у 54,5% детей микроорганизмы, выделенные при первичном микробиологическом обследовании, обнаруживали при повторном обследовании, что может свидетельствовать о высокой резистентности микрофлоры к проводимой терапии. При этом у 20 детей (66,7%) при динамическом обследовании из ТБА изолировали одни и те же виды бактерий. Важно отметить, что у 18 из них при первичном обследовании УПМ были выявлены в концентрации ≥ 103 КОЕ/мл. Таким образом, несмотря на проводимое лечение, в ряде случаев не удалось добиться элиминации патогенов, а у некоторых детей имело место суперинфицирование. Особый интерес представляют результаты сравнительного анализа видового спектра и частоты встречаемости микроорганизмов при различном исходе ВУП. В группе детей с благоприятным исходом (первая) для сопоставления мы использовали результаты микробиологического обследования 26 детей с 86 установленной этиологией заболевания, в основном, это были результаты исследования ТБА. Что касается летальных исходов (вторая группа), то в этих случаях обнаружение микроорганизмов в легочной ткани обычно служит бесспорным доказательством их этиологической значимости. В таблице 15 представлены результаты сравнительного изучения микрофлоры, изолированной при ВУП с различным исходом. Таблица 15. Спектр культур и частота их выделения при ВУП Частота встречаемости при различном исходе Летальный Микроорганизмы Благоприятный Значение p Абс. цифры %* Абс. цифры % 23 24,5 4 7,3 0,0086 8 8,5 0 - 0,0262 8 8,5 4 7,3 0,7887 7 7,4 0 - 0,0382 8 8,5 8 14,5 0,2509 Streptococcus spp. 2 2,1 5 9,1 0,0526 Acinetobacter spp. 3 3,2 2 3,6 0,8843 Pseudomonas spp. 6 6,4 0 - 0,0458 Corynebacterium xerosis 1 1,1 0 - 0,4428 Burkholderia cepacia 1 1,1 0 - 0,4428 Candida spp. 8 8,5 1 1,8 0,0980 Представители рода Enterococcus Escherichia coli Другие представители сем. Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Другие виды Staphylococcus spp. * процент случаев рассчитан на количество детей в группах: дети с летальным исходом – 94, с благоприятным – 55 Из представленных материалов следует, что в группе умерших детей из легочной ткани достоверно чаще выделяли бактерии рода Enterococcus, а также E. coli, S. aureus, при этом последние ни в одном случае не были изолированы у выздоровевших детей (1 группа). Также ни в одном случае в 1 группе детей не 87 были выделены представители Pseudomonas spp., тогда как у детей 2 группы они были выделены из 6 образцов легочной ткани. В то же время бактерии рода Streptococcus статистически значимо чаще изолировали у 1 группы детей, в 4 случаях это были представители нормальной микрофлоры – S. oralis. Поскольку бактерии рода Staphylococcus были выделены в значительном количестве случаев у детей обеих групп, более детально остановимся на их видовой принадлежности (рисунок 33). % 10 9,3 9,1 9 8 7 6,7 6 Группа 1 5 Группа 2 3,6 4 3 2,1 1,8 2 1,1 1 0 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus cohnii Рис. 33. Частота выделения различных представителей рода Staphylococcus, изолированных от детей с ВУП в процентах Статистически значимые различия в частоте выделения стафилококков в сравниваемых группах было выявлено только в отношении S. aureus. Следует еще раз подчеркнуть, что эти микроорганизмы ни в одном случае не были обнаружены у детей, заболевание которых закончилось выздоровлением. Таким образом, можно полагать, что бактерии рода Enterococcus, E. coli, S. aureus, а также Pseudomonas spp. обусловливали более тяжелое клиническое течение, что отразилось на исходе заболевания. Обращает на себя внимание и 88 высокий процент выделения C. albicans в группе детей с летальным исходом, хотя разница статистически не значима. Что касается обнаружения бактериальных ассоциаций в сравниваемых группах детей, то в случае благоприятного исхода при исследовании ТБА только у одного ребенка была обнаружена ассоциация K. pneumoniae и S. oralis, тогда как у другой группы детей 2-3-х-компонентные бактериальные ассоциации выявлены у 18 из 94. Как уже указывалось, в основном, это были представители семейства Enterobacteriaeceae, родов Enterococcus и Следовательно, Staphylococcus. бактериальные ассоциации также обусловливают более тяжелое течение заболевания. В последние годы для диагностики различных инфекционных заболеваний все шире используются молекулярно-генетические методы. Особенно эффективны они при выявлении вирусных инфекций, лабораторная диагностика которых встречает значительные трудности. Молекулярно-генетические методы отличаются высокой информативностью, их чувствительность и специфичность достигают 100% [54; 154; 230]. Чаще используется ПЦР [168; 178; 183; 192]. Нами для расшифровки вирусной, а также хламидийной и токсоплазменной этиологии ВУП с помощью ПЦР обследовано 39 детей (из 55). Исследование выполняли параллельно с бактериологическим. Результаты представлены в таблице 16. Таблица 16. Результаты ПЦР-диагностики Микроорганизмы Частота выявления Абс. цифры Проценты Respiratory Syncytial virus 3 7,7 Rhinovirus - - Adenovirus 1 2,6 Parainfluenza virus (1-4) 1 2,6 Herpes simplex virus 1 2,6 C. trachomatis 3 7,7 89 Продолжение таблицы 16. Микроорганизмы Частота выявления Абс. цифры Проценты T. gondii 2 5,1 Итого 11 Из представленных данных следует, что в 28,2% в ТБА были обнаружены фрагменты геномов различных инфекционных агентов. В 6 случаях (15,4%) это были возбудители вирусных инфекций. Поскольку ПЦР относится к прямым методам диагностики, характеризующимся высокой чувствительностью и специфичностью, можно полагать, что обнаруженные микроорганизмы являлись возбудителями ВУП. У 4 из этих детей (10,3%) были также положительны результаты бактериологического исследования. В концентрации > 103 КОЕ/мл были выделены S. haemolyticus (2 случая), K. pneumoniae, S. oralis – по 1. Что касается результатов вирусологического обследования группы детей с летальным исходом ВУП, то при исследовании 94 образцов легочной ткани с помощью ПИФ в 25,5% пробах были обнаружены антигены респираторных вирусов. Следовательно, можно полагать, что вирусы обусловливали более тяжелое течение заболевания. При этом следует учитывать и более высокую информативность ПЦР-диагностики по сравнению с иммунофлуоресцентным методом. Наряду с бактериологическим исследованием и ПЦР-диагностикой проведено серологическое обследование детей с диагнозом «внутриутробная пневмония». 5.2. Результаты серологического обследования больных детей Для серологического исследования использовали ИФА. В сыворотке крови больных детей выявляли специфические иммуноглобулины к атипичным 90 бактериям – хламидиям (43 образца), уреамикоплазмам (26), а также к токсоплазмам (45) и вирусам: простого герпеса (50), цитомегаловирусу (49), Эпштейна-Барра (5). Результаты серологического обследования представлены в таблице 17. Таблица 17. Результаты серологического обследования детей Специфические Ig G Количество к обследованных детей Хламидиям Количество положительных результатов* Абс. цифры Проценты 43 5 11,6 Токсоплазмам 45 14 31,1 ВПГ 50 50 100 ЦМВ 49 48 98,0 Уреамикоплазмам 26 1 3,8 ВЭБ 5 2 40,0 Условные обозначения: * положительными считали результаты согласно инструкциям по применению соответствующих тест-систем Из приведенных данных следует, что практически во всех случаях в сыворотках крови больных детей присутствовали представителям семейства Herpesviridae, что специфические Ig G к связано с высокой инфицированностью популяции. Можно полагать, что это «материнские» антитела, поскольку при обследовании беременных также обнаружен высокий процент (> 90%) серопозитивных женщин. У 11,6% детей обнаружены специфические Ig G к C. trachomatis и у 31,1% к T. gondii. Что касается антител к C. trachomatis, то их титры колебались в пределах от 1:5 до 1:160. В 4 пробах сыворотки результаты в соответствии с указаниями производителя тест-систем можно было оценить как резко положительные (титр > 1:40). В этих 4 случаях аналогичные результаты получены и при обследовании матерей. Положительными рекомендациями результатами производителей на токсоплазмоз тест-систем в считали соответствии с концентрацию специфических Ig G более 30 МЕ/мл. В наших наблюдениях концентрация 91 специфических Ig G в положительных случаях варьировала от 31,9 до 189,7 МЕ/мл, причем более 100 МЕ/мл регистрировали у 6 детей из 14 серопозитивных. И вновь положительные результаты выявлены у матерей этих новорожденных, однако, в ряде случаев, концентрация Ig G была ниже. Так как у подавляющего большинства серопозитивных детей обнаружены Ig G к токсоплазмам, ВПГ, ЦМВ, то в соответствии с существующими методическими рекомендациями была определена авидность выявленных антител (таблица 18). Таблица 18. Видовая принадлежность специфических Ig G Специфические Ig G Количество образцов со степенью авидности к Итого Низкая* Высокая Токсоплазмам 7 7 14 ВПГ 0 50 50 ЦМВ 0 48 48 *Степень авидности оценивали в соответствии с инструкцией производителя тест-систем Из представленных данных следует, что низкая степень авидности антител была выявлена только у детей, инфицированных токсоплазмами. В этих 7 случаях можно полагать, что имело место первичное инфицирование, следует подчеркнуть, что в 6 образцах этих сывороток отмечали высокие титры антител. Таким образом, основываясь на результатах серологического обследования – определения титра специфических антител, а также степени их авидности, можно полагать, что у 4 детей ВУП была обусловлена C. trachomatis, а у 7 – В остальных случаях выявленные иммунные сдвиги могли быть T. gondii. связаны с «материнскими» антителами. В пользу этого положения свидетельствуют и результаты бактериологического обследования этих 11 детей. У 7 из них были выделены микроорганизмы из носа и из зева (в основном, S. oralis, S. haemolyticus) в концентрациях менее 104 КОЕ/мл. У 4 детей – из зева, носа и ТБА в концентрациях от 101 до 103 КОЕ/мл. 92 В последующем мы изучили возможные риски развития ВУП. 5.3. Риски развития внутриутробной пневмонии с благоприятным исходом Вновь, как и ранее, всех беременных, находившихся под наблюдением, исходя из выявленной патологии, условно разделили на 3 группы. Первую группу составили беременные с отягощенным акушерским анамнезом, вторую – с отягощенным гинекологическим, к третьей отнесли - женщин с экстрагенитальной патологией, в том числе перенесших ОРВИ во время беременности. Суммарный анализ случаев различной патологии беременных представлен на рисунке 34. Экстрагенитальная патология 98,2 Гинекологическая патология 81,8 Акушерская патология 100 0 20 40 60 80 100 120 % Рис. 34. Частота встречаемости различных патологических состояний у беременных (в процентах) Из представленных результатов следует, что все женщины имели какуюлибо акушерскую патологию, при этом у некоторых из них определялись несколько видов нарушений. У 81,8% женщин наряду с акушерской патологией отмечали наличие гинекологических заболеваний. Практически у всех беременных обнаруживали и различную экстрагенитальную патологию. Следует отметить, что в группе женщин, дети которых умерли от ВУП, сочетанную акушерско-гинекологическую патологию выявляли в 97,9% случаев. Следовательно, практически все женщины, детям которых был поставлен диагноз 93 «внутриутробная пневмония», независимо от исхода, имели различные заболевания, которые, очевидно, предрасполагали к развитию внутриутробного инфицирования. Более того, предполагаемые факторы риска развития ВУП несколько чаще присутствовали в случаях, когда ВУП заканчивались выздоровлением. Таким образом, можно полагать, что наличие указанных факторов риска не определяет исход заболевания. Структура выявленной акушерской патологии у беременных, дети которых перенесли ВУП, представлена в таблице 19. Таблица 19. Спектр акушерской патологии Количество случаев Патологические состояния Абс. цифры Проценты Угроза преждевременных родов 21 30,0 Выкидыш в анамнезе 9 12,9 Рубец на матке после КС 10 14,3 Замершая беременность 3 4,3 Гестоз 9 12,9 Предлежание хориона 2 2,9 Плацентит 2 2,9 Хориоамнионит 3 4,3 Маловодие 2 2,9 Многоводие 3 4,3 ВУИ 2 2,9 Гибель ребенка после родов 4 5,7 Всего 70 Из приведенных материалов следует, что из акушерской патологии преобладали угроза преждевременных родов (30,0%), рубец на матке после КС (14,3%), выкидыш в анамнезе (12,9%) и гестоз (12,9%), также как и у тех матерей, дети которых умерли. Следует подчеркнуть, что такое патологическое состояние как угроза преждевременных родов, несколько чаще встречалась в группе 94 беременных, дети которых умерли от ВУП (различия статистически не значимы, p = 0,61). В таблице 20 представлен спектр гинекологической патологии, выявленной у беременных. Таблица 20. Спектр гинекологической патологии Количество случаев Патологические состояния Абс. цифры Проценты Медицинский аборт в анамнезе 18 40,0 Миома матки 3 6,7 Кольпит 9 20,0 Эктопия эпителия шейки матки 2 4,4 Бактериальный вагиноз 2 4,4 Хламидиоз 3 6,7 Уреамикоплазмоз 2 4,4 Трихомониаз 1 2,2 ВИЧ-инфекция 1 2,2 Герпес-вирусная инфекция 4 8,9 Всего 45 Из представленных данных следует, что ведущими факторами риска развития ВУП явились искусственное прерывание беременности и воспаление шейки матки, при этом в группе беременных с летальным исходом пневмоний у детей аборты встречались несколько чаще (различия статистически не значимы, p = 0,2883). В то же время в отличие от группы беременных, дети которых умерли от ВУП, ни в одном случае не было зарегистрировано заболеваемости сифилисом. Следовательно, суммируя акушерско-гинекологические риски развития ВУП, можно отметить, что мы не выявили существенной разницы между группами беременных, дети которых страдали ВУП, очевидно, эти патологические состояния не оказывают влияния на исход пневмоний. 95 Из экстрагенитальной патологии, как и в предыдущей группе беременных, чаще встречались ОРВИ, перенесенные во время беременности (27,8%), и хронический пиелонефрит (20,4%). Причем в предыдущей группе ОРВИ встречались реже (21,3%), а хронический пиелонефрит – чаще (29,8%). Однако, выявленные различия в том и другом случаях статистически не достоверны (p = 0,4048 и p = 0,1897). Остальные риски развития ВУП, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др., встречались в единичных случаях. 5.4. Исследование последов детей с благоприятным исходом внутриутробных пневмоний Выполнено гистологическое исследование препаратов различных участков последов: плаценты, оболочек, пуповины. Всего было исследовано 104 препарата из 46 последов. В 21 случае (45,6%) выявлены воспалительные изменения в различных частях последа (таблица 21). Таблица 21. Частота и локализация воспалительного процесса в последе Локализация воспалительных Частота выявления воспалительных изменений изменений Абс. цифры Проценты Децидуит 18 48,6 Хориоамнионит 9 24,3 Интервиллузит 5 13,5 Виллузит 1 2,7 Фуникулит 1 2,7 Мембранит 2 5,4 Флебит 1 2,7 Всего 37 96 Из представленных данных следует, что воспалительный процесс чаще обнаруживался в децидуальной оболочке и ворсинчатом хорионе, аналогичную закономерность наблюдали при исследовании последов детей, умерших от ВУП. Признаки специфического воспаления хламидийной и уреаплазменной этиологии зарегистрированы только в 2 случаях (по одному). В 32 последах из 46 выявлены признаки хронической плацентарной недостаточности, в 9 - острой. На основании анализа локализации воспалительного процесса был определен возможный путь инфицирования. В 13 случаях (35,1%), очевидно, имел место восходящий путь, в 6 (16,2%) - гематогенный. По мнению Ермилова В.Е. восходящий путь инфицирования является наиболее частым [45]. Параллельно выполнено бактериологическое исследование 26 последов. Практически в половине из них (14) гистологически были выявлены признаки воспаления. В 11 случаях в результате посева материала, взятого с плодовой поверхности плаценты, выделены различные микроорганизмы: в 4 - Enterococcus spp., в 3 – Staphylococcus spp., в 2 – Streptococcus spp. и по 1 случаю – E. coli и Corynebacterium spp. Однако, видовой состав микрофлоры, выделенной из последа этих детей не всегда совпадал с таковым, изолированным из ТБА. Лишь в 4 случаях это были представители одного и того же вида микроорганизмов (2 – S. haemolyticus, 1 – S. epidermidis, 1 – E. faecalis). При сравнении результатов гистологического исследования последов детей, перенесших ВУП и умерших от данной патологии, достоверной разницы в частоте наличия признаков воспаления выявлено не было (p = 0,1129). В то же время фуникулит, мембранит и хориоамнионит встречались в группе умерших детей достоверно чаще (p = 0,0273; 0,0212; 0,0044 соответственно). Статистически значимой разницы при сопоставлении частоты инфицирования последов детей с ВУП с различным исходом выявлено не было (p = 0,4943). 97 Следовательно, инфицированность последа скорее всего не влияет на тяжесть течения ВУП и не может служить достоверным критерием исхода заболевания у ребенка. В то же время гистологические и бактериологические показатели инфицирования последа можно рассматривать в качестве прогностического признака развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и риска реализации ВУИ у ребенка. Таким образом, при бактериологическом обследовании 55 детей из различных локусов было выделено 116 штаммов микроорганизмов. Их чаще изолировали из зева, ТБА и полости носа. У 38,2% детей одни и те же виды бактерий изолировали из этих трех биотопов, причем в высоких концентрациях. Преобладали S. epidermidis, E. faecalis, K. pneumoniae, а также C. albicans. Очевидно, в данных случаях имел место восходящий или аспирационный пути инфицирования. Одновременное присутствие УПМ в нескольких локусах, их высокая концентрация, а также наличие у этих микроорганизмов ряда факторов вирулентности свидетельствуют об их этиологической значимости. При сопоставлении спектра микробных культур и частоты их выделения от детей, больных ВУП с различным исходом, установлено, что в летальных случаях представители рода Enterococcus, E. coli, S. aureus, Pseudomonas spp. встречались достоверно чаще. Это позволяет предположить, что данные микроорганизмы обусловливают более тяжелое течение заболевания. В результате исследования образцов ТБА 39 детей, у 12,8% из них были выявлены участки нуклеиновых кислот респираторных вирусов, у 7,7% и 5,1% соответственно хламидий и токсоплазм. При проведении серологического обследования 55 детей специфические иммуноглобулины к различным возбудителям были выявлены у 100% детей. В подавляющем большинстве случаев это были специфические Ig G к вирусам семейства Herpesviridae. В 7 случаях на основании определения степени 98 авидности антител, а также их титра, можно полагать, что этиопатогенами явились T. gondii, а в 4 - C. trachomatis. Следовательно, при обследовании 55 детей с ВУП в 37 случаях была расшифрована этиология заболевания. В 25 – это была бактериальная инфекция, в 2 – вирусная, в 4 – бактериально-вирусная, в 1 – грибковая, в 3 – инфекционный процесс был обусловлен C. trachomatis, в 2 – T. gondii. Все женщины, дети которых перенесли ВУП, как и матери умерших детей, имели различную патологию, которая, очевидно, предрасполагала к развитию внутриутробного инфицирования. При этом спектр выявленной патологии у сравниваемых групп практически не отличался. При гистологическом исследовании препаратов из различных частей 46 последов, в 21 (45,6%) из них выявлено воспаление в децидуальной оболочке и ворсинчатом хорионе. Инфицированность последов обнаружена в 11 случаях (42,3%). Гистологические и бактериологические признаки инфицирования последа можно рассматривать в качестве одного из рисков развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и ВУИ у ребенка. 99 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема ВУИ, в том числе и ВУП, по-прежнему далека от своего решения. Эти заболевания являются одной из наиболее распространенных патологий новорожденных. По данным различных исследователей, ВУИ занимают 2-е ранговое место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах [4; 28; 120]. Более того, на их долю приходится 65,6% от общего числа перинатальных потерь [29; 114]. В соответствии со статистическими данными Роспотребнадзора, в 2010 году показатель заболеваемости ВУИ в РФ составил 12,49 на 1000 родившихся [96]. При этом уровень заболеваемости ВУИ продолжает расти: в 2011 году по сравнению с 2010 он увеличился на 11,9% [87]. На долю ВУП приходится существенный процент в структуре ВУИ [9; 26; 79]. При этом в последние годы показатель заболеваемости ВУП, как и ВУИ, увеличивается [86]. По данным различных авторов, ВУП отличаются тяжелым течением и в ряде случаев заканчиваются летальным исходом [37; 63; 69; 83; 117; 170; 191]. Нами проанализирована многолетняя динамика уровня заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае. За основу были взяты официальные статистические данные журналов регистрации инфекционных заболеваний ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». Уровень заболеваемости ВУП с летальным исходом за 2000-2012 гг. оценивали по секционным данным. В период 2006-2012 гг. выявлена тенденция к увеличению этих показателей с достаточно высокими среднегодовыми темпами прироста, соответственно + 2,2% и + 2,7%. Доля ВУП в общем числе ВУИ за годы наблюдения колебалась от 30,5 до 58,6%. Следует отметить, что эти показатели превосходят общероссийские. Тяжесть течения подобных заболеваний, несовершенство иммунной системы ребенка порой приводят к летальным исходам. В этой связи высокий уровень заболеваемости ВУП вносит свой вклад в показатели общей младенческой смертности, так, по нашим данным, практически каждая шестая 100 такая пневмония заканчивалась летально. По наблюдениям Левченко Л.А. каждый десятый ребенок умирал от ВУП [69]. В то же время, за последние 13 лет (2000-2012 гг.) в Пермском крае отмечается тенденция к снижению показателя летальных исходов при ВУП на 1000 родившихся, однако ее темпы незначительны – - 1,0%. Следовательно, проблемы ВУИ и, в частности, ВУП по-прежнему остаются актуальными, особенно для Пермского края, в силу чего необходимо интенсифицировать профилактику, диагностику и лечение ВУИ. Нами в сравнительном аспекте проанализированы особенности видового состава микрофлоры, выделенной от детей, больных ВУП с различным исходом. В результате сочетанного микробиологического обследования образцов легочной ткани, полученных при аутопсиях 94 детей, их инфицированность была установлена в 81 случае (86,2%). Чаще легочная ткань была контаминирована бактериями - 30 (31,9%) случаев, в 24 (25,5%) - вирусами, в 19 образцах (20,2%) констатировали наличие вирусно-бактериальных ассоциаций, а в 8 (8,5%) – грибов рода Candida. Аналогичные данные в отношении инфицированности образцов легочной ткани детей, умерших от ВУП, были получены Талалаевым А.Г. с соавторами [24]. Всего было выделено 75 штаммов микроорганизмов. Преобладали представители семейств Enterobacteriaceae и рода Enterococcus, их выделяли в 51,9% случаев, достаточно часто встречались бактерии рода Staphylococcus (20,0%). Из 7 образцов (9,3%) легочной ткани были изолированы C. albicans. Из представителей рода Enterococcus было выделено 23 штамма. Семейство Enterobacteriaceae в большинстве случаев было представлено E. coli и Klebsiella spp. (соответственно 8 и 6 культур). Что касается бактерий рода Staphylococcus, то всего выделено 15 культур, в том числе 7 (9,3%) - S. aureus; 5 (6,7%) культур S. haemolyticus; 2 - S. epidermidis (2,7%) и 1 (1,3%) - S. saprophyticus. Следует отметить, что по наблюдениям Wang H.J. с соавторами, Duke T. регистрировался 101 практически тот же микробный спектр, но в других соотношениях [156; 170]. Бактериальные ассоциации были выделены из 18 образцов (19,1%) легочной ткани, как правило, они были двухкомпонентными (16 – 88,9%) и трехкомпонентными (11,1%). Чаще в их состав входили представители семейства Enterobacteriaeceae, родов Enterococcus и Staphylococcus. Следует отметить, что, по данным клинико-морфологического анализа, такие ВУП, обусловленные бактериальными ассоциациями, обычно отличались более тяжелым клиническим течением и более распространенным поражением легких. Они характеризовались двусторонним поражением легких, были тотальными или субтотальными (66,7%). Параллельно с бактериологическим исследованием в реакции прямой иммунофлуоресценции в образцах легочной ткани осуществляли индикацию антигенов различных видов респираторных вирусов. В 24 (25,5%) пробах получены положительные результаты. В 58,9% случаев обнаружили антигены респираторно-синцитиальных вирусов, в 5 - регистрировали ассоциации вирусов, это были респираторно-синцитиальные и вирусы гриппа. Нисевич Л.Л. и соавт. констатировали вирусную этиологию в 64,7% случаев, Лозовская Л.С. и соавт. – в 20-25% [24; 50]. В 19 образцах (20,2%) легочной ткани констатировали вирусно- бактериальное инфицирование. В качестве ассоциантов чаще выступали респираторно-синцитиальные вирусы и энтерококки. Анализ клинических данных показал, что вирусно-бактериальные ВУП характеризовались наиболее тяжелым течением и летальностью в раннем неонатальном периоде. Продолжительность жизни таких детей, как правило, не превышала 3 суток (12 случаев из 19). В 8 образцах (8,5%) ткани легких выявили грибы рода Candida. Группу сравнения составили образцы легочной ткани 19 новорожденных, умерших от неинфекционной патологии в первые 5 дней жизни. Ни в одном случае не было выявлено ни бактериальных, ни вирусных инфекционных агентов. 102 Как уже указывалось, под наблюдением находились 55 новорожденных с клиническим диагнозом «внутриутробная пневмония», подтвержденным рентгенологически (группа детей с благоприятным исходом ВУП). Материалом для исследования, в основном, служили ТБА, отделяемое зева и полости носа, а также кровь. Положительные результаты были получены у 44 детей (80,0%). В 8 случаях (14,5%) была выделена гемокультура: у 4 детей изолированы S.epidermidis, у 3 – S. haemolyticus, по 1 – S. mitis и C. krusei. При этом только у 2 новорожденных аналогичный вид микроорганизмов был обнаружен в другом исследованном материале. Очевидно, в остальных случаях это была кратковременная транзиторная бактериемия, которая практически не отражалась на клинических признаках заболевания. Из трех биотопов всего было выделено 92 штамма. Зев был инфицирован в 60,0% случаев, ТБА – в 50,9% и нос – в 41,8%. Из грамположительных бактерий преобладали S. haemolyticus (17,4% от общего количества штаммов), S. epidermidis (12,0%), а бактерии рода Enterococcus составили 15,2%. Из грамотрицательных микроорганизмов чаще выделяли A. baumannii и Klebsiella spp. - 10,9 и 9,8% соответственно. Грибы рода Candida, в основном, это были C. albicans, изолировали в 6,5% от всех штаммов. Соответствующий микробный спектр при ВУП был выявлен Платоновой О.А. с соавт., но в их исследовании в значительном проценте случаев определялись S. agalactiae и P. mirabilis, которые не были изолированы от больных детей в наших наблюдениях [10]. Учитывая, что изолированными микроорганизмами являлись представители УПМ - нормальные обитатели носоглотки, то в качестве возможных этиопатогенов мы рассматривали их при наличии двух основных условий. Первое – присутствие не менее чем в 2 локусах и прежде всего в ТБА в высоких концентрациях: для ТБА – не менее чем 103 КОЕ/мл, для других биотопов – 104 КОЕ/мл. Второе – при обнаружении в ТБА в концентрации менее чем 103 КОЕ/мл – обязательное одновременное выявление в двух других локусах в титре ≥ 104 КОЕ/мл. Основываясь именно на этих значениях титра микроорганизмов, мы 103 учитывали результаты обследования здоровых детей группы сравнения, у которых при бактериологическом обследовании из зева и полости носа ни в одном случае не были выделены микроорганизмы в концентрациях ≥ 10 3 КОЕ/мл. У 38,2% детей одни и те же виды микроорганизмов изолировали из всех трех биотопов. Превалировали S. epidermidis, E. faecalis, K. pneumoniae, а также C. albicans. Очевидно, в данных случаях имел место восходящий или аспирационный пути инфицирования. Всего бактериальная этиология была подтверждена в 25 случаях, грибковая – в 1. Для расшифровки вирусной этиологии ВУП, а также определения атипичных бактерий и токсоплазм использовали ПЦР - обследовано 39 детей (из 55). Исследование выполняли параллельно с бактериологическим. В качестве исследуемого материала использовали ТБА. В 11 случаях (28,2%) были обнаружены фрагменты геномов различных инфекционных агентов. В 6 (15,4%) это были возбудители вирусных инфекций, в 3 - C. trachomatis, в 2 – T. gondii. Поскольку ПЦР относится к прямым методам диагностики, характеризующимся высокой эффективностью и достоверностью, можно полагать, что обнаруженные микроорганизмы явились возбудителями ВУП. У 4 из этих детей (10,3%) также были получены положительные результаты бактериологического исследования. В концентрации ≥ 103 КОЕ/мл из ТБА были выделены S. haemolyticus (2 случая), K. pneumoniae, S. oralis – по 1. Следует подчеркнуть, что при обследовании 18 здоровых новорожденных группы сравнения, из отделяемого носа и зева было выделено 20 штаммов микроорганизмов – представителей нормофлоры носоглотки. Преобладали грамположительные кокки (S. epidermidis и S. oralis) и, как уже указывалось, ни в одном случае концентрация изолированных УПМ не превышала 103 КОЕ/мл. Существенный интерес представляют данные сравнительного анализа этиологической роли микроорганизмов в зависимости от исхода ВУП (таблица 22). 104 Таблица 22. Сравнительный анализ результатов комплексного микробиологического обследования детей, больных ВУП (%) Исход заболевания p Благоприятный Летальный Бактериальная этиология 45,5 31,9 0,0984 25,5 0,0007 20,2 0,0349 8,5 0,0980 Вирусная этиология 5,1 Вирусно-бактериальная этиология 10,3 Грибковая этиология 1,8 В том и другом случаях практически с одинаковой частотой были диагностированы бактериальные пневмонии, при благоприятном исходе – 45,5%, летальном – 31,9%. Количество выделенных видов бактерий также существенно не отличалось: в первом случае - 17 видов, во втором – 19. В обеих группах детей, в основном, это были представители УПМ. В то же время качественный состав выделенной бактериальной микрофлоры существенно отличался. Так, при неблагоприятном исходе преобладали бактерии рода Enterococcus, E. coli, S. aureus, а также Pseudomonas spp. (различия статистически значимы – p = 0,0086; 0,0262; 0,0382; 0,0458 соответственно). Более того такие микроорганизмы, как S. aureus и Pseudomonas spp., не были выделены ни в одном случае при пневмониях с благоприятным исходом. Следовательно, эти виды бактерий, наряду с энтерококками и кишечными палочками, вызывали более тяжелые пневмонии, которые чаще заканчивались летально. ВУП грибковой этиологии встречались при летальном исходе чаще (8,5% против 1,8%), хотя различия статистически не значимы. Что касается частоты встречаемости вирусных ВУП у обследованных нами детей, то между сравниваемыми группами выявлены существенные различия (см. 105 табл. 22). При благоприятном исходе такие пневмонии выявлены в 5,1% случаев, при летальном – 25,5%. Аналогичные закономерности прослеживались и в отношении вирусно-бактериальных ассоциаций: 10,3% против 20,2% соответственно. Среди вирусов в том и другом случаях преобладали RSV, как и в исследованиях ряда других авторов, в частности Лихачевой А.С. и Редько И.И. [70]. Поскольку в соответствии с инструктивными документами (МЭС) проводится серологическое обследование всех новорожденных на наличие TORCH-инфекций, то мы проанализировали результаты серодиагностики детей с диагнозом «внутриутробная пневмония». Как и можно было ожидать, у всех 50 обследованных детей выявлены специфические Ig G к вирусам семейства Herpesviridae. В то же время это были высокоавидные антитела. У 9,3% детей регистрировали специфические Ig G к C. trachomatis в диагностических титрах. У 15,6% детей обнаружили специфические низкоавидные Ig G к T. gondii. В 5 случаях эти результаты были подтверждены данными ПЦР (3 – в отношении C. trachomatis). При сопоставлении патологии в группах матерей соответственно исходам ВУП у новорожденных установлено, что женщины обеих групп имели различные патологические состояния, которые, очевидно, предрасполагали к развитию внутриутробного инфицирования. При этом спектр и частота встречаемости выявленной патологии в сравниваемых группах практически не отличались. В том и другом случаях преобладали акушерско-гинекологические заболевания. Следовательно, можно полагать, что выявленные риски, в отличие от микробного фактора, не оказывали существенного влияния на исход ВУП. В серии специальных наблюдений проведено бактериологическое и гистологическое исследование последов. Выполнено гистологическое исследование 45 последов (92 препарата) при летальном исходе, 46 – при выздоровлении (104 препарата). Воспалительную реакцию регистрировали несколько чаще в первом случае (62,2% против 45,6%) (p = 0,1129). Ее выявляли в 106 различных частях последа, однако, у погибших детей достоверно чаще обнаруживали фуникулит (что свидетельствует о гематогенном инфицировании), мембранит и хориоамнионит (при восходящем инфицировании). Что касается инфицированности последов, то ее выявляли в 52,9% и 42,3% случаях соответственно исходам заболевания. Существенных различий в видовом спектре микроорганизмов обнаружено не было. Преобладали бактерии рода Enterococcus. Следовательно, инфицированность последа скорее всего не влияет на тяжесть течения ВУП и не может служить достоверным критерием исхода заболевания у ребенка. В то же время гистологические и бактериологические показатели инфицирования последа можно рассматривать в качестве прогностически неблагоприятного признака возможности развития инфекционновоспалительных осложнений у родильниц и риска реализации ВУИ у ребенка. Таким образом, проблема ВУП по-прежнему не потеряла своей актуальности. В Пермском крае уровень заболеваемости ВУП растет. При этом каждая шестая такая пневмония заканчивается летальным исходом. Анализ различных составляющих инфекционного процесса показал, что микробный фактор оказывает существенное влияние на его течение и исход. Такие микроорганизмы как представители Enterococcus spp., Pseudomonas spp., а также E. coli, S. aureus и респираторные вирусы (чаще RSV), бактериально-вирусные ассоциации, как правило, обусловливают более тяжелое течение ВУП, что отражается на их исходе. 107 ВЫВОДЫ 1. Анализ заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае за 2006-2012 гг. выявил тенденцию к ее увеличению с достаточно высокими среднегодовыми темпами прироста, соответственно + 2,2% и + 2,7%. В то же время, по данным 13летних наблюдений (2000-2012 гг.), установлена тенденция к снижению показателя смертности от ВУП, однако эти темпы недостаточны – - 1,0%. 2. В результате комплексного микробиологического исследования образцов ткани легких 94 детей с внутриутробными летальными пневмониями в 81 случае (86,2%) выявлены различные микроорганизмы. Несколько чаще (31,9%) ткань легких была инфицирована различными видами бактерий, в 25,5% - респираторными вирусами. В 20,2% случаев выявлены вирусно-бактериальные ассоциации, а в 8,5% – грибы рода Candida. Среди бактериальных культур превалировали представители родов Enterococcus (30,7%) и Staphylococcus (20,0%), из вирусов – респираторно-синцитиальные (58,9%). 3. В результате бактериологического обследования 55 детей с ВУП, закончившимися выздоровлением, положительные результаты были получены в 44 случаях (80,0%). Выявлено широкое видовое разнообразие УПМ (116 штаммов 19 видов). Чаще были колонизированы зев (60,0%) и ТБА (50,9%). Из грамположительных бактерий преобладали S. haemolyticus (17,4%), S. epidermidis (12,0%) и бактерии рода Enterococcus (15,2%). Из грамотрицательных микроорганизмов чаще выделяли A. baumannii и Klebsiella spp. - 10,9 и 9,8% соответственно. В 25 случаях (45,5%) в качестве этиологических агентов выступали бактерии, в 5,1% - вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации констатировали у 10,3% больных, грибы выявляли у 1,8%. 4. Показано, что микробный фактор оказывает существенное влияние на тяжесть течения ВУП и соответственно на их исход. При неблагоприятном исходе в качестве этиологических агентов чаще выступали вирусы (25,5%) и вируснобактериальные ассоциации (20,2%) (против 5,1% и 10,3% соответственно в группе 108 детей с благоприятным исходом). Из бактериальной флоры превалировали представители рода Enterococcus (30,7%) и E. coli (10,7%). Такие микроорганизмы как S. aureus и Pseudomonas spp. не были выявлены ни в одном случае при пневмониях с благоприятным исходом. 5. Практически все матери, независимо от исхода ВУП у детей, имели акушерско-гинекологические заболевания. Основными рисками развития ВУП являлись угроза преждевременных родов, выкидыши и медицинские аборты в анамнезе, а также ОРВИ, перенесенные во время беременности. Спектр и частота встречаемости выявленной патологии не оказывали существенного влияния на исход ВУП. 6. Макроскопические признаки ВУП у детей, умерших в первые 3 суток, были выражены незначительно, они нарастали к 5 суткам. Основными микроскопическими признаками были: расстройства кровообращения, очаги ателектазов, инфильтрация ткани полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов, скопление фибрина, формирование гиалиновых мембран. Морфологическая картина в значительной мере определялась природой этиологического агента, наиболее выраженные патоморфологические изменения, как правило, наблюдали при ВУП вирусной и вирусно-бактериальной этиологии. 109 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения этиологии ВУП в качестве исследуемого материала для микробиологического исследования целесообразно забирать ТБА (в случае интубирования трахеи), а также мазки из зева и полости носа; 2. В случаях одновременного обнаружения УПМ в нескольких локусах этиологически значимыми концентрациями следует считать: для ТБА – ≥ 103 КОЕ/мл; для зева и полости носа - ≥ 104 КОЕ/мл; 3. Выявление у больных ВУП в этиологически значимых концентрациях Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli, S. aureus, а также респираторных вирусов, бактериально-вирусных ассоциаций следует рассматривать как показатель более тяжелого клинического течения заболевания, что необходимо учитывать при ведении таких больных; 4. Для объективной расшифровки этиологии ВУП наряду с бактериологическим методом целесообразно проводить обнаружение вирусных агентов, с этой целью предпочтительнее применять ПЦР, а в качестве исследуемого материала использовать ТБА; 5. Основными рисками развития ВУП независимо от исхода являются: угроза преждевременных родов, наличие медицинских абортов и выкидышей в анамнезе, а также перенесенные в поздние сроки беременности ОРВИ. Их наличие требует определенной настороженности медицинского персонала; 6. Наличие гистологических и бактериологических признаков инфицирования последа можно рассматривать в качестве прогностического критерия развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и риска реализации ВУИ у ребенка. 110 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаева, бактериального Л.А. Гусейнова Н.В. характера // К у вопросу смешанных недоношенных Вестник Московского инфекций детей / Н.В. вирусно Абдуллаева, государственного областного университета. Серия: естественные науки. – 2012. - № 1. – С. 5-9. 2. Абилова, Е.И. Определение риска манифестации ВУИ у детей / Е.И. Абилова // Современная педиатрия. - 2012. - № 6 (46). - С. 078-83. 3. Абрамова, И.В. Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.03.10 / И.В. Абрамова. - Саратов, 2010. - 120 с. 4. Агаева, новорожденных, М.И. на Прогнозирование этапе перинатальной функционального диагностики, от состояния матерей с цитомегаловирусной инфекцией / М.И. Агаева, З.А. Агаева // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. - C. 9. 5. Алгоритм отбора проб клинического материала для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителей гнойносептических инфекций. Методические рекомендации / Э.О. Волкова, Н.И. Маркович, Н.С. Авдеева [и др.]. - Пермь, 2006. – 30 с. 6. Актуальные аспекты врожденных инфекций в России / Ю.В. Лобзин, В.В. Васильев, Н.В. Скрипченко [и др.] // Журнал инфектологии. – 2010. – Т. 2, № 2. – С. 14-24. 7. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактика инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акуш. и гин. — 2004. — № 1. — С. 3—6. 8. Акушерские и перинатальные факторы риска формирования внутриутробных пневмоний / Ю.Н. Нестеров, О.В. Ремнева, О.В. Невская [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2008. - № 3. – С. 11-14. 111 9. Анализ младенческой смертности от внутриутробных инфекций в Донецкой области и пути ее снижения / В.К. Чайка, О.Н. Роговая, Н.И. Шпатусько [и др.] // Здоровье ребенка. – 2006. – Т. 1, № 1. – С. 18-22. 10. Анализ факторов риска и клинико-рентгенологические особенности врожденной пневмонии у доношенных новорожденных / О.А. Платонова, Л.В. Грак, Е.Н. Альферович [и др.] // Медицинский журнал. - 2011. - №: 4. - С. 98102. 11. Бадиков, В.Д. Методические основы взятия патологического материала для микробиологических исследований. Методическое пособие для врачей / В.Д. Бадиков. – Спб.: ГНУ ИОВ РАО, 2005. – 66 с. 12. Баранов, А.А. Развитие научных исследований и инфраструктуры в рамках задач платформы «Педиатрия» / А.А. Баранов // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2012. - № 6. – С. 4-8. 13. Башмакова, М.А. Врожденные и перинатальные инфекции: проблемы и решения / М.А. Башмакова, А.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, № 5. – С. 17-22. 14. Бекмухамбетова, А.А. Перинатальные исходы при инфекции околоплодных вод / А.А. Бекмухамбетова // Денсаулык сактауды дамыту. – 2012. № 1-1. – С. 88-91. 15. Боровкова, Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е.И. Боровкова // Российский вестник акушера и гинеколога. - 2005. – Т. 4, № 566. - С. 9-10. 16. Бочкова, Л.Г. Клинические особенности пневмоцистной пневмонии у новорожденных детей / Л.Г. Бочкова, А.С. Эйберман, Т.А. Гасанова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012.- Т. 8, № 4. - С. 962–965. 17. лёгочной Бронхолёгочная дисплазия: причины формирования и морфология ткани / А.С. Панченко, И.Н. Гаймоленко, О.А. Тихоненко, А.В. Игнатьева // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2013. – Т. 117, № 2. – С. 61-64. 112 18. Буданов, П.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - Т. 9, № 3. - С. 61-71. 19. Булгацевич, Т.Б. Морфологические особенности плаценты при внутриутробном инфицировании / Т.Б. Булгацевич, И.А. Кулаев, Е.В. Брюхина // Уральский медицинский журнал. – 2008. - № 13. – С. 128-132. 20. Буштырев, В.А. К вопросу об этиологии тяжелых перинатальных инфекций у недоношенных новорожденных / В.А. Буштырев, Н.Б. Лаура, В.В. Чернавский // Вопросы современной педиатрии. – 2006. - № 5. – С. 92. 21. Быков, А.С. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. А.С. Быкова, А.А. Воробьева, В.В. Зверева. – 2-е изд. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2008. – 272 с. 22. Вирусная инфекция среди причин мертворождения по материалам аутопсии и вирусологических исследований / Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.Н. Каск [и др.] // Детские инфекции. - 2011. - Т. 10. - № 2. - С. 8-14. 23. Внутриутробная инфекция в генезе аномалий развития бронхолегочной системы при фетоинфантильных потерях / О.В. Островская, Т.М. Бутко, Н.М. Ивахнишина [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. – 2005. - № 4. – С. 5-9. 24. Внутриутробная инфекция: мать-плацента-плод / Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.Н. Каск [и др.] // Детские инфекции. – 2008. – Т. 7, № 2. - С. 9-13. 25. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного / Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, Л.В. Ванько, И.И. Бубнова // Акушерство и гинекология. – 1994. - № 4. - С. 20-26. 26. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости и смертности новорожденных городского клинического перинатального центра / С.Г. Дроздова, Т.И. Долгих, Л.Н. Белослюдцева [и др.] // Детские инфекции. – 2004. - № 1. – С. 60-62. 113 27. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика / А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина, М.Ю. Корнева [и др.] // Лечащий врач. - 2005. № 8. – С. 40-49. 28. Внутриутробное инфицирование плода: современный взгляд на проблему / У.Р. Хамадьянов, Л.А. Русакова, А.У. Хамадьянова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. - № 5. - С. 16-20. 29. Володин, Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии / Н.Н. Володин. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 448 с. 30. Волянюк, Е.В. Врожденная пневмония у недоношенных новорожденных: особенности этиологии, диагностики и лечения / Е.В. Волянюк, А.И. Сафина // Практическая медицина. – 2011. - № 53. – С. 55-59. 31. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд: Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000.- 288 с. 32. Выявление маркеров вирусов простого герпеса и цитомегалии у новорожденных и детей раннего возраста / Н.Е. Федорова, Д.Н. Дегтярев, М.В. Дегтярева [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2005. - № 5. – С. 74-80. 33. Гистоморфологические характеристики последа недоношенных детей как маркер внутриутробного инфицирования / О.Г. Попова, Н.С. Кольцова, Л.И. Захарова [и др.] // Практическая медицина. – 2010. - № 46. – С. 107. 34. Голубева, М.В. Внутриутробные инфекции. Диагностика и лечение / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, Л.В. Погорелова. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. – 256 с. 35. Горбунов, Е.Ф. Развитие внутриутробных инфекций при гнойно- воспалительных изменениях в пуповине: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.15 / Е.Ф. Горбунов. – Санкт-Петербург, 2002. – 193 с. 36. Горбунов, перинатальной Е.Ф. патологии, Внутриутробные возможности инфекции, диагностики и их значение профилактики в / Е.Ф. Горбунов // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава мудрого. – 2006. - № 35. – С. 42-44. 114 37. Глуховец, Б.И. Восходящее инфицирование фето- плацентарной системы / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 239с. 38. Глуховец, Н.Г. Патоморфология органов поздних самопроизвольных выкидышей при восходящем инфицировании плодного пузыря / Н.Г. Глуховец // Архив патологии. - 2000. - № 4. - С. 41-45. 39. Гулиев, Н.Д. Внутриутробные инфекции у новорожденных детей / Н.Д. Гулиев, Н.В. Мамедова // Вопросы современной педиатрии. – 2006. - № 5. – С. 165-166. 40. Гурина, Л.Н. Течение беременности и родов у матерей детей с врожденной пневмонией и энцефалопатией новорожденного / Л.Н. Гурина, А.Л. Гурин // Охрана материнства и детства. – 2011. - № 2-18. – С. 87-88. 41. Дерябин, Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность / Д.Г. Дерябин. – Екатеринбург: УрО РАН, 2000. – 239 с. 42. Долгих, Т.И. Современные возможности лабораторной диагностики инфекционных заболеваний (методы, алгоритмы, интерпретация результатов) / Т.И. Долгих. – Омск, 2005. – 40 с. 43. Дубов, А.В. Выявление у новорожденных возбудителей вирусных и урогенитальных инфекций / А.В. Дубов, Н.В. Чекудаева, О.В. Стрельская // Материалы 4 Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные и генетические поражения плода». - Красноярск, 2003. – С. 85-86. 44. Евсюкова, И.И. Актуальные проблемы диагностики и лечения внутриутробной хламидийной инфекции / И.И. Евсюкова, Л.И. Королева // Педиатрия. - 2003. - № 2. - С. 82-87. 45. Ермилов, В.Е. Развитие внутриутробных пневмонии при воспалительных изменениях в различных частях последа: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.15 / В.Е. Ермилов. – СПб, 2004. – 212 с. 46. Железова, М.Е. Оценка риска и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / М.Е. Железова. – Казань, 2005. – 140 с. 115 47. Занько, А.С. Анализ перинатальных заболеваний и потерь при внутриутробных инфекциях в Витебской области и пути их снижения / А.С. Занько, И.М. Арестова, Г.К. Баркун // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2012. – Т. 11, № 2. – С. 78-84. 48. Зефирова, Ю.Т. Особенности сократительной активности изолированного миометрия у беременных с хронической специфической урогенитальной инфекцией / Ю.Т. Зефирова, А.У. Зиганшин, Т.П. Зефирова // Бюлл. эксп. биол. мед. — 2002. — № 1. — С.23—26. 49. Знаменская, Т.К. Основные проблемы и направления развития неонатологии на современном этапе развития медицинской помощи в Украине / Т.К. Знаменская // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2011. - Т. І, № 1. - С. 5-9. 50. Значение смешанной врожденной вирусной инфекции в антенатальной и перинатальной патологии человека / Л.С. Лозовская, Н.А. Шумская, З.А. Мухитдинова [и др.] // Вопросы вирусологии. – 1994. - 39 (2). – С.74-77. 51. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: монография / К. Фризе, В. Кахель; Пер. с нем. А.В. Розанова. - М.: Медицина, 2003. - 423 с. 52. Инфекционные факторы при перинатальной смертности / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Е.Б. Наговицына [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. - № 3. – С. 5-8. 53. Инфицированное плодное яйцо: этиология, патогенез, исходы для матери и плода / О.Н. Новикова, Г.А. Ушакова, С.В. Фанасков, И.С. Гребнева // Медицина в Кузбассе. – 2010. - № 2. – С. 3-6. 54. Использование молекулярно-генетических технологий, основанных на полимеразной цепной реакции, в диагностике инфекционных заболеваний у новорожденных / Н.Н. Володин, Л.А. Дегтярева, Л.И. Кафарская [и др.] // Вопросы практической педиатрии. – 2010. – Т. 5, № 4. – С. 39-46. 55. Исход беременности и родов при внутриутробном инфицировании плода, состояние здоровья детей в первые годы жизни / Л.В. Василенко, И.А. Утц, 116 С.А. Степанов, Василенко Т.Л. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2007. – Т. 3, № 3. - С. 57-60. 56. Кира, Е.Ф. Роль дисбиотических нарушений влагалища в развитии инфекционно-воспалительных осложнений новорожденных / Е.Ф. Кира, И.В. Берлев, А.А. Белевитина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2000. № 4. – С. 58-61. 57. Коляченко, Е.С. Внутриутробное инфицирование плода. Клиническое и патогенетическое обоснование принципов диагностики и прогнозирования его развития: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Е.С. Коляченко. – Волгоград, 2004. – 223 с. 58. Клинико-диагностическая характеристика пневмоний у новорожденных при герпетических инфекциях / Н.И. Кудашов, В.В. Зубков, В.Г. Помелова, Л.В. Ванькл // Педиатрия. – 2001. - № 3. – С. 8-12. 59. Клинико-патогенетические аспекты ДНК вирусных инфекций у доношенных и недоношенных новорожденных детей / А.К. Максутова, А.В. Ефремов, Е.Н. Самсонова, Т.В. Белоусова // Медицина и образование в Сибири. – 2008. - № 3. – С. 6. 60. Клинические аспекты внутриутробных пневмоний. Неонатальные потери инфекционного генеза / Т.М. Черкасова, О.В. Невская, О.В. Ремнева [и др.] // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: биология, клиническая медицина. – 2009. – Т. 7, № 2. – С. 66-71. 61. Клишо, В.Е. Клинико-диагностические критерии уреамикоплазменной инфекции у новорожденных / В.Е. Клишо, И.М. Лысенко // Витебский государственный медицинский университет (Витебск). – 2009. – Т. 8, № 3. – С. 6974. 62. Косенкова, Е.Г. Инфекции специфичные для перинатального периода (внутриутробные инфекции): распространенность, этиопатогенез и диагностика / Е.Г. Косенкова, И.М. Лысенко, Л.Н. Журавлева // Охрана материнства и детства. – 2011. - № 2-18. – С. 18-25. 117 63. Кохно, Н.И. Врожденные заболевания легких плода (течение беременности, диагностика и исходы): автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Н.И. Кохно. – Москва, 2005. – 195 с. 64. Кочетова, О.В. Морфологические изменения в тканях и сосудах последа при внутриутробной хламидийной инфекции / О.В. Кочетова, Н.А. Татарникова, В.В. Кочетов // Известия Оренбургского государственного аграрного университета. - 2013. - № 1 (39). - С. 54-56. 65. Куличковская, И.В. Внутриутробные инфекции плодов и новорожденных / И.В. Куличковская, В.Ф. Еремин // Медицинские новости. 2004. - № 6. - С. 17-21. 66. Лабинская, А.С. Общая и санитарная микробиология с техникой микробиологических исследований / А.С. Лабинская, Л.П. Блинкова, А.С. Ещина. – М.: Медицина, 2004. – 576 с. 67. Лаврова, Д.Б. Характеристика внутриутробного инфицирования новорожденных микроорганизмами урогенитального тракта женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.09 / Д.Б. Лаврова. – Саратов, 1998. – 256 с. 68. пневмонии Левченко, Л.А. Дифференциальная диагностика внутриутробной и респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных / Л.А. Левченко // Клiнiчна та експериментальна патологiя. – 2010. – Т. IX, № 2 (32). - С. 56-59. 69. Левченко, Л.А. Гастроинтестинальные нарушения у недоношенных новорожденных с внутриутробными пневмониями // Запорожский медицинский журнал. – 2011. – Т. 13, №2. – С. 14-16. Каждая десятая ВУП заканчивается летально 70. Лихачева, А.С. Внутриутробные острые вирусные инфекции у новорожденных: диагностика, клинические варианты течения / А.С. Лихачева, И.И. Редько // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. – Т. 15, № 2, ч. 2 (58). - С. 134-137. 71. Майданник, В.Г. Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей / В.Г. Майданник // Medicus Amicus. — 2003. — № 3–5. 118 72. Майсурадзе, Л.Г. Особенности течения и исходов беременности и родов у женщин при обострении латентных форм ассоциированных генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекций: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Л.Г. Майсурадзе. – Барнаул, 2002. – С. 124. 73. Малкова, Е.М. Хламидийная инфекция у новорожденных детей: метод. пособие / Е. М. Малкова, С. М. Гавалов, О. Н. Гришаева; под ред. С.М. Гавалова. – Кольцово, 2001. - 48 с. 74. Малкова, новорожденных Е.М. детей Диагностика методом внутриутробных полимеразной цепной инфекций реакции. у Метод, рекомендации для врачей / Е.М. Малкова, О.Н. Гришаева.- Томск, Кольцово: б.и., 2000. – 16 с. 75. Мальцева, Л.И. Современные проблемы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии / Л.И. Мальцева // Практическая медицина. - 2010. - № 2 (41). - С. 20-23. 76. Мастицкий, С.Э. Методическое пособие по использованию программы STATISTICA при обработке данных биологических исследований / С.Э. Мастицкий. – Мн.: РУП «Институт рыбного хозяйства», 2009. – 76 c. 77. Маянский, А.Н. Инфекционные взаимоотношения в системе «мать- плод» (часть II) / А.Н. Маянский // Вопросы диагностики в педиатрии. – 2009. – Т. 1, № 5. – С. 5-13. 78. Методики клинических лабораторных исследований: Справочное пособие. Том 3. Клиническая микробиология. Бактериологические исследования. Микологические исследования. Паразитологические исследования. Инфекционная иммунодиагностика. Молекулярные исследования в диагностике инфекционных заболеваний / Под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Лабора, 2009. – 880 с. 79. Механизмы иммунной адаптации у новорожденных детей при внутриутробных пневмониях / С.Н. Бениова, М.С. Полякова, О.В. Невмержицкая, Н.П. Блохина // Медицинская иммунология. – 2008. – Т. 10, № 4-5. – С. 473-476. 119 80. Морозова, А.В. Частота инфицирования и заболеваемость детей при выявлении уреаплазм у матерей / А.В. Морозова, И.В. Матыенко, Л.Н. Новикова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – Т. LIII, № 4. – С. 38-41. 81. МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» (Утв. Главным государственным врачом РФ 23.12.2005). 82. Наджарян, И.Г. Факторы риска акушерско-гинекологической патологии при беременности и в родах, приводящие к перинатальным потерям / И.Г. Наджарян, Д.Ф. Костючек // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – Т. LIII, № 1. – С. 49-54. 83. Некоторые особенности течения внутриутробной пневмонии новорожденных / Т.К. Ткаченко, Н.В. Дмитриева, А.В. Дмитриев, В.Н. Никитов // Мат-лы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- 1997. 84. Нисевич, Л.Л. Врожденный сифилис у детей с внутриутробной инфекцией (по результатам патологоанатомического и вирусологического исследований) / Л.Л. Нисевич, Е.Л. Туманова, А.Г. Талалаев // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1. - № 1. - С. 44-50. 85. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий // Доктор. Ру. — 2009. — № 1. — С. 7-13. 86. Новиков, М.Ю. Последствия тяжелых форм внутриутробной инфекции у детей раннего возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.08 / М.Ю. Новиков. – Пермь, 2011. – 169 с. 87. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. —316 с. 88. Овсянникова, Н.И. Перинатальные исходы у беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 / Н.И. Овсянникова. – Москва, 2012. – 122 с. 120 89. Ожегов, A.M. Клинико-иммунологические особенности внутриклеточных внутриутробных инфекций у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / А.М. Ожегов, Т.Ю. Тарасов, И.Н. Петрова // Детская больница. – 2011. - № 1. – С. 31-36. 90. Особенности течения беременности и исходы родов при урогенитальной герпетической инфекции / Н.П. Глинских, А.П. Порываева, Н.Н. Александрова, Т.С. Некрасова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2012. - № 21 (21). - С. 66-70. 91. Особенности течения внутриутробных инфекций у недоношенных новорожденных / И.О. Буштырева, В.А. Буштырев, Н.Б. Лаура [и др.] // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. - 2006. - № S11. - С. 125-130. 92. Островcкая, О.В. Внутриутробные инфекции, клинико- морфологическая оценка современной специфической диагностики: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.09 / О.В. Островская. – Хабаровск, 2009. – 319 с. 93. Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 30.11.2010 «Послание Президента РФ Дмитрия Медведева Федеральному Собранию Российской Федерации». 94. Полимеразная цепная реакция in situ для выявления ДНК вируса простого герпеса и цитомегаловируса в материалах аутопсии плодов и умерших новорожденных / А.А. Адиева, Л.Л. Нисевич, З.С. Гаджиева [и др.] // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2010. - Т. 2. - № 2. - С. 20-25. 95. Посохова, С.П. Прогностические критерии реализации внутриутробного инфицирования плода при недоношенной беременности и преждевременном разрыве плодных оболочек / С.П. Посохова, Е.А. Ниточко // Здоровье женщины. - 2012. - № 8 (74). - С. 117. 96. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29.11.2011 № 146 «О профилактике внутрибольничных инфекций» (Зарегистрировано в Минюсте 30.12.2011 №22850). 121 97. Постановление Правительства Пермского края от 28.03.2011 г. №151-п «Об утверждении программы модернизации здравоохранения Пермского края на 2011-2012 годы». 98. Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 N 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». 99. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 N 808 н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». 100. Профилактика внутриутробных инфекций (проект протокола) / И.С. Сидорова, В.Е. Радзинский, И.Б. Манухин [и др.]. - М.: Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2006.– 87 с. 101. Раджабова, З.А. Факторы риска развития перинатальной патологии у беременных с цитомегаловирусной инфекцией / З.А. Раджабова, М.А. Ходжаева // Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi. – 2009. - № 2. - С. 52-54. 102. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: МедиаСфера, 2003. – 312 с. 103. Редько, И.И. Состояние здоровья детей с внутриутробными респираторными вирусными инфекциями / И.И. Редько // Перинатология и педиатрия. - 2011. - № 2 (46). - С. 065. 104. Рудакова, Е.Б. Cравнительная характеристика методов исследования внутриутробной инфекции у беременных женщин с антенатальной гибелью плода / Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, Ю.И. Тирская // Сибирское медицинское обозрение. – 2009. – Т. 60, № 6. – С. 90-92. 105. Русакова, Л.А. Диагностическое значение клинико-лабораторных критериев внутриутробного инфицирования плода и современные возможности лечения и профилактики: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.01 / Л.А. Русакова. — Уфа, 2011. – 151 с. 122 106. Русакова, Л.А. Роль инфекционного агента в этиологии и патогенезе внутриутробной инфекции / Л.А. Русакова, У.Р. Хамадьянов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6. - № 5. - С. 83-86. Ассоциации 107. Руселик, Е.А. Критерии диагностики внутриутробного инфицирования новорожденного / Е.А. Руселик, Н.Н. Прутовых, Н.Ф. Доброскокова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV, № 3. – С. 532-537. 108. Савельева, Г.М. Акушерство и гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинава. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. – 719 с. 109. Самодова, О.В. Внутриутробный хламидиоз: клинические особенности и катамнез / О.В. Самодова, А.А. Грищенко // Экология человека. – 2005. - № 2. – С. 25-28. 110. Самохин, П.А. Пренатальная патология. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета высших медицинских учебных заведений / П.А. Самохин, Ю.В. Цветкова. - Челябинск, 2009. – 168 с. 111. Сеидбекова, Ф.О. Внутриутробные инфекции как фактор риска развития врожденных пороков развития / Ф.О. Сеидбекова // Семейная медицина. – 2012. - № 3. - С. 214-216. 112. Сидорова, И.С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - № 3. - С. 7–13. 113. Сидорова, И.С. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода / И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко, А.А. Сидоров // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. — № 3. – С. 1820. 114. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей / М.Ю. Корнева, Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников [и др.] // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2005. - № 2. - С. 48-52. 115. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с плацентарной недостаточностью и инфекцией / Е.Н. Байбарина, В.В. Зубков, 123 О.И. Михайлова, В.Л. Тютюнник // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - Т. 54. - № 5. - С. 14-19. 116. Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде от матерей с выявленной урогенитальной инфекцией / В.И. Бычков, А.В. Хатунцев, С.В. Шамарин [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. - № 38. - С. 92-97. 117. Стрижаков, А.Н. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. 118. Судакова, Н.М. Инфицированность хламидийным антигеном детей раннего возраста, родившихся у матерей с урогенитальным хламидиозом / Н.М. Судакова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2003. - № 14. – С. 22-23. 119. Суліма, О.Г. Сучасні аспекти вродженої пневмонії у новонароджених / О.Г. Суліма // Перинатология и педиатрия. – 2006. – №1 (25). – С. 5–8. 120. Тихонова, О. С. Внутриутробные инфекции как потенциальный фактор риска развития осложнений у новорожденных с врожденными пороками сердца / О.С. Тихонова, М.Р. Туманян // Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - № 2. - С. 21-23. 121. Тихонова, О.С. Внутриутробные инфекции как фактор риска развития послеоперационных осложнений новорожденных с критическими врожденными пороками сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.05 / О.С. Тихонова. – Москва, 2010. – 124 с. 122. Ткаченко, А.К. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения внутриутробных инфекций у новорожденных: учебно-метод. пособие / А.К. Ткаченко. - Мн.: БГМУ, 2003. – 36 с. 123. Трошина, И.Н. Клинические, функциональные и лабораторные изменения в фетоплацентарной системе при внутриутробной инфекции. Критерии диагностики, прогноза: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 / И.Н. Трошина. - Челябинск, 2012. - 123 с. 124 124. Туманова, Е.Л. Патологическая анатомия аспирационных пневмоний новорожденных: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.15 / Е.Л. Туманова. – М., 1994. – 136 с. 125. Улезко, Е.А. Особенности диагностики поражения легких у недоношенных новорожденных / Е.А. Улезко, Т.В. Гнедько, О.Я. Свирская // Здравоохранение (Минск). - 2011. - № 7. - С. 45-48. 126. Федорова, Ж.П. Роль условно-патогенной микрофлоры и микробных ассоциаций в инфицировании родовых путей / Ж.П. Федорова, Н.К. Минуллина // Казанский медицинский журнал. – 2011. - № 1. – С. 112-116. 127. Халецкая, О.В. Характеристика клинических проявлений у новорожденных из группы высокого риска по реализации внутриутробных инфекций / О.В. Халецкая, М.А. Суслова // Медицинский альманах. – 2010. - № 2. – С. 89-91. 128. Халецкая, О.В. Факторы риска развития цитомегаловирусной инфекции и ее клинические проявления у новорожденных / О.В. Халецкая, М.А. Суслова // Современные технологии в медицине. – 2011. - № 3. – С. 69-71. 129. Холкина, Ю.В. Холкина, Ю.В. М.А. Неонатальная Мартынова // пневмоцистная Бюллетень пневмония медицинских / интернет- конференций. – 2013. – Т. 3, № 3. – С. 720-722. 130. Цветкова, Ю.В. Патоморфологическая характеристика, морфогенез и морфологическая диагностика бронхолегочной дисплазии у новорожденных: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.15 / Ю.В. Цветкова. - Челябинск, 2007; 134 с. 131. Цинзерлинг, А.В. Современные инфекции / А.В. Цинзерлинг. — М.: Медицина, 1987. – 457 с. 132. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико – морфологических сопоставлений). Практическое руководство / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. - СПб.: Элби СПб., 2002. – С. 38-73. 125 133. Цинзерлинг, В.Д. Патологическая анатомия острых пневмоний разной этиологии / В.Д. Цинзерлинг, А.В. Цинзерлинг. - Ленинград: Государственное издательство медицинской литературы, 1963. – 174 с. 134. Цхай, В.Б. Возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике внутриутробного инфицирования / В.Б. Цхай, Н.А. Волков, П.С. Голубцов // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. - 2000. - Т. 8, № 2. - С.89 - 95. 135. Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных при плацентарной недостаточности / В.В. Зубков, И.И. Рюмина, О.И. Михайлова, В.Л. Тютюнник //Акушерство и гинекология. - 2012. - № 3. - С. 65-70. 136. Черствый, Е.Д. Лекции по патологической анатомии: учебное пособие / Под ред. Е.Д. Черствого, М.К. Недзьведя. – Асар, 2006. – 464 с. 137. Черняховский, О.Б. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска / О.Б. Черняховский, И.В. Абрамова, О.Л. Полянчикова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2009. — № 1. — С. 80-88. 138. Шарапова, О.В. Состояние и перспективы развития, акушерской и неонатологической помощи в стране / О.В. Шарапова // Педиатрия. - 2003. - № 1. - С. 7-14. 139. Шахгильдян, В.И. Клинико-лабораторная характеристика, патоморфологические особенности, диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии / В.И. Шахгильдян, О.А. Тишкевич, О.Ю. Шипулина // Инфекционные болезни. - 2004. — Т. 2, № 1. — С. 73-80. 140. Шелудько, В.С. Теоретические основы медицинской статистики: Метод. Реком. Изд. 2-е, исправл. и доп. / Сост. В.С. Шелудько, М.Я. Подлужная. – ПГМА, Перм. БУПК медфармработников. – Пермь, 2001. – 36 с. 141. Шуникова, М.Л. Диагностика и профилактика нозокомиальных инфекций у новорожденных детей: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.08 / М.Л. Шуникова. – Москва, 2011. – 120 с. 126 142. Этиология ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных / Х.М. Мархулия, М.В. Кушнарева, Г.М. Дементьева [и др.] // Педиатрия. – 2005. - № 3. – С. 36-40. 143. A case of congenital Echovirus 11 infection acquired early in pregnancy / M. Tassin, J. Martinovic, A. Mirand [et al] // J. Clin. Virol. – 2014. – 59 (1). – pp. 7173. 144. A meta-analysis on risks of adverse pregnancy outcomes in Toxoplasma gondii infection / X.L. Li, H.X. Wei, H. Zhang [et al] // PLoS One. – 2014. – 9 (5). e97775. 145. A report of three cases and review of intrauterine herpes simplex virus infection / L. Marquez, M.L. Levy, F.M. Munoz [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2011. – 30 (2). – pp. 153-157. 146. A prospective study of ventilator-associated pneumonia in children / R. Srinivasan, J. Asselin, G. Gildengorin [et al.] // Pediatrics. - 2009. – 123. – pp. 11081115. 147. Application of throat swab nested PCR in the diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection in neonates / X.T. Wang, Z.B. Dong, L.M. Luo [et al] // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. – 2013. – 15 (12). – pp. 1086-1088. 148. Awareness of and knowledge about mother-to-child infections in Japanese pregnant women / I. Morioka, A. Sonoyama, S. Tairaku [et al] // Congenit. Anom. (Kyoto). – 2014. – 54 (1). – pp. 35-40. 149. Balla, E. Chlamydia trachomatis infections in neonates - overview of current laboratory diagnostics / E. Balla // Orv. Hetil. – 2009. – 150 (17). – pp. 805-814. 150. Barton, L. Causes of death in the extremely low birth weight infant / L. Barton, J.E. Hodgman, Z. Pavlova // Pediatrics. – 1999. – 103: 2. – pp. 446-451. 151. Chorioamnionitis and Early Lung Inflammation in Infants in Whom Bronchopulmonary Dysplasia Develops / K.L. Watterberg, L.M. Demers, S.M. Scott [et al.] // Pediatrics. - 1996. – 97 (2). – pp. 210-215. 127 152. Chorioamnionitis: Prevention and Management / M. Hastings-Tolsma, R. Bernard, M.G. Brody [et al.] // MCN Am. J. Matern. Child. Nurs. - 2013. – 38 (4). – pp. 206-212. 153. Choriodecidual infection downregulates angiogenesis and morphogenesis pathways in fetal lungs from Macaca nemestrina / R.M. McAdams, J. Vanderhoeven, R.P. Beyer [et al] // PLoS One. – 2012. – 7 (10). - e46863. 154. Clinical and financial benefits of rapid detection of respiratory viruses: an outcomes study / J. Barenfanger, C. Drake, N. Leon [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2000. – 38. – pp. 2824-8. 155. Coclite, E. Congenital and perinatal cytomegalovirus lung infection / E. Coclite, C. Di Natale, G. Nigro // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2013. – 26 (17). – pp. 1671-1675. 156. Common pathogens and clinical characteristics of neonatal pneumonia / H.J. Wang, H. Shi, W. Zhou [et al.] // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. – 2012. – 14 (12). – pp. 898-902. 157. Congenital and opportunistic infections: Ureaplasma species and Mycoplasma hominis / K.B. Waites, R.L. Schelonka, L. Xiao [et al.] // Semin. Fetal Neonatal Med. – 2009. – 14. – pp. 190-199. 158. Congenital Candida pneumonia in a preterm infant / P.C. Ng, Y.K. Siu, P.J. Lewindon [et al.] // J. Paediatr. Child. Health. – 1994. – 30 (6). – pp. 552-554. 159. Congenital Mycoplasma pneumoniae pneumonia in a neonate / R.M. Srinivasjois, R. Kohan, A.D. Keil [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2008. – 27 (5). – pp. 474-475. 160. Congenital pneumonia and early neonatal septicemia due to Bacteroides fragilis / M.D. Yohannan, E. Vijayakumaran, C. Remo [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1992. – 11 (5). – pp. 472-473. 161. Congenital pneumonia caused by Klebsiella pneumonia / C.R. Banapurmath, S. Kallinath, S. Banapurmath [et al.] // Indian Pediatr. – 1994. – 31 (10). – pp. 12641266. 128 162. Congenital pneumonia in fetuses and newborns ad inflammatory lesions in the placenta / E. Czichos, A. Kałuzyński, M. Krekora [et al.] // Pol. Merkur. Lekarski. 2001. – 10 (60). - pp. 426-430. 163. Congenital pneumonia with sepsis caused by intrauterine infection of Ureaplasma parvum in a term newborn: a first case report / I. Morioka, H. Fujibayashi, E. Enoki [et al.] // J. Perinatol. – 2010. – 30 (5). – pp. 359-62. 164. Congenital rubella with pneumonitis / J.P. Harpey, F. Renault, L. Valdes [et al.] // Lancet. – 1985. – 11. – 1 (8437). – P. 1104. 165. Dembinski, J. Neonatal inflammatory response / J. Dembinski, D. Behrendt, P. Bartmann // Pediatr. Res. - 2003. - 5. - № 53. - p. 866. 166. Deng, J. Detection and molecular serotyping of group B Streptococcus in fatal nejnatal pneumonia in China / J. Deng, Y. Yang // Pediatrics. – 2008. – 121. – pp. 127. 167. Diagnosis of congenital infection / A. Sampedro Martínez, L.A. Martínez, P.M. Teatino [et al] // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. – 2011. – 5. – Suppl. 5. – pp. 1520. 168. Diagnostic value of real-time polymerase chain reaction to detect viruses in young children admitted to the pediatric intensive care unit with lower respiratory tract infection / A.C. Pol, T.F.W. Wolfs, J.W.A. Rossen [et al.] // Critical. Care. – 2006. – 10 (2). – pp. 1-7. 169. Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants / S. Broughton, R. Bhat, A. Roberts [et al] // Arch. Dis. Child. – 2006. – 91 (1). – pp. 26–30. 170. Duke, T. Neonatal pneumonia in developing countries / T. Duke // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed. – 2005. - 90. – pp. 211–219. 171. Dunn, D. Mother–to–child transmission of toxoplasmosis, risk estimates for clinical counseling / Dunn D. // Lancet. — 1999. — 353. — pp. 1829–1833. 172. Epidemiologia zakażeń noworodków z bardzo małą masą rodzeniową. Badania polskiej sieci neonatologicznej / E. Helwich, J. Wójkowska-Mach, 129 M. Borszewska-Kornacka [et al.] // Developmental Period Medicine. – 2013. – XVII (3). – pp. 224-231. 173. Genc, M. Syphilis in pregnancy / M. Genc, W. Ledger // Sex. Transm. Infect. – 2000. – 76 (2). – pp. 73–79. 174. Gestational bleeding, bacterial vaginosis, and common reproductive tract infections: risk for preterm birth and benefit of treatment / J.I. French, J.A. Vegreger, D. Draper [et al.] // Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 93. - № 5. — pp. 715—724. 175. Gonçalves, L.F. Intrauterine infection and prematurity / L.F. Gonçalves, T. Chaiworapongsa, R. Romero // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. – 2002. – 8 (1). – pp. 3-13. 176. Group B streptococcal infection of the choriodecidua induces dysfunction of the cytokeratin network in amniotic epithelium: a pathway to membrane weakening / J.P. Vanderhoeven, C.J. Bierle, R.P. Kapur [et al] // PLoS Pathog. – 2014. – 10 (3). e1003920. 177. Hammond, S. Respiratory virus infection in infants and children / S. Hammond, E. Chenever, J.E. Durbin // Pediatr. Dev. Pathol. – 2007. – 10 (3). – pp. 172-180. 178. Harris, K.A. Development of broad-range 16S rDNA PCR for use in the routine diagnostic clinical microbiology service / K.A. Harris, J.C. Hartley // J. of Medical Microbiology. – 2003. - 52. – pp. 685-691. 179. Heller, D.S. Evaluation of fetal lungs and stomach in the determination of amniotic sac infection / D.S. Heller // Fetal Pediatr. Pathol. – 2011. – 30 (6). – pp. 394396. 180. Host genetic background impacts disease outcome during intrauterine infection with Ureaplasma parvum / M. von Chamier, A. Allam, M.B. Brown [et al] // PLoS ONE. – 2012. – V. 7. – I. 8. - e44047. 181. How to use... neonatal TORCH testing / E.P. de Jong, A.C. Vossen, F.J. Walther [et al] // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. – 2013. – 98 (3). – pp. 93-98. 130 182. Identification of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies / L.C. Horn, A. Langner, P. Stiehl [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2004. – 113 (2). - pp. 134-138. 183. Increased detection of respiratory syncytial virus, influenza viruses, parainfluenza viruses, and adenoviruses with real-time PCR in samples from patients with respiratory symptoms / A.C. Pol, A.M. Loon, T.F. Wolfs [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2007. – 45 (7). – pp. 2260-2262. 184. Infertility, in vitro fertilization and congenital tuberculosis / J.J. Flibotte, G.E. Lee, G.L. Buser [et al] // J. Perinatol. – 2013. – 33 (7). – pp. 565-568. 185. Intra-amniotic inflammatory response in subgroups of women with preterm prelabor rupture of the membranes / T. Cobo1, M. Kacerovsky, M. Palacio [et al] // PLoS ONE. – 2012. – V. 7. – I. 8. - e43677. 186. Intrauterine Infection with Klebsiella Pneumoniae: Report of a Case and Literature Review / R. Torabi, S. Charnova, R.G. Abellar [et al.] // Pediatric and Developmental Pathology. – 2008. - Vol. 11. - № 2. - pp. 152-155. 187. Intrauterine transmission and clinical outcome of 248 pregnancies with primary cytomegalovirus infection in relation to gestational age / G. Enders, A. Daiminger, U. Bäder [et al] // J. Clin. Virol. – 2011. – 52 (3). – pp. 244-246. 188. Investigation of adenoviruses in children with lower respiratory tract infections / I. Sağlık, D. Mutlu, G. Ongüt [et al] // Mikrobiyol. Bul. – 2013. – 47 (2). – pp. 282-294. 189. Investigation of respiratory syncytial virus by three different methods in children with lower respiratory tract infection / C. Gökalp, S. Gökahmetoğlu, E.S. Deniz [et al] // Mikrobiyol Bul. – 2009. – 43 (3). - pp. 433-438. 190. Is the mother's bacterial vaginosis with PROM a significant factor for intrauterine infection of the fetus in preterm labor before 32 weeks of gestation / J. Rzanek-Głowacka, A. Pieta-Dolińska, K. Zieba [et al.] // Ginekol. Pol. – 2003. – 74 (10). – pp. 1262-1268. 191. Klein, J.O. Neonatal pneumonia / J.O. Klein, E.D. Barnett // Seminars in infectious Diseases. - 1998. - Vol. 9. - № 3. – pp. 212–216. 131 192. Krishna, N.K. Role of molecular diagnostics in the management of infectious disease emergencies / N.K. Krishna, K.M. Cunnion // Med. Clin. North Am. – 2012. – 96 (6). – pp. 1067-78. 193. Lahra, M.M. Intrauterine inflammation, neonatal sepsis, and chronic lung disease: a 13-year hospital cohort study / M.M. Lahra, P.J. Beeby, H.E. Jeffery // Pediatrics. – 2009. – 123 (5). – pp. 1314-1319. 194. Lu, G.C. Current concepts on the pathogeneses and markers of preterm births / G.C. Lu, R.L. Goldenberg // Clin. Perinatol. - 2000. – № 27. - pp. 263-284. 195. Maternal Influenza immunization and reduced likelyhood of prematurity and small for gestational age births: a retrospective cohort study / S.B. Omer, D. Goodman, M.C. Steinhoff [et al] // PLoS Medicine. – 2011. – V. 8. – I. 5. - e1000441. 196. Maxwell, N.C. Antenatal infection and inflammation: what's new? / N.C. Maxwell, P.L. Davies, S. Kotecha // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2006. – 19 (3). – pp. 253-258. 197. McDonald, H.M. Intrauterine infection and spontaneous midgestation abortion: is the spectrum of microorganisms similar to that in preterm labor? / H.M. McDonald, H.M. Chambers // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2000. – 8 (5-6). – pp. 220-227. 198. McGuire, W. Infection in the preterm infant / W. McGuire, L. Clerihew, P.W. Fowlie // BMJ. — 2004. — 2. — pp. 329-341. 199. Molecular identification of bacteria in tracheal aspirate fluid from mechanically ventilated preterm infants / P.M. Mourani, J.K. Harris, M.K. Sontag [et al.] // PLoS ONE. – 2011. – Vol. 6. – I. 10. - e25959 200. Molina, R.L. Tuberculosis and the obstetrician-gynecologist: a global perspective / R.L. Molina, K. Diouf, N.M. Nour // Rev. Obstet. Gynecol. – 2013. – 6 (34). – pp. 174-81. 201. Morbidity of children with congenital pneumonia / N.A. Maksimovich, E. Lukashik, T.I. Rovbuts [et al.] // International Conference Advances in Pneumology. – Wroclaw, 2012. 132 202. Neonatal adenoviral pneumonia - report of three autopsy cases / J.S. Kim, H.S. Han, S.H. Park [et al.] // J. Korean Med. Sci. – 1997. – 12 (2). – pp. 146–150. 203. Neonatal pneumonia / S. Webber, A.R. Wilkinson, D. Lindsell [et al.] // Archives of Disease in Childhood. – 1990. – 65. – pp. 207-211. 204. Numazaki, K. Chlamydia trachomatis infection in early neonatal period / K. Numazaki, H. Asanuma, Y. Niida // BMC Infect. Dis. – 2003. – 3. – p. 2. 205. Pardi, G. Placental fetal interrelationship in IUGR fetuses / G. Pardi, A. Marconi, I. Cetin // Placenta. - 2002. - Vol. 23 Suppl. A. – pp. 136–141. 206. Pneumocystis carinii mimicking neonatal lupus erythematosus-related pneumonitis / A. Wozniacka, E. Robak, A. Sysa-Jedrzejowska [et al.] // Pediatr. Dermatol. – 2003. – 20 (6). – pp. 524-528. 207. Preserved ex vivo inflammatory status in decidual cells from women with preterm labor and subclinical intrauterine infection / V. Castro-Leyva, A. EspejelNuñez, G. Barroso [et al] // PLoS ONE. – 2012. – V. 7. – I. 8. – e43605. 208. Randomized, Controlled Trial on Tracheal Colonization of Ventilated Infants: Can Gravity Prevent Ventilator-Associated Pneumonia? / H. Aly, M. Badawy, A. El-Kholy [et al.] // Pediatrics. - 2008. – 122. – pp. 770-774. 209. Reid, G. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor / G. Reid, A. Bocking // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — 189. — pp. 1202—1208. 210. Remington, J. S. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant / J.S. Remington, J.O. Klein, eds., 5th ed., Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424. 211. Risk factors for congenital syphilis and adverse pregnancy outcomes in offspring of women with syphilis in Shenzhen, China: a prospective nested case-control study / J.B. Qin, T.J. Feng, T.B. Yang [et al] // Sex. Transm. Dis. – 2014. – 41 (1). – pp. 13-23. 212. Risk factors for perinatal death in two different levels of care: a case-control study/ P.M. Moura, I. Maestá, L.M. Rugolo [et al] // Reprod. Health. – 2014. -11 (1). – p. 11. 133 213. Risk factors for preterm deliveries in a public hospital / A. Ovalle, E. Kakarieka, G. Rencoret [et al] // Rev. Med. Chil. – 2012. – 140 (1). – pp. 19-29. 214. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis / G.J. Chan, A.C.C. Lee, A.H. Baqui [et al] // PLoS Medicine. – 2013. – V. 10. – I. 8. - e1001502. 215. Placental pathology, perinatal death, neonatal outcome, and neurological development: a systematic review / A.M. Roescher, A. Timmer, J.J. Erwich [et al] // PLoS One. – 2014. – 9 (2). - e89419. 216. Salafia, C.M. Fetal but not maternal serum cytocine levels correlate with histologic acute placental inflammation / C.M. Salafia, D.M. Sherer, C.Y. Spong // Am. J. Perinatol. - 1997. – 4 (7). – pp. 419-422. 217. Singhal, P. Pregnancy and sexually transmitted viral infections / P. Singhal, S. Naswa, Y.S. Marfatia // Indian J. Sex. Transm. Dis. – 2009. -30 (2). – pp. 71-78. 218. Stillbirths and intrauterine infection, histologic chorioamnionitis and microbiological findings / S.R. Moyo, I. Hägerstrand, L. Nyström [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1996. – 54 (2). – pp. 115-23. 219. Tae-Jung Sung, M.D. Ureaplasma infections in pre-term infants: Recent information regarding the role of Ureaplasma species as neonatal pathogens (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum) / M.D. Tae-Jung Sung // Korean J. Pediatr. – 2010. – 53 (12). – pp. 989–993. 220. The value of CMV IgG avidity and immunoblot for timing the onset of primary CMV infection in pregnancy / G. Enders, A. Daiminger, U. Bäder [et al] // J. Clin. Virol. – 2013. – 56 (2). – pp. 102-107. 221. Three cases of congenital rubella syndrome in the postelimination era Maryland, Alabama, and Illinois, 2012 / Centers for Disease Control and Prevention (CDC). // Morb. Mortal. Wkly. Rep. – 2013. – 62. – pp. 226-229. 222. Tiufekchieva, E. Intrauterine infection in cases with premature rupture of fetal membranes - incidence, structure / E. Tiufekchieva // Akush. Ginekol. (Sofiia). – 2006. – 45 (3). – pp. 9-15. 134 223. Tremolada, S. Viral infections of the fetus and newborn infant / S. Tremolada, S. Delbue, P. Ferrante // Pediatr. Med. Chir. – 2008. – 30 (4). – pp. 177191. 224. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis / G.B. Gomez, M.L. Kamb, L.M. Newman [et al] // Bull. World Health Organ. – 2013. – 91 (3). – pp. 217-226. 225. Urine polymerase chain reaction as a screening tool for the detection of congenital cytomegalovirus infection / Y. Schlesinger, D. Halle, A. Eidelman [et al.] // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. – 2003. – 88 (5). – pp. 371–374. 226. Utilization of the intestinal tract as a delivery system for urogenital probiotics / L. Morelli, D. Zonenenschain, M. Del Piano [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. — 2004. — 38. — pp.107—110. 227. Viral Infections: Contributions to Late Fetal Death, Stillbirth, and Infant Death / E.J. Williams, N.D. Embleton, J.E. Clark [et al.] // J. Pediatr. - 2013. – 163 (2). – pp. 424-428. 228. Viscardi, R.M. Role of Ureaplasma species in neonatal chronic lung disease: epidemiologic and experimental evidence / R.M. Viscardi, J.D. Hasday // Pediatr. Res. 2009. - 65. – pp. 84–90. 229. Waites, K.B. Mycoplasmas and Ureaplasmas as Neonatal Pathogens / K.B. Waites, B. Katz, R.L. Schelonka // Clin. Microbiol. Rev. – 2005. – 18 (4). – pp. 757-789. 230. Weile, J. Current applications and future trends of molecular diagnostics in clinical bacteriology / J. Weile, C. Knabbe // Anal. Bioanal. Chem. – 2009. – 394 (3). – pp. 731-742. 231. Westover, A.J. Effects of intrauterine infection or inflammation on fetal lung development / A.J. Westover, T.J. Moss // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. – 2012. – 39 (9). – pp. 824-830.
