Недержание кала у детей

1
ËÅÊÖÈÈ
 Àëèåâà Ý. È., 2003
Ý. È. Àëèåâà
ÍÅÄÅÐÆÀÍÈÅ ÊÀËÀ Ó ÄÅÒÅÉ
ÐÃÌÓ, Èçìàéëîâñêàÿ ÄÊÁ, Ìîñêâà
 äåòñêîì âîçðàñòå äîâîëüíî ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ
íåïðîèçâîëüíàÿ äåôåêàöèÿ, êîòîðàÿ äî îïðåäåëåííîãî âîçðàñòà (äî 3 ëåò) ñ÷èòàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé. Äî
ñèõ ïîð íåò îáùåïðèíÿòîé òåðìèíîëîãèè äëÿ îáîçíà÷åíèÿ íàðóøåíèé äåôåêàöèè ó äåòåé. Ïîýòîìó ðàçíûìè àâòîðàìè ýòî ñîñòîÿíèå îöåíèâàåòñÿ êàê íåäåðæàíèå êàëà (ÍÊ), ýíêîïðåç, êàëîìàçàíèå.  äåòñêîé
ïðàêòèêå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ òåðìèí «ýíêîïðåç»,
êîòîðûé ïðåäëîæåí â 1926 ã. S. Weissenberg.
Íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ðåáåíêà äåôåêàöèÿ ïðîòåêàåò ïî òèïó áåçóñëîâíîãî ðåôëåêñà, ñ âîçðàñòîì
íà÷èíàþò óñòàíàâëèâàòüñÿ óñëîâíî ðåôëåêòîðíûå
ñâÿçè è äåôåêàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî òèïó óñëîâíîãî
ðåôëåêñà [8].
Âîçíèêíîâåíèþ äåôåêàöèîííîé ðåàêöèè ñïîñîáñòâóåò ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî, à îòñþäà
è âíóòðèðåêòàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò
ðåëàêñàöèÿ âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà è ïðîèçâîëüíîå ðàññëàáëåíèå ìûøö íàðóæíîãî ñôèíêòåðà, òàçîâîãî äíà, çà
ñ÷åò ÷åãî êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ýâàêóèðóåòñÿ íàðóæó.
Òàêèì îáðàçîì, àêò äåôåêàöèè ÿâëÿåòñÿ ïðîèçâîëüíûì
è èìååò ñëîæíóþ íåðâíóþ ðåãóëÿöèþ [6].
Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî íåïðîèçâîëüíàÿ äåôåêàöèÿ
ïðèñóùà
íå òîëüêî çàáîëåâàíèÿì òîëñòîé êèøêè,
íî è íåêîòîðîé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè
(ïîâðåæäåíèÿ ñïèííîãî è ãîëîâíîãî ìîçãà, ñïèííîìîçãîâûå ãðûæè, øèçîôðåíèÿ, îëèãîôðåíèÿ), äàëåå
â òåêñòå íàìè áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ òåðìèí «íåäåðæàíèå êàëà», âíå çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãè÷åñêîãî
ôàêòîðà. Óêàçàííîå ñîñòîÿíèå íàäî äèàãíîñòèðîâàòü
ó äåòåé ïîñëå 3-ëåòíåãî âîçðàñòà, òàê êàê ãèãèåíè÷åñêèå íàâûêè îïðÿòíîñòè çàêðåïëÿþòñÿ â òå÷åíèå
ïåðâûõ 3 ëåò æèçíè.
ÍÊ — îñîáîå ñîñòîÿíèå, ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ
ëèøàþùåå ðåáåíêà ïðåáûâàíèÿ â êîëëåêòèâå.
Ñ ïåðâûõ ëåò æèçíè äåòè íà÷èíàþò îùóùàòü ñâîþ
íåïîëíîöåííîñòü, ñòàíîâÿòñÿ îáúåêòîì íàñìåøåê
ñâåðñòíèêîâ, ó ðåáåíêà ïîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî âèíû, ÷òî
ïðèâîäèò ê ñóùåñòâåííûì èçìåíåíèÿì ïñèõèêè [5, 11].
Ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ÍÊ ó ìàëü÷èêîâ
îòìå÷àåòñÿ â 5—6 ðàç ÷àùå, ÷åì ó äåâî÷åê [1, 10].
Îíî, êàê è íåäåðæàíèå ìî÷è, ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùå-
ñòâåííî «ìóæñêîé» áîëåçíüþ, íî âñòðå÷àåòñÿ â 10—
15 ðàç ðåæå, ÷åì íåäåðæàíèå ìî÷è; â 30% ñëó÷àåâ ýòè
íàðóøåíèÿ ñî÷åòàþòñÿ [1].
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Èçâåñòíî, ÷òî ïåðèñòàëüòèêó è ôóíêöèþ çàïèðàòåëüíîãî àïïàðàòà
ïðÿìîé êèøêè ðåãóëèðóþò, ãëàâíûì îáðàçîì, òðè
íåðâíûõ öåíòðà: ãàíãëèîíû ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè
è íèæíåå ïîä÷ðåâíîå ñïëåòåíèå; ñïèííî-ìîçãîâîé
öåíòð íà óðîâíå SII—IV; êîðà ãîëîâíîãî ìîçãà. Â îñíîâå
ÍÊ ëåæàò íàðóøåíèÿ âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó ïåðèôåðè÷åñêèìè è öåíòðàëüíûìè ðåãóëÿòîðàìè ôóíêöèè íåðâíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà, îáåñïå÷èâàþùåãî
êàê çàäåðæêó êàëà â ïðÿìîé êèøêå äî îïðåäåëåííîãî
ìîìåíòà, òàê è åå îïîðîæíåíèå. Îïðåäåëåííóþ ðîëü
èãðàåò è íåçðåëîñòü ñôèíêòåðíûõ ñèñòåì ó äåòåé ñ
ÍÊ [9].
Íåáëàãîïðèÿòíûé íåâðîëîãè÷åñêèé ïðåìîðáèäíûé ôîí èìååò ìåñòî ó êàæäîãî 3—4-ãî ðåáåíêà ñ ÍÊ
— ïîñëåäñòâèÿ ðîäîâîé òðàâìû è ãèïîêñè÷åñêîãî
ïîðàæåíèÿ ÖÍÑ [1, 11].
Îñíîâíûìè ïîòåíöèàëüíûìè ôàêòîðàìè, âûçûâàþùèìè ôóíêöèîíàëüíîå ÍÊ, ÿâëÿþòñÿ ñòðåññîâûå
âîçäåéñòâèÿ (èñïóã, íåáëàãîïðèÿòíàÿ ñåìåéíàÿ àòìîñôåðà, íàñèëüñòâåííûå îáó÷åíèÿ äåôåêàöèè), ñèñòåìàòè÷åñêîå ïîäàâëåíèå ïîçûâîâ íà äåôåêàöèþ,
ïåðåíåñåííàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ, çàïîðû, áîëåçíåííàÿ äåôåêàöèÿ, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ
ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ íàä àäàïòàöèîííîé ñïîñîáíîñòüþ ïðÿìîé êèøêè è óñëîâíî ðåôëåêòîðíûõ ñâÿçåé àêòà äåôåêàöèè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò
îñëàáëåíèþ ãåðìåòèçàöèè çàïèðàòåëüíîãî àïïàðàòà
ïðÿìîé êèøêè [5, 13].
Áîëüøóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ÍÊ èãðàþò
õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è îñîáåííî òîëñòîé êèøêè, ïðè êîòîðûõ ïîÿâëÿåòñÿ àðèòìè÷íîñòü â ðàáîòå îðãàíîâ
ïèùåâàðåíèÿ, ñíèæàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñòåíêè
ïðÿìîé êèøêè, íàðóøàåòñÿ âçàèìîñâÿçü ñôèíêòåðîâ
âñåãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà [1, 3].
Ì. È. Áóÿíîâ [1] âûäåëÿåò 3 îñíîâíûõ ìåõàíèçìà
ÍÊ, à òàêæå íåäåðæàíèÿ ìî÷è: 1) âðîæäåííîå îòñóòñòâèå ìåõàíèçìîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ïîÿâëåíèþ â
2 È. Àëèåâà
Ý.
Òàáëèöà
Êëàññèôèêàöèÿ íåäåðæàíèÿ êàëà
ó äåòåé *
îðãàíè÷åñêîå
ôóíêöèîíàëüíîå
Âèä ÍÊ
Ôîðìà ÍÊ
áóäóùåì óñëîâíîãî ðåôëåêñà íà ìî÷å- è êàëîâûäåëåíèÿ; 2) ìåäëåííîå ôîðìèðîâàíèå óñëîâíîãî ðåôëåêñà
ðåãóëÿöèè ìî÷å- è êàëîâûäåëåíèÿ; 3) óòðàòà
óêàçàííîãî ðåôëåêñà â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ.
À. È. Ëåíþøêèí [8] âûäåëÿåò 2 âèäà ôóíêöèîíàëüíîãî ÍÊ (ýíêîïðåçà) ó äåòåé — èñòèííûé (äíåâíîé, íî÷íîé èëè ñìåøàííûé) è ëîæíûé (ïàðàäîêñàëüíîå
ÍÊ) — è óêàçûâàåò íà ðàçíûå ìåõàíèçìû
åãî ðàçâèòèÿ. Ê ïåðâîìó âèäó îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèÿ
äåÿòåëüíîñòè óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà ïðÿìîé êèøêè â ðåçóëüòàòå âëèÿíèÿ ÿâíûõ è ñêðûòûõ ïñèõè÷åñêèõ àôôåêòîâ, àñôèêñèè ïëîäà è ðîäîâîé òðàâìû, êî
âòîðîìó — ÍÊ, ñâÿçàííîå ñ õðîíè÷åñêèì çàñòîåì
ñîäåðæèìîãî â ïåðåïîëíåííûõ äèñòàëüíûõ îòäåëàõ
òîëñòîé êèøêè. Âíà÷àëå èñòèííûé ýíêîïðåç âîçíèêàåò è ïðîòåêàåò íà ôîíå åæåäíåâíîãî, ñàìîñòîÿòåëüíîãî ñòóëà. Ñî âðåìåíåì ïðîèçâîëüíàÿ äåôåêàöèÿ
ñòàíîâèòñÿ âñå ðåæå, çàòåì ïðåêðàùàåòñÿ, ðåáåíîê
âñåãäà íå÷èñòîïëîòåí. Êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå íå çàäåðæèâàåòñÿ â ïðÿìîé êèøêå, ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè êèøêà îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñîäåðæèò íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî ôåêàëèé.
Ïîÿâëåíèþ ëîæíîãî ýíêîïðåçà ïðåäøåñòâóåò áîëåå èëè ìåíåå äëèòåëüíàÿ çàäåðæêà ñòóëà, íà ôîíå
êîòîðîé è îòìå÷àåòñÿ ýïèçîäè÷åñêîå îòõîæäåíèå
íåáîëüøèõ ïîðöèé êàëà. Ïðÿìàÿ êèøêà ïåðåïîëíÿåòñÿ ôåêàëèÿìè, è äàâëåíèå â íåé íàñòîëüêî ïîâûøàåòñÿ, ÷òî ïðåîäîëåâàåò ñèëó àíàëüíîãî æîìà, êîòîðûé â ïðèíöèïå ôóíêöèîíèðóåò íîðìàëüíî, ïîýòîìó
ÍÊ ïàðàäîêñàëüíîå. Ïðè ïàëüöåâîì ðåêòàëüíîì
èññëåäîâàíèè ïðÿìàÿ êèøêà ðàñøèðåíà è òóãî çàïîëíåíà êàëîâûìè ìàññàìè.
Èìååòñÿ åùå îäíà ãèïîòåçà î ìåõàíèçìàõ êèøå÷íîãî óäåðæàíèÿ êàëîâûõ ìàññ, ñðåäè êîòîðûõ âàæíîå
çíà÷åíèå èìååò ôîðìèðîâàíèå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ ñîîòâåòñòâèé ìåæäó ïðÿìîé êèøêîé è òàçîâîé äèàôðàãìîé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî äèññèíåðãèÿ (íåñïîñîáíîñòü ðàññëàáëåíèÿ) òàçîâîé äèàôðàãìû âåäåò
ê íàðóøåíèþ àêòà äåôåêàöèè, çà ñ÷åò ÷åãî âîçíèêàþò
õðîíè÷åñêèå çàïîðû. Âïîñëåäñòâèè íàðóøàþòñÿ ìåõàíèçìû êèøå÷íîãî äåðæàíèÿ è ïîÿâëÿåòñÿ ÍÊ [7].
Êëàññèôèêàöèÿ.  ëèòåðàòóðå ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèè ÍÊ. Îäíà èç íèõ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå.
Ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå
ôîðìû ÍÊ: ÷àñòîå (îäèí èëè íåñêîëüêî ðàç â ñóòêè);
óìåðåííîå (1—3 ðàçà â íåäåëþ); ðåäêîå (1—3 ðàçà â
ìåñÿö) èëè ýïèçîäè÷åñêîå [1].
Ðàçëè÷àþò âðîæäåííîå (ïåðâè÷íîå) è ïðèîáðåòåííîå (âòîðè÷íîå) ÍÊ.  ñâîþ î÷åðåäü âòîðè÷íîå ÍÊ
èìååò ñëåäóþùèå ôîðìû: ïñèõîãåííûå (íåâðîòè÷åñêèå, ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêèå, èñòåðè÷åñêèé ïñèõîç
ñ ÍÊ); îðãàíè÷åñêèå — âñëåäñòâèå òðàâìû êàëîâûäåëèòåëüíîé
ñèñòåìû, îðãàíè÷åñêîãî
ïîâðåæäåíèÿ
ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, òàêæå âòîðè÷íîãî ìåãàêîëîíà, ïðè ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ (îëèãîôðåíèÿ, ïàðàíîèäíûé ñèíäðîì, êàòîòîíè÷åñêèé ñèíäðîì, äåïðåññèâíûé ñèíäðîì è äð.) [1].
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 5, 2003 ã.
Ïðè÷èíû
ïñèõîãåííîå
còðåññ, ïîäàâëåíèå ïîçûâîâ íà äåôåêàöèè
íåâðîãåííîå
êèøå÷íûå èíôåêöèè,
àñôèêñèÿ ïëîäà, ðîäîâàÿ
òðàâìà
ïîñëåîïåðàöèîííîå
òðàâìàòè÷åñêîå
ïîâðåæäåíèå êèøå÷íûõ
ñôèíêòåðîâ, âûâåäåíèå
êèøêè âíå ñôèíêòåðîâ,
ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå
îñëîæíåíèÿ
ïàäåíèå íà êîë,
èçíàñèëîâàíèå, ïåðåëîì
êîñòåé òàçà
* Ïî äàííûì [7].
À. ß. Äóõàíîâ [4] âûäåëÿåò 4 ôîðìû ÍÊ, â
çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ è ïðè÷èí —
äíåâíîå, íî÷íîå, îáñòèïàöèîííîå è ïàðàëèòè÷åñêîå.
Ïàðàëèòè÷åñêàÿ ôîðìà, ïî àâòîðó, îáóñëîâëåíà îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà è ïðîÿâëÿåòñÿ
àòîíèåé òîëñòîé êèøêè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ àâòîð âèäèò
ñóãóáî ïñèõîãåííóþ ïðèðîäó ÍÊ è ïðåäëàãàåò ëèøü
ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
 ñâîèõ êëàññèôèêàöèÿõ íåêîòîðûå àâòîðû áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàþò ñîñòîÿíèþ íåðâíî-ìûøå÷íûõ
ñòðóêòóð [3]. Ó âçðîñëûõ øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ñîñòàâëåííàÿ íà îñíîâå ñóáúåêòèâíûõ
îùóùåíèé: ïðè I ñòåïåíè áîëüíûå íå óäåðæèâàþò
ãàçû, ïðè II ñòåïåíè ïðèñîåäèíÿåòñÿ íåäåðæàíèå
æèäêîãî êàëà, ïðè III ñòåïåíè áîëüíûå íå ìîãóò
óäåðæàòü äàæå òâåðäûé êàë [3].
Ó äåòåé ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âûäåëÿþò
3 ñòåïåíè ÍÊ [5]:
ïåðâàÿ — èìååòñÿ ðåãóëÿðíîå ÷óâñòâî ïîçûâà è
ôèçèîëîãè÷åñêèé àêò äåôåêàöèè, êîòîðûì ñîïóòñòâóåò íåïðîèçâîëüíîå ýïèçîäè÷åñêîå âûäåëåíèå êàëîâûõ ìàññ ìàëûìè ïîðöèÿìè;
âòîðàÿ — ó ðåáåíêà ñîõðàíÿåòñÿ ÷óâñòâî ïîçûâà
è âðåìåíàìè áûâàåò îñîçíàííûé àêò äåôåêàöèè,
îäíàêî åæåäíåâíî ïðîèñõîäèò íåïðîèçâîëüíîå âûäåëåíèå ôåêàëèé â áîëüøåì èëè ìåíüøåì êîëè÷åñòâå,
ïðîìåæíîñòü è ÿãîäèöû ïîñòîÿííî çàïà÷êàíû êàëîì, âîêðóã àíóñà îòìå÷àåòñÿ ðàçäðàæåíèå êîæè, îò
áîëüíîãî èñõîäèò íåïðèÿòíûé çàïàõ, íà ÷òî íåáëàãîïðèÿòíî ðåàãèðóþò îêðóæàþùèå. Ðåáåíêà ïî íåñêîëüêî ðàç â äåíü ïðèõîäèòñÿ ïîäìûâàòü è ìåíÿòü
åìó áåëüå;
òðåòüÿ — îòñóòñòâèå ÷óâñòâà ïîçûâà è îñîçíàííîãî àêòà äåôåêàöèè ñ ïîñòîÿííûì íåïðîèçâîëüíûì
âûäåëåíèåì ôåêàëüíûõ ìàññ ñî âñåìè âûòåêàþùèìè
ïîñëåäñòâèÿìè.
 äåòñêîé ïðàêòèêå ñ ó÷åòîì ýòèîëîãèè è ïàòî-
3
ãåíåçà èíîãäà âûäåëÿþò íåâðîòè÷åñêóþ è íåâðîçîïîäîáíóþ ôîðìó ÍÊ [2].  îñíîâå íåâðîòè÷åñêîé ôîðìû
ëåæàò ïñèõîëîãè÷åñêèé êîíôëèêò, ïñèõè÷åñêîå íàïðÿæåíèå. Ýòà ôîðìà âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî
ó äåòåé 5—8-ëåòíåãî âîçðàñòà è îáû÷íî âîçíèêàåò íà
ôîíå ðàçíîîáðàçíûõ íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ —
ñíèæåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ôîíà, ñòðàõîâ. Íàáëþäàåòñÿ â îñíîâíîì äíåì è òÿæåëî ïåðåæèâàåòñÿ ðåáåíêîì. Íåâðîçîïîäîáíàÿ ôîðìà ÍÊ âñòðå÷àåòñÿ â âîçðàñòå îò 3 äî 10 ëåò.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå
äîñòàòî÷íî ÷àñòî ðåãèñòðèðóåòñÿ ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Õàðàêòåðíî íî÷íîå ÍÊ è ÷àñòîå ñî÷åòàíèå
åãî ñ íåäåðæàíèåì ìî÷è. Îòíîøåíèå ðåáåíêà ê ýòîìó
íåïðèÿòíîìó ðàññòðîéñòâó ÷àñòî ðàâíîäóøíîå.
Äèàãíîñòèêà. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè è íå âûçûâàåò
ñîìíåíèé. Ñëîæíîñòü ñîñòîèò â óòî÷íåíèè ïðè÷èííîãî ôàêòîðà. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà âàæíî óòî÷íèòü
íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, âðåìÿ è óñëîâèÿ ïîÿâëåíèÿ
ýíêîïðåçà (äíåì, íî÷üþ, â øêîëå èëè âíå åå, èìååòñÿ
ëè ñâÿçü ñ ïðèåìîì îáèëüíîé ïèùè, ñ àôôåêòîì
ñòðàõà, ñ îòâëå÷åíèåì âíèìàíèÿ è äð.). Âàæíî
âûÿñíèòü, êàê ÷àñòî ýíêîïðåç íàáëþäàåòñÿ, âûäåëÿåòñÿ ëè êàë èçðåäêà, íî ñðàçó áîëüøèìè êîëè÷åñòâàìè, èëè æå ÷àñòî, íî î÷åíü ìàëåíüêèìè ïîðöèÿìè è
íåò ëè íåïðåðûâíîãî âûäåëåíèÿ êàëà, ñîõðàíåíû ëè
ñïîñîáíîñòü ê íîðìàëüíîìó âûïîëíåíèþ äåôåêàöèîííîãî àêòà, îùóùåíèå ïîçûâà íà äåôåêàöèþ. Íåîáõîäèìî óòî÷íèòü, íå áûâàåò ëè ïåðèîäîâ ñ âðåìåííûì
ïðåêðàùåíèåì ÍÊ, íåò ëè çàïîðîâ (õàðàêòåð çàïîðîâ
— ïîääàþòñÿ ëè îíè êëèçìàì è ñëàáèòåëüíûì), èëè
ïðèâû÷êè ïîäàâëÿòü îùóùåíèå ïîçûâà.
Èìåþò çíà÷åíèå ïðåäøåñòâóþùèå çàáîëåâàíèþ
ñèëüíûå äóøåâíûå ïåðåæèâàíèÿ, òðàâìû çàäíåãî
ïðîõîäà, íàëè÷èå ýíóðåçà, ïàòîëîãè÷åñêèå ïðèâû÷êè
(îíàíèçì, ðåêòàëüíàÿ ìàñòóðáàöèÿ).
Âàæíî âûÿñíèòü óñïåâàåìîñòü è ïîâåäåíèå ðåáåíêà â øêîëå, îòíîøåíèå åãî ê ñâîåé áîëåçíè, íàëè÷èå
÷óâñòâà ÷èñòîïëîòíîñòè, ñîöèàëüíî-áûòîâûå è ñåìåéíûå óñëîâèÿ, ïðîâîäèëîñü ëè ëå÷åíèå ïî ïîâîäó
äàííîãî çàáîëåâàíèÿ [4].
Îáùèì äëÿ âñåõ áîëüíûõ ñ ôóíêöèîíàëüíûì
ÍÊ ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíî ñôîðìèðîâàííàÿ àíàëüíàÿ
îáëàñòü, ñîõðàííûé àíàëüíûé ðåôëåêñ — ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè èëè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè
çàäíåãî ïðîõîäà âîçíèêàåò òîíè÷åñêîå ñîêðàùåíèå
ìûøö ïðîèçâîëüíîãî ñôèíêòåðà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ
âòÿæåíèåì çàäíåãî ïðîõîäà, êîòîðîå õîðîøî çàìåòíî
âèçóàëüíî [5, 8].
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïðèìåíÿþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå (èððèãîñêîïèÿ), ôóíêöèîíàëüíûå ìåòîäû
èññëåäîâàíèÿ òîëñòîé êèøêè, íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò òàêèå ôóíêöèîíàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, êàê ñôèíêòåðîìåòðèÿ,
ìèîãðàôèÿ, ìàíîìåòðèÿ [18, 20—22, 24, 25].
Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ
òîëñòîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ áàëëîíîãðà-
ôè÷åñêîãî ìåòîäà, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ ñ öåëüþ
êà÷åñòâåííîé è êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè êèíåòèêè
òîëñòîé êèøêè, ÷òî èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå
ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèÿõ.
Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèè çàïèðàòåëüíîãî àïïàðàòà ïðÿìîé êèøêè èñïîëüçóþò ýëåêòðîìàíîìåòðèþ è ýëåêòðîìèîãðàôèþ. Ýëåêòðîìàíîìåòðèþ ïðîâîäÿò ñ öåëüþ îöåíêè ðàáîòû ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà
ïðÿìîé êèøêè, åãî äåÿòåëüíîñòè â ïîêîå, ïðè ïðîèçâîëüíûõ ñîêðàùåíèÿõ è ðåôëåêòîðíûõ ðåàêöèÿõ.
Äëÿ èçó÷åíèÿ áèîýëåêòðè÷åñêèõ ñâîéñòâ ìûøå÷íûõ
âîëîêîí ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà ïðèìåíÿþò ìåòîä
ýëåêòðîìèîãðàôèè.
Ëå÷åíèå òðåáóåò èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê
êàæäîìó áîëüíîìó è äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì.
Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäóþùèå
ìåðîïðèÿòèÿ: 1) ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà ðåáåíêà è åãî ðîäèòåëåé, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò âûÿñíèòü
è, ïî âîçìîæíîñòè, óñòðàíèòü ïîòåíöèàëüíûå ñîöèàëüíûå ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ÍÊ; 2) äèåòîòåðàïèÿ è ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà, ñïîñîáñòâóþùèå
íîðìàëèçàöèè äåôåêàöèè è êîíñèñòåíöèè êàëîâûõ
ìàññ; 3) âûðàáîòêà íàâûêîâ êîíòðîëÿ çà ðàáîòîé
óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò
ðàçëè÷íûå âèäû òðåíèðîâî÷íûõ êëèçì — ðåãóëÿðíîå
î÷èùåíèå êèøå÷íèêà êëèçìàìè óòðîì è âå÷åðîì â
òå÷åíèå 25—30 äíåé [5, 7, 8, 10, 12].
 êîìïëåêñ ëå÷åíèÿ âõîäÿò ïñèõîòåðàïèÿ, ôèçèîïðîöåäóðû (ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ, äàðñîíâàëèçàöèÿ),
ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà, ìàññàæ æèâîòà, êîððåêöèÿ
äèñáàêòåðèîçà [10, 11, 19].
Ïðåäëàãàþòñÿ ðàçëè÷íûå óïðàæíåíèÿ äëÿ òðåíèðîâêè àíàëüíîãî ñôèíêòåðà: 15—20 ðàç â äåíü
âûòÿãèâàòü è íàïðÿãàòü ìûøöû àíàëüíîãî æîìà,
ìíîãî ðàç â äåíü, ïðèïîäíÿâøèñü íà ïàëüöû íîã
ñ ñèëîé, âñåé òÿæåñòüþ òåëà óäàðÿòü ïÿòêàìè îá ïîë,
êàòàòüñÿ íà âåëîñèïåäå è äð. [5].
Äðóãèå àâòîðû ïðåäëàãàþò ñëåäóþùåå óïðàæíåíèå. Ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó ââîäÿò â àíàëüíûé êàíàë
íà ãëóáèíó 4—5 ñì. Ïðîñÿò ðåáåíêà ñæèìàòü
è ðàññëàáëÿòü ñôèíêòåð, äåéñòâóÿ íå ÿãîäè÷íûìè
ìûøöàìè, à àíàëüíûì æîìîì (ñ 3—5 ñîêðàùåíèé äî
25—30 ðàç). Ïîòîì ðåáåíêà çàñòàâëÿþò õîäèòü, óäåðæèâàÿ òðóáêó â çàäíåì ïðîõîäå, â òå÷åíèå 5—8 ìèí,
à çàòåì âûòàëêèâàòü åå, êàê áû ïðîèçâîäÿ àêò
äåôåêàöèè. Êóðñ ñîñòàâëÿåò 15—20 äíåé, ïàðàëëåëüíî ñ òðåíèðîâî÷íûìè êëèçìàìè (êëèçìû óòðîì,
óïðàæíåíèÿ íà íî÷ü) [5].
Îñíîâíûìè ïðèíöèïàìè ëå÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ÍÊ ÿâëÿþòñÿ ñëóäóþùèå: ñíÿòèå ïñèõîëîãè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ ó ðåáåíêà, ñòðîãàÿ ðåãëàìåíòàöèÿ
âðåìåíè àêòîâ äåôåêàöèè, ëå÷åíèå çàïîðîâ, ïðåäóïðåæäåíèå ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåæèâàíèé ðåáåíêà èëè
óñòðàíåíèå èõ ïîñëåäñòâèé.
Î÷åíü ïîïóëÿðåí ìåòîä áèîëîãè÷åñêîé îáðàòíîé
ñâÿçè (ìåòîä áèîôèäáåê). Ïðèíöèï ýòîãî ìåòîäà
îñíîâàí íà ôóíäàìåíòàëüíîì çàêîíå, ãëàñÿùåì, ÷òî
ôóíêöèÿ ñèñòåìû çàâèñèò îò âîçâðàòà
èíôîðìàöèè
î åå ðàáîòå. Ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿþò äëÿ âîññòàíîâëå-
4Ý. È. Àëèåâà
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 5, 2003 ã.
íèÿ ñîçíàòåëüíîãî è ïðîèçâîëüíîãî êîíòðîëÿ íàä
âèñöåðàëüíûìè ôóíêöèÿìè. Ïðè ÍÊ öåëüþ ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ðàáîòû íåéðîìûøå÷íîãî ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà ïóòåì ñïåöèàëüíûõ òðåíèðîâîê. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïîâûøàåòñÿ,
åñëè ðåáåíîê êîíòðîëèðóåò ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â îðãàíèçìå è îñîçíàííî ñïîñîáñòâóåò èõ èçìåíåíèþ â íåîáõîäèìîì íàïðàâëåíèè, ïî-äðóãîìó ó äåòåé
ñòàðøåãî âîçðàñòà è ó âçðîñëûõ [13—17, 23, 25].
Òàêèì îáðàçîì, ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà ïðÿìîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî ðàñïðîñòðàíåííûì çàáîëåâàíèåì â äåòñêîì âîçðàñòå. Ðàñïëûâ÷àòîñòü òåðìèíîâ íå äàåò
âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü èñòèííóþ ÷àñòîòó äàííîãî
çàáîëåâàíèÿ. Îïðåäåëåííûé êîíòèíãåíò
áîëüíûõ
â ñî÷åòàíèè ñ ðàçíîâèäíîñòüþ íîçîëîãèé ñâèäåòåëüñòâóþò îá îãðîìíîé ðîëè íàðóøåíèÿ íåðâíîãî ìåõàíèçìà äåôåêàöèè (âåãåòàòèâíûé öåíòð ñïèííîãî
ìîçãà è êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà) â ðàçâèòèè ýíêîïðåçà.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó âçðîñëûõ áîëüíûõ ñ ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè òîëñòîé êèøêè ýòî ÿâëåíèå
âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî
â ðàçâèòèè ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ýíêîïðåçà èìåþò îïðåäåëåííîå ìåñòî è âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè îðãàíèçìà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1 . Áóÿíîâ Ì. È. Íåäåðæàíèå ìî÷è è êàëà. — Ì.,
1985. — 182 ñ.
2 . Äåòñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ (ðóêîâîäñòâî íà êîìïàêò-äèñêå ïîä îáù. ðåä. Ñ. Â. Áåëüìåðà è À. È. Õàâêèíà).
— Ì., 2001.
3 . Äóëüöåâ Þ. Â., Ñàëàìîâ Ê. Í. Àíàëüíîå íåäåðæàíèå. — M., 1993. — 185 ñ.
4 . Äóõàíîâ À. ß. Íåäåðæàíèå êàëà ó äåòåé. — Ì.,
1950. — 153 ñ.
5 . Ãà÷å÷èëàäçå Ò. Â. Íåäåðæàíèå êàëà ó äåòåé: Àâòîðåô. äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. — Ì., 1987. — 33 ñ.
6 . Êîëåñíèêîâ Ë. Ë. Ñôèíêòåðíûé àïïàðàò ÷åëîâåêà.
— ÑÏá., 2000. — 93 ñ.
7 . Ëàïòåâ Ë. À. Íåéðîäèñôóíêöèè òàçîâîé äèàôðàãìû â ãåíåçå ðàññòðîéñòâ ôóíêöèé îðãàíîâ êàëî-ìî÷åâûäåëåíèÿ ó äåòåé ïðè ìèåëîäèñïëàçèè: Àâòîðåô. äèññ. ...
äîêò. ìåä. íàóê. — Ì., 1998. — 49 ñ.
8 . Ëåíþøêèí À. È. Äåòñêàÿ êîëîïðîêòîëîãèÿ. — Ì.,
1990. — Ñ. 324—334.
9 . Ìàçóðèí À. Â., Çàïðóäíîâ A. M. // Ïåäèàòðèÿ. —
1987. — ¹ 4. — Ñ. 97—101.
10. Ñàøåíêîâà Ò. Ï., Øóëüìàí Ñ. À., Áåëÿåâà Ò. Þ.,
Äóáðîâèíà Ò. Â. // Ïåäèàòðèÿ. — 1992. — ¹ 7—9. —
Ñ. 78—79.
11. Ñìèðíîâ À. Í. Íåäåðæàíèå êàëà ó äåòåé:
Àâòîðåô. äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. — Ì., 1990. — 480 ñ.
12. Ýëü-Ìóð Òàíèîñ Ýëèàñ. Ëå÷åíèå ýíêîïðåçà
ó äåòåé: Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. — Ìèíñê,
1997. — 29 ñ.
13. Corazziari E. Chronic gastrointestinal disorders. —
Ital., 2000. — P. 367—384.
14. Enck P., Schafer R.//J.Gastroent. Hepat. — 1996.
— Vol. 8. — P. 534—539.
15. Faure N., Ferriere S., Maurage C., Holland J. C.//
Arch. Pediatr. — 1995. — Vol. 21, ¹ 11. — P. 1055—1059.
16. Gantke Â., Enck P., Schafer A. et al. // Dis. Colon
Rectum. — 1994. — Vol. 36. — P. 1037—1041.
17. Guillemot F., Bouche Â., Gower-Rousseau C. et al.
// Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 393—397.
18. Loening-Baucke V. // J. Pediatr. — 1996. —
Vol. 128, ¹ 3. — P. 336—340.
19. Loening-Baucke V. // Pediatr. Clin. North. Am.
1996. — Vol. 43, ¹ 1. — P. 279—298.
20. Loening-Baucke V. // Pediatrics. — 1997. —
Vol. 100, ¹ 2. — P. 228—232.
21. Rasquin-Weber A., Humanb P. E., Cucchiarae S. et
al. // Gut. — 1999. — Vol. 45. — Suppl. 2. — P. 1160—
1168.
22. Reminga M. A., Buller H. A., Heymans H. S. et al.
// Arch. Dis. Child. — 1994. — Vol. 71, ¹ 3. — P. 186—193.
23. Schafer R., Heyer Ò., Gantke B. et al. // Dis. Colon
Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 293—297.
24. Seth R., Heyman M. B. // Gastroenter. Clin. North.
Am. — 1994. — Vol. 23, ¹ 4. — P. 621—636.
25. Whitehead W. E., Waldb A., Diamantic N. E. et al.
// Gut. — 1999. — Vol. 45. — Suppl. 2. — P. 1155—1159.