Мкртчян Асмик А. НАРУШЕНИЕ

Мкртч ян Асмик А.
НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ ЭНДАРТЕРИТЕ
И ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Обзор литературы
Микроциркуляция - это функциональный процесс, который лежит в основе обеспечения тканевого метаболизма. Без адекватной микроциркуляции невозможно поддержание
нормального гомеостаза при любом органе. С другой стороны, именно микроциркуляторный
уровень является ареной для развития доклинических форм патологических процессов. Эти
положения свидетельствуют о важности изучении микроциркуляции не только с теоретических, но и с практических позиций [34,35,48,54,75,76, 111,117].
История открытия кровеносных сосудов начинается с Гарвея (1682г.), а значительным
достижением в описании кровообращения является обнаружение недостающего звена в
системе кровообращения - капилляра [78].
В 1843г. Poisseuille доказал, что в норме в сосудах образуется осевой кровоток с
пристеночной зоной и медиальным течением жидкости, величина которой зависит от
скорости кровотока.
Начало 20-го столетия ознаменовано открытием капиллярной системы, которая
является связующим звеном между артериями и венами. Уже в 1927г. Krogh P. [109]
предугадал тесное взаимодействие между кровью и тканями, капилляром и обменом веществ.
Особый интерес к МЦР начинаерся с 1960-70гг., обусловленное появлением новых,
более достоверных методов исследования МЦР, и его роли в развитии того или иного
патологического процесса. Дыски с соавт. (1981), Барский (1976) отмечают, что только метод
прижизненной микроскопии, с помощью особых контактных микроскопов дает возможность
изучение кровеносной системы.
Работами многочисленных авторов доказано, что любой патологический процесс в
организме вызывает изменения микроциркуляторных обменных процессов, а некоторые из
них лежат в основе этиопатогенеза заболеваний [2,12,34,49,50,28,56,85,86,88,118,78].
Полное представление о микроциркуляторном русле, о его анатомическом строении, о
его механизмах взаимодействия принадлежит школе Куприянова В.В.(1960-1977).
Анатомическая классификация МЦР дала возможность для дальнейшего
усовершенствования и полного представления роли МЦР в обменных процессах веществ. Ha
9-ом международном конгрессе патологоанатомов (Ленинград 1970) была принята единая
гистологическая номенклатура, согласно которой в микроциркуляторном русле различают
кровеносные микрососуды пяти типов:
1. артериолы;
2. прекапйллярные артериолы;
3. кровеносные капилляры;
4. посткапилярные артериолы;
5. венулы.
С учетом функционального предназначения сосудистых элементов различают:
1. приносящие сосуды (капилляры);
2. резистентные сосуды (прекапилляры);
3. обменные сосуды (капилляры);
4.посткапиллярные резистентные сосуды (венулы, вены).
Основным функциональным слоем капилляров является эндотелий, через который
осуществляется транскапиллярный обмен, благодаря активному поглощению и последующему трансцеллюлярнрму и внутриклеточному переносу микро- и макромолекул
[41,52,53,76,86,89,102, 123,122].
По классификации И. Мчедишвили (1958) различают 3 функциональных сoстояния
капилляров [23]:
1. функционирующие капилляры (кровоток сохранен);
2. плазматические капилляры (в просветах находится плазма);
3. закрытые капилляры.
Капилляры - это танкая, узкая трубка в виде цилиндра. В норме капилляр имеет
линейный ход, и их извитость считается патологией. Капилляры не ветвятся, а соединяются
между собой, образуя капиллярное русло различной плотности и сложности, специфичной для
каждого органа [35,36, 41,59,75,77].
Истинный капилляр имеет диаметр от 2 до 14-20 мкм. Большое влияние на длину
капилляров оказывает величина кровяного давления в начале капилляра, или градиент
давления между капиллярами. По мере повышения давления отмечается увеличение длины
капилляров и наоборот [80,82,101, 120].
В капиллярах идет постоянное изменение скорости кровотока, просвета стенки, обьема
кровотока, внутрикапиллярного давления [58,68,71, 86,95].
По данным А.М.Чернуха (1975) увеличение функций органов сопровождается
увеличением числа активных капилляров почти в 30 раз, а кровоснабжение возрастает более
чем в 10 раз, что обьясняется изменением просвета артериол, прекапилляров, венул,
прекапиллярных сфинктеров. При сужении артериол или прекапиллярных сфинктеров
кровоток по капиллярам прекращается.
В отличие от путей притока, число путей оттока в 2 раза больше. Венозные пути, в
отличие от артериальных, снабжены механизмами активной регуляции кровотока, организованных по принципу дублирования, чем обусловлена надежность системы. Удвоение путей
оттока обнаруживается очень рано на уровне артериол диаметра 20 мкм. Это ведет к
удвоению общей площади поперечного сечения венозных сосудов, что снижает скорость
кровотока в венулах и обеспечивает равенство количества притекающей и оттекающей крови.
Венулы часто анастомозируют друг с другом, образуя кольцевидные или аркадные
анастомозы, которые создают обширное венозное русло и являются коллекторами,
отводящими кровь из системы МЦР. В венозной системе содержится 76 процентов всей
крови, что обеспечивает постоянство притока крови со скоростью соответствующей работе
сердца.
Доказано, что венулы не только емкостные сосуды, но и очень реактивные и сложно
регулируемые отделы системы кровообращения. Диагностическим признаком повышения
периферического сосудистого тонуса следует считать резкую извитость венозных сосудов,
оказывающих в данном случае значительное сопротивление кровотоку [36].
Особенностью терминального сосудистого русла является наличие артериоловенулярных анастомозов. Они располагаются между артериолами (диаметром 25-30 мкм) и
венулами, и содержат в стенках хорошо иннервированные гладкомышечные клетки. Диаметр
вышеуказанных анастомозов вариируют от 5мкм до 70 мкм.
По мнению De Langch (1961), Купруянова (1969) основная функция МЦР заключается
в обеспечении обмена веществ между кровью и внутритканевой средой (транскапиллярный
обмен), что является важнейшим условием поддержания тканевого гомеостаза. Основным
механизмом транскаpллярного обмена является проницаемость капилляров и посткапиллярных венул. Траnскапиллярный обмен зависит от особенностей стенки микрососудов,
величины их поверхности, гемодинамических и осмотических факторов крови, тканевой
жидкости. Особая роль в транскапиллярном обмене принадлежит стенке капилляров,
обладающих многими функциями, прежде всего избирательной проницаемостью. Пути оттока
намного сложнее путей притока. Они обеспечивают возможность локального
перераспределения крови между основными венозными коллатералями, в зависимости от
местных изменений гемодинамики и определяют рисунок МЦР разных органов.
Регуляция функционального состояния микрососудов реализуется за счет их реактивности, т.е. способности гладкомышечных клеток к сокращению и расслаблению, при этом
степенью реактивности микрососудов понимают степень их чувствительности к различным
агентам, оказывающим влияние на мышечные клетки. Чувствительность мышечных
элементов микрососудов к вазоактивным веществам зачастую в 100 раз превосходит таковую
магистральных артерий и вен. Наиболее восприимчивыми к действию вазоконстрикторов и
вазодилататоров являются прекапиллярные сфинктеры [63,30].
Под реактивностью капилляров, не имеющих мышечных клеток понимают степень
изменения их проницаемости под влиянием различных воздействий. Основным механизмом
нервной регуляции капилляров является эффективность их иннервации по беасимпатическому
типу со свободной диффузией нейромедиаторов в направлении капиллярной стенки. В зависимостиот путей диффузии нейромедиаторов, нервная регуляция может быть прямой и быстрой,
прямой замедлительной, а также непрямой за счет стимулирования нейромедиаторами в
тканях свободных активных веществ гистамин, простогландин и т.д. [25,91,92].
Таким образом, система микроциркуляции является главным звеном функционального
элемента органа. Все разделы микроциркуляции существуют не сами по себе,а включены в
тканевую среду органа. С другой стороны МЦР является интегральной частью общей системы
кровообращения, связанной с центральной гемодинамикой и все раздель МЦР в большей или
меньшей степени могут воздействовать на основные гемостатические параметры
центрального кровообращения. Нарушение МЦР под влиянием различных патологических
процессов может наступать в каждом отделе самих сосудов, внутри сосудов и вне сосуда
[98,110,113].
Патологические изменения в стенках микрососудов касается эндотелиальных клеток,
которые могут изменять свою форму и местонахождение. Следствием этого является
нярушение проницаемости капилляров и расстройства транскапиллярного обмена, и одновременно происходящие изменения капиллярного давления, нарушения фильтрации, абсорбции и
диффузии [91].
Регуляция нервной трофики МЦ и транскапиллярный обмен представляют единый
интегральный процесс для функциональных элементов органа. Поэтому повреждение даже
одного из них ведет к развитию нервной дистрофии, которая всегда сопровождается
нарушением МЦР данного органа, различным функциональным состоянием сфинктеров,
соответствующее прекапиллярам, умеренное депонирование крови в посткапиллярах и
собирательных венулах, способствующее ее задержке в тканях. Перечисленные
приспособительные изменения в микроциркуляции в условиях дефицита притока в ткани
имеют важное значение для улучшения транскапиллярного обмена [34,39,41]. Нарушения
системы МЦР - важное патогенетическое звеново многих частных патологических формах
различных заболеваний. В связи с этим расстройства МЦ, которые во многих случаях имеют
общепатологическое значение, позволят более целенаправленно осуществить необходимое
терапевтическое воздействие прежде всего на функдцию МЦР с целью повышения
эффективности комплексного лечения данной патологии.
По Одинцову В.А. с соавторами (1980) факторы, повреждающие МЦР многообразны,
среди них важное место принадлежит вазоактивным веществам (гистамин, серотонин,
брадикини). Гистамин, который обнаруживают в тучных клетках соединительной ткани и
базофильных лейкоцитах, являются самым активным вазодилататором. В патологических
условиях нормальный обмен гистамина может нарушаться, что приводит к накоплению в
тканях. Это вызывает различные нарушения - от аллергии до гистаминного шока. Механизм
воздействия гистамина на сосудистую стенку вызывает гиперемию, повышает проницаемость
капилляров, формируется экссудат, что приводит к начальной лейкоцитарной стадии.
Периваскулярные факторы нарушения микроциркуляции-это различные тканевые
повреждения с воспалительной реакцией, отеком, дистрофией, явлениями гипетрофии
элементов в паренхиматозных органах.
Развитие строго воспалительного процесса сопровождается артериальной вазодилатацией, повышением капиллярного кровотока, нарастанием выхода богатой белком жидкости в
периваскулярную ткань с последующим отеком и сдавлением васкулярного русла, что
затрудняет отток из этого участка ткани. Итак, механизмы повреждения
микроциркуляторного русла многообразны, они могут быть внесосудистыми и связанными с
изменениями самих сосудов [13,71,84].
Капиллярные давления, нарушения фильтрации, абсорбции и диффузии, нарушения
проницаемости на фоне повышенного давления ведет к отеку тканей. Следствием нарушения
функциональных свойств стенки микрососудов является прилипание форменных элементов к
эндотелиальному покрову с дальнейшим диапедезом. Повреждение стенок микрососудов
может сопровождаться микрокровоизлияниями.
Kniselg (1995) во внутрисосудистых нарушениях МЦ первое место занимаетт
агрегация форменных элементов крови, эритроцитов. Процесс агрегации начинается с
уменьшения суспензионной стабильности клеток крови. Это ведет к слипанию их между
собой и к образованию микроагрегатов различной величины. Агрегаты малых размеров,
попадая в капиллярное русло, приводят к его стенозированию, что ведет к нарушению
транскапиллярного обмена. Первоначально агрегаты образуются в венулах, где в первую
очередь снижается скорость кровотока,затем они распространяются по всему МЦР .Если
процесс агрегации нарастает, то увеличивается количество микроагрегатов и их размеры в
дальнейшем, образуют тромб, что нарушает перфузию МЦР [25,91].
Внесосудистые факторы, ведущие к нарушению МЦ, связаны с патологическими
процессами, происходящими в периваскулярной ткани. Вследствие того,что капилляры в
функциональном отношении составляют с соединительно-тканными и паренхиматозными
клетками органами единое целое, то при возникновении патологическогго процесса в тканях
будут происходить изменения в МЦР и наоборот.Важнейшее влияние на функцию капилляров
оказывает значительное количество физиологически активных веществ, непосредственно
участвующих в регуляции функции микоциркуляции. На функцию МЦР могут оказывать
влияние и изменения, происходящие в лимфатичекой системе, как части фукционального
элемента органа [3,9].
Т.о. литерарурные данные свидетельствуют, что недостаточный приток крови к тканям
сопровождается весьма сложными сосудистыми сдвигами в системе МЦР, представляющими
собой сочетание приспособительных и патологических процессов. К первым относятся
морфологические изменения, отражающие высокую функциональную напряженность
артериол, обеспечивающих в данной ситуации максимально экономичное распределение артериальной крови в модулах МЦР. Неравномерность кровенаполнения капиллярных сетей
связано с различным функциональным состоянием сфинктеров, соответствующих
прекапилляров, умеренное депонирование крови в посткапиллярных и собирательных
венулах, способствующее ее задержке в тканях и более полному использованию в
транскапиллярном обмене.
Перечисленные приспособительные механизмы в микроцикуляции в условиях
дефицита притока крови в ткани имеют важное значение для улучшения транскапиллярного
обмена.
1. Изучая структурно-функциональные характеристики системы МЦ, следует
отметить, что она является главным звеном функционального элемента органа, и все разделы
МЦР существуют не сами по себе, а включены в тканевую среду органа.
2. Регуляция нервной трофики МЦ и транскапиллярный обмен представляют единый
интегральный процесс для функциональных элементов органа. Поэтому повреждение даже
одного из них ведет к развитию нервной дистрофии, которая всегда сопровождается
нарушением МЦР данного органа.
Результаты работ Амонива Г.Г. с соавт. (2006) показали, что практически каждое звено
микроциркуляторного русла оказывает определенное влияние на скорость и характер
кровотока. Помимо чисто анатомических особенностей ветвления сосудов, существуют
многообразные постоянные и функционально меняющиеся временные морфологические
структуры, специально предназначенные для регуляции тока крови. Если из крупных сосудов,
по которым транспортируется кровь к органам или от них, специализированные структуры
(клапаны) имеют только некоторые вены, то в микроциркуляторном участке кровеносной
системы практически каждый сосудистый отрезок способен регулировать приток или отток
крови по мере возникающей необходимости. Функция каждого отрезка микроциркуляторного
звена зависит не только от структуры и функционального состояния стенок сосудов, но и ряда
параметров самой крови и окружающей ткани.Так, например, показано, что нарушения
реологических свойств крови (эндогенное ауторозеткообразование, возникновение
''монеточных столбиков'') [10,11,27,85,94] являются одной из причин расстройства
микроциркуляции. Комплексное изучение структур микроцикуляторного русла и
окружающих тканей послужило основанием для выделения структурно-функциональных
единиц в системе микроциркуляции. При этом практически не было уделено внимания
механизмам регуляции тока крови по микрососудам.К ним следует отнести не только муфты,
образованные гладкими миоцитами стенок сосудов в местах ветвления артериол, но и
временные преобразования эндотелиоцитов. Хорошо известна способность последних к
изменению своего обьема. Утолщение их цитоплазмы может быть столь значительным, что
просвет капилляра может перекрываться почти полностью. Со стороны просвета в капиллярах
возможно образование мелких выпячиваний в виде ворсинок. Они также могут оказывать
влияние на скорость кровотока в данном участке микрососуда. Особый интерес представляет
собой циркулярная ориентация эндотелиоцитов, которая, возможно является временным
функциональным состоянием стенки артериолы. Такая ориентация клеток может оказывать
влияние на характер тока крови в данном участке сосуда, придавая ему микротурбулентный
характер. Существуют также более мощные механизмы, способные менять сксвость и
направление тока крови в сосудах. К ним относятся такие специализированные структуры, как
артериоло-венулярные анастомозы, сфинктеры, клетки которых, по нашим данным обладают
высокой активностью кислой и щелочной фофомоноэстераз, перециты, и видимо, связянные с
ними сфинктерообразные структуры, постоянно выявляемые при импрегнации препаратов по
методу Ранвье. При сердечно-сосудистой патологии нарушения, в первую очередь
развиваются в микроциркуляторном русле, и только после этого наступают изменения в
артериольном и венозном русле. Нарушения кровотока в капиллярах приводит к появлению
полипообразных структур и интимальных подушек в артериолах. Значение этих образований
сводится, скорее всего, к ускорению тока крови за счет уменьшения просвета сосуда и
повышения давления крови в предшествующем их отрезке сосуда. [73,74,80,96,97].
Т.о. нарушения системы МЦ - важное патогенетическое звено во многих частных
патологических формах различных заболеваний. В связи с этим расстройства МЦ, которые во
многих случаях имеют общепатологическое значение, позволяет более целенаправленно
осуществить необходимое терапевтическое воздействие прежде всего на функцию МЦР с
целью повышения эффективности комплексного лечения данной патологии.
1. Нарушение МЦ при облитериирующих заболеваний артерий ижних
конечностей.
Перемежающихся храмотой по данным Всемирной организации здравоохранения
1998 года, страдает 5% лиц пожилого возраста. Это связано в основном с
атеросклеротическим поражением сосудов, на долю артерии н/конечностей приходистя 2%
(Белов 1987). Хронические облитерирующие заболевания артерии н/конечностей (ХОЗАНК)
составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний. В настоящее время наблюдается
глобальная тенденция к увеличению числа больных облитерирующими заболеваниями. При
сохранении данной тенденции к 2020 году ампутации, выполненных в связи с заболеваниями
сосудов может составить 45% [38,39,40].
Тромбооблитерирующие заболевания сосудов конечностей известны несколько
столетий, однако ряд вопросов этиологии, патогенеза и лечения остается нерешенными и
дискупабельными [28,49,50,56,87,122,123].
Стойкий ишемический синдром явно указывает на поражение системного характера,
где решающай роль принадлежит МЦ. Сосуды микроциркуляции принимают на себя удар
патогенного фактора и первыми обеспечивают тот или иной сосудистый ответ органа или
ткани [86,88,102, 121].
Система микроциркуляции любого органа представляет собой физиологический
аппарат, основной функцией которого является осуществление кровотока ткани. Несмотря на
выраженную органоспецифичность, все микрососудистые сети имеют единый принцип
строения. Центральное место здесь занимает обменный, образуемый кровеносными
микрососудами, которые называются обменными [82].
Патология МЦР является важным патологическим звеном при ряде базисных
патологических процессов разных заболеваний [60,99,100].
Облитерирующий эндартериит. Для полного представления роли МЦР в патогенезе
облитерирующего эндартерита необходимо вернуться к строению артерии и ее питанию.
Адвентиция является воротами из соединительной ткани, через которые а артерию
проникают нервные окончания и питающие стенку артерии сосуды. Медиа состоит из
мышечных, эластических и коллагеновых волокон. Она является основным субстратом,
реализующим сосудистый тонус. От состояния питания средней оболочки зависит
жизнеспособность и внутреннего слоя, не имеющего своих питательных сосудов. Интима
включает в себя эндотелий, субэндотелиальный слой, эластическую оболочку. Находясь
постоянно в контакте с кровью она получает питательные вещества постоянно и бесперебойно
из ваза вазорум. Состояние ее зависит от на-ружней и средней оболочки, откуда питательные
вещества поступают диффузно. Однако внутренний слой сосудов имеет большие
потенциальные возможности регенерации.
Ряд авторов атеросклероз поражает сосуды головного мозга, сердца, брюшной аорты,
нижниих конечностей. Сосудистся система человека, особенно н/конечности, имеет богатую
иннервацию, что осуществляется волокнами симпатических нервов и вегетативной нервной
системой. Сосуды конечностей иннервируются веточками от близлежащих смешанных симпатических стволов, обусловливающих сегментарную иннервацию [2,377].
Помимо сегментарной иннервации, существуют нервные волокна, идущие вдоль
сосудов и переходящие в паравертебральную симпатическую цепочку. Таким образом,
иннервация сосудов нижних конечностей осуществляется:
1. волокнами, выходящими из спинного мозга через спинномозговые нервы;
2. сегментарной иннервацией;
3. ганглионарными клетками околососудистой оболочки;
4. адвентициальными, мышечными, субэндотелиальными нервными сплетениями в
стенках сосудов.
Прежде, чем объяснить патогенез облитерирующего эндартериита необходимо
познакомиться с этиологическими факторами, вызывающими облитерацию сосудов:
1. Еще в 1989 году А.А. Введенский отметил,что эндартериит встречается в холодных
губерниях России и обостряется в холодную погоду. В артериях конечностей, после
отморожения обнаружены явления эндартерита- разрастание внутренней оболочки,
гипертрофия средней и склероз наружнего слоя. В капиллярах отмечается набухание
эндотелия, зернистые массы и разрывы.Патоморфологическим процессом сосудов
отмороженной конечности является склероз стенки сосудов. При функциональном
исследовании показано, что отморожение как в начале реактивного периода, так и позднее,
вызывает резкий спазм сосудов.
2. Никотин вызывает спазм сосудов и ведет к гиперадреналинэмии, что усугубляет
спазм [15].
3. Механическая травма, вызывающая раздражение может быть причиной обратного
нарушения кровообращения в капиллярах. Слабое раздражение способно вызвать расширение
сосудов, сильный спазм может полностью закрыть просвет сосуда и вызвать его окклюзию.
4.Психическая травма является одним из этиологических факторов облитерирующего
эндартериита. Зайцев Г.П. (1960) считает, что в основе эндартериита лежит хроническое
перенапряжение нервной системы.
В патогенезе облитерирующего эндартериита решающую раль имеет система МЦ,
анатомически субстрат которой-артериолы, метартерилы, капилляры, венулы и артеривенозные шунты [4].
Среди внутрисосудистых нарушений МЦ ведущая роль принадлежит реологическим
расстройствам и прежде всего тем, которые связаны с патологической агрегацией и
аглютинацией эритроцитов. Крови, в основе которого лежит прилипание эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов друг к другу и к стенке микрососуда, изменение характера
кровотока (от центрального к турбулентному), что приводит снижению кровотока и
повышению вязкости крови.
Замедление кровотока имеет особое значение в патологии кровообращения, так как
вызывает недостаточную перфузию микрососудистой, в частности, капиллярной сети.
Следствие этого - гипоксия, а при полном стазе крови - аноксия тканей. А.А. Шабанов (1983)
проводили гистологические изменения кожи мягких тканей при облитерирующем эндартерите. Во II стадии отмечается атрофия дермы. Склероз и гиелиноз подкожного слоя, атрофия
придатков кожи. В артериях подкожного жирового слоя и мышц наблюдается набухание
интимы с пролиферацией эндотелия. В то же время выявляется склерпз стенок мелких
артерий с сужением их просвета. Капилляры расширены, склерозированы резко выражено
пролифертация на уровне капилляров и артериол.
В результате гистологического исследования при жизненного биопсийного материала
у больных с III-IV стадии ишемии былы выявлены следующие изменения: атрофия
эпидермиса и резкий склероз сосочков вплодь до геалиноза. Склероз капилляров и артериол
набухание с пролиферирующим эндотелием вокруг них лимфоцитные инфильтраты, тучные
клетки. В подкожном жировом слое обнаружены артерии с резко утолщенными
пикринофильными стенками и сужением просвета.
В интиме и анэдвентиции на участках, прилегающихся места тромба можно видеть
скопление клеток инфильтрата. Наблюдается склероз и гиалиноз сосудистых стенок. Резко
выраженный периваскулярнык оттек и плазматические нарушения. В венах явнее эндо- и
пререфлебита. Подобные изменения обнаружены в сосудах мышечной ткани.
Проведя столь подробное гистологическое исследование авторы делают вывод, что
конечном звене в системе
микроциркуляции являются венулы, которые оказывают
значительное влияние на об'ем циркулирующей крови, скорости кровотока, а также на
функцию артериол.
Основным звеном обмена является капилляр, стенки которого состоят из эндотелия,
базальной мембраны и перититов. От транспорта веществ через стенку капилляров зависит
обмен веществ в параэндотелиальных клетках тканей, а накопление продуктов метаболизма и
вазоактивных веществ в клетках и межклеточной жидкости определяет проницаемость
эндотелия и базальной мембраны.
Все капилляры по своему функциональному состоянию в каждый отрезок времени
могут быть разделены на открытые и закрытые, и в физиологичеких условиях кровоток
осуществляется то через одни, то через другие капилляры.
Доставка питательных веществ к паренхиме производится прекапиллярами,
капиллярами и внеклеточной жидкостью, которые принимают кислород, глюкозу, аминокисклоты и удаляют метеболиты. Истинные распределители крови - капилляры и внеклеточная
жидкость, а артерии являются только поставщиками. Общая поверхность капилляров
мышечной системы у взрослого человека равня 6300 кв.м., изменения этой площади
моментально отражается на обмене между кровью и тканевой жидкостью. Ускорение
просачивания жидкости в капиллярах через мембрану увеличивает вязкость и тенденцию к
свертыванию. Интересны работы П.Ф.Баткас с соавт.1992. У 10 больных облитерирующим
эндартериитом нижних конечностей провели гистологическое исследование кожи, подкожнох
клетчатки, надкостницы бедра, голени и стопы. Уже при 2-ой стадии ишемии имеют место
выраженные патологические изменения тканевых сосудов - мышечная оболочка мелких
артерий утолщена, внутренние и наружние эластические шембраны не выявляются, ход
сосудов извилистый, просвет не ровный. Артеролы сужены, прекапиллярные сфинктеры резко
утолщены.
Вышеуказанные изменения МЦР приводят к повышению сопротивления току крови и
перфузия тканей страдает.
В конечных стадиях ишемии (3-4) изменение МЦР более выражены, особенно в
дистальных сегментах-облитерацияи мелких внутриорганных артерий, сужение артериол и
расширение гранул или полное их закрытие, редукция клапанов макросистемы в
аваскулярных зон. Большое количество артериальновенулярных анастомозов характеризует
нарушение МЦР. [5].
По мнению А.В. Покровского(2004) при критической ишемии н/ конечностей имеются
различные гемодинамические, биохимические и гематологические нарушения. Однако их
трудно скомбинировать в единую исчерпывающую теорию патогенеза этой патологии.
Ведущую роль в проявлении критической ишемии играет атеросклероз, а также существенное
значение имеют тромбангиит и диабетические ангиопатии. Течение атеросклероза и
тромбангиита часто осложняется тромбозом артерий, что приводит к резкому снижению
перфузионного давления и кровотока в дистальной части конечности. При критической
ишемии вследствие стенозов или окклюзии магистральных артерий кровоток в пораженной
конечности настолько мал, что, несмотря на наличие компенсаторных механизмов, в первую
очередь коллатерального кровотока, наступают тяжелые нарушения периферической
микроциркуляции [101,119].
Определяющую роль в развитии критической ишемии конечности играют
расстройства микроциркуляции. При нарушенной микроциркуляции тромбоциты, лейкоциты
и эндотелий взаимодействуют между собой так, чтобы обеспечить соответствующие реакции
на повреждение и воспаление без нарушения функции мокрициркуляции [92]. Нормальное
функционирование этой системы определяются нейрогенными и гуморальными механизмами
и действиемместных медиаторов.
Сосудорасширяющие медиаторы - простациклин и эндотелий, производящий релаксирующий фактор (ЭПРФ), эндотелий производящий сосудосуживающий фактор ЭПСФ,
эндотелин) - продуцируются клетками эндотелия, который также участвует различных
реакциях, удаляя тромбин и вазоактивные субстанции, и регирует местную фибринолитическую активность, выделяя тканевый активатор плазминогена (т-ПА) и его ингибитор. Эндотелий также контролирует образование тромбина с помощью естественных антикоагулянтных
механизмов (тромбомодулин, протеин С, протеин эс) и воздействуетна систему
антитромбина-3 гликозаминогликанами. Локальные особенности строения эндотелия в
атрериолах позволяют высказать предположение о возможности его влияния на характера
кровотока в данном участке сосуда. Обычно в артериальном звене микроциркуляторного
русла преобладают вытянутые вдоль сосуда веретинообразной формы эндотелиоциты,
которые не припятствуют току крови. Иногда среди артериол встречаются сосуды, в которых
направление эндоцитов становится спираловидными. В таких сосудах эндотелий при его
набухании может способствовать турбулентному движение крови. Эндотелий имея
отрицательный поверхностный заряд, регулирует взаимодействие между сосудистой стенкой
и форменными элементами крови, контролирует действие их адгезивных рецепторов
[47,71,85].
Последовательность событий, ведущих к снижению капиллярной перфузии при
критической ишемии,следующая: коллапс прекапиллярных артериол за счет низкого
трансмурального давления, артериолярный вазоспазм, нарушение сосудосвигательных
реакций, микротромбозы,коллапс капилляров вызванный интерстициальным отеком,
окклюзия капилляров за счет набухания эндотелиальньгх клеток [14], агрегация тромбоцитов,
повышение ригидности и адгезивности лейкоцитов, эритроцитов и клеточно-тромбоцитарных
агрегатов, местная активация иммуной системы [112]. При прогрессировании ишемии
нарастает эндотоксикоз,выявляются выраженные реологические нарушения, что приводит к
блокаде МЦР в дистальных отделах конечности [37].
Изменения сосудистого мышечного тонуса и функции эндотелия определяют
стабильный микрососудистый кровоток и относительно достаточное внутрисосудистое
давление в новых гемодинамических условиях. Этот феномен носит название ауторегуляции.
При критической ишемии имеет место недостаточность ауторегуляторной функции [2,4].
При значительном снижении перфузионного давления наступают хроническая
дилатация прекапиллярных сосудов, уменьшение и снижение скорости капиллярного
кровотока. Хроническая вазодилатация способствует нарушению сосудодвигательной
активности, осуществляющей равномерное поступление крови в ткани. Одновременно
нарушаются ауторегуляторные механизмы, регулирующие капиллярное давление при
изменении положения конечности. В норме при опускании конечности капиллярная
вазоконстрикция ограничивает повышение ка;иллярного давления. Следствием нарушения
этих механизмов явлвются капиллярная гипертензия и увеличенная фильтрация жидкости. В
результате появляются отек и сдавление нутритивных капилляров, нарушается
транскапиллярная диффузия кислорода [112].
Помимо перфузионного давления и тонуса сосудов, важное значение в циркуляции
крови имеют ее реологические свойства, которые характеризуются показателями гематокрита,
деформируемостью клеток крови, вязкостью плазмы. Лейкоциты и эритроциты имеют
диаметр 7-8-мкм, нутритивне капилляры - 3-15мкм. При нормальной микроциркуляции
Лейкоциты и эритроциты легко деформируются. При критической ишемии на фоне снижения
перфузионного давления и скорости кровотока эритроциты и особенно лейкоциты труднее
подвергаются деформации, причем их пассаж через нутритивные капилляры затруднен. К
этому же приводит повышение агрегации эритроцитов и уровня плазменного фибриногена. В
свою очередь усиление агрегации эритроцитов повышает вязкость крови. Величина вязкости
крови может расти и в ишемизированных тканях за счет метаболического ацидоза и
гиперсмолярности, что также повышает ригидность стенок эритроцитов. Активированные
лейкоцитарные и тромбоцитарные агрегаты окклюзируют нутритивные капилляры, еще более
ухудшая микроциркуляцию и усиливая ишемию. К этому же приводят скопление и адгезия
лейкоцитов в венулах.
Наряду с реологическими нарушениями при критической ишемии имеют место и
серьезные расстройства в системе гомеостаза, что создает неблагоприярный коагуляционный
профиль: сочетание гиперфункции тромбоцитов, повышение содержания в плазме маркеров
активированного состояния свертывающей системы крови( фибриноген, протромбин и
пордукты деградации фибрина) с тенденцией к дефициту фибринолизина из-за повышенного
содержания в плазме ингибиторов ч тканевого активатора плазминогена [28].
Конечным звеном в системе МЦ являются венулы, которые оказывают значительное
влияние на обьем циркулирующей крови, скорость кровотока, а также на функцию артериол.
Исследованиями [21,38] доказано, что при облитерирующем эндартериите поражение
начинается с периферических отделов сосудистий системы, с капилляров и артериол малого
калибра. Гибель тканей при облитерирующем эндартериите обьясняется не только тем, что к
ним мало поступает крови, но главное в том, что они не утилизируют кислород, котороый к
ним доставляется. Попытка использовать регионарную перфузию для воостановления
капиллярного кровообращения не дали эффекта, поэтому поиски средств и методов лечения
должны быть направлены на улучшение микроциркуляции и трофику в пораженных тканях.
Облитерирующий атеросклероз. По данным ряд авторов, атеросклероз пораженных
сосудов головного мозга, сердца, брюшной аорты, сосудов нижний конечностей [98,116,119]
Р.Вирхов (1886) подчеркнул, что в начале болезненного процесса происходит раздражение
интимы, т.е. нарушение питания с набуханием его белковой, жировий дегенерацией вплоть до
образования атероматозных масс. В дальнейшем Конгеим( 1877) более уверенно
рассматривает атеросклероз, как хроническое воспаление сосудов с разрастанием
соединительной ткани.
В теории патогенеза атеросклероза следует выделить теории, обьясняющие
патологический процесс в целом, теории, обьясняющие непосредственный механизм
изменений стенки артерии. Патогенез развития атеросклероза схематично можно разбить на
"холестериновые" и "не холестериновые" [27,44,55,82].
Согласно ортодоксальной теории, избыточное введение холестерина с пищей является
прямой причиной болезни, подобно тому, как это наблюдается в опытах на животных. Но
против подобного варианта холестериновой терапии в применении к клинике говорит
большое число фактов:
1. атеросклероз может развиться у человека и не употреблявшего
избыточное количество холестерина с пищей в течение своей жизни;
2. атеросклероз сплошь и рядом не развивается несмотря на прием пищи богатой
холестерином;
3. алиментарные нагрузки холестерином у здорового чвловека в отличие от некоторых
животных не приводят к повышению уровня холестерина по крайней мере на протяжении
срока наблюдений;
4. гиперхолестеринэмия не служит при атеросклерозе обязательным явлением и
нередко отсуствует;
5. у ряда животных не удается воспроизвести атеросклероз при помощи введения
холестерина и удается его только при условии одновременных эндокринных или иных
нарушений;
6. при атеросклерозе как в эксперименте, так и в клинике наблюдаются определенные
изменения во всем комплексе липоидов и липопротеидов, а не только в холестериновой
фракции, притом более характерные или постоянные.
Согласно другому варианту холестериновой терапии (вторую можно назвать условно
"липидной"), патогенез атеросклероза не сводится только к действию холестерина или тем
более избыточному введению извне.
Третий вариант холестериновой терапии можно назвать метаболической теорией,
согласно которой в основе атеросклероза лежит расстройства обмена, преимущественно
липидного, при котором нарушена физиологическая реакция и ассимиляция холестерина. Эта
теория вполне принимает все основные аргументы, выдвинутые в пользу холестериновой
теории (экспериментальные данные о воспроизведении атеросклероза посредством кормления
холестерином, значение гиперхолестеринэмии, условий питания и т.д.), и вместе с тем она
объясняет значение изменений в липоидном и липопротеиновом составе для развития
атеросклероза; но кроме того, она успешно преодолевает указанные затруднения, на которые
наталкивается ''ортодоксальная" холестериновая теория.
Согласно нехолестериновым теориям атеросклероза, болезнь первично не связана с
нарушениями холестеринового обмена, а последние имеют побочное значение или протекают
параллельно. Основным патологическим процессом при развитии атеросклероза эти теории
выдвигают первичные нарушения структуры сосудистых стенок, причем по взглядам
некоторых авторов, эти нарушения состоят в изменении проницаемости сосудистых стенок.
Благодаря изменению данной функции сосуда,из плазмы в толщу сосудистой стенки выходят
некоторое количество циркулирующей в крови липидов и белков. Изменения состава
липопротеинов есть компенсаторный приспособительный акт, направленный на ограничение
перехода холестерина и белка из плазмы в сосудистую стенку. Некоторые авторы(в частности
Мейер) выдвигают взгляд, согласно которой белковая инфильтрация сосудистой стенки даже
более существенна в развитии атеросклероза в патогенетическом отношении с "серьезным
воспалением". Алиментарный холестериновый атеросклероз они считают моделью,
неадекватной спонтанному атеросклерозу у человека,т.к. он воспроизводится в условиях
чрезмерных нагрузок холестерином животных, малоприспособленных кнормальной
ассимиляции этого вещества; в таких условиях холестерин может приводить к вторичниму
изменению проницаемости сосудистых стенок.
Более оригинален тот взгляд на патогенез атеросклероза, который выдвинул Бало.
Согласно тому взгляду, первичные изменения в артериях вызываются нарушениями в
структуре эластичной ткани сосудистой стенки под влиянием ферментативного расщепления
эластазой. Правда, общие условия, приводящие к такому нарушению эластичной ткани
сосудистой стенки остаются далеко не вполне ясными, липоидные нарушения, рассматриваемые этой теорией как компенсаторные, конечно, не являются таковыми (нельзя же
игнорировать тот бесспорный факт, что наиболее постоянной и в наиболее сходной с
атеросклерозом человека форме экспериментальный атеросклероз получается именно при
помощи введения холестерина).
К группе холестериновых теориий атеросклероза примыкают и взгляды авторов,
стремящихся объяснить механизм изменений артерий. Согласно аноксемической теории
атеросклероза, выдвинутой Купером (1941-1945), атеросклеротический процесс начинается с
нарушения коллоидного равновесия в плазме, благодаря чему в интиме и происходит
отложение холестерина в виде "пленок". Такие пленки нарушают обмен газов между кровью и
сосудистой стенкой, в результате чего повреждаются эндотелиальные клетки интимы и
изменяется ее проницаемость. Пролиферирующие эндотелиальные клетки захватывают
холестерин, поступающий из крови. Главным в патогенезе является нестойкость коллоидного
раствора холестерина плазмы(вследствие гиперхолестеринэмии или изменений в обьеме
белковых частиц). Процесс не связан специфически с холестерином, т.к. может быть
воспроизведен введением макромолекулярных коллоидов, таких как пектин, гуммиарабик,
матил-целлюлоза; в артериях(у собак) в подобных опытах образуются "атеромоподобные"
очаги, не содержащие коллоид, а не холестерин. Фактор аноксии, как уже было сказано, при
атеросклерозе имеет известное значение, но может вызвать немало болезненных состояний,
при которых наблюдаются аноксия или гипоксия тканей, и в то же время нет наклонности к
развитию атеросклероза артерий большого круга(например, при легочной недостаточности
или митральных пороках). Представление же о механической пленке как якобы причине
развития атеросклероза, слишком упрощено.
Резумируя результаты многолетнего, разностороннего исследования, Мясников с
соавт.(1960) приходит к заключению, что предрасполагающие значения местных изменений
со стороны сосудистых стенок в развитии атеросклероза надо считать несомненными. Как и
при других нозологических формах, соотношения между фактором предрасполагающим и
фактором вызывающим могут сильно варьировать.
В.Г.Шлопова (2006) после длительного изучения развития атеросклеротического
процесса, пришла к следующему выводу: что классический атеросклеротический процесс в
сосудах молодых людей с развитием типичных липидных (''магких'') бляшек, покрытых
фиброзной оболочкой, возникает не так часто. Автор считает, что термин ''атеросклетоз'' в
''унифицитованном'' смысле часто скрывает разнообразные варианты атеросклероза, каждый
из которых имеет свои специфические патоморфологические признаки, но и различные
этиологии и патогенез. Особенно это относится к патологии сосудов молодого возраста,
сердечно-сосудистая заболеваемость [43,48,108].
Елисеев В.А.(2001) считает,что в патогенезе атеросклероза важная роль принадлежит
инфекции и выделяет острую форму поражения стенки крупной и средней артерии и
хроническую форму поражения стенки. В основе острой формы поражения рассматривается
остроинфекционно - аллергический васкулит ваза вазорум, а в основе хронической формы
поражений - инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной
ткани ваза вазорум.
Атеросклероз может вызвать любая инфекция, способная проникнуть в кровеносные
русла и вызывать остро-инфекционно-аллергическое воспаление артериол, венул, капилляров,
питающих и дренирущих ткани стенки крупных артерий, выйти через стенку мелких сосудов,
периваскулярную соединительную ткань и вызывать там хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в виде хронического инфекционно-аллергического инфильтрата, или
хронической инфекционно-аллергической гранулемы.
Органным поражением при атеросклеорзе является стенка крупной артерии, аорты,
коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных артерий, артерий таза и нижних и верхних
конечностей.
В связи с влиянием инфекционного агента продолжает развиваться инфекционноаллергическое воспаление одной или нескольких слоев стенки крупных артерий. С ростом
инфекционно-аллергической гранулемы (инфильтрата) начинают сдавливаться извне
ближайшие мелкие сосуды ваза вазорум, а также сосуды микроциркулярного русла сдавлению
гранулем подвергаются венулы. Сдавления венул приводит к нарушению оттока от клеток
тканей, что приводит к повышению венозного давления в венулах. Прогрессирующее
повышение венозного давления в венулах сопровождается выходом через стенки венул
белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, пигментов и элементов крови.
Одновременно с замедлением венозного тока происходит замедление скорости артериального
кровообращения и перенаполнение крови артериального русла, что приводит к постоянному
избыточному поступлению в клетки питательного и пластического материала.
Krieglsten С, Grauger 0. (2001) важнейшее значение придают целостности сосудистой
стенки. Молекулы клеток адгезии (МКА) известны ,как медиаторы во взаимодействии клеток
крови(лейкоциты, тромбоциты) и эндотелиальные клетки, которые могут быть выявлены во
всех сегментах МЦР, как в физиологических ситуациях(гомеостаз), так и в патологических
ситуациях. Вовлечение в процесс лейкоцитов показывает, как функционирующие различные
типы МКА могут вызвать выраженный сосудистый ответ на воспаление. Селективно, являясь
медиаторами, в начальной стадии МКА вызывает действие на лейкоцитарно-эндотелиальные
клетки, что приводит к дальнейшей активации лейкоцитов и последующей плотной адгезии и
трансэндотелиальной миграции лейкоцитов. Взаимодействие между итеграцией МКА
является медиатором этих процессов, приводит к дистрофии эндотелиальных клеток, что
может привести к васкуляризации артериол, повышению фильтрации жидкости капилляров и
увеличению фильтрации белка в венулах.
На дисфункции эндотелия и развития нарушения МЦ указывают Таddei S.С. et al
(2002) при эссенциальной гипертонии.
Куроедов А.Ю. с соавт. (2001) обследовали 24 мужчин с гипертонической болезнью
1оии 2-ой стадии и 16 здоровых лиц с артериальным давлением. Больных с гипертонией
разделили на две группы, исходя из уровня холестерина в крови. В 1-ой группе холестерин
составлял 5,2ммоль/л, 2-ая группа- с низким показателем холестерина. После лечения в ответ
на гистамин вазодолатация была выражена в 1-ой группе больных, что указывает на
обратимость дисфункции эндотелия микроциркуляторного русла.
Кохан Е.П. и Поличук О.В. (1997) изучая тканевый кровоток у больных с
облитерирующим атеросклерозом пришли к выводу,что атеросклероз вызывает нарушение
тканевого кровотока (костной, мышечной, костно-мозговой), который более выражены у
больных З-ей и 4-ой стадии заболевания. В сочетании с озмененим абсолютных показетелей
МЦ при прогрессировании облитерирующего атеросклероза появляется достоверное
нарушение иннервации и реактивности микроциркуляторного русла.
На нарушение микроциркуляции, деформации ваза вазорум, эндотелиальной
дисфункции указывают [93,98,110].
Литературные данные утверждают, что МЦР является функциональной системой,
которая обеспечивает обменные процессы тканей и органов, соответствие с их
физиологическими oсoбенностями и конкретным функциональным состоянием. МЦ система
всегда реагирует на воздействие патогенного фактора, как единая целостная система.
Сосуды микроциркуляции принимают на себя удар патогенного агента и первыми
ибеспечивают тот или иной сосудистый ответ органа или ткани. Каждый орган имеет
функционально-структурные особенности, придающие ему некоторую специфику. Доказано,
что сосуды микроциркуляции принимают на себя удар патогенного фактора и первым
обеспечивают тот или иной сосудистый ответ органа или ткани. Про облитерирующем
атеросклерозе и эндартерите под влиянием спазма и воспаления нарушается микроциркуляция(ваза вазорум), что приводит к снижению системного давления. Снижение
перфузионного давления, способного периферическое сопротивление, исчезает, граница
между артерильным и венозным руслом нарушается.
М.Р.Кузнецов с совт. (2007) указывает, что при длительно сохраняющейся
хронической ишемии тканей отмечаются извитость, неровность контуров артериол, их
деформация и сужение, утоньщение стенки. Наблюдается резкая деформация капилляров,
булавовидное их расширение. Посткапилляры и венулы также резко расширены и
преобладают над артериальным отделом микроциркуляторного русла.
Г.С.Кротовский, А.М. Зудин (2005) считают, что важную роль, при лечении ишемии
н/конечностей играют данные патофизиологических процессах происходящей в системе
микроциркуляции.
Изучение микроциркуляции при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе,
необходимо для правильного ведения больных до и после оперативного лечения, а также для
контроля консервативной терапии.
Таким образом, регионарное кровообращение нижних конечностей представляет собой
суммарную величину, определяемую степенью нарушения магистрального и коллатерального
кровообращения и состоянием микроциркуляции.
Ереванский Государственный
Медицинский Университет.
Литер атур а
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Аминов Г.Г. с соавт. Морфология N4, стр. 25-57, 2006г.
Аспатаров Э.А. В книге ''Всевоюзный съезд хирургов''. Таллин 1986г.
Ахметязов А.А. ''Современные методы??? в клинике и в эксперименте''. Казань 1975г., том 47.
Алексеев П.П. "Медицина", Ленинградское отделение 1971г.
Алексеев П.П, Ленинград, "Медицина" 1975г.
Барский И.Я. ''Контактная микроскопия'', Москва, "Медицина" 1976г.
Белинская И.М. ''Архив патологии, гистологии и эмбриологии'', том 72, 1977г. Стр.72-76.
Бокерия Л.А. ''Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации'', М. 1998г.
Бородин Ю.М. ''Проблемы морфологии и эндокринологии'', труды НИИК и ЭЛ.СО РАМН, Новосибирск 1998, том
7, стр.50-53.
Богомолова Н.В. ''Российские морфологические ведомости'', том 3-4, стр. 16-18. 2001г.
Бельченко Д.И. ''Проблемы морфологии''. Сочи, издание Российской академии естествознания. Стр.10. 2002г.
Буров И.А. ''Вестник хирургии'' им. И.И.Грекова. Стр.39-41. 1999г
Бураковский А.В. ''Сердечно-сосудистая хирургия'' MocKBa.N 5, стр.13, 1989г
Бытка П.Ф.
Вайнштейн С.Г. Казанский медицинский журнал, И5, стр.72-75, 1978г.
Варшавский А.И. Стоматология. N11, 1978г.
Варшавский А.И. Стоматология. N5, стр 13, 1973г.
Вопросы морфологии микроциркуляторного русла. Тематический сборник научных работ мед. Института им.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
Богомольцева. Киев, стр.244. 1974г.
ГавриленкоА.В. Ангология и сосудистая хирургия N3, стр.8-13, 2001г.
Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000г. Здравоохранение РФ, N5, стр. 5-37. 2002г.
Геворкян И.Х. Автореферар докторской диссертации, Ереван 1952г.
Гервазиев В.Б. Хирургия. N6, стр.118-126, 1976г.
Гудзенко В.А. Автореферат диссертации, Киев, 1974г.
Дыскин Е.А. Архив патологии, гистологии, эмбриологии том 31, N8, 1981г.
Долго- Сабуров Б.А. Москва 1961г.
Дудкевич И.Г. Ленинград стр.36-40, 1960г.
Есинова И.К. Москва, ''Медицина'' 1971г.
ЕшметовФ.Ф. Автореферат кандидатской диссертации.Алма-Ата 1992г.
Карганов Я.Л. Архив анатомии, гистологии и эмбриолигии N11, стр.5, 1978г.
Карганов Я.Л. ''Медицина''. Кишинев 1982г.
Карганов Я.Л. Архив анатомии, гистологии и эмбриолигии N6, стp.90-l10, 1980г.
Кохан Е,П. Методология............................... Москва стр.63-90, 1997г.
Куроедов А.Ю. Кардиология N4, 2001r.
Кялян Г.П. Автореферат докторской диссертации Ереван 1993г.
Куприянов В.В. Москва стр.25, 1974г.
Куприянов В.В. Москва стр.215, 1975г.
Кунгуров В.В. Хирургия N1, стр.42-45, 1996г.
Краковский Н.И. Москва, Медицина 1972г.
Кротовский Г.С. Москва 2005г.
Кузнецов М.Р. Ярославль 2005г.
Козлов В.И. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии N7, стр.83-88, 1982г.
Козлов В.И. и др. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии N1, 1982г.
Зербино Д.Д. Терапевтический архив N4, стр. 92-95, 2005г.
Зербино Д.Д. Украинский кардиологический институт N1, стр.33-37, 2002г.
Занесский Г.Д. Москва стр.39-41, 1949г.
Лайков А.В. Морфологии N6, 2001г.
Елисеева А.В. Медицина, Москва, 1971г.
Малая Л.Т. Харьков 1977г.
Микаелян А.Л. Конгресс ангиологов 1988г.
Мкртчян А.А. Москва 1960г.
Марков И.И. Архив анатомии, гистологии, эмбриологии N7, стр.85-87, 1979г.
Мчедлашвили Г.И. Тбилиси, стр.85-90, 1969г.
Мчедлашвили Г.И. Тбилиси, 1958г.
Морозов К.А. Кардиология том 1, стр.76-82, 1972г.
Мясников А.Л. Москва 1960г.
Никулин М.автореферат докторской диссертации. Санкт-Петербург, 1995г.
0динцов В.А. В книге ''Микроциркуляция в патологии''. Москва, стр. 6-11, 1980г.
Пастухова В.А. Крообращение, том 11, стр.1-52, 1978г.
Покалеев Г.М. Кардиология, N2,стр. 11-82, 1983г.
Покровский А.В. ''Медицина'' Москва, стр.367, 1979г.
Покровский А.В.
''Российский концессус''. Документ совещания экспертов рабочей группы под председательством А.В.
Покровского. Москва, стр.40, 1979г.
Савельев B.C., Грудная и серечно-сосудистая хирургия N1, стр. 31-37, 2002г.
Савельев B.C. Кардиология N9,стр. 35-38, 1988г.
Саркисов К.Г. Кардиолигия, автореферат кандидатской диссертации. Днепропетровск 1968г.
Саркисов К.Г. В книге ''Кроовбращение и старость'', стр.91-94, 1996г.
Степанов П.Ф. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии том 86, стр. 90-93, 1984г.
Степанов П.Ф. В книге ''I Закавказская конференция морфологов'', Тбилиси стр. 220-222, 1975г.
Сергеев СИ. Автореферат диссертации, Москва 1959г.
Семенова СИ. Автореферат диссертации, Москва 1959г.
Струков А.И. Кардиология N2, стр. 5-11, 1975г.
Струков А.И. Кардиология, N1,стр. 8-17, 1976г.
Тепляков А.Т. Томск, 1988г.
Фолков Л.А. ''Медицина'' Москва, 1976г.
Чернух A.M. Москва, 1975г.
Хлебникова М.Г. Архив патологии, том XXXV, стр. 50, 90. 1975г.
Чилингарян A.M. Минск,1981г.
Чилингарян А.М.Ереван, 1977г.
ЧилингарянА.М. Автореферат докторской диссертации, Ленинград, 1968г.
Шахламов В.А. Веснтник АМН СССР Н1, стр.25-29, 1968г.
Шахламов В.А. ''Капилляры'', Москва, 1971г.
Шлопова В.Г. Кардиология Н2, 2002г.
Чазов Е.Н. ''Руководство для врачей'', Москва, медицина, 1993г.
Ярыгин И.Е. Кардиология, N5, том 25, 1981г.
Alexianu M, Dragescu E. Rev. Med.v.l2, N3, 219-224, 1974.
Alvarez A.Z. Kardiol., vol.89, rage 70, 2000.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
Arcaro L. Arterioscler. Thromb. Vase Bol, vol.21(8), 2000.
Asberg A. Nephrol Dial Transplant, vol.(9) 16, 2001.
Arrighi A.Zancet vol.365, page 310, 2000.
Boeles L. et al. J. Vasa Res. 1998, 35(3). page 170-8
Bosch T.Ther. Apher, vol. 5(5), page 372-6, 2001.
Botting R. et al. Ther. Apher. 2001, Oct., vol. 5, page 372, 6
ChesterA.U.
Ferraz et al. Anat.Anz, 1974, N5, 4, page 53
Yieben S. et al. Cardiol Clin, vol 19(3), page 357-368, 2001
Harris P.D. Mikrovasc.Res. vol. 3, N4, page 385-395, 1971.
Herman I.M. Endothelium Ann. Q. L. Academ. Sci. vol.401, page 50-60, 1982.
Hein T.W. Circ. Res. 24(83), page 404-14, 1998.
Ghiadoni L. Hipertension, jur.32(l), page 25-32, 1998.
Fleming S. G. Pathol., oct. vol. 192(2), page 135-139, 2000.
Junger 1989.
Kliegleten C.F. Am.J. Hyperthens. vol.14, page 448-549, 2001.
Krogh А. Анатомия и физиология капилляров, Москва, 1927г.
Goodhart D. Am. J. Cardid. Vol. 1(9), 1034-9, 1998.
Lerman A.Hezz, vol.24(7), page 531-3,1999.
Lowe G.Berlin, page 17-38, 1990.
Manrica G. Clin, Hemoreal. Mikrocirc, 19(4), page 291-298, 1998.
Mahner M.Tob. control, vol.l3,N3, page 244-250, 2004.
Mori N.Am. J.Epidemiol, page 263-70, 1999.
Natte R. Stroke, 28(8) 1998.
Parving H. Diabetes case, 22, page 76-9, 1999.
Petrakis S. Int. surg. Apr, 84(2), page 122-8, 1999.
Ruskley C.V. 1986.
H.Sharret A.Am.J. Epidemiol.
Taddei S.Drugs, vol.62(2), page 265-84, 2002.
Tailor A.Curr. Hypertens. Rep. feb, vol.2(l), page 78-83, 2000.
UbbinkD.Surg., vol.30, Nl, pagel43-146, 1999.
Virchow R.Berlin, l984.
Zweifach M.Anesthesiology,41, pagel58-168, 1974.