статья Грибань П. А.

УДК 616-089:616-079.4
П.А. Грибань, В.В. Усов, Т.Н. Обыденникова, С.В. Якушин
Владивостокский государственный медицинский университет
Владивосток, Россия
СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ
МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Предложен
способ
экспресс-анализа
состояния
системы
микроциркуляции: биомикроскопия бульбарной конъюнктивы с выделением
клинически значимых структур микроциркуляторного русла (МЦР) при помощи
портативного
переносного
устройства,
позволяющий
проводить
динамическое исследование у постели тяжелообожженных. Предлагаемый
нами способ экспресс-диагностики состояния МЦР (методика и портативный
аппаратно-программный комплекс) позволяет в режиме реального времени у
постели больного получать информацию о состоянии МЦР у больных тяжелой
патологией, осуществлять мониторинг состояния МЦР, прогнозировать
изменение клинической картины, предпринимать лечебные мероприятия для
предупреждения этих изменений.
Введение
Термические ожоги составляют от 8 до 16% всех видов травм, а среди
повреждений, требующих стационарного лечения – 5—57%. За последнее
время в РФ отмечается относительное увеличение количества пострадавших с
обширными и глубокими ожогами [1]. Ожоговая болезнь приводит к резким
нарушениям функций всех органов и систем, а изучение микроциркуляции
позволяет
оценить
тяжесть
патологических
процессов,
контролировать
эффективность лечения и прогнозировать течение ожоговой болезни. [2, 3, 5].
Широкие исследования процессов микроциркуляторного русла (МЦР) в
клинике сдерживает отсутствие простых, доступных, но объективных и
адекватных методов исследования, так как современные способы диагностики
требуют дорогостоящего стационарного оборудования. [4, 6, 7]
Материалы и методы
Нами предложен способ экспресс-анализа состояния микроциркуляции,
заключающийся в биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с выделением
клинически значимых структур МЦР при помощи портативного переносного
устройства, позволяющий проводить динамическое исследование у постели
тяжелобольных.
Видеосъемка бульбарной коньюнктивы глаза проводится при помощи
видеокамеры подключенной к портативному компьютеру типа ноутбоук
(Windows 2000, ХР или Linux).
специально
позволяет
разработанной
определить
Полученное изображение анализируется
программой.
количество
Математическая
сосудов
на
единицу
обработка
площади,
распределение их по размерам, выделяя клинически значимые звенья, что
позволяет сделать выводы о состоянии микроциркуляции у больных. Весь
процесс записи и анализа снимков занимает не более 1-2 минут, что в
несколько раз быстрее, чем с использованием известных устройств.
Полученные видеоматериалы хранятся в памяти компьютера, могут быть
распечатаны на принтере или тиражированы на дискетах, оптических дисках.
На программно-аппаратный комплекс получен патент на полезную модель
(№58020 от 10 января 2006 года).
Основную группу составили 78 больных в возрасте от 19 до 54 лет с
термическими ожогами (индекс Франка 31 - 60), которым с целью
диагностики
использовали
предложенный
нами
метод.
Кратность
исследований: 2-3 раза в день в первые 14 суток после травмы, затем 1 раз в
день.
Контрольную группу составили добровольцы - 226 практически
здоровых лиц: 105 мужчин и 121 женщина. Исследования проводилось в
теплое время года и не ранее чем через 1 час после прихода исследуемого в
помещение. Все были некурящими, у них отсутствовали хронические
заболевания.
Для морфологического изучения МЦР у тяжелообожженных с
предварительного согласия в разных участках ожоговой раны под местной
анестезией были взяты биоптаты на 3-14 сутки после травмы. Биоптаты
окрашивали
гематоксилин/эозином
для
общеморфологического
исследования, методом Гомори изучали активность щелочной фосфатазы в
сосудах.
Иммуногистохимически выявляли активность экспрессии гена
Кi67. Определяли плотность и длину каппилярных сетей, степень зрелости
сосудистой стенки. Изучение
материала проводилось на микроскопе
Olimpus с оригинальным программным обеспечением.
Результаты и обсуждение
У больных в 1-е сутки после термической травмы в период ожогового
шока отмечено резкое уменьшение с 0,4859±0,0367 до 0,1457±0,0114 см/мм2
плотности капилляров D 4-12 мкм, (р< 0,01). На протяжении всего периода
ожогового шока исследуемые показатели оставались на достоверно низком
уровне. Аналогичная динамика отмечалась и при исследовании сосудов D 1220 мкм (1-е сутки – снижение с 2,4077±0,2155 до 1,8485±0,1742 см/мм2 (р<
0,01), на 2-е сутки – снижение до 1,6518±0,1567 см/мм2 (на 31%), (р< 0,01).
При исследовании сосудов D 20-36 мкм достоверной динамики в период
ожогового шока не выявлено.
В стадию острой ожоговой токсемии мы наблюдали сохраняющееся
достоверное уменьшение плотности мельчайших капилляров (4-12 мкм) до
0,2656 см/мм2 на 3-и сутки, до 0,4048 см/мм2 на 7-е сутки, до 0,3516 см/мм2
на 10 сутки соответственно на 17-45% на протяжении с 3 по 10 сутки после
ожоговой травмы, что свидетельствует о сохраняющемся значительном
нарушении перфузии крови по каппилярному руслу и транскаппилярного
обмена. Удельный вес каппиляров D 12-20 мкм также остается достоверно
ниже нормы на протяжении 10-14 суток после травмы. Мы не отмечаем
достоверной динамики изменений плотности каппиляров D 20-36 мкм.
В последующем, несмотря на уменьшение явлений интоксикации и
метаболических нарушений, происходит постепенное увеличение плотности
сосудов D 4-12 мкм и D 12-20 мкм. Однако и на 21 сутки эти значения
остаются еще достоверно ниже нормы (р< 0,05). Отмечено, что и на момент
выписки больного из стационара показатели состояния МЦР еще отличались
от нормы.
Клинические
гистологическими
данные
согласовывались
методами.
с
Статистически
данными,
полученными
установлена
прямая
корреляционная связь (р< 0,01).
Наше исследование показало, что, изучая МЦР, можно прогнозировать
течение ожоговой болезни. Так, у 12 пациентов на фоне проводимого
интенсивного
лечения
было
отмечено
(уменьшение
плотности
всех
капилляров
ухудшение
состояния
МЦР
микроциркуляторного
русла,
плотности мельчайших капилляров). В последующем через 6-8 часов было
отмечено ухудшение клинической картины: снижение почасового диуреза на
11±3 мл, снижение рО2 на 6±2 %, учащение пульса на 17±6 ударов в 1 минуту),
что потребовало скоррегировать проводимую интенсивную терапию с целью
стабилизации состояния.
Коррекция включала в себя дополнительное назначение препаратов
улучшающих микроциркуляцию (клексан, трентал, кардиомагнил), препаратов
улучшающих метаболизм в тканях (венофундин, актовегин).
В последующем 8 больным, у которых на фоне стабильного состояния
также отмечались микроциркуляторные нарушения, мы провели коррекцию
интенсивной терапии, не дожидаясь ухудшения общего состояния пациентов.
Это позволило нормализовать через 6-8 часов показатели состояния МЦР, при
этом общее состояние больных продолжало оставаться стабильным.
Таким образом, исследование МЦР является эффективным методом
оценки состояния больного, позволяет эффективно контролировать лечебный
процесс.
Выводы:
1. Нами предложен эффективный недорогой способ экспресс-диагностики
состояния МЦР (методика и портативный аппаратно-программный
комплекс), удобный в клинической практике и позволяющий проводить
исследования в режиме реального времени у постели.
2. Изучение
микроциркуляции
у
тяжелообожженных
является
чувствительным и достоверным методом оценки тяжести состояния у
данной группы пациентов.
3. Динамика изменений в МЦР позволяет оценить тяжесть состояния
пациента, эффективность проводимого лечения а также прогнозировать
динамику и исход.
Список использованной литературы:
1. Азолов В.В. Основные тенденции динамики ожогового травматизма в
России и показатели лечения обожженных за последние 20 лет.//
Материалы междунар. конф. «Актуальные проблемы термической
травмы.- СПб, 2002.- C. 28-30.
2. Баркаган З.С., Шойхем Я.Н., Бобоходжаев М.М.
// Вестник
Российской академии медицинских наук.-2000.- №11.- С. 25-29.
3. Козлов
И.В.,
Мельман
Е.П.,
Нейко
Е.М.,
Шутка
Б.В.
Гистофизиология капилляров.- СПб: Наука, 1999.- 234с.
4. Крылов Н.В., Соболева Т.М. Микроциркуляторное русло человека.М.: Изд-во УДН, 1986.- 63с.
5. Мотавкин П.А., Пиголкин Ю.И., Каминский Ю.В. Гистофизиология
кровообращения в спинном мозге.- М.: Наука, 1994.- 232с.
6. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.М.: Медицина, 1984.- 496с.
7. Pollon G., Jolly D., Nilnyen P. et al. // Norv. Rev. of Hemat. – 1994.-
vol.36,N3.-P.241-247