Диагностика и медицинская помощь при острой ВИЧ

Диагностика и медицинская помощь при острой ВИЧ-инфекции: опыт США
Примечание редактора:
В медицинской литературе, как и в данном руководстве, оба понятия «острая ВИЧинфекция» и «первичная ВИЧ-инфекция» описывают период, который следует сразу после
инфицирования, когда у пациента имеется виремия, определяемый p24 антиген и/или РНК
ВИЧ без диагностических антител к ВИЧ. В данном руководстве используется понятие
«острая ВИЧ-инфекция».
Понятие «недавно приобретенная инфекция» обычно используется для описания 6-ти
месячного периода после инфицирования. А понятие «ранняя инфекция» подразумевает как
острую, так и недавно приобретенную инфекцию, после которой инфекция описывается как
хроническая.
Что нового? Сентябрь 2015 г.
Американский Комитет по критериям оценки медицинской помощи уделяет особое
внимание постоянным потребностям в повышении клинической осведомленности
медицинских специалистов относительно выявления и неспецифических симптомов
острой ВИЧ-инфекции, которые зачастую не принимаются во внимание. Данное
руководство подчеркивает критическую значимость диагностики острой ВИЧ-инфекции
(см. Раздел II. Клинические проявления и диагностика острой ВИЧ-инфекции) и
выдвигает на передний план растущие доказательства в поддержку начала АРВ лечения
сразу после постановки диагноза ВИЧ-инфекции. Комитет по критериям оценки
медицинской помощи рекомендует назначение АРВ-терапии всем пациентам с ВИЧинфекцией, сразу после постановки диагноза.
I. ВВЕДЕНИЕ
В Соединенных Штатах, число людей с острой ВИЧ-инфекцией составляет менее 1% от
всех людей, живущих с ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, оценочный диапазон случайной
трансмиссии ВИЧ при наличии острой инфекции колеблется от 8.6% до 50%.1-5 Риск
передачи ВИЧ половым путем в период острой или недавней инфекции ВИЧ значительно
выше, чем во время периода хронической инфекции.6-9 Хотя эти оценки и восприимчивы к
моделируемым предположениям,10 существующая разница, вероятно, коррелирует с
высокими уровнями виремии и совпадает с другими путями трансмиссии. При
моделировании риска трансмиссии возникает масса проблем; усовершенствование этих
моделей будет иметь очень важное значение для лечения ВИЧ как стратегии
профилактики.11
Накапливающиеся научные доказательства свидетельствуют в пользу раннего начала
лечения ВИЧ в момент постановки диагноза.12 Начало антиретровирусной терапии (АРТ)
во время острой инфекции может привести к целому ряду положительных клинических
результатов, включающих повышенную сохранность функций иммунной системы,
значительное сокращение времени для вирусной супрессии и сокращение вирусного
резервуара, который может играть важную роль в стратегиях полного излечения.1324
Польза для общественного здоровья от раненного начала АРТ доказана и хорошо
задокументирована – существенное снижение передачи ВИЧ от людей с вирусной
супрессией (подавленный вирус).
Диагностика острой ВИЧ-инфекции – критический момент для раннего установления
контакта между пациентами и системой медицинской помощи, и кроме того, предоставляет
широкие возможности для предоставления профилактических услуг. Факторы, которые
могут способствовать повышенному риску трансмиссии в период острой инфекции,
включают в себя:


Гиперинфекционность, которая связана со значительно повышенным уровнем
вирусной нагрузки (часто намного выше 10 млн вирусных копий/мм3), и повышенной
инфекционностью вируса.25-26
Пропущенный
диагноз,27 поскольку
неспецифические
гриппои
мононуклеозоподные симптомы во время острой фазы часто не распознаются и не
ассоциируются с ВИЧ. Во время диагностики медицинские специалисты должны
рекомендовать лечение и консультирование по снижению риска, что может привести
к снижению уровня вирусной нагрузки и сократить частоту практик высокорискованного поведения.28-30
По многим причинам, выявление ВИЧ-инфекции имеет очень важное значение для
профилактики. Доказательства указывают на то, что пациенты с недавним диагнозом ВИЧ
намного чаще сокращают рискованные типы поведения, если в момент тестирования28,29 им
предоставляется консультирование и их направляют в систему первичной медицинской
помощи при ВИЧ.31 Кроме того, для тех, кто решил начать АРТ, риск передачи вируса
другим людям значительно снижается.32
Ключевой момент:
Согласно Закону Штата Нью-Йорк, во время постановки диагноза острой инфекции,
клиницисты должны обсудить с пациентом возможность уведомления всех его последних
контактов и направить пациента в службы по уведомлению партнеров (см. больше
информации о службе уведомления партнеров на английском языке здесь).
I. КЛИНИЧЕСКИЕ
ИНФЕКЦИИ
ПРОЯВЛЕНИЯ
И
ДИАГНОСТИКА
ОСТОРОЙ
ВИЧ-
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Клиницисты должны включать острую ВИЧ-инфекцию в дифференциальный диагноз для
любого (независимо от риска, о котором сообщается) пациента с гриппо- или
мононуклеозоподобными симптомами, особенно, если:







У пациента(ки) есть сыпь
Пациент(ка) желает пройти тест на ВИЧ
Пациент(ка) сообщает о недавнем половом или парантеральном контакте с
человеком, у которого есть ВИЧ, или имеется риск в отношении ВИЧ-инфекции
Пациенту(ке) только что поставлен диагноз инфекции, передающейся половым путем
У пациента(ки) выявлен асептический менингит
Пациентка беременна или кормит грудью
Пациент(ка) в настоящий момент получает до- или пост-контактную профилактику
(ДКП или ПКП).
Согласно Закону Штата Нью-Йорк, врачи также должны предлагать тестирование на
ВИЧ всем пациентам в возрасте 13-64 лет (или старше/младше при наличии риска), если
нет данных о результатах предыдущего теста, даже при отсутствии симптомов, схожих с
острой ВИЧ-инфекцией. Несмотря на то, что в Штате Нью-Йорк письменное согласие на
тестирование ВИЧ больше не требуется, пациентам необходимо предоставить
возможность отказаться от тестирования, а вербальное или устное согласие должно быть
задокументировано в медицинской карте.
При подозрении на острую ВИЧ-инфекцию:







Всегда должен использоваться анализ на РНК ВИЧ в крови совместно с
комбинированным скрининговым (быстрым) тестом на антигены/антитела.
В качестве первоначального быстрого теста на ВИЧ в соответствии с алгоритмом
тестирования на ВИЧ CDCa рекомендуется использование комбинированной тестсистемы антиген/антитела четвертого поколения. Если быстрый тест реактивен, для
подтверждения ВИЧ-инфекции необходимо использовать дифференциальный
иммунологический анализ на антитела ВИЧ 1/ВИЧ 2; в качестве подтверждающего
теста Вестерн-блот больше не рекомендуется.
Выявление РНК ВИЧ ≥5,000 копий/мл должно рассматриваться как предполагаемый
диагноз, даже если быстрые тесты и тесты на дифференциацию антител не реактивны
или носят неопределённый характер.
Тестирование на РНК ВИЧ необходимо повторить, чтобы исключить ложнопозитивный результат, когда сообщается о низко уровневых количественных
результатах в анализе РНК ВИЧ (<5000 копий/мл) при отсутствии серологических
доказательств ВИЧ-инфекции.b
Если диагноз ВИЧ-инфекции установлен лишь на основании теста на РНК ВИЧ, в
течение 3-х недель необходимо получить новые образцы крови и повторить
диагностическое тестирование на ВИЧ в соответствии с алгоритмом тестирования на
ВИЧ CDC.
Если диагноз острой инфекции установлен на основании тестирования на РНК ВИЧ
и пока ожидается серологическое подтверждение, необходимо рекомендовать начать
АРТ.
Если диагноз острой инфекции установлен на основании тестирования на РКН ВИЧ
беременной женщине, клиницисты, чтобы назначить АРТ, не должны ждать
подтверждающего теста; начало АРТ крайне рекомендовано беременным женщинам.
a
Если проводится быстрое тестирование на наличие антител, включая тестирование быстрым
тестом четвертого поколения, для повторного диагностического тестирования ВИЧ
рекомендуется проведение лабораторного иммунологического анализа с тест-системами
четвертого поколения.
b
Отсутствие серологических доказательств ВИЧ-инфекции определяется как не реактивные
результаты быстрого тестирования (антитела или комбинация антитела/антиген) или
реактивный результат теста с не реактивным или неопределенным подтверждающим
дифференциальным анализом на антитела.
Клиницисты должны отчитываться о подтвержденных случаях ВИЧ в соответствии с
Законом Штата Нью-Йорк (требования и процедуры отчетности см. здесь). Также
клиницисты должны предлагать помощь в уведомлении партнеров и направлять пациентов
в другие службы помощи по уведомлению партнеров, например, в Службы для
партнеров или Программу помощи уведомления партнеров.
Ключевые моменты:
 Диагноз острой ВИЧ-инфекции требует высокой степени клинического мышления.
Неспецифические проявления и симптомы острой ВИЧ-инфекции часто не
принимаются во внимание.

Диагностическое тестирование на РНК ВИЧ необходимо назначать пациентам с
сочетаемыми симптомами (см. Приложение A в конце данного руководства),
особенно в контексте выявленной инфекции, передающейся половым путем,33или
недавнем сексуальном или парантеральном контакте с партнером, чей ВИЧ-статус
не известный или положительный.
Установка периода времени от момента инфицирования ВИЧ до определения вируса
зависит от используемого теста. На рисунке 1 изображено «окно» для определения ВИЧинфекции в соответствии с тестами на антитела, комбинированными тестами на
антитела/антиген и тестами на РНК ВИЧ.
Рисунок 1. Окно для определения ВИЧ на основе используемого теста*
- HIV RNA (plasma) – РНК ВИЧ (плазма)
- HIV p24 antigen – р24 антиген
- HIV antibody – антитела к ВИЧ
- Time Since Infection, d – время с момента инфицирования, дни
*Для определения РНК ВИЧ применяется тест с амплификацией аминокислот
(NAAT). Энзимный иммунологический анализ используется для выявления
антител к ВИЧ (второе и третье поколение EIA) или антител/антигена ВИЧ
(четвертое поколение EIA).
A. Клинические проявления
У пациентов с острой ВИЧ-инфекцией часто наблюдаются, по меньшей мере, несколько
симптомов острого ретровирусного синдрома. Повышение температуры и гриппо- и
мононуклеозоподобные симптомы широко распространены, но не являются
специфическими. Сыпь, изъязвления на слизистых, орофагиальный кандидоз и менингизм
– более специфичны, и должны вызывать подозрение на острую форму ВИЧ-инфекции.
Более расширенный список проявлений и симптомов, см. в Приложении A. Обычно период
от контакта с вирусом до возникновения симптомов составляет 2-4 недели с амплитудой от
5 до 29 дней; однако, в некоторых случаях симптомы были диагностированы спустя почти
3 месяца после инфицирования.34 Теоретически, такой промежуток времени может быть
увеличен у пациентов, которые инфицировались ВИЧ во время использования ДКП или
ПКП.
B. Диагноз
Острая ВИЧ-инфекция часто упускается в системе первичной медицинской помощи,
поскольку ее симптомы очень схожи с симптомами гриппа, мононуклеоза и других
распространенных заболеваний. Более того, пациенты часто не осознают, что они недавно
могли инфицироваться ВИЧ. Следовательно, у клинициста должен быть высокий уровень
«подозрительности» в отношении острой ВИЧ-инфекции у пациента, который недавно
практиковал поведение высокого риска, включая половой или парантеральный контакт с
кровью или телесными выделениями другого человека, и у которого имеется заболевание с
повышением температуры тела, гриппо- и мононуклеозноподобными симптомами.
Выявление острой ВИЧ-инфекции во время беременности особенно важно, чтобы сделать
все необходимое для профилактики передачи вируса от матери ребенку.35
Если клиницисты подозревают острую инфекцию, необходимо сделать анализ крови на
РНК ВИЧ. Высокие уровни РНК ВИЧ, выявленные в крови, с использованием
чувствительных тестов с амплификацией аминокислот (NAAT) в комбинации с негативным
или неопределенным результатом быстрого теста на ВИЧ или теста на дифференцирование
типов вируса подтверждают предположительный диагноз острой ВИЧ-инфекции.
Если тест на РНК ВИЧ говорит о низком уровне виремии (<5000 копий/мл) при отсутствии
серологических доказательств ВИЧ-инфекции, тест на РНК ВИЧ необходимо повторить
для исключения ложно-позитивного результата.36 Повторный тест на РНК ВИЧ с
результатом низкой виремии может указывать на истинную ВИЧ-инфекцию, что требует
проведения надлежащего консультирования по снижению риска передачи. Следует
рекомендовать АРТ в ситуации с виремией низкого уровня, которая была подтверждена
повторным тестированием на РНК ВИЧ.
При острой инфекции уровень РНК ВИЧ, как правило, очень высокий; однако, низкий
уровень может представлять собой любой момент на кривой «вверх-вниз» виремии,
связанной с острой инфекцией, или просто представлять собой хроническую инфекцию.
Уровни РНК ВИЧ в крови во время острой инфекции, похоже, значительно не отличаются
у пациентов, у которых есть симптомы, и пациентов без симптомов.37 Виремия появляется
примерно за 2 недели до выявления специфической иммунной реакции. Пациенты, которым
диагностировали острую инфекцию с помощью тестирования на РНК ВИЧ, всегда должны
проходить повторное тестирование спустя 3 недели, чтобы подтвердить диагноз.38,39
Ключевые моменты в диагностическом тестировании на острую ВИЧ-инфекцию:

Пациенты, которые проходят тестирование на ВИЧ, и у которых нет подозрения на
острую инфекцию, должны тестироваться в соответствии с протоколом/алгоритмом


CDC по тестированию на ВИЧ. Пациенты с клиническими проявлениями и
симптомами острого ретровирусного синдрома или те, у кого есть риск в отношении
острой инфекции, должны проходить быстрое тестирование на ВИЧ и тестирование
на РНК ВИЧ одновременно.
Позитивный анализ на РНК ВИЧ – является предварительным диагнозом ВИЧинфекции, и пока ожидается повторный тест, таким пациентам следует
рекомендовать АРВ-терапию.
Все лаборатории имеют свои внутренние протоколы по отчетности относительно
тестов на ВИЧ с предварительными результатами: неопределенный,
неубедительный, не диагностируемый и ожидающий подтверждения – термины,
которые используются тогда, когда предварительные результаты невозможно четко
классифицировать. Клиницисту следует связаться с руководством лаборатории,
чтобы определить значение не описываемых результатов, и уточнить, какое
дополнительное тестирование следует назначить. Это особенно важно для забора
анализов у тех пациентов, у которых есть подозрение на острую ВИЧ-инфекцию.
Клиницисты должны знать внутренние политики своих учреждений по отчетности,
связанной с тестированием.
На рисунке 2 представлена схема диагностического тестирования на острую ВИЧинфекцию.
Пациент с проявлениями/симптомами острой ВИЧ-инфекции
или пациент, сообщивший о высоко рискованном контакте за последние 4 недели
Сделайте тест на РНК ВИЧ (a)
плюс
быстрый тест на антитела/антиген
РНК ВИЧ не определен
и
тест на антитела/антиген
не реактивен
РНК ВИЧ определен <5000 копий/мл
плюс
Проведите повторный тест
на РНК ВИЧ
РНК ВИЧ не определен
Нет лабораторных
доказательств ВИЧинфекции (d)
РНК ВИЧ определен
≥5000 копий/мл
нет серологических доказательств ВИЧ-инфекции (b)
РНК ВИЧ определен
Нет серологических
доказательств ВИЧинфекции (b)
Серологическое
подтверждение ВИЧинфекции (с)
- Предполагаемый диагноз
острой ВИЧ-инфекции
- рекомендуется АРТ после
консультации с опытным
спечциалистом по ВИЧ
Повторное тестирвание
через 3 недели в
соответствии с
алгоритмом CDC по
тестированию на ВИЧ
Подтвержденная
ВИЧ-инфекция.
Рекомендуйте АРВтерапию
Рисунок 2. Схема диагностического тестирования на острую ВИЧ-инфекцию
Виремия будет определяться несколько дней до выявления антител.
Отсутствие серологических доказательств ВИЧ-инфекции определяется как не реактивные
результаты быстрого тестирования (антитела или комбинация антитела/антиген) или реактивный
результат теста с не реактивным или неопределенным подтверждающим дифференциальным
анализом на антитела.
c
Серологическое подтверждение, описанное в алгоритмах CDC по тестированию на ВИЧ (на
англ.). Вестерн-блот больше не рекомендован в качестве подтверждающего теста, поскольку он
может давать неопределенный результат на ранних стадиях сероконверсии, и может отсрочить
a
b
подтверждение диагноза.
d
Дальнейшее тестирование не показано.
III. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ВКЛЮЧАЯ
СЛУЧАИ, КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДКП ИЛИ ПКП
РЕКОМЕНДАЦИИ:


АРТ следует рекомендовать всем пациентам с диагнозом острой ВИЧ-инфекции.
Клиницисты должны предоставлять пациентам консультирование относительно
повышенного риска передачи ВИЧ во время острой ВИЧ-инфекции.
В рамках оказания первичной медицинской помощи пациентам с диагнозом острой
ВИЧ-инфекции клиницисты должны:
a) Проконсультироваться со специалистом, имеющим опыт в лечении острой
ВИЧ-инфекции
b) Получить результаты базисного теста на генотипическую лекарственную
устойчивость независимо от того, назначается АРТ или нет
Если ВИЧ-инфекция диагностируется у пациента, принимающего пост-контактную
профилактику (ПКП), то АРТ должна продолжаться до проведения консультаций с
опытным специалистом по ВИЧ.
Если ВИЧ-инфекция диагностируется у пациента, принимающего до-контактную
профилактику (ДКП), то полностью активная схема АРТ должна быть рекомендована
после консультации с опытным специалистом по ВИЧ.
Если врач и пациент принимают решение начать АРТ в период острой ВИЧ-инфекции,
то:
a) Лечение должно быть направлено на подавление РНК ВИЧ в крови ниже
определяемого уровня
b) Лечение не следует откладывать до получения результатов рекомендованного
теста на лекарственную устойчивость; при получении результатов по
резистентности в схеме лечения могут быть сделаны необходимые
корректировки




В периоды высокой виремии на ранней стадии инфекции у пациентов есть высокий риск
передачи вируса. Клиницисты должны предоставлять консультирование впервые
выявленным ВИЧ-положительным пациентам относительно повышенного риска
трансмиссии в 6-ти месячный период после инфицирования. Уведомление
партнеров,40 консультирование по безопасному сексу и диагностика инфекций,
передающихся половым путем, играют важную роль в ведении любого нового случая при
диагнозе ВИЧ-инфекция.
Консультация с опытным специалистом по ВИЧ
Для выборы схемы АРТ пациенту с острой ВИЧ-инфекцией, необходимо
проконсультироваться со специалистом, у которого есть опыт лечения острой ВИЧинфекции.


Научных данных, рекомендующих назначение надежных специфических схем
лечения острой ВИЧ-инфекции, не достаточно.
При назначении АРТ необходимо учитывать риски передачи резистентных форм до
тех пор, пока не получены результаты тестов на лекарственную устойчивость ВИЧ.
Ключевой момент:
Если принято решение начать терапию, лечение не следует откладывать до получения
результатов теста на лекарственную устойчивость; при получении результатов по
резистентности в схеме лечения могут быть сделаны необходимые корректировки.
Логическое обоснование для раннего лечения (количество CD4 >500 кл/мм3) при
хронической инфекции было четко продемонстрировано в опубликованных
предварительных результатах исследования START: 53% снижения в показателях
заболеваемости и смертности в лечебной выборке.12 Есть также растущие доказательства,
указывающие на то, что назначение АРТ в период недавно приобретенной инфекции имеет
широкий диапазон положительных клинических результатов, включающих повышенную
вероятность восстановления клеток CD4,13-15 значительное сокращение времени для
подавления вируса,16 уменьшение вирусного резервуара и сохранность лимфоидной ткани
в кишечнике,17-20 и небольшая возможность долгосрочного контроля над ВИЧ-инфекцией
после прекращения приема терапии.21-24
Рандомизированные контролируемые исследования сравнивали отсроченную терапию с
немедленно назначаемым лечением при острой или недавно приобретенной инфекциях.4143
Эти исследования показали, что начало терапии сразу после постановки диагноза
замедляло снижение клеток CD4 до уровня <350 кл/мм3 при сравнении с группой пациентов
без лечения. Одно из наиболее значимых открытий в этих исследованиях – высокий
процент пациентов в выборке с отсроченной терапией, у которых прогрессирование
заболевания до уровня клеток CD4 <350 кл/3 случилось в течение первого года после
инфицирования. Эти результаты говорят о том, что, если принимается решение отложить
начало АРТ, у большинства пациентов очень быстро произойдет значительное снижение
иммунитета.
Несмотря на то, что в этих исследованиях выборка пациентов с симптомами могла быть
больше, группа, как было показано, с более быстрым прогрессированием
заболевания,44,45 тем не менее, предыдущие оценки, в которые были включено больше
бессимптомных пациентов, выявили для снижения уровня клеток CD4 до <350 кл/мм3
средний период в 1.5 года после сероконверсии.46 Результаты говорят о том, что
промежуток времени без терапии (отсрочка начала лечения), будет ограничено при
сравнении с необходимостью пожизненного лечения.
В особенности, в этих исследованиях не только использовался старый рекомендованный
порог для уровня клеток CD4 (т.е., <350 кл/мм3 против текущих рекомендаций по раннему
началу лечения при любом уровне CD4, включая пациентов с уровнем CD4 >500 кл/мм3),
они также изучали продолжительность различных периодов АРТ, которые следовали за
периодами прерывания лечения.41-43 При наличии доказательств, что периоды прерывания
лечения несут существенные риски заболеваемости и смертности,47 а также повышенный
риск трансмиссии вируса во время вирусного скачка,48,49 данные о прерывании лечения
больше не имеют релевантного значения для индивидуальных терапевтических решений в
контексте острой или хронической ВИЧ-инфекции.
И врач, и пациент должны понимать, что польза от раннего назначения АРТ для
общественного здоровья научно доказана и хорошо задокументирована, несмотря на
трудности создания дизайна для рандомизированных клинических испытаний с
достаточным размером и длительностью, которые могли бы с полной уверенностью
продемонстрировать долгосрочную клиническую выгоду от лечения острой ВИЧинфекции. Опубликованные данные все больше свидетельствуют в пользу начала лечения
в момент постановки диагноза. Необходимо обсуждение потенциальной пользы против
ограниченных рисков (см. Таблица 1) с акцентом на последние рекомендации о том, когда
начинать АРТ, короткий промежуток времени между инфицированием и снижением уровня
клеток CD4 в рандомизированных контролируемых исследованиях, и о пользе от
профилактики передачи вируса.
Таблица 1
Теоретическое обоснование для назначения и потенциальные помехи
для начала АРТ в период острой ВИЧ-инфекции
Теоретическое обоснование для
 Снижение риска вирусной трансмиссии
назначения АРТ в период
 Сохранение специфической иммунной реакции на ВИЧ,
острой ВИЧ-инфекции
включая поддержку для выживания клеток CD4, вовлеченных
в первичный ответ на ВИЧ-инфекцию
 Подавление первоначального всплеска репликации вируса со
снижением размаха вирусной диссеминации, что снижает
размер резервуара и может сохранить лимфоидные ткани в
кишечнике
 Потенциальное снижение появлений мутаций вируса с
подавлением вирусной репликации
 Потенциал для снижения тяжести и продолжительности
заболевания во время острой симптоматической ВИЧинфекции
 Потенциал для снижения риска суперинфекции ВИЧ (т.е., реинфицирование вторым штаммом ВИЧ) 50
Потенциальные помехи для
 Формирование лекарственно-устойчивых штаммов, если
начала АРТ в период острой
терапия не удалась из-за плохой приверженности или
ВИЧ-инфекции
недостаточного уровня подавления вирусной репликации
 Влияние побочных эффектов на качество жизни в результате
лекарственной токсичности
 Раннее взятие на себя обязательств на пожизненный прием
АРТ
Для оптимизации начальной схемы АРТ необходимо сделать тест на лекарственную
устойчивость. Растущие доказательства передачи ВИЧ, устойчивого к антиретровирусным
препаратам51, говорят о необходимости тестирования на резистентность у всех ВИЧположительных пациентов, включая тех, кто только что узнал о своем ВИЧ-статусе.
Мутации, резистентные к антиретровирусным препаратам, чаще определяются тогда, когда
генотипическое тестирование на резистентность осуществляется в момент недавно
приобретенной инфекции.51 Если информация о возможном человеке-источнике
резистентного ВИЧ доступна, необходимо получить анамнез резистентности к
антиретровирусным препаратам, что поможет в выборе адекватной схемы лечения. В
случае наличия множественных возможных источников передачи резистентного вируса –
необходимо собрать максимум информации. Если пациенты отказываются от терапии, им
всем необходимо предоставить копию результатов их первоначального теста на
резистентность и рекомендовать начать лечение позже у другого специалиста.
Если терапия начинается в период острой ВИЧ-инфекции, врачи должны продолжать АРВлечение пациента неопределенный период, поскольку, как было задокументировано,
виремия снова появляется или растет после прекращения терапии, а перерывы в лечении
приводят к более высоким показателям заболеваемости и смертности.47
Независимо от того, показана АРТ при острой ВИЧ-инфекции или нет, последующие шаги
для стандартного тестирования на ВИЧ и первичной медицинской помощи в сфере ВИЧ
должны быть реализованы.
ПРИЛОЖЕНИЕ A.
ОСТРЫЙ РЕТРОВИРУСНЫЙ СИНДРОМ: АССОЦИИРОВАННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
И СИМПТОМЫ (ОЖИДАЕМАЯ ЧАСТОТА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, У КОТОРЫХ
ЕСТЬ СИМПТОМЫ)






















Повышение температуры тела (80%)
Усталость и утомляемость (78%)
Недомогание (68%)
Артральгия (боль в суставах) (54%)
Головная боль (54%)
Потеря аппетита (54%)
Сыпь (51%)
Ночное потоотделение (51%)
Миальгии (мышечная боль) (49%)
Тошнота (49%)
Понос (46%)
Повышение температуры тела и сыпь (46%)
Фарингит (язвочки в горле) (44%)
Язвочки на слизистой в полости рта (37%)
Одеревенелость в шее (34%)
Потеря веса (>2 фунтов; 2,5 кг) (32%)
Дезориентация (25%)
Фотофобия (24%)
Рвота (12%)
Инфекции десен (10%)
Язвочки вокруг и на анальном отверстии (5%)
Язвочки на половых органах (2%)
Данные из Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification
of primary HIV infection. AIDS 2002;16:1119-1129.
* Наиболее специфическими симптомами в данном исследовании были язвочки на слизистой в ротовой
полости и потеря веса. Наиболее прогностическими факторами были повышение температуры тела и сыпь.
При наличии этих симптомов индекс «подозрительности» должен быть высоким.
ССЫЛКИ
1. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J
Infect Dis 2007;195:951-959. [PubMed]
2. Yerly S, Vora S, Rizzardi P, et al. Swiss HIV Cohort Study. Acute HIV infection: Impact on the spread of HIV and
transmission of drug resistance.AIDS 2001;15:2287-2292. [PubMed]
3. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1
infection in Rakai, Uganda. J Infect Dis2005;191:1403-1409. [PubMed]
4. Pinkerton SD. How many sexually-acquired HIV infections in the USA are due to acute-phase HIV
transmission? AIDS 2007;21:1625-1629. [PubMed]
5. Powers KA, Ghani AC, Miller WC, et al. The role of acute and early HIV infection in the spread of HIV and
implications for transmission prevention strategies in Lilongwe, Malawi: A modeling study. Lancet 2011;378:256-68.
[PubMed]
6. Pinkerton SD. Probability of HIV transmission during acute infection in Rakai, Uganda. AIDS Behav 2008;12:667684. [PubMed]
7. Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ, et al. Brief but efficient: Acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. J
Infect Dis 2004;189:1785-1792. [PubMed]
8. Hollingsworth TD, Anderson R, Fraser C. HIV-1 Transmission, by stage of infection. JID 2008;198:687-93.
[PubMed]
9. Hollingsworth TD, Pilcher CD, Hecht FM, et al. High transmissibility during early HIV infection among men who
have sex with men-San Francisco, California. J Infect Dis 2015;211:1757-1760. [PubMed]
10. Bellan SE, Dushoff J, Galvani AP, et al. Reassessment of HIV-1 acute phase infectivity: Accounting for
heterogeneity and study design with simulated cohorts. PLoS Med 2015;12:e1001801. [PubMed]
11. Xinyu Zhang, Lin Zhong, Ethan Romero-Severson, et al. Episodic HIV risk behavior can greatly amplify HIV
prevalence and the fraction of transmissions from acute HIV infection. Stat Commun Infect Dis 2012;4(1):1041.
[PubMed]
12. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early
asymptomatic HIV infection. N Engl J Med2015;373:795-807. [PubMed]
13. Streeck H, Jessen H, Alter G, et al. Immunological and virological impact of highly active antiretroviral therapy
initiated during acute HIV-1 infection. J Infect Dis 2006;194:734-739. [PubMed]
14. Koegl C, Wolf E, Hanhoff N, et al. Treatment during primary HIV infection does not lower viral set point but
improves CD4 lymphocytes in an observational cohort. Eur J Med Res 2009;14:277-283. [PubMed]
15. Le T, Wright EJ, Smith DM, et al. Enhanced CD4+ T-cell recovery with earlier HIV-1 antiretroviral therapy. N
Engl J Med 2013; 368:218-230. [PubMed]
16. Pilcher C, Hatano H, Dasgupta A, et al. Providing same day, observed ART to newly diagnosed HIV+ outpatients
is associated with improved virologic suppression. Eighth International AIDS Society Conference on HIV
Pathogenesis, Treatment, and Prevention (IAS 2015). July 19-22, 2015, Vancouver. Abstract WEAD0105LB.
17. Pires A, Hardy G, Gazzard B, et al. Initiation of antiretroviral therapy during recent HIV-1 infection results in
lower residual viral reservoirs. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;36:783-790. [PubMed]
18. Buzon M, Siess K, Sone A, et al. Treatment of early HIV infection reduces viral reservoir to levels found in elite
controllers. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 5-8, 2012, Seattle. Abstract 151.
19. Ananworanich J, Schuetz A, Vandergeeten C, et al. Impact of multi-targeted antiretroviral treatment on gut T cell
depletion and HIV reservoir seeding during acute HIV infection. PLoS One 2012;7:e33948. [PubMed]
20. Phanuphak N, Teeratakulpisarn N, Mungyu P, et al. Time to undetectable HIV RNA in ano-genital compartment
of acute HIV Thai male subjects treated with 5- and 3-drug HAART. 19th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. March 5-8, 2012, Seattle. Abstract 555.
21. Hocqueloux L, Prazuck T, Avettand-Fenoel V, et al. Long-term immunovirologic control following antiretroviral
therapy interruption in patients treated at the time of primary HIV-1 infection. AIDS 2010;24(10):1598-601. [PubMed]
22. Lafeuillade A, Hittinger G, Lambry V, et al. Long-term control of HIV reservoir after a 2-year ART course at
acute infection. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 5-8, 2012, Seattle. Abstract 358.
23. Sáez-Cirión A, Bacchus C, Hocqueloux L, et al. Post-treatment HcIV-1 controllers with a long-term virological
remission after the interruption of early initiated antiretroviral therapy ANRS VISCONTI Study. PLoS
Pathog 2013;9:e1003211. [PubMed]
24. Margolick J, Apuzzo L, Tossonian H, et al. Effect of randomized HAART on viral suppression off therapy in
patients with acute/early HIV infection. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 5-8,
2012, Seattle. Abstract 356.
25. Ma ZM, Stone M, Piatak M, Jr., et al. High specific infectivity of plasma virus from the pre-ramp-up and rampup stages of acute simian immunodeficiency virus infection. J Virol 2009;83:3288-3297. [PubMed]
26. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human
immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med2000;342:921-929. [PubMed]
27. Chin T, Hicks C, Samsa G, et al. Diagnosing HIV infection in primary care settings: Missed opportunities. AIDS
Patient Care STDS 2013;27:392-397. [PubMed]
28. Fonner VA, Denison J, Kennedy CE, et al. Voluntary counseling and testing (VCT) for changing HIV-related risk
behavior in developing countries.Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD001224. [PubMed]
29. Steward WT, Remien RH, Higgins JA, et al. Behavior change following diagnosis with acute/early HIV infectiona move to serosorting with other HIV-infected individuals. The NIMH Multisite Acute HIV Infection Study: III. AIDS
Behav 2009;13:1054-1060. [PubMed]
30. Colfax GN, Buchbinder SP, Cornelisse PG, et al. Sexual risk behaviors and implications for secondary HIV
transmission during and after HIV seroconversion. AIDS 2002;16(11):1529-35. [PubMed]
31. Metsch LR, Pereyra M, Messinger S, et al. HIV transmission risk behaviors among HIV-infected persons who are
successfully linked to care. Clin Infect Dis 2008;47:577-584. [PubMed]
32. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl
J Med 2011;365:493-505. [PubMed]
33. Patel P, Klausner JD, Bacon OM, et al. Detection of acute HIV infections in high-risk patients in California. J
Acquir Immune Defic Syndr2006;42(1):75-9. [PubMed]
34. Apoola A, Ahmad S, Radcliffe K. Primary HIV infection. Int J STD AIDS 2002;13:71-78. [PubMed]
35. Patterson KB, Leone PA, Fiscus SA. Frequent detection of acute HIV infection in pregnant
women. AIDS 2007;21(17):2303-8. [PubMed]
36. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary
HIV infection. AIDS 2002;16:1119-1129. [PubMed]
37. Pilcher CD, Price MA, Hoffman IF, et al. Frequent detection of acute primary HIV infection in men in
Malawi. AIDS 2004;18:517-524. [PubMed]
38. Centers for Disease Control and Prevention. Quick Reference Guide—Laboratory Testing for the Diagnosis of
HIV
Infection:
Updated
Recommendations.
June
27,
2014.
Available
at: www.cdc.gov/hiv/pdf/testingHIValgorithmQuickRef.pdf
39. Centers for Disease Control and Prevention. Detection of acute HIV infection in two evaluations of a new HIV
diagnostic testing algorithm – United States, 2011-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(24):489-94.
[PubMed]
40. Golden M, Hogben M, Potterat JJ, Handsfield HH. HIV partner notification in the United States: a national survey
of program coverage and outcomes.Sex Transm Dis 2004;31(12):709-12. [PubMed]
41. Fidler S, Porter K, Ewings F, et al. Short-course antiretroviral therapy in primary HIV infection. N Engl J
Med 2013;368:207-217. [PubMed]
42. Grijsen ML, Steingrover R, Wit FW, et al. No treatment versus 24 or 60 weeks of antiretroviral treatment during
primary HIV infection: the randomized Primo-SHM trial. PLoS Med 2012:9;1001196. [PubMed]
43. Hogan C, DeGruttola V, Sun X, et al. The setpoint study (ACTG A5217): effect of immediate versus deferred
antiretroviral therapy on virologic set point in recently HIV-1–infected individuals. J Infect Dis 2012;205:87-96.
[PubMed]
44. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al. Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1
(HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 2006; 42:1333-9.
[PubMed]
45. Vanhems P, Lambert J, Cooper DA. Severity and prognosis of acute human immunodeficiency virus type 1 illness:
a dose-response relationship. Clin Infect Dis 1998;26:323-9. [PubMed]
46. CASCADE Collaboration. Changes in the uptake of antiretroviral therapy and survival in people with known
duration of HIV infection in Europe: results from CASCADE. HIV Med 2000;1:224-231. [PubMed]
47. El-Sadr WM, Lundgren J, Neaton JD, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. Strategies
for management of antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296. [PubMed]
48. Hamlyn E, Ewings FM, Porter K, et al. Plasma HIV viral rebound following protocol-indicated cessation of ART
commenced in primary and chronic HIV infection. PLoS One 2012;7:e43754. [PubMed]
49. Rieder P, Joos B, von Wyl V, et al. HIV-1 transmission after cessation of early antiretroviral therapy among men
having sex with men. AIDS2010;24(8):1177-83. [PubMed]
50. Redd AD, Quinn TC, Tobian AA. Frequency and implications of HIV superinfection. Lancet Infect
Dis 2013;13:622-628. [PubMed]
51. Kim D, Ziebell R, Saduvala N, et al. Trend in transmitted HIV-1 ARV drug resistance-associated mutations: 10
HIV surveillance areas, US, 2007-2010. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 3-6,
2013, Atlanta. Abstract 149.