ОАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ ОС» 127055 Россия Москва улица Новолесная 2, Тел +7 495 411 7 114 Факс + 7 495 4 11 7 424 www.skblago.ru Генеральному директору ОАО «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ ОС» г-ну Максимову Д.А. От ________________________________ (ФИО Клиента) ___________________________________ Проживающего (-ей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Паспорт: серия ________ №___________ выдан _____________________________ (кем и когда выдан) Номер договора страхования__________________________ Моб. тел.__________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ об о тк а з е о т д ог ов о р а ( п ол и с а ) с т р ах ов ан и я Примечание 1. Отмечается только один вариант ответа в зависимости от характера произошедшего. Заявление с двумя отмеченными ответами является недействительным. Примечание 2. В случае обращения в связи с тем, что после вступления Договора (полиса) страхования в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, в частности в результате гибели (утраты) Товара в результате нестрахового случая, Заявление об отказе от Договора (полиса) страхования не принимается без приложения документов, подтверждающих факт гибели (утраты) Товара. Прошу: Расторгнуть Договор (полис) страхования в связи с моим отказом от Договора (полиса) страхования в течение 14 дней с момента заключения Договора (полиса) страхования. Прошу вернуть уплаченную мной страховую премию в полном объеме по указанным реквизитам. Расторгнуть Договор (полис) страхования в связи с тем, что после вступления Договора (полиса) страхования в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, в соответствии с п. 5.3.6. Полисных условий страхования бытовой техники и электроники. Документы, подтверждающие гибель (утрату) Товара прилагаю. Прошу вернуть часть страховой премии за неистекший период страхования по указанным реквизитам. Расторгнуть Договор (полис) страхования в связи с моим отказом от Договора (полиса) страхования после 14 дней с момента заключения Договора (полиса) страхования (без возврата страховой премии, согласно п. 3 ст. 958 ГК РФ) Возврат обусловленной условиями настоящего Заявления страховой премии или ее части производится на указанный ниже счет: Платежные реквизиты Расчетный счет Банк Юридический адрес банка Корсчет БИК Получатель Документы: ______________________________________________________________________________ (вписать название) _______________________________________________________ приложены к настоящему Заявлению. ____________________________ (ФИО) ______________ « »___________20__г (подпись) Согласовано от имени Страховщика________________________ __________________ (ФИО) (подпись)