Профилактика осложнений после операций на
реклама
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ДМИТРИЕВА ЭЛИНА ЮРЬЕВНА ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галимов О.В. УФА – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Современное состояние проблемы осложнений лапароскопиче- 4 9 ских операций в гинекологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1. Общие осложнения в лапароскопии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2. Специфические осложнения, возникающие при лапароскопиче- 9 9 ских оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин. . 13 1.1.3. Современные подходы к профилактике осложнений лапароскопических операций в гинекологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Общая характеристика клинического материала. . . . . . . . . . . . 2.2. Методы исследований. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследований. . . . . . 2.2.2. Исследование функциональных показателей. . . . . . . . . . . . . 2.2.3. Методы оценки общих и местных проявлений раневого процесса 2.3. Лабораторные исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Статистическая обработка данных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ГЛАВА III. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДАННЫХ 19 24 24 29 29 32 33 36 39 ИНСТРУМЕНТЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ЛАПАРОТОМНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Особенности клинической картины при раневых осложнениях по- 40 слеоперационного периода у гинекологических больных. . . . . . . . . 3.2. Исследование основных лабораторных и исходных показателей лю- 40 минол-зависимой хемилюминесценции цельной крови у пациенток, перенесших лапаротомные вмешательства. . . . . . . . . . . . . . . . . ГЛАВА IV. ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК 43 С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений гинекологи- 51 ческих операций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Методология выполнения релапароскопии в раннем послеопераци- 51 онном периоде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Определение диагностической значимости и эффективности лапа- 56 60 3 роскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.4.1. Новый инструмент и способ, облегчающий завязывание хирургических узлов при лапароскопических гинекологических вмешательствах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.4.2. Профилактика образования брюшинных спаек в хирургической гинекологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ГЛАВА V. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 70 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . ЗАКЛЮЧЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ВЫВОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 83 94 95 96 97 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Достижения современной репродуктивной медицины и развитие технологий эндовидеохирургии брюшной полости последних лет сделали актуальными вопросы, определяющие тактику и стратегию лечения пациенток гинекологического профиля. Появление эндоскопической хирургии ещё в большей степени объединило между собой абдоминальную хирургию и гинекологию. Для хирургических манипуляций в этих областях используют практически одни и те же инструменты, приборы и аппараты, применяют единые способы рассечения и соединения тканей, осуществления тракции и создания экспозиции и другие технические приемы. К сожалению, нежелательные последствия при выполнении лапароскопических операций в этих специальностях также сходны: троакарные и электрохирургические осложнения, ранения кишечника, газовая эмболия, пневмоторакс и многое другое. Кроме того, иногда наблюдают перекрёстные осложнения, требующие знаний в смежных специальностях, например, у хирургов и гинекологов – повреждение мочеточника, у гинекологов – ранение кишечника или крупных забрюшинных сосудов и многое другое [35, 49, 54, 63, 152, 154, 163, 168]. Профилактика и лечение осложнений – неотъемлемые компоненты всякой врачебной специальности, особенно применительно к гинекологии и хирургии. Снижение частоты и тяжести негативных последствий хирургических операций, в первую очередь, производится на соновании анализа причин их возникновения, понимание их патогенеза. Поэтому необходимо хорошо представлять себе возможный спектр специфических осложнений эндоскопической гинекологии [77, 78, 94, 98, 133]. Лапароскопическая хирургия в России постоянно прогрессирующая отрасль медицины. На сегодняшний день приобретен существенный опыт в выполнении разнообразных по сложности и видам лапароскопических операций на органах малого 5 таза. Освоен важный этап внедрения практически всех гинекологических операций с помощью лапароскопических технологий. Показания и противопоказания к лапароскопическим операциям расширены при большинстве заболеваний женской половой сферы. Лапароскопическая хирургия как раздел гинекологии наиболее востребован поступающими пациентками [39, 45, 47, 85, 134]. Однако, несмотря на видимые преимущества и реальные возможности для оказания необходимого объема минимальноинвазивных вмешательств данной категории больных стали заметны и отмечающиеся негативные тенденции [38, 61, 141, 147, 148]. Во-первых – это недостаточное научное анализирование имеющихся результатов на фоне публикации большого количества печатных работ, посвященных количеству и видам выполняемых операций с применением миниинвазивных технологий, по данным различных авторов. Во-вторых, нередкое расширение показаний к лапароскопическим вмешательствам оказывающееся чрезмерным, превращающим саму операцию в поле демонстрации хирургического мастерства. Во избежание этого необходимо выработать четкие критерии для отбора пациентов на оперативное лечение [46, 51, 59, 92]. Возможность выполнения лапароскопических вмешательств при различной гинекологической патологии представляет все больший практический интерес для эндохирургов и гинекологов. В то же время, многие вопросы, которые напрямую связанны с выполнением данной методики, до сих пор недостаточно изучены: нет четких установок по выбору лапароскопического операционного доступа, местам установок и количеству портов, последовательности выполнения определенных этапов вмешательств; нюансы интра- и послеоперационного ведения больных; профилактические мероприятия возможных осложнений во время выполнения операций и после нее, а также ряд вопросов, связанных с тактикой ведения больных требуют дальнейших исследований и совершенствования.Кроме того,не потеряла актуальности и существующая на сегодняшний день и точка зрения, которая говорит о сомнительности применения этих дорогостоящих технологий в повседневной клинической практике и нецелесообразности их широкого использования. 6 Все указанные обстоятельства предопределяют актуальность исследования и свидетельствуют о его целесообразности Целью исследования является улучшение результатов лапароскопических операций в гинекологии путем определения факторов, влияющих на возникновение осложнений и разработки методов их профилактики. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Изучить частоту и структуру осложнений лапароскопических операций у пациенток с гинекологической патологией по материалам клиники. 2. Определить возможности видеолапароскопии при ранних послеопера- ционных внутрибрюшных осложнениях. 3. Разработать новые устройства и технические приемы выполнения лапа- роскопических вмешательств на органах малого таза, позволяющие снизить риск развития послеоперационных осложнений. 4. Определить место видеолапароскопического метода в комплексе диагно- стических и лечебных мероприятий при развитии ранних послеоперационных интраабдоминальных осложнений. 5. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных ре- зультатов видеолапароскопического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Научная новизна. На статистически достаточном клиническом материале изучена частота и структура осложнений лапароскопических операций у пациенток с гинекологической патологией по материалам клиники. Выявлена непосредственная зависимость в течении раннего послеоперационного периода и отдаленными результатами у женщин, оперированных традиционно и с применением видеолапароскопии. Доказана высокая эффективность видеолапароскопического способа по сравнению с традиционным на основании изучения результатов хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Для упрощения и ускорения процедуры формирования узлов при проведении лапароскопических операций разработано новое устройство (Российский патент на полезную модель N 118183 20.07.12 Бюл. 20). Использование полезной модели 7 уменьшает трудоемкость и повышает удобство формирования узлов, сокращает время проведения операции. Разработанная последовательность проведения лапароскопических вмешательств в раннем послеоперационном периоде, при подозрении на интрабдоминальные послеоперационные осложнения, позволила существенно улучшить результаты лечения. Практическая значимость. Разработанная методика комплексной диагностики и лечения, ранних интрабдоминальных осложнений у пациенток, прооперированных по поводу различной гинекологической патологии с применением видеолапароскопии улучшает результаты лечения за счет исключения повторных вмешательств и ранней реабилитации пациентов. Внедрение предложенной тактики лечения позволяет существенно повысить качество жизни данной категории пациентов. Изучение отдаленных результатов лапароскопических операций показало, что использование в практике лечебных учреждений диагностических методов и оперативных приемов позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных женщин с патологией органов малого таза. Положения выносимые на защиту: 1. Технологии, включающие видеолапароскопические методы позволяют своевременно выявлять ранние послеоперационные интраабдоминальные осложнения и осуществить полноценные лечебные мероприятия. 2. Разработанные новые устройства и технические приемы выполнения лапароскопических вмешательств на органах малого таза выполнимы на практике и позволяют снизить количество интра- и послеоперационных осложнений. 3. Определение люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови пациенток позволяет объективно оценить активность воспалительного процесса и резервные возможности фагоцитов, на основании чего можно в целом судить о компенсаторных возможностях организма при развитии послеоперационных осложнений. Степень достоверности. Достоверность подтверждена достаточным объемом клинического материала (122 пациентки с послеоперационными осложнениями) и апробацией результатов исследований в практике. В работе примене- 8 ны современные клинические и инструментальные методы исследования. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05 с использованием критериев Манна-Уитни, Фридмана, Вилькоксона, хи-квадрата (χ2). Внедрение в практику. Тема работы входит в план научных исследований [8] ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздрава России. Настоящая работа явилась результатом внедрения видеолапароскопических технологий в практику эндоскопических и гинекологических отделений Клиники БГМУ; НУЗ ОКБ на станции Уфа ОАО «РЖД», МБУЗ ГКБ № 18 и МБУЗ ГКБ № 21 г. Уфы. Апробация результатов. Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии акушерства, гинекологии и клинической медицины» (Челябинск, 2012); на клинических конференциях сотрудников Клиники БГМУ (Уфа, 2012) и НУЗ ОКБ на станции Уфа ОАО «РЖД» (Уфа, 2013); на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2013); на XV и XVII Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2012; Москва, 2014). Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 – в журналах рецензируемых ВАК РФ. Структура и объем работы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 112 страниц печатного текста. В работе содержится 10 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы включает 172 источника (90 отечественных и 82 иностранных). 9 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современное состояние проблемы осложнений лапароскопических операций в гинекологии 1.1.1. Общие осложнения в лапароскопии Современное состояние проблемы осложнении лапароскопических операций в гинекологии Общие осложнения в лапароскопии Достижения оперативной гинекологии последних десятилетий подтвердили актуальность проблемы, рассматривающей тактические и стратегические вопросы ведения пациентов с ранними послеоперационными интраабдоминальными осложнениями. Усовершенствованное диагностическое оборудование и лекарственное обеспечение, новые приемы оперативных вмешательств не позволяют избежать развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений, которые требуют выполнения повторных операций. Частота повторных вмешательств колеблется, по данным разных авторов, от 0,9 до 14,3% к общему числу операций, выполняемых на органах брюшной полости [5, 82, 52, 129, 153]. Широкое развитие методик миниинвазивной хирургии за последнее десятилетие позволило уменьшить травматичность оперативных вмешательств, снизить частоту и степень тяжести осложнений, и значительно повысить косметический эффект [13, 20, 71, 144, 155, 170]. Несомненны преимущества малоинвазивной хирургии. В месте с тем, быстрое развитие высокотехнологичных операций породило новые разновидности хирургических осложнений, которые неизвестны или малоизученных предыдущим поколениям врачей. Важнейшим компонентом любой хирургической специальности является профилактика и лечение осложнений. Понимание причин и механизмов развития отрицательных последствий 10 лапароскопических вмешательств, более всего лежит в основе поиска путей снижения их частоты и тяжести. С давних времён известно, что осложнением в хирургии следует считать то патологическое состояние, которое не характерно для обычного течения операции или послеоперационного периода и не связано с прогрессированием самого заболевания. Хирургические осложнения редко бывают результатом единственной ошибки, чаще это результат цепочки ошибок [7, 36, 55, 122, 187]. На сегодняшний день в медицине нет достаточно точных и надёжных и методов выявления условий, определяющих развитие осложнений после операции, что во многом объясняется трудностями комплексной оценки иммунного статуса и физиологических резервов организма и его компенсаторно-приспособительных возможностей [9, 23, 53, 80, 101, 110]. Картина развивающегося осложнения может быть достаточно разнообразной. А на складывающуюся клиническую симптоматику, которая может быть весьма атипичной, вследствие оказывающей влияние проводимой обезболивающей и антибактериальной терапии, а также во многих случаях многокомпонентного лечения в условиях реаниматологического отделения. При всем многообразии клинических проявлений интраабдоминальных осложнений, к наиболее частым признакам угрожающей «катастрофы» относятся неподдающийся медикаментозному лечению, парез кишечника, нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, центральной нервной системы[8, 11, 44, 99, 126, 164]. Одним из характерных проявлений, которые возникают при осложнении послеоперационного периода является внезапное появление или нарастающее усиление болей в животе, диспепсия, парез кишечника, нарастание симптомов раздражения брюшины, метеоризм. Признаками возможного послеоперационного кровотечения являются изменения показателей гемодинамики – нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. Инфекционно-воспалительные процессы в брюшной полости неизменно сопровождаются лихорадкой, которая может быть постоянно высокой, интермиттирующей или гектической. Эти признаки развивающейся внутрибрюшной «катастрофы» характерны для определенного 11 круга осложнений в виде ранней спаечной кишечной непроходимости, образования абсцессов в брюшной полости, перитонита, или кровотечения и скоплений жидкости в отлогих местах брюшной полости. Однако, практически любое из них может привести к летальному исходу на фоне перенесенной операции и ослабленного состояния организма пациента. Выбор метода оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациента и разработка принципов раннего выявления послеоперационных осложнений остается актуальной темой современных исследований [12, 14, 26, 37, 136, 175]. В структуре осложнений выявляемых в послеоперационном периоде самую многочисленную часть занимают гнойно-воспалительные осложнения. Их частота, по данным ряда авторов, колеблется в пределах 1,2–38% [15, 28, 58, 118, 179]. На фоне операционной травмы развивающееся гнойно-воспалительное поражение всей поверхности висцерального и париетального листков брюшины, приводящее к быстрому истощению защитно-компенсаторных механизмов и генерализации токсического и инфекционного компонентов, вовлекает в цепочку патологического процесса все органы и системы организма. Диагностировать ранние внутрибрюшные осложнения практически всегда представляет значительные трудности. Развитие на фоне послеоперационного пареза кишечника, проводимой медикаментозной терапии, использования обезболивающих средств и антибактериальных препаратов, ранние внутрибрюшные осложнения протекают клинически стерто, что приводит к запоздалым релапаротомиям [18, 50, 68, 178]. Среди причин развития послеоперационных осложнений ряд авторов особое значение придают запоздалой постановке диагноза, что как следствие, ведет к неполноценной предоперационной подготовке, несвоевременной операции и неадекватным мерам, предпринятым в послеоперационном периоде [22, 66, 142]. Использование ультразвукового исследования брюшной полости как простого, доступного, неинвазивного, не связанного с лучевой нагрузкой позволило значительно улучшить диагностику внутрибрюшных осложнений, – таких как гемоперитонеум, развитие острой кишечной непроходимости. В то же время, нача- 12 ло диагностического поиска с ультрасонографии более предпочтительно экономически. Общий прогресс хирургической науки и исплользование лапароскопических методов оперативных вмешательств позволил и снизить количество осложнений со стороны послеоперационных ран [32, 48, 97, 176, 180]. Однако, литературные данные свидетельствуют о том, что никакие организационные, тактические и лечебные мероприятия, внедренные к настоящему времени, не позволят полностью избежать осложнений, и в последние годы частота послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений не только не имеет тенденции к снижению, но и отмечается дальнейший её рост [2, 22, 174]. Таким образом, проблема послеоперационных осложнений у гинекологических пациенток не теряет своей актуальности. С большой долей вероятности это можно объяснить отсутствием общего взгляда на тактику предоперацционной подготовки и ведения пациентов в послеоперационном периоде, при этом авторами тот или иной фактор определяется как ведущий и определяющий в развитии нагноения раны. При этом, улучшение результатов хирургического лечения, пациенток гинекологического профиля может быть достигнуто только при комплексном внедрении методов ранней диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Соответственно всё большее практическое значение приобретает изучение причин и факторов риска неблагоприятного течения раневого процесса. Выяснение основных причин, влияющих на развитие нагноения раны определит и разработку оптимальных способов профилактических мероприятий развития осложнения [10, 40, 68, 105]. Измайлов С.Г. и соавт. (2010) считают, что определяющими являются изменения в системной реакции организма, формирование которой принадлежит иммунной системе. В данном случае возникают нарушения в системе адаптации к операционной травме. Для профилактики послеоперационных осложнений автор рекомендует обязательное проведение иммунокорригирующей терапии [88]. 13 Существенное значение в профилактических мероприятиях развития хирургической инфекции, не зависимо от её источника, занимают антимикробные препараты и, в первую очередь, антибиотики [102, 123, 139]. Использование в качестве профилактики гнойных осложнений антибиотиков, внедренное в широких масштабах более 40-а лет назад, вселило надежду на решение проблемы хирургической инфекции. В то же время, повсеместное, неконтролируемое использование антибактериальных препаратов не только не дало ожидаемого эффекта, но и привело к высоклой частоте инфекционных осложнений, связанных с появлением устойчивых штаммов микроорганизмов и угнетению иммунной системы, приводящему к ухудшению результатов лечения, увеличению сроков госпитализации и снижению экономической эффективности лечения [178, 185]. 1.1.2. Специфические осложнения, возникающие при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин На современном этапе, когда лапароскопические технологии внедрены в большинстве многопрофильных клиник нашей страны и накоплен достаточный опыт выполнения вмешательств с применением миниинвазивных технологий, появилась возможность сравнительной оценки результатов их внедрения в клиническую практику. Эндохирургия, в отличие от операций, выполняемых традиционным способом, обладает рядом специфических особенностей, которые потенциально могут быть причиной нежелательных последствий. Учитывая большое количество выполняемых в мире лапароскопических операций, имеющаяся частота осложнений кажется незначительной. Однако, многие авторы считают, что их количество недооценивается, и осложнения лапароскопии встречаются значительно чаще [19, 33, 83, 96, 137, 158]. По данным Стебунова C.C. с соавт. (2006), вопрос о лапароскопических операциях является особенно актуальным, так как наряду с визуальной ревизией 14 органов брюшной полости и малого таза, существует универсальная возможность получения диагностического материала (экссудат, биоптат), что позволяет решить вопрос о целесообразности и объеме оперативного вмешательства, снижая его риск и травматичность. Однако, опыт автора показывает, что многие лапароскопические операции, вследствие технических особенностей и высокой себестоимости, не нашли еще широкого применения [86]. Накопленный клинический опыт последних лет свидетельствует о появлении негативных высказываний, связанных с методикой применения эндохирургических вмешательств, влияющих на их результаты, о чем имеются сообщения отечественных и зарубежных авторов [3, 31, 57, 64, 103, 121, 124]. Karaman Y. et al., (2008), проанализировав результаты 1120 лапароскопических гистерэктомий, выполненных одним хирургом, отмечают большее количество послеоперационных осложнений в начале освоения техники операции и уменьшение их по мере накопления опыта. Большинство авторов считают, что с появлением малоинвазивной эндохирургической техники показания к проведению лапароскопических гинекологических вмешательств будут только расширяться. Такой пересмотр стал возможен благодаря доказанным преимуществам лапароскопических операций и их малой травматичности [29, 30, 43, 76, 125, 127, 188]. Более того, более легкий послеоперационный период с ранней активацией больных благоприятно сказывается и на количестве осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также снижается процент осложнений со стороны послеоперационных ран [75, 81, 160, 181]. Рост числа лапароскопических операций в последние годы обусловлен не столько увеличением количества внедряемых методик, сколько расширением сферы применения уже отработанных и рутинно применяемых операций. Так, лапароскопические вмешательства все шире используются в лечении осложненных заболеваний, у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими болезнями. Все это создает новые, более тяжелые условия для выполнения малоинвазивных операций, повышает риск возникновения технических проблем и интраопераци- 15 онных осложнений, что, в свою очередь, требует отработки новых подходов к лечению этих категорий больных. Вместе с тем, внедрение этих методов породило ряд проблем, обусловленных выраженностью жировой клетчатки в области манипуляций, а также связанных с карбоксиперитонеумом [111], изменением положения тела во время операции. Это изменения центральной и органной гемодинамики, функции внешнего дыхания и связанные с ними изменения гомеостаза. Принципиальное значение имеет сдавление нижней полой вены со снижением венозного возврата и сердечного выброса, нарушение кровотока в органах брюшной полости, что более выражено у пациентов с ожирением. Высокое стояние диафрагмы ведет к уменьшению остаточной емкости легких, увеличению мертвого пространства с тенденцией к гиперкапнии, которая усиливается и при наложении карбоксиперитонеума. Эти изменения, мало заметные клинически интраоперационно, в послеоперационном периоде ведут к изменению гомеостаза (гиперкоагуляции, иммунодефициту, метаболическим расстройствам), что и приводит к возникновению послеоперационных осложнений [69, 106, 108, 109, 116, 117]. Таким образом, комплексное исследование центральной и органной гемодинамики, функции внешнего дыхания и параметров гомеостаза является актуальным для профилактики, лечения и прогнозирования послеоперационных осложнений, особенно выраженных на фоне ожирения. Разработка щадящих, малотравматичных оперативных методов лечения и современные достижения анестезиологии дали возможность снизить риски и улучшить результаты лечения пациентов с гинекологическими заболеваниями [60, 70, 107, 120, 162]. Пучков К.В. и сoавт. (2007) особо пoдчеркивают, что лапарoскопические вмешательства в гинекологии могут осуществляться лишь в условиях достаточной материальнo-технической оснащеннoсти и наличия хирургoв, имеющих достаточный oпыт выполнения лапарoскопических вмешательств. Детальнoе предоперациoнное обследoвание позвoляет заранее определить oбъем оперативного пособия и сформировать операциoнную бригаду в соответствии с данным принципoм [71]. 16 По мнению Адамян Л.В. (2012), внедрение лапароскопических технологий, безусловно, оказало свое влияние на состояние существующих концепций в отношении лечения многих гинекологических заболеваний [6]. Если еще буквально 10–15 лет назад хирургические аспекты решения проблемы некоторых гинекологических, в том числе сочетанных, заболеваний разных отделов брюшной пoлости при наличии сoматической патологии, пoжилого возраста бoльных представлялись достаточно слoжными, то в настоящее время, благодаря внедрению новых технологий, наметились пути решения этой прoблемы. Имеющиеся возмoжности и разрешающие способности лапароскопическoго и сопряжённого с ним гибковолоконного эндоскопического оборудования на сoвременном уровне, позволяют выполнять практически все вмешательства по пoводу наиболее частo встречающейся патoлoгии нижнего этажа брюшной полости при наличии достаточного oпыта и высоких технических навыков у оперирующей бригады [1, 4, 157, 183, 186]. По определению Кузнецова Р.Э. (2010), успех любой операции в известной степени обусловлен рационально выбранным оперативным доступом, что позволяет во многом избежать осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [56]. Выбор оптимального хирургического доступа при лaпаpоскопических гинекологических вмешательствах представляет собой сложную проблему, что связано часто с возрастом больного, конституцией, топографоанатомическими особенностями в области локализации патологического процесса. Многие исследования показали, что результат большинства эндоскопических процедур зависит от квалификации специалиста и его осведомлённости в области медицинского оборудования [132, 138]. Мнения хирургов о различных энергиях противоречивы: аппараты, высоко оцениваемые в одних исследованиях, подвергаются критике в других. Более того, аппараты, хорошо работающие в лаборатории, зачастую не проявляют свои преимущества в условиях реальной операционной. Поэтому, по мнению Newcomb W., Hope W. (2009), необходима стандартизированная система подготовки хирургов в условиях клиники. Фундамен- 17 тальное понимание того, как та или иная энергия работает в условиях операционной и какой эффект оказывает на ткани, чрезвычайно важно. Особое значение имеет соблюдение принципов безопасности для минимизации повреждений [27, 130, 149, 159, 165, 169, 184]. Sutton P.A. et al. (2012) сообщает, что электрохирургия даёт много термальных повреждений, при том она – наиболее популярная техника в лапароскопии. Монополярное воздействие более опасно, хотя и биполярный инструмент может привести к термальным осложнениям [177]. Govekar H. et al. (2012) отмечает, что электрохирургию на сегодня используют в 80% операционных мира. Ежегодно в США ожоги в результате неверного использования этой энергии происходят у 40 000 больных, чаще в результате монополярного воздействия. По искам за эти повреждения больным выплачивают $600 миллионов в год [135]. Причиной осложнений могут быть такие устройства, как кардиостимулятор и дефибриллятор [156]. В настоящее время отсутствует стандартная программа обучения хирургов, включающая физику, безопасность использования и возможные осложнения применения энергий. Последние исследования Feldman L. et al. (2013) показали, что многие хирурги имеют пробелы в знаниях, касающихся безопасности применяемых энергетических устройств. Общество Американских эндоскопических хирургов организовало программу Фундаментального использования хирургической энергии для развития образовательных курсов, которые включают теоретический и рукотворный подход к использованию энергий в операционной. В первую очередь это касается возгораний в операционной, повреждений пациента или хирурга/персонала [128]. Есть много сообщений об успешном применении ультразвука в лапароскопии, включая гинекологию [41, 115, 143, 150, 151, 182]. Описанные в литературе осложнения ультразвука в лапароскопии включали в себя повреждение сигмовидной кишки, послеоперационное кровотечение, ишемические поражения [124]. Использование при лапароскопических вмешательствах коагуляции в струе аргона – Argon beam coagulation (АВС) – не распространено широко из-за доста- 18 точной дороговизны оборудования. В электрохирургии высокочастотный ток применяют для прижигания и контроля за кровотечением. При АВС направленный пучок газа аргона оказывает сходное действие на ткани путём ионизации. Наибольшее ограничение использование АВС системы – потенциальная опасность газовой эмболии. Описаны случаи остановки сердца из-за газовой эмболии при использовании аргона по причине нерастворимости его в кровяном русле [119, 171]. Встречаются и летальные исходы. Так, Sezeur A., Partensky C. (2008)\ описали наблюдение смерти 20-летней пациентки от газовой эмболии после лапароскопической операции. Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связано прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, по мнению Агапова М.А. (2009), является образование послеоперационных грыж[3]. По данным зарубежной литературы, осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1–6% случаев [131, 161, 166, 173]. По мнению Sharp H.T. et al. (2010), вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения удаляемого органа, например матки или придатков при лапароскопической гистерэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению вследствии нарушения ее целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно, и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23% случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9% случаев – на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев – на участке 20 мм порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12% для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [34]. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств в первую очередь производится через анализ причин, понимание меха- 19 низма их развития. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж. Однако, очень мало сделано для предупреждения их образования несмотря на то, что послеоперационная грыжа резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали. 1.1.3. Современные подходы к профилактике осложнений лапароскопических операций в гинекологии Одним из главных принципов предупреждения ранних интраоперационных послеоперационных осложнений является борьба с госпитальной и хирургической инфекцией, которая требует неукоснительного соблюдения правил асептики и антисептики, проведения комплекса мероприятий, направленных на повышение резистентности организма больных к госпитальной инфекции [79, 87, 167]. На важность малоинвазивной, щадящей техники при манипуляциях указывают многие авторы. Деликатное обращение с тканями, тщательный гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел является основой предупреждения внутрибрюшных послеоперационных осложнений [55, 123, 177]. По данным ряда авторов, частота ранних внутрибрюшных послеоперационных осложнений вследствие лечебно-диагностических и тактических ошибок достигает 25–30%. [2, 73, 129]. Важнейшим аспектом профилактики послеоперационных осложнений является высокая квалификация и техничность оперирующих хирургов, которые должны постоянно совершенствовать свою оперативную технику, осуществлять глубокий научно-практический анализ своей практической деятельности в коллективе врачей, что позволяет снизить число организационных, тактических и технических ошибок. Распространенный перитонит до недавнего времени считался абсолютным противопоказанием к применению каких-либо лапароскопических вмешательств. Однако, в последнее время многие авторы изменили свою точку зрения в этом вопросе, отдавая предпочтение эндохирургическим методам лечения. Связано это с 20 появлением современной эндовидеохирургической аппаратуры и широким внедрением в клиническую практику неинвазивных методик. Идея активного радикального хирургического лечения продолжающегося перитонита, заключающаяся в возможности с минимальной травмой для организма осуществлять максимально полноценное хирургическое пособие, постоянно оптимизируется. При этом методика позволяет избежать недостатков традиционных видов лечения: широкой релапаротомии, наложения регулируемой лапаростомы, различных методов дренирования, проведение лаважа брюшной полости и т. д. [73, 83, 125]. Видеолапароскопия, позволяющая визуально оценить динамику течения перитонита, одновременно является наиболее «щадящим» методом современной оперативной гинекологии и позволяет производить у пациенток с перитонитом полноценную санацию брюшной полости,при необходимости заменять нефункционирующие дренажные трубки, выполнять другие лечебные манипуляции. При этом технические принципы и объем выполнения лапароскопического вмешательства должен максимально соответствовать принципам классической оперативной гинекологии. Выполнение лапароскопических санаций брюшной полости, по мнению ряда авторов, вполне может рассматриваться как альтернатива релапаротомии только при следующих обязательных условиях – это ограниченное наличие эксудата, состоятельность наложенных интраорганных швов, отсутствие выраженного послеоперационного пареза кишечника и значительных фибринозных наложений. Расширение возможностей лапароскопии они видят в использовании минилапаротомного доступа для устранения источника перитонита [73, 84]. Федоров А.В. и совт. (2012), видят значительное улучшение результатов лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений в более широком использовании релапароскопии [89]. Несмотря на все исследования последних лет в данной области, значение использования лапароскопии при развившихся послеоперационных осложнениях остается неопределенным, что требует дальнейшего изучения. 21 Вышеизложенное позволяет заключить, что совершенствующееся комплексное лечение во многом способствует улучшению исходов при перитоните, развившемся как осложнение послеоперационного периода, однако и современные технологии далеко еще не так эффективны и всемогущи. Очевидно, что для улучшения прогноза заболевания при повторных вмешательствах необходимы проведение профилактики всех возможных осложнений при первичном вмешательстве, ранняя и своевременная диагностика осложнений. Представленный анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что в решении проблемы ранних послеоперационных осложнений в гинекологии имеется определенный прогресс. Связан он, в том числе, и с широким внедрением в настоящее время эндовидеохирургических технологий. Высокая травматичность и осложнения после релапаротомий, а также случаи «напрасных» релапаротомий, усугубляющих тяжесть состояния больного, заставляют искать более совершенные методы диагностики и лечения. Преимущества лапароскопии дают возможность успешно применять эти методы в послеоперационном периоде, а также, при необходимости, выполнять динамический контроль состояния внутрибрюшной картины с выполнением лечебных манипуляций. Поэтому перспектива использования лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении послеоперационных осложнений очевидна. Однако, остается множество неразрешенных задач в этом вопросе, и необходимо совершенствование методов диагностики и техники для расширения возможностей безопасного применения лапароскопии. По мнению Shaher Z. (2007), одним из наиболее распространенных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов после хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости на фоне ожирения, является образование послеоперационных вентральных грыж [172]. Оперативное лечение инцизионных грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции. Для профилакти- 22 ки возникновения послеоперационных грыж некоторые авторы использовали синтетические материалы при ушивании раны брюшной стенки [90, 145, 172]. Агапов М.А. (2009) в своей работе также пишет о том, что при использовании ручного способа закрытия троакарной раны в группе пациентов, имеющих предрасполагающие факторы грыжеобразования, риск развития грыжи составляет 10%. Проведенные автором исследования показали, что существует статистически значимое влияние методик ушивания на образование троакарных грыж. Только тщательное сопоставление слоев передней брюшной стенки позволяет уменьшить количество послеоперационных грыж. Для этого автор предложил использовать иглу Endoclose под визуальным контролем. Ее применение позволяет добиться достоверного снижения частоты образования грыж. Тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частой «нехирургической» причиной летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. С целью ее предупреждения, помимо ранней активизации больных, компрессионного бинтования нижних конечностей, назначается гепарин в суточной дозе 30–50 тыс. ЕД в течение 6–7 дней после операции [101]. В последние годы в литературе появились сообщения об использовании низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений [16, 17, 24, 42, 62, 109, 112, 113, 117, 140]. Многие авторы [100, 118] в комплексной системе предупреждения послеоперационных осложнений большое значение придают физиотерапевтическим методикам реабилитации. Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что проблема профилактики осложнений после операций в гинекологии заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего изучения. Используемые методы лечения не всегда позволяют добиться блестящих результатов так как не позволяют ликвидировать основные патогенетические факторы. Зачастую некоторым критериям (наличие риска инфекционных осложнений, возможное интраоперационное повреждение внутренних органов, образования инцизионных грыж) отводится очень незначительная роль в системе показателей, учитываемых при вы- 23 боре метода операции, что негативно отражается на результатах хирургического лечения. Благодаря успехам лапароскопической хирургии в лечении практически всех основных видов абдоминальных хирургических и гинекологических заболеваний, вплоть до онкологических, позволительно рассчитывать на достижение более высоких результатов лечения больных. Накопленный клиникой опыт выполнения гинекологических вмешательств, выполненных лапароскопически, позволяет нам отразить в данном исследовании свой взгляд на некоторые вопросы данной проблемы. 24 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика собственного клинического материала Нами проанализированы результаты лечения 3440 пациенток, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета в период с 2008 по 2013 гг., которым выполнены различные операции на органах малого таза. С целью установления частоты развития и изучения структуры послеоперационных осложнений нами фиксировались все случаи осложнённого течения послеоперационного периода после выполнения плановых оперативных вмешательств на органах малого таза. В основе настоящей работы лежит анализ результатов хирургического лечения 122-х пациенток (3,54%), у которых после вмешательств по поводу различных гинекологических заболеваний возникли послеоперационные осложнения. Все рассматриваемые нами пациентки лечились в клинике хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета, расположенной на базе Клиники БГМУ и НУЗ ОБ на ст. Уфа ОАО «РЖД». Послеоперационным осложнением считали новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания, по поводу которого было предпринято оперативное вмешательство, и которое потребовало дополнительного лечения (оперативного и медикаментозного) и удлиняло сроки пребывания пациента в стационаре. К ранним внутрибрюшным осложнениям мы отнесли те осложнения, которые возникли в послеоперационном периоде и были связаны с вмешательством, проведенным по поводу основного заболевания, с которым пациент поступил в клинику. По срокам они 25 совпадали со временем сразу после оперативного вмешательства и до выписки пациента из стационара. Сведения о структуре послеоперационных осложнений представлены в таблице 2. Таблица 2 – Структура послеоперационных осложнений у пациенток с гинекологической патологией (n=122) Осложнения Раневые Сердечно-сосудистые Абдоминальные Лёгочные Прочие (урологические, неврологические и др.) Сочетанные Итого … абс. 62 Частота осложнений % (к общему числу больных) 1,81 26 42 6 0,75 1,22 0,17 5 0,14 44 1,28 122 3,54 * Общее число осложнений превышает количество больных (122), т. к. у 44 пациентов одновременно было по два и более осложнений. В настоящее время лапароскопическому лечению подлежит большинство больных с хирургической абдоминальной патологией и, пожалуй все пациентки с гинекологической патологией. Разрешающие способности современного лапароскопического и видеоэндоскопического оборудования позволяют практически всегда с честью выходить из любой хирургической ситуации при наличии достаточного опыта и высоких технических навыков у врача хирурга или гинеколога. В Клинике хирургических болезней и новых технологий выполняются лапароскопические операции по поводу различной абдоминальной патологии, а также большинство гинекологических операций. Для проведения исследования были выделены две клинические группы больных. Первую, основную, составили 62 пациентки (50,82%) с ранними послеоперационными осложнениями, которым выполнялись ви- 26 деоэндоскопические вмешательства. В контрольную группу вошли 60 (49,18%) пациенток, которым выполнены традиционные «открытые» лапаротомии. Возраст пациенток колебался от 20- до 75-и лет, и в среднем составил 46±11,3 года. Процентное соотношение по структуре операций, выполненных на органах малого таза и возрасту больных было идентичным в обеих исследуемых группах. Распределение пациенток по возрасту с развившимися послеоперационными осложнениями представлено нами в таблице 3. Отметим так же, что все клинические группы являлись однородными по возрасту и структуре операций, выполненных на органах малого таза, и были статистически сравнимы. Таблица 3 – Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту Возраст, лет 20–29 30–39 40–49 50–59 60–70 и более Всего … Клинические группы больных основная (n=62) контрольная (n=60) абс. отн., % абс. отн., % 5 8,1 6 10,0 21 33,9 20 33,3 19 30,6 18 30,0 13 20,9 13 21,7 4 6,5 3 5,0 62 100 60 100 Сопутствующие соматические заболевания были выявлены у 67 больных, что составило 54,9%, причем у 24-х из них (19,7%) было по два, а у 8 (6,5%) по три сопутствующих заболеваний. Нами при этом бралось во внимание наиболее клинически значимые, выраженные заболевания жизненно важных органов, которые увеличивали риск оперативного вмешательства и анестезиологического пособия и влияли на течение послеоперационного периода. Наиболее часто среди них встречались: сердечно-сосудистая патология – в 42-х случаях (34,4%), патология органов дыхания (хронические неспецифические заболевания легких, хронический бронхит, бронхиальная астма и т. д.) – в 29 (23,8%), сахарный диабет – в 15 (12,3%), варикозная болезнь нижних конечностей – в 10 (8,2%), ожирение – в 10 (8,2%). 27 Таблица 4 – Распределение больных основной и контрольной группы по виду выполнения хирургической операции Вид гинекологической операции Операции на придатках: – цистэктомия – аднексэктомия Операции на матке: – консервативная миомэктомия – ампутация матки – экстирпация матки Сочетанные операции Группы основная (n=62) контрольная (n=60) 36 34 30 26 6 8 26 26 20 8 6 16 – 2 на органах брюшной полости: по поводу грыжи, адгезиолизис и др. Всего … 3 2 62 60 Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 4, характер выполненных хирургических операций у больных основной и контрольной групп в целом не отличался. Обращает на себя внимание наличие в обеих группах симультанных абдоминальных вмешательств. Нами в таблице 5 представлена структура ранних внутрибрюшных осложнений, по поводу которых потребовалась активная хирургическая тактика. Таким образом, в структуре ранних внутрибрюшных осложнений, потребовавших хирургического вмешательства, преобладающими явились гнойно-воспалительные осложнения брюшной полости, составившие 65% случаев в 1-й группе и 59,1% – во 2-й группе. Таблица 5 – Структура ранних послеоперационных абдоминальных осложнений Группы Характер осложнений Послеоперационный перитонит Абсцессы брюшной полости Ранняя кишечная непроходимость основная абс. % 12 60,0 1 5,0 2 10,0 контрольная абс. % 11 50,0 2 9,1 3 13,6 28 Внутрибрюшные кровотечения Всего … 5 20 25,0 100 6 22 27,2 100 В основном они развивались у пациентов пожилого и старческого возраста, что вероятнее всего связано с быстрым истощением защитных механизмов, высокой ранимостью тканей, глубокими нарушениями в системе микроциркуляции, пониженными способностями к сопротивлению инфекции, а также более глубокими нарушениями обменных процессов в связи с основным заболеванием и перенесенными операциями. Причины возникновения ранних внутрибрюшных осложнений после операций на органах малого таза многообразны. Они могут быть как следствием течения основного заболевания, так, и обусловлены техническими погрешностями в ходе выполнения операции. Одни осложнения специфичны и характерны только для некоторых заболеваний или операций, другие могут возникнуть после любого абдоминального вмешательства независимо от его вида. Наряду с поздней госпитализацией и поздней диагностикой, большое значение в возникновении ранних послеоперационных осложнений имеют не только тактические, но и технические ошибки, допущенные при лечении этих больных на этапах предоперационной подготовки, выполнения оперативного пособия и послеоперационного ведения. С целью диагностики ранних послеоперационных осложнений предложено много способов, однако, как показывают данные литературы, ни один из них не может быть признан абсолютно точным и совершенным. 2.2. Методы исследований Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Все случаи осложнённого течения послеоперационного периода фиксировались. У всех больных комплексно изучались история заболевания, антропометрические показатели, особенности выполнения оперативного вмешательства, течение послеопе- 29 рационного периода, а также производились дополнительные исследования, позволяющие судить о функциональном состоянии органов и систем. 2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследований Мы исходили из того, что основу диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений составляет динамический клинический контроль за состоянием пациента после вмешательства. Всем больным исследуемых групп проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. Каждой пациентке выполнялось стандартное физикальное обследование, как на этапе госпитализации, так и в послеоперационном периоде. Проводилось оно традиционными методами и включало изучение жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, общего статуса и вагинального осмотра. Гинекологическое обследование включало в себя осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки; определение характера и количества выделений; забор мазков и проведение кольпоскопии. Кольпоскопическое исследование шейки матки осуществляли с помощью фотокольпоскопа III системы "Zeis". Также проводилось взятие аспирата из полости матки с последующим его гистологическим исследованием. Контроль состояния больных в раннем послеоперационном периоде осуществлялся по следующим критериям: изменение общего состояния и самочувствия, динамика температурной реакции организма, частота дыхательных движений и сердечных сокращений, показатели ЭКГ, наличие или отсутствие перитонеальных симптомов и напряжения мышц передней брюшной стенки, восстановление перистальтических шумов, характер отделяемого по дренажам и т. д. Инструментальные методы диагностики состояли из стандартных возможностей современной клиники и включали рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые обследования, исследование функции внешнего дыхания, сердечнососудистой системы; компьютерную томографию, лапароскопию. Рентгенологическое исследование мы проводили на рентгеновской установке "Siregraph" фирмы "Siemens" с электронно-оптическим преобразователем. 30 Оценке подвергалось состояние органов грудной клетки. Для диагностики кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде метод не заменим, особенно при выявлении «классических» рентгенологических признаков – таких как раздутые петли кишок, «чаши» Клойбера, наличие симптома «аркад». В определении других послеоперационных осложнений диагностическая ценность метода была ниже. Трудно переоценить значимость компьютерной томографии, которая также является неинвазивным лучевым методом исследования, причем обладает более высокой по сравнению с УЗИ разрешающей способностью. Метод эффективен при определении очаговой патологии брюшной полости и позволяет точно определять локализацию процесса, конфигурацию патологического очага и взаимоотношение с окружающими тканями. Эндоскопические исследования заключались в проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и гистероскопии. ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибкими эндоскопами фирмы Olimpus. Для проведения гистероскопии использовали жесткий гистероскоп (4 миллиметровый телескоп с углом зрения 30 граду сов), через операционный канал которого можно проводить жесткие, полужесткие и гибкие инструменты – ножницы, пинцеты, щипцы, электроды. Диагностическую гистероскопию проводили под в/в наркозом для обеспечения полноценного растяжения матки и лучшей визуализации при давлении 100 мм водного столба. Во время осмотра оценивали размер и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосуди стый рисунок, наличие эндометриоидных ходов). Последовательно осматривали область дна, трубные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикалный канал. При каждом исследовании проводили взятие биопсии (от прицельной до полного кюретажа полости матки) в зависимости от выявленной патологии. По необходимости проводили малые вмешательства: извлечение инородных тел, удаление полипов с коагуляцией ножки, разрушение синехий. Выполнению современного ультразвукового исследования в диагностике внутрибрюшных осложнений как методу, самому первому позволяющему в большинстве случаев обнаружить «проблему» в течении раннего послеопера- 31 ционного периода, мы уделяли особое значение. Исследования проводились с помощью ультразвуковых многофункциональных томографов TOSHIBA и ALOKA (Япония). Исследование включало ультразвуковую томографию органов грудной клетки, всех отделов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводившуюся у всех больных с подозрением на наличие осложнененного течения болезни. Метод обладает очень высокой разрешающей способностью, абсолютно безопасен и универсален, благодаря чему нами в случае необходимости проводился УЗИ-мониторинг брюшной полости неограниченное количество раз. УЗИ при острой патологии в брюшной полости позволяет в очень ранние сроки определять наличие свободной жидкости, как в малом тазу, так и в различных отделах брюшной полости, увеличение диаметра кишок, например при парезе и утолщение стенок органов при наличии воспаления; дает возможность оценить перистальтические сокращения кишечника, выявить ограниченные жидкостные скопления с различной степенью эхогенной плотности, что позволяет косвенно судить о характере эксудата. При кишечной непроходимости «типичными» ультрасонографическими признаками считали «маятникообразное» движение кишечного химуса, которое имеет характерное анэхогенное изображение. У пациенток с гинекологическими патологиями применялась также методика трансвагинальной УЗИ (ТВУЗИ) с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом. Ультразвуковое исследование брюшной полости использовали также с целью выбора места для безопасного доступа в брюшную полость перед повторной операцией. Для этого выявляли участки передней брюшной стенки свободные от спаек и сращений с внутренними органами. УЗИ выполнялось в различные сроки после операции, изучались эхоплотность и структура подкожно-жировой клетчатки в проекции послеоперационного рубца. Универсальным и высокоинформативным методом инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является лапароскопия. Возможности этого метода сопоставимы с таковыми при релапа- 32 ротомии, что позволяет использовать его при различных осложнениях. Лапароскопия может выполняться как по экстренным показаниям, так и в динамическом, контролирующем режиме. Необходимость выполнения контрольной динамической лапароскопии определяется характером клинического течения раннего послеоперационного периода, на основании результатов оперативного вмешательства при прогнозируемом высоком риске развития осложнений.В этой ситуации исследование позволяет визуально контролировать течение патологического процесса в брюшной полости. Подобная лечебная тактика может быть использована после травматичных и технически сложных гинекологических вмешательств, при наличии перитонита. Использование лапароскопии позволяет значительно сократить количество релапаротомий и избежать тем самым неоправданных вмешательств. 2.2.2. Исследование функциональных показателей Всем больным проводили спирометрические исследования, которые проводились до операции и в раннем послеоперационном периоде аппаратом СПИРОАНАЛИЗАТОР «РиД-124Д» (АКИВД-01) (Санкт-Петербург). При этом определялись жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Оценивались: кривая поток-объем максимального выдоха с учётом объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), выраженного в процентах (%) по отношению к ФЖЕЛ, пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость после выдоха 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС), средняя объемная скорость в интервале 25–75% ФЖЕЛ (СОС), объем форсированного выдоха, при котором достигается ПОС (ОПОС); время достижения ПОС (Тпос), время выдоха (Твыд). Гемодинамические изменения фиксировались на всех этапах нахождения больного в стационаре: до операции, в интра- и раннем послеоперационном периоде до суток. Интраоперационные показатели центральной гемодинамики и капнографии исследовали в процессе мониторирования с помощью мониторов фирмы 33 «Criticare», фиксировали их при плановых операциях на следующих этапах: до операции, на этапе поддержания анестезии и в раннем послеоперационном периоде. Фиксировались систолическое, диастолическое и среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), РСО2 , ЭКГ и фотоплетизмограмма; вычисляли ударный объем (УОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС). По данным фотоплетизмограммы регистрировалась амплитуда пульсовой волны. 2.2.3. Методы оценки общих и местных проявлений раневого процесса Нами использован комплекс исследований, состоящий из субъективных и объективных критериев анализа общих и местных проявлений раневого процесса. Субъективные критерии заключались в визуальной оценке характера раневого отделяемого, состояния краев и стенок раны, особенностей развития грануляционной ткани и эпителизации. В характеристике раневого отделяемого учитывался его цвет, прозрачность, консистенция, а также его составляющие компоненты (серозный, гнойный, некротический детрит, кровь), вязкость, запах. При осмотре краев ран обращали внимание на выраженность отека, наличие гиперемии, ин- фильтрации, степень цветовых оттенков, консистенцию (степень плотности краев), эпителизацию. Состояние стенок и дна ран оценивали по наличию некротических тканей, очагов размягчения, наличию фибрина, грануляций. При характеристике степени отёка окружающих послеоперационную рану тканей пользовались следующей шкалой: І балл – отёк практически отсутствует, пальпаторно отмечается «пастозность» тканей, окружающих послеоперационный шов; 2 балла – умеренный отёк в течение 2–3-х суток с последующим разрешением его размеров; 3 балла – умеренный отёк в течение 5–6-и суток с последующим его купированием; 4 балла – умеренный отёк более 5–6-и суток без тенденции к его разрешению; 5 баллов – умеренный отёк более 5-и суток с тенденцией к увеличению размеров. Площадь раны расчитывали путем накладывания простерилизованного в автоклаве листа целофана, на котором чернилами обрисовывали 34 контуры грануляций. Затем этот целофан помещали на миллиметровую бумагу и определяли площадь грануляций, подсчитывая количество квадратных миллиметров внутри контура. Оценку объективных показатели динамики раневого процесса на основании измерения температуры тела, цитологического и гистологического исследования. С помощью метода раневых отпечатков изучали в динамике соотношение, структуру и степень активности клеток, участвующих в раневом процессе. После предварительного удаления с раневой поверхности раневого отделяемого и некротического слоя с одного и того же участка последовательно делали 2 отпечатка на покровные стекла. Клеточный состав выражали в процентах. Фагоцитарную активность лейкоцитов устанавливали по степени завершенности фагоцитоза. На основании совокупности всех показателей определяли тип цитограммы. Морфологические изменения в тканях краев и дна раны на протяжении раневого процесса изучали при микроскопическом исследовании срезов, приготовленных по стандартной методике. Окраску препаратов осуществляли гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Цитологическое исследование Мазки-отпечатки с раневой поверхности получали по методу М.П. Покровской (1942) в модификации О.С. Сергель и З.Н. Гончаровой (1990) в первые сутки, затем – на четвертые и восьмые сутки. Использование данного вида исследования позволяет судить о динамике репаративных процессов в области раны. После фиксации в смеси Никифорова их окрашивали по Романовскому-Гимзе. При оценке цитограммы выделяли пять типов цитограмм: 1) некротический – полная клеточная ареактивность, в отпечатке – детрит и разрушенные нейтрофилы, внеклеточно расположенные микроорганизмы; 2) дегенеративно-воспалительный – слабые признаки воспаления, большинство нейтрофилов в состоянии деструкции и отсутствия активного фагоцитоза; 3) воспалительный – явные признаки воспалительной реакции, нейтрофилы составляют 2/3 клеточного состава, доля разрушенных нейтрофилов уменьшается, определяются лимфоциты, фибробласты, макрофаги; 35 4) воспалительно-регенеративный – стихание воспалительной реакции, снижается доля нейтрофилов, возрастает количество тканевых недифференцированных полибластов, фибробластов, лимфоцитов, активно фагоцитирующих макрофагов; 5) регенеративный – переход во вторую фазу раневого процесса, активная макрофагально-фибробластическая реакция, завершенный фагоцитоз, развитие молодой грануляционной ткани, преобладают фибробласты, макрофаги, полибласты, гистиоциты. Бактериологическое и гистологическое исследование При наличии раневых осложнений проводили бактериологическую идентификацию возбудителя методом посевов на питательные среды с последующим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам с использованием метода дисков в модификации Кирби-Бауэра. Забор бактериологического материала состоял в следующем: до промывания раны антисептиками стерильным ватным тампоном забирали раневое отделяемое. Ватный тампон в стерильных условиях помещали в пробирку с мясопептонным агаром и направляли в бактериологическую лабораторию больницы. Для проведения гистологических исследований забирали кусочки тканей со дна и краёв ран. Для более точного представления о динамике раневого процесса в послеоперационном периоде выполняли пункционную биопсию подкожно-жировой клетчатки в средней трети послеоперационного шва на глубину 1 см в различные сроки после операции. Забор материала осуществляли в расчетной точке одноразовым 5 мг шприцом, создавая в нём отрицательное давление. Полученный материал тонким слоем распределяли на готовом к использованию предметном стекле. Трактовку результатов цитологического исследования проводили в соответствии с рекомендациями Штейнберга Д.М., а также расчитывали регенеративно-дегенеративный индекс (Давыдов Ю.А., 1990) по формуле (1): РДИ=(ПЯН+СЯН)/ДФН, где ПЯН – количество палочкоядерных нейтрофилов; СЯН – количество сегментоядерных нейтрофилов; (1) 36 ДФН – количество дегенеративных форм нейтрофилов. Проводилось морфологическое исследование биопсийного материала, взятого от больных до начала лечения, а также в различные сроки (5-, 10-, 20-е сутки) во всех группах пациентов. Биопсийный материал после фиксации (параформальдегид + глютаральдегид (фиксация по Карновскому) и тетраоксид осмия) заключался в эпоксидную смолу. Приготовленные полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим – азур II + основной фуксин. Анализировали морфологическую картину репарации в различных участках ран: край раны с зоной краевой эпителизации, рана в области трансплантации и грануляционная ткань вне области трансплантации. Оценивались выраженность и состав воспалительного инфильтрата, состояние грануляционной ткани и формируемого внеклеточного матрикса, наличие или отсутствие эпителизации. Для морфологических исследований использовали микроскоп Olympus CX–40, оборудованный цифровой фотокамерой Olympus DP-10 (Olympus Optical Co. Ltd., Japan). 2.3. Лабораторные исследования Лабораторные исследования включали: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике; определение в сыворотке крови общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина; иммунологический анализ крови (на 2–4-е и на 12–14-е сутки); общий анализ мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) подсчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (2): , где Ми – миелоциты; (2) 37 Ю – юные нейтрофилы; П – палочкоядерные нейтрофилы; С – сегментоядерные нейтрофилы; Пл – плазмоциты; Л – лимфоциты; Мо – моноциты; Э – эозинофилы. У здорового человека ЛИИ составляет 0,5–1,0, при неосложненном течении гнойно-воспалительного процесса – 2–4, при осложненном – 4–6 и больше. Кроме того, всем пациентам проводился развернутый анализ лейкоформулы, иммунного статуса. Изучено состояние основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойными осложнениями. Производилось определение популяции лимфоцитов в периферической крови по общепринятой методике выявления Е-РОК и ЕАС-РОК (Чередеев А.Н., 1976). Концентрацию классов иммуноглобулинов определяли по методу Манчини (1970) – исследовали концентрацию основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG). Изучалась фагоцитарная активность лейкоцитов (Федосеева В.Н., 1992). У человека острая фаза воспалительного процесса характеризуется в основном: 1) повышением температуры; 2) изменением проницаемости сосудов; 3) изменением биосинтетического и метаболического профиля многих органов. Один из центральных участников острой фазы – С-реактивный белок, при воспалении его концентрация в плазме крови увеличивается до 10–100 раз, и есть прямая связь между изменениями уровня СРБ и тяжестью и динамикой клинических проявлений воспаления. Выше концентрация СРБ – выше тяжесть воспалительного процесса и наоборот. При бактериальных инфекциях, при обострении хронических заболеваний, при повреждении тканей (хирургические операции) концентрация СРБ возрастает до 40–100 мг/л (иногда и до 200 мг/л). Также при воспалении вместе с СРБ повышается концентрация и других белков. Особенность большинства белков острой фазы – их неспецифичность (по отношению к первопричине воспаления) и высокая корреляция их концентрации 38 в крови с тяжестью течения и его стадией. Это делает белки острой фазы более удобными маркерами воспаления в отличие от таких, как скорость оседания эритроцитов, подсчет количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы. К «главным» белкам острой фазы у человека относят С-реактивный белок. Уровень этих белков возрастает при повреждении очень быстро (в первые 6–8 часов) и значительно (в 20–100 раз, в отдельных случаях – в 1000 раз). Вторую группу составляют белки, концентрация которых может увеличиваться существенно (в 2–5 раз). Тесты на кислый α1-гликопротеид (орозомукоид), α1-антитрипсин (α1ингибитор протеиназ), фибриноген, гаптоглобин имеют очевидную информативность при многих заболеваниях. Содержание «негативных» реактантов острой фазы может снижаться на 3060%. Наиболее диагностически значимые из этой группы белков – альбумин, трансферрин, α-липопротеид, преальбумин. Уменьшение концентрации отдельных белков в острой фазе воспаления может быть обусловлено снижением синтеза, увеличением потребления, либо изменением их распределения в организме. При бактериальных инфекциях наблюдаются самые высокие уровни СРБ. При эффективной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день, а если этого не происходит, то с учетом изменений СРБ решается вопрос о выборе другого антибактериального лечения. 2.4. Статистическая обработка данных При статистической обработке информации исходили из того, что физиологические переменные даже в течение одного опыта не всегда оказываются стабильными, то есть не всегда заметна отчетливая клинико-инструментальная динамика. Учтен тот факт, что в клинической медицине исследователь имеет дело с реальными процессами большой сложности, характеризующимися значительным количеством в различной степени связанных между собой параметров. Для 39 расчетов использованы статистические методы оценки различий средних величин при помощи t-критерия Стьюдента, Mann-Whitney U. Для оценки связи между признаками использовался метод линейной регрессии. Для расчета прогностических факторов риска заболевания использован метод вычисления коэффициента относительного риска и его 95% доверительного интервала с использованием теста χ2.Сравнение на этапах исследования проведено и между основными группами, и внутригрупповое. Отличия считались достоверными при р<0,05 . Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки базы данных DBASE, STATGRAF и STAT4, а также SPSS версия 7.5. Вычисления при статистической обработке проведены в программе электронных таблиц «Microsoft Excel». Таким образом, своевременная диагностика и лечение ранних внутрибрюшных осложнений в настоящее время остаются во многом нерешенными вопросами. В основном это связано со сложностью их раннего распознавания и выбором оптимального метода их разрешения. Поэтому исследования в этом направлении будут продолжены. 40 ГЛАВА III. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ЛАПАРОТОМНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 3.1. Особенности клинической картины при раневых осложнениях послеоперационного периода у гинекологических больных Раневые осложнения отмечены у 62-х больных (1,81%). В отличие от интраабдоминальных, данные осложнения наблюдались в основном среди пациенток второй группы – 60-и пациенток (96,8%), перенесших «открытые» лапаротомные вмешательства. В первой группе зафиксировано 2 клинических наблюдения нагноения троакарной раны после установки ранорасширителя для удаления препарата. Это позволяет сделать заключение о том, что применение лапароскопической техники само по себе является лучшей профилактикой гнойно-раневых осложнений после гинекологических операций. При сравнении течения послеоперационного периода у пациенток гинекологического профиля в группе контроля (n=31) при неосложненном течении послеоперационного периода у 14-и человек (45,2%) отмечалась нормальная температура тела; у 15-и пациентов, что составило 48,4%, наблюдалась субфебрильиая температура в 1–2-е сутки; у 2-х пациентов (6,4%) субфебрильиая температура сохранялась до 4–5-и суток. В группе сравнения случаев сохраняющейся температуры тела более 5-ти суток мы не наблюдали. При развитии раневых осложнений у пациенток, перенесших гинекологические вмешательства, отмечено, что у 2-х человек (3,2%) субфебрильиая темпе- 41 ратура тела нормализовалась на 4–5-е сутки после операции. У 60-ти больных, что составило 96,8%, температура тела оставалась повышенной более 5-ти суток, при этом у 53-х человек (85,5%) оставалась на субфебрильных цифрах и только у 7-и человек (11,3%) достигала 38-и градусов Цельсия и выше. Таким образом, при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у пациенток, перенесших гинекологические вмешательства, сохранение субфебрильной температуры тела более 5-и суток может служить одним из показателей развития раневых осложнений. В то же время нормализация температуры тела в ранние сроки после операции без последующего повышения не исключает развития раневых осложнений. При анализе общих параметров оценки состояния отмечено, что в группе сравнения при неосложненном течении послеоперационного периода у 19-ти пациенток (61,20%), наблюдались умеренные боли в области оперативного вмешательства в течение 1–2-х суток с последующим стиханием интенсивности болей, у 12-и пациенток наблюдалась умеренная боль в течение 4–5-и суток с последующим стиханием её интенсивности. При развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде из 62-х пациентов у 7 (11,3%) пациентов наблюдалась умеренная боль в течение 4–5-и суток с последующим стиханием интенсивности болевого синдрома; у 10-и больных (16,3%) – умеренная боль в течение 4–5-и суток с последующим нарастанием её интенсивности; у 45-и больных (72,4%) – умеренная боль более 5-и суток без тенденции к стиханию интенсивности. Различие между пропорциями в каждой группе и между группами было значимым (р<0,001). Нами был проанализирован один из основных пальпаторно-визуальных параметров перифокального воспаления в области раны, макроскопически характеризующий интенсивность воспалительной реакции, – степень отека тканей, окружающих послеоперационный шов. У 9 из 31 пациента с нормальным течением послеоперационного периода (29%) отёк раны не определялся, у 22-х больных (71%) – отёк наблюдали в течение 2–3-х суток с тенденцией к разрешению. 42 При развитии раневых осложнений из 62-х пациенток, перенесших гинекологические вмешательства, у 9 (14,5%) – отмечено наличие отёка в течение 4–6-и суток с постепенной тенденцией к его разрешению, у 42-х человек (67,7%) – наличие отёка в течение 4–6-и суток и более без тенденции к разрешению, и у 11-и больных (18,8%) отмечено наличие отёка в течение 4–6-и суток с последующим увеличением его размеров. Был проанализирован еще один параметр, характеризующий степень выраженности воспалительной реакции – гиперемия кожного покрова вокруг послеоперационного шва. В группе сравнения у всех пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода отмечено отсутствие гиперемии кожи, при развитии раневых осложнений – гиперемия наблюдалась у 4-х пациентов на 5-е послеоперационные сутки (с наибольшими размерами +1,5 см. от линии послеоперационного шва). У всех пациенток, перенесших лапаротомные гинекологические вмешательства, при неосложненном течении послеоперационного периода гиперемия кожи отсутствовала. Наличие умеренно выраженной гиперемии (с наибольшими размерами до +5 см от линии послеоперационного шва на 5–8-е сутки) отмечено у 15-ти пациенток при формировании нагноения послеоперационной раны. Таким образом, при развитии раневых осложнений у пациенток, перенесших открытые гинекологические вмешательства, на органах брюшной полости отмечается: сохранение субфебрильной температуры тела более 5-и суток, наличие боли в области оперативного вмешательства умеренного характера более 5-ти суток без тенденции к стиханию её интенсивности, наличие отека тканей, окружающих послеоперационный шов, в течение 4–6-и суток и более без тенденции к разрешению или уменьшению размеров. В то же время нормализация температуры тела в ранние сроки после операции без последующего повышения, а также отсутствие гиперемии кожи вокруг послеоперационного шва не исключает развития раневых осложнений. Комплексная оценка данных объективного обследования, результатов биохимических и морфологических исследований, а также данных ультразвукового 43 исследования способствует повышению информативности и объективизации контроля течения раневого процесса, что позволяет своевременно диагностировать осложнения послеоперационного периода. 3.2. Исследование основных лабораторных и исходных показателей люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови у пациенток, перенесших лапаротомные вмешательства Лабораторные исследования включали: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике; определение в сыворотке крови общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, иммунологический анализ крови. Для определения иммунного статуса использовался комплекс наиболее информативных и доступных методов, позволяющих оценить функциональное состояние защитных сил пациентов с раневыми осложнениями. Для контроля эффективности проведенных профилактических мероприятий был применены современные лабораторные исследования, которые заключались в определении белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена. Как показали наши наблюдения, при развитии гнойно-воспалительного процесса у больных развивались выраженные в разной степени лейкоцитоз и умеренная анемия. При этом наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание ЛИИ, СОЭ. Как видно из приведенной таблицы 6, в начальных стадиях заболевания наблюдался лейкоцитоз, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Через неделю на фоне проводимого лечения происходило снижение количества лейкоцитов и ЛИИ, более выраженное в основной группе. 44 Таблица 6 – Динамика основных показателей общего анализа крови у пациенток с раневыми осложнениями (основная группа) и с неосложненным течением послеоперационного периода (контрольная группа). Сроки анализа, сутки 2–4-е Показатели основная 7–10-е группы сравнения основная сравнения (c осложнен- (с неослож- (c осложнен- (с неослож- ным течени- ненным ным течени- ненным ем) течением) ем) течением) Эритроциты 3,8±0,5 3,7±0,4 3,8±0,6 3,8±0,4 Гемоглобин 116±8,5 114±7,9 115±7,2 116±7,8 Лейкоциты 12,9±0,8 7,5±0,6 10,8±0,7 6,9±0,5 СОЭ 24,0±0,9 22,0±0,5 27,0±0,7* 18,0±1,1* ЛИИ 5,9±0,12 1,2±0,1* 4,2±0,1 0,4±0,1* * – результаты статистически достоверны (p<0,05). В процессе лечения отмечалось дальнейшее снижение содержания лейкоцитов в крови, ЛИИ. Повышенное СОЭ приобретала тенденцию к замедленной нормализации. Анализ результатов биохимического анализа крови у больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода (раневые осложнения) не обнаружил достоверных различий (таблица 7). Содержание С-реактивного белка исследовано у 34 пациенток основной группы с раневыми осложнениями послеоперационного периода, исходная концентрация его составляла 86,1 г/л (в то время как в группе контроля – 62,3 г/л) и снижалась к 8–10-ти суткам на фоне лечения до 41,9 г/л, в то время как у больных в контрольной группе снижение концентрации было более плавным и медленным, и на 8–10-е сутки составляло 23,1 мг/л. Концентрации фибриногена 45 и альбумина в основной группе и контрольной группе существенно не отличались (таблица 8). Таблица 7 – Показатели биохимического анализа крови у пациенток с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода. Группы Показатели Общий белок, г/л Креатинин, мкмоль/л Общий билирубин, основная сравнения (с неослож- (с осложненным течением) 72,8±4,6 81,5±6,7 ненным течением) 71,6±3,3 79,5±4,6 14,9±1,7 15,2±2,3 4,2±0,7 4,1±0,9 мкмоль/л Глюкоза, ммоль/л Таблица 8 – Концентрации белков острой фазы у пациенток с раневыми осложнениями, перенесших открытые гинекологические вмешательства на органах брюшной полости Группы Белки С-реактивный белок Фибриноген Альбумин основная (n=34) 1–3 5–7 день сравнения (n=31) 8–10 1–3 день день день 86,1±2,7 57,3±2,1 41,9±1,6 62,3±2,4* 5–7 день мг/л 2,2±0,4 мг/л 3,5±0,2 8–10 день 45,6±1,5* 23,1±1,1* мг/л 4,1±0,5 мг/л 2,3±0,6 мг/л 2,8±0,4* г/л г/л г/л 47,7±1,8 35,3±1,2 31,8±1,9 г/л 45,3±2,1 г/л г/л 41,2±1,7* 39,6±2,3* г/л г/л г/л г/л * – результаты статистически достоверны (p<0,05). г/л мг/л 3,2±0,3* г/л Таким образом, особенностью течения раневого процесса у пациенток с раневыми осложнениями, перенесших открытые гинекологические вмешательства, по результатам клинико-биохимического исследования является определенная пролонгированность фазы воспаления и замедление репаративно-регенеративных процессов. 46 В работе была исследована люминол-зависимая хемилюминесценция (ЛЗХЛ) цельной крови у 30-ти больных с послеоперационными раневыми осложнениями. Типичная запись люминол-зависимой ХЛ цельной крови у здоровых доноров представлена на рисунке 1. Рисунок 1 – Типичная запись спонтанной ЛЗХЛ цельной крови. Параметры хемилюминограммы: латентный период (а), крутизна нарастания свечения (б). Интегральные показатели ХЛ: светосумма свечения (СС) и максимальная интенсивность свечения (МС) Как видно из рисунка, оценка ХЛ позволила выделить определенные фазы процесса: спонтанное и медленное свечение, которому, в свою очередь, предшествовал латентный период. Индуцированное свечение крови есть результат воздействия чужеродного агента на клетки. Следствием данного процесса является оксидативный стресс, сопровождающийся выбросом свободных радикалов кислорода (АФК), что и обеспечивает в присутствии люминола более интенсивное свечение цельной крови, в сравнении с показателями СС. Различия уровня интенсивности индуцированного и спонтанного свечения отражают резервные возможности фагоцитарного звена. Установлен был стабильно нарастающий характер и 47 сходная форма кривых СПХЛ и ИНХЛ цельной крови доноров (n =10), при этом уровень ИНХЛ в 2 раза превосходил СПХЛ. Полученные результаты могут быть отражением достаточной резервной способности фагоцитов к поглощению и окислению чужеродных агентов. При изучении распределения показателей ХЛ относительно нормального ожидаемого распределения (ехресted nоrmа1) группа доноров оказалась однородной поданному признаку. Расчет средних значений дал следующие результаты: СпС СПХЛ цельной крови доноров – 1,38±0,06 отн. ед.; МС клеток крови – 2,57±0,25 отн. ед.; СС цельной крови – 18,97±1,05 отн. ед. Средние значения СпС ИНХЛ клеток крови доноров - 1,40±0,16 отн. ед.; МС клеток крови – 6,48±0,91отн. ед. и СС цельной крови – 42,46±1,04 отн. ед.соответственно. Данные представлены на рисунке 2. По показателям ЛЗ ХМ цельной крови пациенток клиники (n=55) нами были выделены две группы больных, в которых отмечалось либо увеличение изучаемых показателей, либо их снижение. Данные представлены на рисунке 3. В первой группе больных (n=30) с послеоперационными раневыми осложнениями резко повышена спонтанная светимость ХЛ цельной крови. Среднее значение СС ХЛ цельной крови больных составляет 75,36±7,24 отн. ед, МС клеток крови составляет 11,83±2,03 отн. ед., СпС СПХЛ цельной крови составляет 2,30±0,91 отн. ед. Полученные данные показывают, что воспалительный процесс усиливает люминол-зависимую хемолюминесценцию, и свободно-радикальное окисление при гнойных раневых осложнениях. 48 2 1 Рисунок 2 – Типичные записи хемилюминесценции люминол-зависимой цельной крови доноров 1 – спонтанная ХЛ; 2 – ХЛ, индуцированная зимозаном. 1 2 3 3 Рисунок 3 – Исходные усредненные записи спонтанной хемилюминесценции люминол-зависимой цельной крови больных 1 – больные первой группы (n=30) с послеоперационными раневыми осложнениями, 2 – пациентки второй группы, у которых ранний послеоперационный период не сопровождался развитием раневых осложнений (n=25), 3 – здоровые доноры (n=10). 49 При изучении индуцированной ХЛ цельной крови у больных первой группы исследования, имеющих гнойные раны, установлена меньшая степень роста по сравнению с группой контроля, что может трактоваться как свидетельство более выраженной активности свободно-радикальных процессов и снижения резервных возможностей у данной группы пациентов. В отличие от клеток крови здоровых доноров на индукцию зимозаном ответ у этих больных выражен значимо меньше. В таблице 9 представлены средние значения этих величин в контроле и при развитии раневых гнойных осложнений. Таблица 9 – Исходные показатели люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови здоровых доноров и больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода Группа Здоровые доноры (n=10) 1-я группа (больные с осложненным Показатели ЛМ ХЛ спонтанной крови ХЛ стимулированной крови СС, отн. ед. МС, отн. ед. СС, отн. ед. МС, отн. ед. 18,97±1,05 2,57±0,25 42,46±1,04 6,48±0,91 75,36±7,24 11,83±2,03 125,58±8,07 16,05±3,2 8,98±1,1 1,27±0,12 15,25±1,4 3,36±0,52 течением) (n=30) 2-я группа (больные с неосложненным течением) (n=25) * Различия, достоверные с контролем при p < 0,05. Во второй группе больных с неосложненным течением послеоперационного периода (n=25) выявилось снижение интенсивности ЛЗХЛ цельной крови. Так, у больных показатели СПХЛ цельной крови были снижены по сравнению с доно- 50 рами, и среднее значение СпС составляло 0,83±0,25 отн. ед., МС – 1,27±0,12 отн. ед, СС 8,98±1,1 отн. ед. При изучении у пациентов второй группы индуцированной хемилюмини сценции цельной крови установлена меньшая скорость индукции в сравнении с группой контроля, что может быть следствием и свидетельствовать о снижении макрофагальной активности. Полученное при исследовании значимое снижение кислород-зависимого метаболизма у пациентов второй группы, особен ности клинической картины и функциональная несостоятельность основных эффекторных клеток позволяют предположить у них текущего воспалительного процесса. Таким образом, исследование люминолзависимой ХЛ позволяет оценить активность воспалительного процесса и резервные возможности фагоцитов, на основании чего можно оценивать в целом компенсаторные возможности орга низма. 51 ГЛАВА IV. ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА 4.1. Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений гинекологических операций Резервом улучшения качества хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия, которая позволяет в ранние сроки установить диагноз и, по возможности, провести гораздо менее травматичное вмешательство. Нами проанализированы результаты видеолапароскопий у 34-х пациенток гинекологического отделения с подозрением на внутрибрюшное послеоперационное осложнение. Структура ранних внутрибрюшных осложнений, по поводу которых потребовалась активная хирургическая тактика, представлены в таблице 5 и на рисунке 4. Все послеоперационные абдоминальные осложнения потребовали повторных операций у 42-х пациенток. Повторные оперативные вмешательства по поводу, возникших внутрибрюшных осложнений выполнялись в сроки от нескольких часов до 14-ти суток после первой операции. При неблагополучном течении послеоперационного периода пациентам проводили дополнительные лечебные и диагностические мероприятия. Экстренные показания к повторному вмешательству устанавливали при распространенном послеоперационном перитоните и внутрибрюшном кровотечении, срочные – при абсцессе и ранней спаечной кишечной непроходимости. Интенсивное консервативное лечение в режиме предоперационной подготовки . В зависимости от способа повторного вмешательства пациентки поделены на две группы: основную (n=20) и контрольную (n=22). У 20-ти пациенток (47,6%) для 52 коррекции послеоперационных осложнений использовался только лапароскопический метод. проводили в течение 3–24-х часов. Рисунок 4 – Структура ранних внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств У всех 20-ти пациенток (47,6%) основной группы он явился окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7-ми пациенток (16,6%) основной группы использовались повторные релапароскопии от 2 до 4 раз, а у 13 пациенток (30,9%) лапароскопия была проведена однократно.У 10-ти пациенток (23,8%), вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапароскопии были установлены показания к релапаротомии. Кроме того, у 4-х пациенток в раннем послеоперационном периоде видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить определенные элементы операции и завершить манипуляцию минилапаротомным доступом, таким образом значительно уменьшая инвазивность повторной операции. И у 8-ми пациенток с выявленной после операции патологией, требующей хирургического вмешательства, сразу же выполнена релапаротомия. Та- 53 ким образом, однократная релапаротомия выполнена у 16 (38,1%) больных, двукратная у 5 (11,9%), трехкратная – у 1 (2,4%). В структуре ранних послеоперационных абдоминальных осложнений (см. таблица 5) наиболее часто наблюдался послеоперационный перитонит – 23 случая (18,8%). Ранних признаков развивающегося послеоперационного перитонита при изучении клинических признаков нам выявить не удалось. «Классическая» картина осложнений в большинстве случаев отсутствовала или была стерта, но при тщательном ретроспективном анализе можно было заподозрить признаки прогрессирующей системной воспалительной реакции. Наиболее часто отмечались жалобы на боли в животе (22), определялась локальная или разлитая боль при пальпации (22), тахикардия (20), перитонеальные симптомы (21), гипертермия (19), лейкоцитоз (17). Оценивали характер поступления и количество отделяемого из брюшной полости при установке дренажа после первой операции. Достаточно информативным в диагностике прогрессирующего послеоперационного перитонита оказался рентгенологический метод, однако при абсцессах брюшной полости метод был эффективен лишь в одном случае. По данным ультразвукового исследования в 22-х случаях была выявлена свободная жидкость в брюшной полости, определялись расширенные петли кишечника. Наибольшее значение УЗИ приобретало в диагностике послеоперационных абсцессов в брюшной полости, которые были выявлены у 3-х пациенток вошедших в исследование. Особое преимущество метода заключалось и в том, что благодаря его неинвазивности имелась возможность сразу определить хирургическую тактику. С целью уточнения топических особенностей и распространения гнойника у 3-х пациенток проведена компьютерная томография органов брюшной полости. Методика позволила не только подтвердить диагноз, но и оценить взаимоотношение гнойника с окружающими тканями, определить его структуру, оценить возможности доступа к нему. У 10-ти пациенток (23,8%) из группы контроля после установки диагноза послеоперационного перитонита во время дианостической лапароскопии была выполнена релапаротомия. Обычно выполнялась срединная лапаротомия. При этом доступ в брюшную полость осуществлялся с осторожностью на ограничен- 54 ном участке, учитывая, что к передней брюшной стенке могут былть подпаяны петли кишок и сальник. При наличии отграниченных гнойников разрез выполнялся чаще всего над областью абсцесса, определенного с помощью дополнительных методов исследования (УЗИ или КТ). Вскрытие абсцесса (3) завершалось его дренированием двухпросветными дренажами. В 6 наблюдениях проведены повторные релапаротомии. Видеолапароскопическую методику для диагностики и лечения послеоперационного перитонита использовали у 20-ти пациенток. У 13-ти пациенток (30,9%) основной группы она явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7-ми пациенток (16,6%) использовались повторные релапароскопии от 2- до 4-х раз. Еще у 4-х пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаротомным доступом, таким образом уменьшая инвазивность повторной операции. Начальный этап оперативного пособия проводили в горизонтальном положении пациентки, далее, в зависимости от находки и расположения источника послеоперационного осложнения, изменяли наклон стола в удобное положение. Очень важное значение придавали выбору точки для безопасного введения иглы Вереша и первого троакара, при этом учитывали данные предоперационного ультразвукового сканирования для выбора участка передней брюшной стенки свободного от спаек. Если после первой операции имелся дренаж в брюшной полости, то его и использовали для наложения карбоксиперитонеума. При наличии в анамнезе у пациенток неоднократных оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, с указанием на распространённый спаечный процесс, обычно применяли методику открытого доступа по Хассону. Технические аспекты выполнения лапароскопической санации брюшной полости максимально соответствовали принципам традиционной «классической» хирургии. Основными критериями для продолжения динамических санаций считали количество отделяемого, характер экссудата и результаты его микробиологического исследования в динамике, состояние перистальтики, внешний вид париетальной 55 и висцеральной брюшины. При необходимости продолженной санации после дренирования операцию завершали установкой гильзы в брюшной стенке для динамической лапароскопии. В случае выявлении отграниченных жидкостных скоплений положение операционного стола изменяли таким образом, чтобы жидкостные скопления находились в максимально низкой точке и горизонтально, после чего выполняли лечебные манипуляции, направленные на их полную санацию. При невозможности ликвидации причин осложнений лапароскопически переходили на релапаротомию(в 10 наблюдениях). Таким образом, по нашим данным, применение видеолапароскопической методики позволяет у 30,9% пациентов с распространенным перитонитом успешно разрешить осложнение путем устранения источника и санации брюшной полости. Послеоперационные кровотечения отмечены в 11-ти наблюдениях (9,02%). Среди кровотечений в раннем послеоперационном периоде чаще встречались кровотечения из культи придатков, троакарных ран и забрюшинные кровотечения (10 наблюдений). В одном случае источник кровотечения не установлен. Лапароскопический гемостаз успешно выполнен у 7-ми пациенток: 2-а случая кровотечения в забрюшинное пространство, 2-а случая кровотечения из троакарной раны, 1 – из культи воронкотазовой связки и 2 – из культи яичника. Следует отметить, что видеоэндоскопические технологии применены нами у пациентов с малой и средней интенсивностью кровотечений. Профузное, интенсивное кровотечение, потребовавшее экстренной релапаротомии, отмечено в одном наблюдении. В 2-х наблюдениях кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения лапароскопии, и, таким образом, эндовидеохирургическое вмешательство позволило избежать напрасной лапаротомии. В раннем послеоперационном периоде клиническая картина кишечной непроходимости наслаиваясь на сохраняющийся послеоперационный парез кишечника на фоне интенсивной терапии, создавала значительные затруднения для своевременной диагностики. Очень ценным диагностическим пособием в подобных случаях является рентгенологическое исследование органов брюшной полости. В клинике в комплекс диагностических мероприятий при наличии подозрений 56 на кишечную непроходимость в последнее время начали включать ультрасонографическое исследование. Учитывая отсутствие лучевой нагрузки, исследование можно было повторять многократно, что позволило проводить динамический контроль. Характерными сонографическими симптомами кишечной непроходимости являются увеличение диаметра приводящего отдела кишки с визуализацией в ее просвете возвратно-поступательного движения частиц химуса (симптом «маятника»). В ряде случаев вполне возможным удается определить зону препятствия на границе растянутой и спавшейся петель кишечника, наличие свободного эксудата. При наличии выраженного спаечного процесса абдоминальная ультрасонография позволяет обнаружить конгломераты петель кишечника в области послеоперационного рубца, не смещающиеся при изменении положения тела больной. Лечение ранней послеоперационной непроходимости кишечника во всех случаях начинали с проведения комплекса интенсивных консервативных мероприятий. Показанием к оперативному лечению считали отсутствие положительной динамики в течение 12-ти часов. Одновременно с консервативными мероприятиями проводилось предоперационное дообследование. Кишечная непроходимость во всех 5-ти случаях (4,1%) имела спаечной характер. Лапароскопические вмешательства при кишечной непроходимости выполнены у 2-х больных. У одной пациентки после гинекологической операции в анамнезе возникли технические трудности, связанные с наличием неподвижного конгломерата, что потребовало перехода к лапаротомии. В двух ситуациях изначально пошли на релапаротомию. На особенностях лапароскопического адгезиолизиса и профилактике образования брюшинных спаек более подробно мы остановимся в главе 4.3.2. 4.2. Методология выполнения релапароскопии в раннем послеоперационном периоде 57 Как нами уже неоднократно отмечалось выше, современная видеолапароскопия широко используется в клинической практике для диагностики острой патологии брюшной полости благодаря доказанной высокой информативности, универсальности и возможности использования с лечебной целью при малой травматичности, Указанные преимущества дают возможность успешно применять лапароскопические вмешательства в раннем послеоперационном периоде не только с целью диагностики послеоперационных осложнений, а также при необходимости выполнять динамический контроль состояния внутрибрюшной картины с выполнением полноценных лечебных манипуляций. В раннем послеоперационном периоде по поводу послеоперационных осложнений нами выполнено 47 релапароскопий 20-ти больным. Такое количество ралапароскопий объясняется проведением программированных санаций брюшной полости и использованием динамической лапароскопии для контроля течения внутрибрюшного осложнения. Успешному осуществлению релапароскопии в раннем послеоперационном периоде способствовало проведенное до операции полноценное обследование, в частности ультразвуковое, позволяющее наиболее полно оценить возможность проведения малоинвазивного вмешательства и выбрать точки доступа в брюшную полость. Также необходимыми условиями считали проведение адекватного общего обезболивания,подразумевающего интубационный наркоз, доступ к использованию лапароскопической стойки и инструментария в любое время суток. Очень важное значение для успешного выполнения вмешательства имел состав хирургической бригады, в которую непременно входили гинеколог-хирург, имеющий достаточный опыт в абдоминальной хирургии наряду с умением выполнения лапароскопических операции, и врач, принимавший участие в первой операции. На основании анализа исследуемого материала предложены общие показания и противопоказания к проведению релапароскопии в раннем послеоперационном периоде с целью диагностики и лечения послеоперационных осложнений. К показаниям для релапароскопии мы отнесли: наличие свободной жидкости в брюшной полости в сочетании со стойким болевым синдромом и клиниче - 58 скими признаками развития послеоперационного интраабдоминального осложнения; наличие ограниченного внутрибрюшного жидкостного образования с соответствующей клинической картиной при невозможной его санации под контролем ультразвуковых методов; наличие признаков раннего внутрибрюшного кровотечения средней и малой интенсивности; особенности первичного хирургического вмешательства и необходимость осуществления визуального контроля при высоком риске развития осложнений. В ходе изучения особенностей релапароскопии в раннем послеоперационном периоде нами тщательно проанализированы и изучены также ситуации, когда релапароскопия была противопоказана. К противопоказаниям нами отнесены: крайне тяжелое и нестабильное состояние пациентки, обусловленное глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем; наличие сопутствующей патологии, которая является противопоказанием для интубационного наркоза и непозволяющей наложение пневмоперитонеума; продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение, когда для быстрого обнаружения его источника и остановки необходима экстренная релапаротомия. Относительным противопоказанием являются массивный спаечный процесс в брюшной полости, декомпенсированная кишечная непроходимость. Обосновывая каждый из пунктов, мы руководствовались реальными возможностями метода в общей клинической практике, которые в ряде случаев уступают по своей эффективности релапаротомии. Общая схема проведения релапароскопии при послеоперационных осложнениях включала следующие этапы: – выбор точек доступа в брюшную полость ,и особенно, установка первого троакара; – качественная и количественная оценка содержимого брюшной полости; – окончательное выявление причины осложнения и его локализации; – оценка возможности перехода к релапароскопической операции с целью ликвидации источника осложнения или решение вопроса о конверсии; – удаление содержимого брюшной полости и ликвидация причины осложнения; – санация брюшной полости антисептическими растворами, установка дренажей или гильзы для динамической санационной релапароскопии. 59 На основании анализа опыта проведенных диагностических и лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, выполненных с помощью видеоэндоскопического оборудования, нами был разработан алгоритм для применения повторных лапароскопических вмешательств (рисунок 5). 60 Предполагаемое интраабдоминальное послеоперационное осложнение Диагностическая лапароскопия Причина осложнения установлена Обширный спаечный процесс, распространенный перитонит, гемоперитонеум более 700 мл Причина осложнения не установлена Лапароскопическая ревизия, введение дополнительных инструментов, аспиратораирригатора Брюшная полость санирована, лапароскопическая операция возможна Лапароскопическая операция, устранение внутрибрюшного осложнения Патологических изменений не выявлено Брюшная полость санирована, полноценная лапароскопическая операция невозможна Полноценная санация брюшной полости невозможна Устранение причины осложнения из мини доступа Оставление портов-гильз для санации и динамического контроля Релапаротомия Рисунок 5 – Алгоритм включения релапароскопии в лечебно-диагностические мероприятия при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях 61 Предложенный алгоритма выбор способа устранения послеоперационных абдоминальных осложнений, включающий проведение релапароскопии облегчает выбор наиболее рациональной лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде. Видеолапароскопические операции, и релапароскопия в частности, благодаря своей минимальной инвазивности обеспечивает возможность ранней и объективной оценки послеоперационного статуса больного, диагностики того или иного внутрибрюшного осложнения, позволяет минимизировать объем и травматичность врачебных манипуляций в условиях снижения защитных сил организма после оперативного вмешательства. 4.3. Определение диагностической значимости и эффективности лапароскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств Для определения диагностической значимости и эффективности лапароскопии в диагностике интраабдоминальных осложнений после гинекологических вмешательств нами определены чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ас) лапароскопии у 34-х пациенток. Данные диагностические показатели рассчитывали по соответствующим формулам после определения количества истинноположительных (TP), истинноотрицательных (TN), ложноположительных (FP) и ложноотрицательных (FN) результатов выполнения лапароскопии в соответствии с общепринятой методикой. Истинноположительными (TP) признаны 22 результата. При лапароскопической диагностике диагностировано внутрибрюшное осложнение с последующим переводом диагностической лапароскопической операции в лечебную. Истинноотрицательными (TN) признаны 10 результатов. В данных случаях при выполнении диагностической лапароскопии не выявлено какой-либо патологии в брюшной полости. Данный факт подтвержден в ходе последующего динамического наблюдения 62 за больными. Ложноположительными (FP) признаны 2 результата диагностических лапароскопий. В ходе выполнения лапароскопической диагностики у пациенток диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение, что явилось показанием к выполнению расширенной диагностической операции посредством лапаротомного доступа с целью точного определения характера и объема повреждений с последующим устранением последних. При проведении лапароскопической диагностики ложноотрицательных (FN) результатов не получено. Таким образом, с учетом полученных результатов рассчитаны параметры диагностической ценности лапароскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств. Чувствительность Se = ТР / (ТР+FN) ×100% , (3) где TP – число истинноположительных результатов (22); FN – число ложноотрицательных результатов (0). Чувствительность диагностической лапароскопии (Se) составила 22/(22+0) × 100% = 100%. Специфичность Sp = ТN / (ТN+FP) × 100% , (4) где TN – число истинноотрицальных результатов (10); FP – число ложноположительных результатов (2). Специфичность диагностической лапароскопии (Sp) составила 10/(10+2)×100% = 83,3%. Точность Ас = (ТP+ ТN) / N × 100%, где TP – число истинноположительных результатов (22); TN – число истинноотрицательных результатов (10); N – общее число наблюдений (34). (5) 63 Точность диагностической лапароскопии (Ас) составила (22+10)/34×100%=94,1%. При применении стандартной лечебной тактики обследования 20 пациенток после гинекологических вмешательств (т. е. без применения эндовидеохирургической методики) также получены результаты, характеризующие ее диагностическую ценность. Истинноположительными (TP) признаны 14 результатов применения стандартной схемы обследования больных. У больных при явных клинических признаках послеоперационного осложнения принято решение о выполнении операции посредством лапаротомного оперативного доступа. Истинноотрицательными (TN) признаны 3 результата. У больных диагностировано внутрибрюшное осложнение, и хирургическое вмешательство выполнено посредством лапаротомии, но в ходе операции объем повреждений органов брюшной полости превысил первоначально диагностированный. Ложноположительными (FP) признаны 2 результата. На основании данных обследования у пациентов предположено внутрибрюшное осложнение и выполнена лапаротомия, но при ревизии брюшной полости диагноз не подтвердился. Ложноотрицательным (FN) признан один результат. При применении стандартной схемы диагностики у больной не выявлено каких-либо осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако, в результате динамического наблюдения констатировано развитие клинической картины кишечной непроходимости, что явилось показанием к выполнению хирургического вмешательства посредством лапаротомии. Чувствительность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» лечебной тактики при интраабдоминальных осложнениях в гинекологии составила 14/(14+1)×100%=93,3%. Специфичность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» тактики при гинекологических внутрибрюшных осложнениях составила 3/ (3+2)×100% = 60%. Точность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» тактики при гинекологических внутрибрюшных (14+3)/20×100% = 85% (таблица 10). осложнениях составила 64 Таблица 10 – Диагностическая ценность лапароскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств Методика Лапароскопическая Стандартная Показатели диагностической ценности, % Se Sp Ac 100 83,3 94,1 93,3 60 85 Рисунок 6 – Эффективность лапароскопической диагностики внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,07 раза уровень чувствительности, в 1,39 раза – специфичности и в 1,11 раза – точности диагностики при сравнении со стандартной методикой. Таким образом, целесообразность применения лапароскопии при послеоперационных гинекологических внутрибрюшных осложнениях определяется высоким уровнем диагностической ценности данной методики, а также высокой вероятностью перевода диагностического вмешательства в эффективную лечебную операцию. 65 4.4. Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств 4.4.1. Новый инструмент и способ, облегчающий завязывание хирургических узлов при лапароскопических гинекологических вмешательствах В настоящее время неотъемлемой составной частью минимально-инвазивной хирургии является ручной эндохирургический шов. Развитие и распространение лапароскопических оперативных вмешательств достигло той степени, когда дальнейшее достижение хорошего результата невозможно без использования ручного сшивания тканей и формирования узлов. Уже разработаны и изучены многие аспекты применения и техники ручного шва в эндохирургии: именно: выбор шовного материала, выбор вида шва и формирования узла в конкретных клинических условиях, техника прошивания тканей и формирование эндохирургических узлов, ограничения эндохирургического шва. Тем не менее, вопрос о наложении эндохирургических узлов остается открытым, так существует возможность качественного улучшения проведения данной процедуры при лапароскопических вмешательствах за счет разработки принципиально новых специальных устройств. Прототипом полезной модели является инструмент для завязывания и затягивания лигатурных узлов, содержащий цилиндрический корпус, стержень с коническим концом, трубку, фиксатор, механизм управления зажимом, рукоятку, рычаг и захватное устройство, при этом в нижней части корпуса и коническом конце имеется проход, траектория которого копирует затягиваемый узел, а по проходу перемещается захватное устройство и лигатура (Заявка на изобретение RU 94007665, опубликована 1996 г.). При проведении лапароскопических операций инструмент вводят в брюшную полость и опускают до места, где установлена лигатура. Инструмент поднимают на расстояние «а», что соответствует поло- 66 жению П. Расстояние «а» зависит от размеров шва, его глубины, ширины и других факторов. Расстояние «а» также необходимо для того, чтобы лигатура в рабочей части инструмента прошла по проходу и образовала узел. После установки инструмента в положение П его поворачивают и приближают к лигатуре. Лигатуру вводят в захватное устройство. При использовании захватного устройства, состоящего из гибкой пружинной оболочки с изгибом и тонкого каната, лигатуру заводят за изгиб. Поворачивая рычаг в направлении изгиба, производят перемещение каната, который прижимает лигатуру к изгибу. Когда лигатура находится в захватном устройстве, инструмент начинает завязывать узел путем перемещения трубки с захватным устройством. При этом захватное устройство передвигается по проходу, копирующему узел, и также соответственно перемещается лигатура. Завязывание узла сопровождается одновременным опусканием вниз рабочей части инструмента. Завязывание узла и опускание рабочей части способствует постепенному затягиванию и равномерному обжатию сшиваемых тканей. Когда рабочая часть коснется сшиваемой ткани, это соответствует опусканию инструмента на расстояние «а», нажатием на рычаг преодолевается сопротивление пружины, и конический конец приподнимается. Дальнейшее перемещение трубки ведет к тому, что лигатура выходит из прохода и затягивается в узел. Для более плотного обжатия узла можно немного вдавить рабочую часть в сшиваемую ткань или, опуская конический конец, воздействовать на узел при одновременном его затягивании. После затягивания узла лигатуры освобождают при повороте рычага в противоположную сторону, при этом ослабнет канат, и лигатуры освободятся из зажима. Инструмент извлекается, опускается трубка, захватное устройство перемещается по проходу и выходит из конического конца. Инструмент подготовлен для завязывания и затягивания следующего лигатурного узла. Применение данной полезной модели имеет ряд недостатков, основными из которых являются: трудности в эксплуатации данного устройства из-за его сложного механизма, затрачивание значительного количества времени на проведение оперативного лечения. 67 Для упрощения и ускорения процедуры формирования узлов при проведении лапароскопических операций нами разработано оригинальное устройство (Российский патент на полезную модель N 118183 20.07.12. Бюл. 20). Технический результат полезной модели – уменьшение трудоемкости и повышение удобства формирования узлов, сокращения времени проведения операции. Устройство для формирования узлов при выполнении лапароскопических операций согласно полезной модели содержит рукоятку с рифлением, на рабочем конце которой выполнен перешеек с фиксатором подковообразной формы. Предлагаемая полезная модель иллюстрируется рисунком 7. Полезная модель используется следующим образом. Рисунок 7 – Устройство для формирования узлов при выполнении лапароскопических операций Предлагаемое устройство состоит из рукоятки – 1 с рифлением для удобного расположения в руке хирурга, перешейка – 2 и фиксатора – 3 подковообразной формы, благодаря которому осуществляется затягивание сформированных узлов при выполнении лапароскопических вмешательств. 68 При лапароскопическом вмешательстве хирург формирует экстракорпоральный эндоузел, берет устройство за рукоятку, проводит через троакар в брюшную полость с захватом сформированного узла фиксатором подковообразной формы, причем перешеек обеспечивает удобный угол захвата и большую площадь соприкосновения с узлом, после чего движением руки инструмент продвигают глубже через троакар, в результате чего производится затягивание сформированного узла. Использование полезной модели уменьшает трудоемкость и повышает удобство формирования узлов, сокращает время проведения операции. Клинический пример. Больная Н., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые боли, наличие опухолевидного образования внизу живота. При клинико-инструментальном обследовании установлен диагноз: гигантская (10×10 см) киста левого яичника. Под интубационным наркозом произведена лапароскопическая цистэктомия слева по поводу опухоли левого яичника. При этом, после обработки операционного поля, создания пневмоперитонеума и введения необходимого количества троакаров, придатки слева мобилизованы; выделена, вылущена и удалена из брюшной полости киста яичника; яичник ушит узловыми швами при помощи предлагаемого устройства. Устройство проводилось через троакар в брюшную полость с захватом предварительно сформированного экстракорпорального узла и производилось его затягивание. Гемостаз. Брюшная полость осушена. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки. В послеоперационном периоде течение гладкое. Больная выписана на 3-е сутки после операции. Таким образом, предлагаемая полезная модель позволила добиться уменьшения трудоемкости и повышения удобства формирования узлов, сокращения времени проведения операции. 69 Рисунок 8 – Устройство для формирования узлов. Внешний вид Рисунок 9 – Формирование экстракорпорального узла при выполнении лапароскопических операций 70 Рисунок 10 – Устройство для формирования узлов введено в брюшную полость Рисунок 11 – Затягивание сформированного узла 71 Рисунок 12 – Устройство для формирования узлов. Законченный вид манипуляции 4.4.2. Профилактика образования брюшинных спаек в хирургической гинекологии Среди методов предупреждения послеоперационного спайкообразования преобладают не просто разработка разнообразных хирургических приемов, включающих использование усовершенствованной эндоскопической техники, лазеров, электро- и термокоагуляторов, разнообразных микрохирургических инструментов, более биологическиинертных шовных материалов, но также поиск новых подходов к выполнению самой операции, основанных на соблюдении принципов реконструктивно-пластической хирургии, а также ранняя реабилитационно-восстановительная терапия в раннем послеоперационном периоде. Безусловно указанные принципы подразумевают проведение наименее травматичного(минимальноинвазивного) вмешательства , подразумевающего сохранение естественных взаиморасположений органов малого таза и забрюшинного пространства, а также применение «барьерных» медикаментозных средств, улучшающих течение репаративных процессов. Следует отметить, что, по мнению большинства исследователей, 72 методы эндоскопической хирургии дают лучшие результаты, по сравнению с традиционными методами реконструктивных операций, и способствуют уменьшению образования послеоперационных брюшинных спаек [91]. В случае выявления участков «уплотненных» сращений производились разделение их тупым и острым путем, в некоторых случаях используя инфильтрацию спаек раствором новокаина. С этой целью использовали разработанный в нашей клинике лапароскопический способ предупреждения брюшинных спаек и лечения спаечной болезни брюшины, включающий гидропрепаровку с применением гибкой иглы для лапароскопических вмешательств (Патент RU № 2310417, 2007 г. Авт. О.В. Галимов). Методика заключается в следующем. Показания к манипуляции уточняются в предоперационном периоде. Пациенткам проводится обследование, которое направлено на выявление локализации висцеропариентальных спаек (для этой цели используются КТ, УЗИ брюшной полости) для предупреждения случайного ятрогенного повреждения органов брюшной полости при проведении пункции брюшной полости первым троакаром. Хирургическое вмешательство осуществляется под интубационным наркозом. Иглой Вереша выполняется прокол брюшной стенки в определенном УЗИ месте, свободном от спайкообразования. В брюшную полость нагнетается углекислый газ, под контролем УЗИ выполняли троакарный лапароцентез и с помощью видеоскопической камеры уточняется окончательно локализация спаечного процесса. Далее в свободный от спаек участок брюшной полости через 5 мм через троакарную гильзу вводится гибкая трубка из фторопласта длиной 30 см, к одному из концов которой присоединена инъекционная игла без канюли таким образом, что длина свободной части иглы соответствует глубине вкола. При этом к противоположному концу фторопластовой трубки крепится канюля от иглы. При помощи манипулятора под разными углами наклона игла направляется в очаг спаечного процесса, выполняется инфильтрация физиологическим раствором в смеси с диспергированным препаратом регенерации Аллоплант, применение которого, как свидетельствуют литературные данные, способствует стимуляции регенерации ран, профилактике послеоперационного рубцевания и восстановлению нормальной 73 клеточной кооперации в очаге патологии. Проводилась гидропрепаровка с последующим рассечением спаечных сращений. Предлагаемый способ мы применили в клинике у 28-ми пациенток со спаечной болезнью брюшины. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено. Преимущества предложенной лечебно-диагностической тактики в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных наглядно демонстрирует следующее клиническое наблюдение. Клинический пример. Больная Т., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на возникающие периодически схваткообразные боли в области эпигастрия, в низу живота, бесплодие в браке в течение пяти лет. При объективном обследовании пациентки констатируется общая астения, при осмотре больной в области живота определяется келоидный лапаротомный рубец. Из анамнеза известно, что больная оперирована несколько лет назад по поводу деструктивного аппендицита, перитонита. При пальпации определяется болезненность в нижних отделах живота, в области рубца. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии в малом тазу выявлен обширный висцеропариетальный и висцеро-висцеральный спаечный процесс. После проведенной амбулаторно гистероскопии отмечает значительное усиление болей. Экстренно госпитализирована. С помощью УЗИ определена безопасная точка для лапарацентеза. Диагноз: Спаечная болезнь брюшины, болевая форма, непроходимость? перфорация? Больная после предоперационной подготовки прооперирована. Хирургическое вмешательство выполнено под интубационным наркозом, при этом иглой Вереша выполнен прокол брюшной стенки в определенном УЗИ месте, свободном от спайкообразования. В брюшную полость нагнетен углекислый газ , под контролем УЗИ выполнен троакарный лапароцентез, и с помощью эндоскопической камеры уточнена локализация спаечного процесса. В брюшную полость через 5 мм троакар введена фторопластовая гибкая трубка длиной 30 см, к одному из концов которой присоединена игла инъекционная без канюли таким образом, что длина свободной части иглы соответствовала глубине вкола, а к противоположному концу трубки подсоединена канюля от иглы. С помощью ма- 74 нипулятора игла направлена в очаг спаечного процесса, и под высоким давлением выполнена гидропрепаровка раствором новокаина (рисунок 13) во всех висцеровисцеральных и висцеропариетальных очагах, что привело к нетравматическому анатомически визуализируемому отграничению спаечного процесса от здоровых тканей. Вследствие этого видимость спаечного очага стала визуально информативной. Рассечены брюшинные спайки, расправлены маточные трубы, восстановлена проходимость. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана на 7-е сутки после операции. Через один год после операции наступила беременность, закончившаяся родами. Рисунок 13. Способ лечения брюшинных спаек с гидропрепаровкой с использованием оригинальной иглы гибкой лапароскопической Многочисленные средства, предложенные для профилактики спаечного процесса, различались как по механизму воздействия, так и по результативности применения. В определенное время с этой целью использовались глюкокортикостероиды, антикоагулянты, ферментативные препараты, различного состава клеи, методика искусственного асцита с применением определенных растворов. 75 Подобное многообразие методик и средств может свидетельствовать о патогенетически различных механизмах развития спаечного процесса. Особое значение в послеоперационном периоде имеет реабилитация пациента. Физиотерапевтические процедуры, озонотерапия и лазеролечение. Нами интраоперационно применялись следующие противоспаечные барьерные средства: Мезогель-8, «Адепт»11, которые позволили отграничвать интраоперационно деэпителизированную раневую поверхность, что по мнению ряда авторов может служить предраспола гающим фактором рецидива спайкообразования в малом тазу, уменьшали реакцию воспаления в зоне вмешательства в результате минимальной травматизации брюшинных покровов за счет отграничения поврежденных серозных поверхностей с помощью защитных пленок на мезотелии. В комплексе лечебных мероприятий наряду с антибактериальной терапией проведение курса физиотерапии начинали с 3–4-х суток послеоперационного периода. Оценку эффективности предложенной методики использования противоспаечных барьерных средств на фоне выполняемого лапароскопического адгезиолизиса проводили на основании клинической картины, результатов динамической лапароскопии, а также данных трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, и гистеросальпингографии. Всем пациентам втечение 2–6 дней раннего послеоперационного периода выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза. Присутствующие указания на наличие свободной жидкости в малом тазу, подтверждали длительность терапевтического эффекта барьерных средств. После пластики маточных труб безприпятственное прохождение контраста по маточным трубам у 8-и пациенток зафиксированое по данным гистеросальпингографии, при этом позже у 2-х пациенток наступили желанные беременности, закончившиеся срочными родами. В настоящее время существует реальная возможность применения видеолапароскопической хирургической методики для диагностики илечения послеоперационной непроходимости кишечника. В клинически и диагностически сложных случаях именно лапароскопическая техника обеспечивает оптимальные сроки обследования и по показаниям оперативное лечение кишечной непроходимости. 76 ГЛАВА V. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Эффективность предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма определяли проведением сравнительной оценки ближайших результатов после традиционных релапаротомий и лапароскопических вмешательств. Критерии течения раннего послеоперационного периода выбрались традиционно. При этом учитывалось то обстоятельство, что после выполненных в клинике повторных вмешательств пациенткам как основной, так и контрольной групп проводилась интенсивная терапия, аналогичная, направленная на коррекцию основного симптомокомплекса заболевания. У всех пациентов обеих групп были изучены ближайшие результаты исходов лечения. Анализируя технические аспекты, нами установлено, что продолжительность релапароскопии в группе больных с послеоперационным гинекологическим перитонитом составила в среднем 36±15,5 минуты, при кровотечении развившемся после операций на органах малого таза аналогичные показатели составили 39±20,3 минут (p>0,05). При этом средняя продолжительность вмешательств, выполненных по тем же показаниям(перитонит,кровотечение), но традиционным, «открытым» методом при сравнении оказалась в среднем на 30±22,4 минут дольше. Среди наиболее значимых критериев, по которым определяют эффективность лечения в целом, является оценка послеоперационной боли. Пациентам II группы (контрольная) после лапаротомического доступа в подавляющем большинстве – 58 (96,6%) требовалось назначение наркотических анальгетиков менее чем через 40–60 минут после операции. В основной группе после лапароскопического доступа обезболивание опиоидами спустя 60 мин понадобилось только 30 (48,3%) пациентам. У пациентов группы контроля болевой синдром статистически достоверно (р<0,05) сохранялся дольше и требовал более длитель- 77 ного (в среднем на 2-е суток больше) назначения наркотических анальгетиков. У больных І группы болевой синдром к концу первых суток сохранялся у 55 пациентов (88,7%), на третьи сутки – только у 8 (12,9%), а полное купирование у пациентов этой группы наступило на 4-е сутки. В контрольной группе полное стихание болевого синдрома отмечено к 7-м суткам после операции при благоприятном течении раннего послеоперационного периода. Использование лапароскопии в лечении послеоперационных осложнений зачастую (51,7%) позволяло отказаться от наркотических анальгетиков, а нестероидные противовоспалительные средства применялись по требованию только в первые 2–3 дня. Во IІ группе пациенты в первые 2 дня получали наркотические анальгетики ввиду выраженного болевого синдрома и в дальнейшем продолжали получать нестероидные противовоспалительные препараты в течение 5–7 суток. Средняя продолжительность стационарного лечения больных І группы (основной) с послеоперационными интраабдоминальными гинекологическими осложнениями составила в среднем 10,0±2,5 суток, против 16,0±2,9 во IІ (контрольной) (p>0,05). Продолжительность нахождения в стационаре в среднем после «традиционных» лапаротомий была больше на 6,0±1,9 суток (p>0,05). Как показывает сравнительный анализ результатов лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями после выполненных гинекологических вмешательств, лапароскопические санации брюшной полости имеют ряд существенных преимуществ перед традиционными «открытыми» релапаротомиями. Это обусловливается прежде всего тем, что современные видеолапароскопические манипуляции уменьшают объём операционной травмы и степень хирургической агрессии, тем самым создают благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основания надеяться на существенный прогресс в улучшении оказания помощи при возникновении интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде. 78 Отдаленные результаты включающие разработанную лечебную тактику ведения пациентов с ранними интраабдоминальными послеоперационными осложнениями изучены среди 28 (45,1%) пациентов основной группы и 21 группы сравнения (35%). Отдаленные результаты изучены в сроки от одного до пяти лет (в среднем 3 года) после гинекологического вмешательства. Анализ по срокам наблюдения после проведения оперативного лечения показал, что группы были однородны и статистически сравнимы (p>0,05). Для всестороннего изучения результатов лечения проанализированы анкетированные данные амбулаторных и стационарных осмотров исследованных пациенток, при этом проводилось сравнение с первоначальной оценкой данных объективного статуса. При наличии жалоб со стороны пациенки ее приглашали на амбулаторное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики, включающих ультрасонографию, рентгенографию, исследование гинекологического статуса, проведение общих и специальных лабораторных анализов и т. д. При подозрении на наличие органических изменений с целью углубленного обследования, необходимости гинекологической и (или) хирургической реабилитации больные госпитализировались в стационар. Оценку проводили по трехбалльной системе (результат хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) на основании данных клинико-инструментального обследования. Хорошие отдаленные результаты выявлены у 13 (46,4%) пациентов I группы (основной) и у 6 (28,5%) пациентов второй группы (контрольной). Все они отмечают общее удовлетворительное состояние, сохраненную( или восстановленную) после операции трудоспособность, и не нуждаются в приеме медикаментов. При контрольном клинико-инструментальном обследовании, включая абдоминальную ультрасонографию, каких–либо изменений в брюшной полости не выявлено. Удовлетворительные результаты в основной группе выявлены у 13 (46,4%) больных, в группе контроля – у 13, что составило 61,9%. Пациен тов изредка беспокоил дискомфорт, непродолжительные боли в животе, кото- 79 рые не оказывали сколь-нибудь существенного влияния на трудоспособность, восстановленную операцией, и не снижали существенно качества жизни. У 2 пациенток результаты признаны у неудовлетворительными после релапароскопических манипуляций(7,2%), и у 2 (9,5%) – после релапаротомии. Одна пациентка в связи с частыми, рецидивирующими болями схваткообразного характера прооперирована в плановом порядке, рассечены брюшинные спайки. Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ран- них послеоперационных внутрибрюшных гинекологических осложнений с применением «открытых» релапаротомий и видеолапароскопических вмешательств показал, что выполненные по соответствующим показаниям лапароскопические операции не вызывают тяжелых осложнений и переносятся больными лучше, чем традиционные. Нами отмечено, что в отдаленном периоде наблюдений неудовлетворительные результаты в сравниваемых группах существенно не отличаются , однако ближайший послеоперационный период протекал у пациенток, лечение которым проводилось с применением видеолапароскопических вмешательств протекал значительно легче, и хороших результатов у них было получено значительно больше, что свидетельствует о более благоприятном качестве жизни в этой рассматриваемой группе пациенток. Преимущества предложенной нами лечебной тактики с использованием миниинвазивных технологий в гинекологии даже у пациенток с осложненным течением на фоне тяжелейшей сопутствующей патологии демонстрирует следующее клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение. Пациентка Д., 26 лет поступила в Клинику БГМУ с жалобами на боли в нижней половине живота, слабость, озноб, вздутие живота. Заболела в течение суток, когда появились боли в животе, которые сначала самостоятельно прошли, затем возобновились после амбулаторного посещения гинеколога и проведения гистероскопии. Подобных симптомов ранее не отмечала, свое заболевание ни с чем связать не может, самостоятельно не лечилась. 80 В анамнезе диагноз «Апластическая анемия» выставлен с 2001 г, находится на учете у гематологов, проводится курсовая терапия циклоспорином. Апластическая анемия – заболевание системы крови со сниженной продукцией костным мозгом эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Апластическая анемия, как правило, возникает под воздействием экологических факторов. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, является редким клональным заболеванием крови и составляет отодного до 2-х случаев на миллион населения в год. Развитие апластической анемии сопровождается признаками ДВС-синдрома, ангиопатии, выражающающейся в хрупкости сосудов и ломкости их стенок. В 58% случаев причина смерти непосредственно бывает связана с геморрагическими осложнениями на фоне тромбоцитопении. Из ранее перенесенных операций отмечает «Кесарево сечение» в 2011 г, сопровождавшееся длительным кровотечением в послеоперационном периоде. При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное, полусогнутое. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, чистые, сухие. Подкожная клетчатка умеренно выраженная, лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без особенностей. Грудная клетка правильной формы, дыхательные движения ритмичные. Аускультативно дыхание везикулярное, во всех отделах, с обеих сторон хрипы не выслушиваются. Перкуторно ясный легочный звук, при сравнительной перкуссии: звук равномерен, с обеих сторон. Частота дыхания 17 в мин, бронхофония не изменена.Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс: 75 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, подвздут, в акте дыхания участвует равномерно, на передней брюшной стенке нижнесрединный послеоперационный рубец длиной до 16 см без особенностей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, больше в нижних, симптомы раздражения брюшины сомнительные. Симптомы Ситковского, Ровзинга, Воскресенского сомнительные. Симптом Кохера отрицательный. При перкусии тимпанит, печеноч- 81 ная тупость сохранена. Печень не увеличена, край закруглен, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается по всем полям, активная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез самостоятельный, безболезненный. Анализы при поступлении: БХ крови ALT(АЛТ) 10 Ед/л; AST(АСТ) 13 Ед/л; TBil (Билируб. об) 5,9 мкмоль/л; Глюкоза 6,9 мМоль/л; UREA (Мочевина) 5,1 мМоль/л; TP (Общий белок) 60,0 г/л. Коагулограмма Протромбиновый индекс 89,0%; Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) Отрицательный; Тромбиновое время 14,0 сек. ОАКRBC 0,60 10* 12/л; HGB 26 г/л; WBC 2,92 10*9/л; GRAN% 80,2%; HCT 6,8%; LYM% 17,50%; MCH 42,2 пг; MCHC 373 г/л; MCV 113,0 фл; MID% 1,9%; MPV 12,7 фл; PCT 0,01%; PDW 12,0 фл; PLT 5 10*9/л; RDW% 16,9%; Тромбоциты по Фон 9 10* 9/л; СОЭ (Скорость оседания эритроцитов) 80 мм/час. В июне 2013 г. выявлен ПНГ-клон FLAER/CD24 – 0,6%, FLAER/CD14 – 4,4%. Учитывая развитие клинической картины заболевания с болевым синдромом в животе и подозрением на возможный тромбоз мезентериальных сосудов, проведен скрининг ПНГ-клона в динамике: FLAER/CD24 – 1,04%, FLAER/CD14 – 4,9%, что подтверждает прогрессирование заболевания. Выполнено УЗИ ОБП, на котором выявлены признаки разрыва кисты правого яичника со сгустком на нижнем полюсе, в брюшной полости до 700 мл свободной жидкости. Пациентка была осмотрена гематологом, гинекологом, анестезиологом-реаниматологом. Учитывая данные дополнительных методов обследования, лабораторные показатели, выставлен диагноз: Разрыв кисты правого яичника. Осл: Гемоперитонеум. Соп: Апластическая анемия, тяжелое течение с наличием ПНГ-клона. Определены показания к проведению лапароскопии по экстренным показаниям после предоперационной подготовки, в ходе которой проведено переливание 880 мл отмытых эритроцитов и свежезамороженной плазмы. В экстренном порядке выполнена лапароскопическая резекция яичника, санация, дренирование брюшной полости. Ход операции: под эндотрахеальным обезболиванием транспупочно иглой Вереша наложен пневмоперитонеум. Введе- 82 ны лапароскоп и инструменты. При ревизии в брюшной полости – темная кровь во всех отделах живота. Брюшная полость санирована, эвакуировано около 900 мл содержимого. При дальнейшей ревизии в области послеоперационного рубца на матке и передней брюшной стенки – спайки с большим сальником. Спайки разделены ультразвуковыми ножницами, далее при осмотре выявлен в области нижнего полюса правого яичника разрыв капсулы со сформировавшимся сгустком на нем. Активного кровотечения на момент осмотра нет. Произведена резекция яичника при помощи ультразвуковых ножниц. В малый таз установлены трубчатые дренажи. По ходу операции отмечена повышенная кровоточивость тканей, проведен контроль на гемостаз, десуффляция. Инструменты извлечены, швы – на раны. Спиртовые повязки. В первые сутки в ходе интенсивной терапии с включением гемостатических, антибактериальных препаратов, трансфузионных сред пациентке перелито еще 250 мл тромбоцитарного концентрата и 660 мл эритроцитарной массы. Состояние пациентки стабилизировано. В раннем послеоперационном периоде поступление по дренажам около 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Анализы в динамике 18.08.2014 БХ крови TBil (Билируб. об) 11,3 мкмоль/л; Глюкоза 4,3 ммоль/л; ЛДГ 325 Ед/л; UREA (Мочевина) 3,3 ммоль/л; TP (Общий белок) 54,0 г/л. Коагулограмма Протромбиновый индекс 103,0%; Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) Отрицательный; Тромбиновое время 14,0 сек. ОАКRBC 2,80 10*12/л; HGB 94 г/л; WBC 2,99 10*9/л; GRAN% 41,4%; HCT 26,1%; LYM% 48,20%; MCH 33,4 пг; MCHC 359 г/л; MCV 93,0 фл; MID% 4,3%; MPV 12,4 фл; PCT 0,01%; PDW 10,1 фл; PLT 4 10* 9/л; RDW% 14,3%; СОЭ (Скорость оседания эритроцитов) 43 мм/час. ОАМ PH Кислая; БЕЛОК Отрицательно; БИЛ Отрицательно; ГЛЮКОЗА Отрицательно; КЕТ ++; НИТ Отрицательно; Прозрачность Мутноватая; УВ 1020; УРО Норма; Цвет мочи Светло-желтый; Лейкоциты 4–5 в п/зр; Эп.плоский 1–2 в п/зр; Эритроциты в большом количестве. На 2-е сутки пациентка переведена из реанимационного отделения на фоне стабилизации жизненноважных функций организма. На 4-е сутки дренажи удалены, состояние оценивалось как удовлетворительное, пациентка активна, пероральный 83 прием пищи, функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы восстановлены. Выписана на 6-е сутки. Данное наблюдение доказывает преимущества лапароскопических вмешательств в гинекологии даже у пациенток с геморрагическими осложнениями и даже на фоне такой тяжелейшей сопутствующей патологией, каковой являет ся апластическая анемия. Использование миниинвазивных технологий в таких случаях существенно повышает шансы пациентки на благоприятный исход и позволяет с минимальной травматизацией успешно выполнить оперативное пособие. 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В основе настоящей работы – анализ результатов хирургического лечения 122-х пациенток, с осложнениями (3,54%), развившимися в послеоперационном периоде после полостных вмешательств на органах брюшной полости, оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний. Современное лапароскопическое оборудование и разрешающие способности сопряжённых с ним гибковолоконных эндовидеохирургических технологий позволяют, на сегодняшний день, выполнять практически любое хирургическое вмешательство на органах малого таза и, при обладании совершенными техническими навыками и опытом у хирурга разрешить любые интраоперационные технические трудности и осложнения. На базе Клиники хирургических болезней и новых технологий выполняются лапароскопические операции по поводу различной абдоминальной патологии, а также большинство гинекологических операций. Нами проведено сравнительное исследование, где были выделены две клинические группы больных. Группу первую (основную) составили 62 пациентки (50,82%) с ранними послеоперационными осложнениями, которым выполнялись видеоэндоскопические вмешательства. В контрольную группу вошли 60 (49,18%) пациенток, которым выполнены традиционные «открытые» лапаротомии. Клинические группы являлись однородными по возрасту и структуре операций, выполненных на органах малого таза, и были статистически сравнимы. Ранними внутрибрюшными осложнениями, потребовавшими хирургической коррекции в большинстве своем явились внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения. В 1-й группе их количество составило 65%, а во 2-й группе 59,1% соответственно. Развитие данного осложнения отмечалось у пациенток старших возрастных категорий. Мы связываем это с более низкими компенсаторными возможностями защитных механизмов, большим объемом травматизации тканей, существенными нарушениями в системе микроциркуляторного русла, со- 85 ответственно низкими возможностями противостоять инфекции. При этом существенную роль играют нарушения процессов обмена веществ, связанных с основным заболеванием и перенесенной операцией. Причины, возникающих ранних внутрибрюшных послеоперационных осложнений на органах брюшной полости отличаются многообразием. Одни являются следствием течения основного заболевания, другие обусловлены техническими особенностями по ходу выполнения операции. Они могут быть специфичны и характерны только для определенных нозологий или операций, а могут возникнуть и после любого лапароскопического вмешательства, независимо от его варианта. Риск развития послеоперационных осложнений может быть связан не только с поздней госпитализацией и поздним выявлением сопутствующего и основного заболевания, т.е. определяться тактическими ошибками, но этому могут сопутствовать и технические ошибки, на этапе предоперационной подготовки, самого оперативного пособия и в послеоперационном периоде. Для выявления ранних осложнений в послеоперационном периоде предлагаются разные методы, однако, по мнению большинства авторов, ни один из них не позволяет абсолютно точно и своевременно установить вид осложнения. Раневые осложнения отмечены у 62-х больных (1,81%). В отличие от интраабдоминальных, данные осложнения наблюдались в основном среди пациенток второй группы – 60 пациенток (96,8%), перенесших «открытые» лапаротомные вмешательства. В первой группе зафиксировано два клинических наблюдения нагноения троакарной раны после установки ранорасширителя для удаления препарата. Это позволяет сделать заключение о том, что применение лапароскопической техники само по себе является лучшей профилактикой гнойно-раневых осложнений после гинекологических операций. Развитие раневых осложнений у пациенток, перенесших открытые гинекологические вмешательства на органах брюшной полости, сопровождаются сохранением субфебрильной температуры тела до 5-х суток, наличием болей в области операционного поля постоянного характера сохраняющиеся до 5-х суток без тенденции к уменьшению её интенсивности, сохранением отечности окружающих послеоперацион- 86 ный шов тканей до 4–6-х суток и более без динамически видимых изменений к разрешению или уменьшению размеров. При этом, возвращение к норме температурной реакции тела в первые сутки после операции без последующего повышения, и отсутствие гиперемии и отека области послеоперационного доступа не исключают развития раневых осложнений. Таким образом, использование в комплексе данных объективного осмотра, результаты биохимических и морфологических проб, а также данные ультразвукового исследования способствуют повышению информативности и сохранения объективного контроля за течением раневого процесса, что позволяет своевременно диагностировать осложнения послеоперационного периода. Начальные стадии заболевания сопровождаются лейкоцитозом, высоким лейкоцитарным индексом интоксикации, а также некоторым увеличением скорости оседания эритроцитов. Через неделю на фоне проводимой терапии идет уменьшение количества лейкоцитов и ЛИИ, что было более выражено у пациентов основной группы. Повышенное СОЭ приобретает тенденцию к замедленной нормализации. Данные результатов биохимического анализа крови пациентов с осложненным и неосложненным течением не обнаружил достоверных различий. Содержание С-реактивного белка исследовано у 34-х пациенток с раневыми осложнениями послеоперационного периода, исходная концентрация его составляла 86,1 г/л (в то время как в группе контроля – 62,3 г/л) и снижалась к 8–10-м суткам на фоне лечения до 41,9 г/л, в то время как у больных в контрольной группе концентрация С-реактивного белка снижалась более плавно и медленно, а на 8–10-е сутки составило 23,1 мг/л. Концентрация фибриногена и альбумина в основной группе и контрольной группе существенно не отличались. Таким образом, особенностью течения раневого процесса на органах брюшной полости у пациенток с раневыми осложнениями, перенесших открытые гинекологические вмешательства, по результатам клинико-биохимического исследования является определенная пролонгированность фазы воспаления и замедление репаративно-регенеративных процессов. 87 В исследовании изучалась люминол-зависимая хемилюминесценция (ЛЗХЛ) цельной крови пациенток с послеоперационными раневыми осложнениями. Нами установлено, что наличие воспалительного процесса ведет к усилению люминол-зависимой хемилюминесценции. Полученные результаты подтверждают наличие активных свободно-радикальных процессов в крови на фоне гнойновоспалительных раневых осложнениях. Исследование индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) цельной крови пациентов 1-й группы при наличии гнойных ран выявило, что при индуцировании ХЛ возрастала, но в меньшей степени, чем в контрольной группе. Это свидетельствует о том, что в крови этих пациентов вырабатывается большее количество свободных радикалов, при этом резервные возможности у них снижены и на индукцию зимозаном они дают меньший ответ, чем кровь здоровых людей. Исследование ИХЛ цельной крови во 2-й группе пациентов выявило возрастание индуцированного свечения, но в меньшей степени, чем в контрольной группе. Это подтверждает истощение фагоцитарной активности макрофагов. Угнетение кислород-зависимого метаболизма со снижением функциональной активности клеток крови отмечалось во 2-й группе больных. Это указывало на наличие у них вялотекущего воспалительного процесса, и сопровождалась соответствующей клинической симптоматикой. Таким образом, исследование люминол-зависимой ХЛ позволяет оценить активность воспалительного процесса и резервные возможности фагоцитов, на основании чего можно оценивать в целом компенсаторные возможности организма. Резервом улучшения качества хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия, которая позволяет в ранние сроки установить диагноз и, по возможности, провести гораздо менее травматичное вмешательство. Нами проанализированы результаты видеолапароскопий у 34-х пациенток гинекологического отделения с подозрением на внутрибрюшное послеоперационное осложнение. Все послеоперационные абдоминальные осложнения потребовали повторных операций у 42-х пациенток. В связи с возникшими внутрибрюшными осложнениями повторные операции выполнялись в различные сроки от их диагностирования (несколько часов до 88 14-и суток) после первой операции. Неблагополучное течение послеоперационного периода требовало выполнения дополнительных лечебных и диагностических мероприятий. Экстренными показаниями к повторной операции считали наличие распространенного послеоперационного перитонита и внутрибрюшного кровотечения, срочными – при абсцессах брюшной полости и симптомах ранней спаечной кишечной непроходимости. Предоперационная подготовка в виде интенсивной консервативной терапии проводилась в течение 3–24-х часов. В зависимости от способа повторного вмешательства пациентки поделены на две группы. У 20-ти пациенток (47,6%) для коррекции послеоперационных осложнений использовался только лапароскопический метод. У всех 20-ти больных (47,6%) основной группы он явился окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7-ти пациенток (16,6%) использовались повторные релапароскопии от 2- до 4-х раз, а у 13-ти пациенток (30,9%) лапароскопия была проведена однократно. У 10-ти пациенток (23,8%), вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапароскопии были выставлены показания к релапаротомии. Еще у 4-х пациенток возможности операционной бригады и лапароскопической техники позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию из минилапаротомного доступа, уменьшая инвазивность повторной операции. И у 8-и пациенток с выявленной после операции патологией, требующей хирургического вмешательства, сразу же выполнена релапаротомия. Таким образом, однократной релапаротомией обошлись у 16 (38,1%) больных, двукратной – у 5 (11,9%), трехкратной – у 1 (2,4%). В структуре ранних абдоминальных осложнений после операции наиболее часто наблюдался послеоперационный перитонит – 23 случая (18,8%). Клинически объективных ранних признаков развивающегося послеоперационного перитонита нам выявить не удалось. Диагностировать разлитой, прогрессирующий послеоперационный перитонит наиболее часто удавалось с помощью ультразвукового и рентгенологического метода. Видеолапароскопическую методику для диагностики и лечения послеоперационного перитонита использовали у 20-и пациенток. Таким образом, применение видеолапароскопической ме- 89 тодики позволило у 28,6% пациенток с разлитым перитонитом успешно ликвидировать развившееся осложнение, устранить его источник и санировать брюшную полость. Послеоперационные кровотечения отмечены в 11-ти наблюдениях (9,02%). Среди кровотечений в раннем послеоперационном периоде чаще встречались кровотечения из культи придатков, троакарных ран и забрюшинные кровотечения (10 наблюдений). В одном случае источник кровотечения не установлен. Лапароскопический гемостаз успешно выполнен у 7-ми пациенток: 2 случая кровотечения в забрюшинное пространство, 2 случая кровотечения из троакарной раны, 1 – из культи воронкотазовой связки и 2 – из культи яичника. Следует отметить, что видеоэндоскопические технологии применены нами у пациенток с малой и средней интенсивностью кровотечений. Профузное, интенсивное кровотечение,потребовавшее экстренной релапаротомии, отмечено в одном наблюдении. В 2-х наблюдениях кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения лапароскопии и, таким образом, эндовидеохирургическое вмешательство позволило избежать напрасной лапаротомии. Клиника кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде наслаивалась на сохраняющийся парез кишечника на фоне интенсивной терапии, что значительно стирало ее проявления [1]. Существенно улучшить результаты диагностики и определить показания к повторному хирургическому вмешательству позволяет ультразвуковая диагностика. Кишечная непроходимость во всех 5-и случаях (4,1%) имела спаечной характер. Лапароскопические вмешательства при кишечной непроходимости выполнены у 2-х больных. У одной пациентки после гинекологической операции в анамнезе возниклитехнические трудности, связанные с наличием неподвижного конгломерата, что потребовало [35]. Для определения диагностической значимости и эффективности лапароскопии в диагностике интраабдоминальных осложнений после полостных гинекологических вмешательств нами определены чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ас) лапароскопии у 34-х пациенток. Данные диагностические 90 показатели рассчитывали по соответствующим формулам после определения количества истинноположительных (ТР), истинноотрицательных (TN), ложноположительных (FP) и ложноотрицательных (FN) результатов выполнения лапароскопии в соответствии с общепринятой методикой. Истинноположительными (ТР) признаны 22 результата. При лапароскопической диагностике диагностировано внутрибрюшное осложнение с последующим переводом диагностической лапароскопической операции в лечебную. Истинноотрицательными (TN) признаны 10 результатов. В данных случаях при выполнении диагностической лапароскопии не выявлено какой- либо патологии в брюшной полости. Данный факт подтвержден в ходе последующего динамического наблюдения за больными. Ложноположительными (FP) признаны 2 результата диагностических лапароскопий. В ходе выполнения лапароскопической диагностики у больных диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение. Данные состояния явились показанием к выполнению расширенной диагностической операции посредством лапаротомного оперативного доступа с целью точного определения характера и объема повреждений с последующим устранением последних. При проведении лапароскопической диагностики ложноотрицательных (FN) результатов не получено. Таким образом, с учетом полученных результатов рассчитаны параметры диагностической ценности лапароскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств. При применении стандартной лечебной тактики обследования 20 пациенток после гинекологических вмешательств (т. е. без применения эндовидеохирургической методики), также получены результаты, характеризующие ее диагностическую ценность. Истинноположительными (ТР) признаны 14 результатов применения стандартной схемы обследования больных. У больных при явных клинических признаках послеоперационного осложнения принято решение о выполнении операции посредством лапаротомного оперативного доступа. Истинноотрицательными (TN) признано 3 результата. У больных диагностировано внутрибрюшное осложнение, и хирургическое вмешательство выполнено посредством лапаротомии, но в ходе операции объем повреждений органов брюшной 91 полости превысил первоначально диагностированный. Ложноположительными (FP) признаны 2 результата. На основании данных обследования у пациенток предположено внутрибрюшное осложнение и выполнена лапаротомия, но при ревизии брюшной полости диагноз не подтвердился. Ложноотрицательным (FN) признан 1 результат. При применении стандартной схемы диагностики у больной не выявлено каких-либо осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако в результате динамического наблюдения констатировано развитие клинической картины кишечной непроходимости, что явилось показанием к выполнению хирургического вмешательства посредством лапаротомии. Чувствительность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» лечебной тактики при интраабдоминальных осложнениях в гинекологии составила 14/(14+1)×100%=93,3%. Специфичность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» тактики при гинекологических внутрибрюшных осложнениях составила 3/(3+2)×100%=60%. Точность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» тактики при гинекологических внутрибрюшных осложнениях составила (14+3)/20×100%=85%. Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,07 раза уровень чувствительности, в 1,39 раза – специфичности и в 1,11 раза – точности диагностики при сравнении со стандартной методикой. Таким образом, целесообразность применения лапароскопии при послеоперационных гинекологических внутрибрюшных осложнениях определяется высоким уровнем диагностической ценности данной методики, а также высокой вероятностью перевода диагностического вмешательства в эффективную лечебную операцию. Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств видятся нам, в том числе, и в разработке новых технических приемов и инструментов, облегчающих выполнение лечебных манипуляций. Для упрощения и ускорения процедуры формирования узлов при проведении лапароскопиче- 92 ских операций нами разработано оригинальное устройство (Российский патент на полезную модель N 118183 20.07.12. Бюл. 20). Использование полезной модели уменьшает трудоемкость и повышает удобство формирования узлов, сокращает время проведения операции. При наличии плотных «застарелых» сращений производили их разделение острым путем, в некоторых случаях используя инфильтрацию спаек раствором новокаина. Для этого использовали разработанный в клинике лапароскопический способ лечения спаечной болезни с помощью гидропрепаровки с применением гибкой лапароскопической иглы. Нами интраоперационно применялись следующие противоспаечные барьерные средства: Мезогель-8, «Адепт»-11, которые позволили отграничвать интраоперационно деэпителизированную раневую поверхность, что по мнению ряда авторов может служить предрасполагающим фактором рецидива спайкообразования в малом тазу, уменьшали реакцию воспаления в зоне вмешательства в результате травмы брюшины за счет отграничения поврежденных серозных поверхностей с помощью защитных пленок на мезотелии. В комплексе лечебных мероприятий наряду с антибактериальной терапией проведение курса физиотерапии начинали с 3–4-х суток послеоперационного периода. Эффективность предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма определяли проведением сравнительной оценки ближайших результатов после традиционных релапаротомий и лапароскопических вмешательств. Критерии течения раннего послеоперационного периода выбрались традиционно. При этом учитывалось то обстоятельство, что после выполненных в клинике повторных вмешательств пациенткам как основной, так и контрольной групп проводилась аналогичная интенсивная терапия, направленная на коррекцию основного симптомокомплекса заболевания. У всех пациентов обеих групп были изучены ближайшие результаты исходов лечения. У пациенток группы контроля болевой синдром статистически достоверно сохранялся дольше и требовал назначения наркотических препаратов в среднем на 2-е суток больше. Использование лапароскопии в лечении послеоперационных осложнений зачастую (51,7%) позволяло отказаться от наркотических анальгетиков, а нестероидные противовоспалительные средства приме- 93 нялись по требованию только в первые 2–3-и дня. Средняя продолжительность стационарного лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными гинекологическими осложнениями составила в среднем 10±2,5 суток, против 16±2,9 во 2-й (контрольной) (p>0,05). Средняя продолжительность стационарного лечения после открытых операций была больше в среднем на 6±1,9 суток (p>0,05). Сравнительный анализ результатов лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями после выполненных гинекологических вмешательств, лапароскопические санации брюшной полости имеют ряд существенных преимуществ перед традиционными «открытыми» релапаротомиями. Это обусловливается прежде всего тем, что современные видеолапароскопические манипуляции уменьшают объём операционной травмы и степень хирургической агрессии, тем самым создают благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основания надеяться на существенный прогресс в улучшении оказания помощи при возникновении интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периодеОтдаленные результаты изучены в сроки от одного до пяти лет (в среднем 3 года) после гинекологического вмешательства у28 пациенток основной группы и у 21 контрольной. Оценку проводили по трехбалльной системе (результат хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) на основании данных клиникоинструментального обследования. Хорошие отдаленные результаты выявлены у 28,5% пациенток контрольной группы и 46,4% пациенток основной. Все они отмечают общее удовлетворительное состояние, восстановленную после операции трудоспособность, и не нуждаются в приеме медикаментов. При контрольном клинико-инструментальном обследовании, включая абдоминальную ультрасонографию, каких–либо изменений в брюшной полости не выявлено.Удовлетворительные результаты в основной группе выявлены у 46,4% больных, в группе контроля – у 61,9%. Пациентов изредка беспокоил дискомфорт, непродолжительные боли в животе, которые не оказывали сколь-нибудь существенного влияния на трудоспособность, восстановленную операцией, и не снижали существенно качества 94 жизни. У 2 пациенток результаты признаны у неудовлетворительными после релапароскопических манипуляций(7,2%) , и у 2 (9,5%) – после релапаротомии. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных гинекологических осложнений с применением «открытых» релапаротомий и видеолапароскопических вмешательств показал, что выполненные по соответствующим показаниям лапароскопические операции не вызывают тяжелых осложнений и переносятся больными лучше, чем традиционные. Нами отмечено, что в отдаленном периоде наблюдений неудовлетворительные результаты в сравниваемых группах существенно не отличаются , однако ближайший послеоперационный период протекал у пациенток, лечение которым проводилось с применением видеолапароскопических вмешательств протекал значительно легче, и хороших результатов у них было получено значительно больше, что свидетельствует о более благоприятном качестве жизни в этой рассматриваемой группе пациенток. 95 ВЫВОДЫ 1. По материалам клиники за изучаемые годы, после операций на орга- нах малого таза у женщин наиболее частыми явились раневые осложнения (1,83%) и абдоминальные осложнения (1,22%), среди которых превалировали перитонит, внутрибрюшные кровотечения, кишечная непроходимость, обусловленная брюшинными спайками. 2. Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,07 раза уровень чувствительности, в 1,11 раза – точности и в 1,39 раза – специфичности в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических операций при сравнении со стандартной методикой. 3. При выполнении лапароскопических гинекологических вмешательств применение разработанных способов завязывания экстракорпоральных узлов и профилактики образования брюшинных спаек позволяет эффективно проводить профилактику интра- и послеоперационных осложнений. 4. Лапароскопические операции при подозрении на развитие раннего внутрибрюшного осложнения в послеоперационном периоде являются альтернативой диагностической релапаротомии. 5. Внедрение предложенной тактики, включающей применение виде- олапароскопической методики, позволяет улучшить результаты комплексного лечения женщин с патологией органов малого таза. 96 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При возникновении раннего послеоперационного внутрибрюшного осложнения завершающим этапом диагностики необходимо проводить релапароскопию с оценкой возможности проведения малоинвазивного вмешательства. 2. Использование интраоперационного ультразвукового сканирования позволяет провести топическую и дифференциальную диагностику, установить анатомические взаимоотношения в области проводимой операции при сложных условиях оперирования, выявлять аномалии, устанавливать локализацию патологического процесса, определять его границы и распространенность. 3. При выполнении лапароскопических операций применение разрабо- танных способов завязывания экстракорпоральных узлов позволяет проводить профилактику интра- и полеоперационных осложнений. При этом целесообразно использовать устройство для завязывания узла. 4. Предупредить развитие некоторых интраабдоминальных осложнений в послеоперационном периоде можно путем гидропрепаровки с применением гибкой лапароскопической иглы при лапароскопическом адгезиолизисе, а также используя при диссекции тканей ультразвуковой скальпель, при этом существенно снижается риск термальных повреждений, а отсутствие задымления при работе с ультразвуком обеспечивает хорошую визуализацию при лапароскопических процедурах. 97 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ – адренокортикотропный гормон; ВБД – внутрибрюшное давление; ВОЗ – всемирная организация здравоохранения; ГОУ ВПО – государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИМТ – индекс массы тела; КТ – компьютерная томография; ЛО – лапароскопическая операция; МРТ – магнитно-резонансная томография; НУЗ – негосударственное учреждение здравоохранения; ОБ – отделенческая больница; ОБП – органы брюшной полости; ОМС – обязательное медицинское страхование; ОМТ – органы малого таза; ПП – пневмоперитонеум; РАМН – Российская академия медицинских наук; РФ – Российская Федерация; СЗОБП – сочетанные заболевания органов брюшной полости; СО – симультанная операция; ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование; ТО – традиционные операции; УЗИ – ультразвуковое исследование; ФГДС – фиброгастродуоденоскопия; ХВН – хроническая венозная ндостаточность; ХРИ – хирургическая раневая инфекция; ЭКГ – электрокардиограмма. 98 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакумов, М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хи- рургической практике / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. – 2003. – № 12. – С. 66-72. 2. Агапов, М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии: дис. ...канд. мед. наук: 14.00.27 / Агапов Михаил Андреевич. – М., 2008. – 157 с. 3. Адамян, Л.В. Влияние степени кровотечения на спайкообразование и мето- ды профилактики образования послеоперационных спаек в лапароскопической модели на мышах / Л.В. Адамян, К.С. Маилова // Проблемы репродукции. – 2012. – № 2. – С. 18-22. 4. Адамян, Л.В. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, клас- сификация, патогенез (обзор литературы) / Л.В. Адамян, А.В. Козаченко, Л.М. Кондратович // Проблемы репродукции. – 2013. – № 6. – С. 7-13. 5. Адамян, Л.В. Эндоскопические методы выполнения симультанных операций в гинекологии / Л.В. Адамян, А.В. Панин, А.В. Козаченко // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2002. – С. 511-517. 6. Азиев, О.В. Повреждение мочеточников при лапароскопической гистерэкто- мии / О.В. Азиев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3, № 5. – С. 85-88. 7. Александров, Л.С. Определение суточной экскреции катехоламинов у женщин, перенесших плановые миниинвазивные симультанные и изолированные вмешательства / Л.С. Александров, А.И. Ищенко, Г.Д. Большакова // Материалы 5-го Российского форума "Мать и дитя": тез. докладов. – М., 2003. – С. 283. 8. Александров, Л.С. Некоторые особенности хирургического стресса при изоли- рованных и симультанных эндоскопических операциях / Л.С. Александров, 99 А.И. Ищенко, Н.В. Ведерникова // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.Н. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: Пантори, 2003. – С. 172. 9. Александров, Л.С. Осложнения при выполнении симультанных операций у ги- некологических больных / Л.С. Александров, А.И. Ищенко, A.M. Шулутко // Материалы 5-го Российского форума «Мать и дитя»: тез. докладов. – М., 2003. – С. 283. 10. Алиев, М.А. Характеристика осложнений, связанных с лапароскопическими вмешательствами / М.А. Алиев, С.А. Адылханов, Р.Ж. Исбасаров // Сборник тезисов 8-го Всероссийского съезда хирургов. – Краснодар, 1995. – С. 328. 11. Атмурзаев, М.М. Видеолапароскопические вмешательства в усло- виях плановой хирургии / М.М. Атмурзаев, Б.И. Байчоров, Т.И. Межгихов // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 2. – С. 5. 12. Альтмарк, Е.М. Симультанные лапароскопические операции: авто- реф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Альтмарк Екатерина Михайловна. – СПб., 2007. – 22 с. 13. Баешко, А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних ко- нечностей и тромбоэмболия легочной артерии / А.А. Баешко. – М.: Триада-Х, 2000. – 136 с. 14. Баешко, А. А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии: обзор / А.А. Баешко // Хирургия. – № 4. – C. 61-69. 15. Бадретдинов, А.Ф. Минимально инвазивные технологии в диагно- стике и лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Бадретдинов Азамат Фуатович. – Уфа, 2002. – 26 с. 16. Баков, В.С. Симультанные лапароскопические оперативные вмеша- тельства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Баков Вадим Сергеевич. – Рязань, 2000. – 190с. 17. Балалыкин, А.С. Актуальные вопросы чреспапиллярной эндоскопи- ческой хирургии / А.С. Балалыкин // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 5. – С. 25-32. 100 18. Баулина, Н.В. Выбор доступа при симультанных лапароскопиче- ских операциях в гинекологии / Н.В. Баулина, Е.А. Баулина, А.А. Баулин // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 2. – С. 12. 19. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде / А.Г. Бебу- ришвили, Р.Ж. Земцов, А.И. Овчаров [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 2. – С. 9. 20. Белопухов, В.М. Особенности обезболивания в эндохирургии: метод. рекомендации / В.М. Белопухов, И.В. Федоров, И.М. Шаймуратов. – Казань, 1996. – 24 с. 21. Блувштейн, Г.А. Изменения в системе гемостаза и их коррекция по- сле лапароскопической холецистэктомии / Г.А. Блувштейн, В.В. Якубенко // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2003. – С. 18. 22. Бобринская, И.Г. Абдоминальная гипертензия как фактор риска при лапароскопических хирургических вмешательствах / И.Г. Бобринская, С.И. Емельянов, А.И. Сапарнюк // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 2. – С. 1618. 23. Бобринская, И.Г. Прогнозирование и коррекция гемодинамических нарушений в лапароскопической хирургии / И.Г. Бобринская, Е.М. Левитэ, А.И. Сапанюк // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 2. – С. 9. 24. Болотов, В.В. Влияние карбоксидиоксиперитонеума электрокоагу- ляции на развитие эндотоксикоза после лапароскопических холецистэктомий / В.В. Болотов, С.В. Макшанова // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2003. – С. 30. 25. Борисов, А.Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А.Е. Борисов, А.Ж. Федоров, В.Л. Земляной. – СПб.: ЭФА, 2000. – 162 с. 26. Борисов, А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов. – СПб., 2002. – 416 с. 101 27. Бронштейн, А.С. Эндоскопия, эндохирургия, литотрипсия / А.С. Бронштейн. – М.: Медицина, 2002. – 124 с. 28. Волков, Н.Н. Современные подходы к эндоскопической гистерэк- томии / Н.Н. Волков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2001. – Т. 50, № 3. – C. 98-99. 29. Воробьев, А.А. Лапароскопические доступы в брюшную полость, измененную послеоперационным спаечным процессом / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: матер. науч.-практич. конф. – Пермь, 2003. – С. 32-33. 30. Гайдарова, А.Х. Сочетанные и симультанные операции в гинеколо- гии / А.Х. Гайдарова, В.Д. Чупрынин // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.Н. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: Пантори, 2003. – С. 173-174. 31. Галимов, О.В. Новые технологии, предупреждающие образование вентральных грыж после лапароскопических операций / О.В. Галимов, В.О. Ханов, О.В. Буторина // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 4 – С. 22-25. 32. Галлямов, Э.А. Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмещательств в хирургическую практику: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Галлямов Эдуард Абдулхаевич. – М., 2008. – 49 с. 33. Галлямова, С.В. Осложнения при выполнении сложных эндохирур- гических вмешательств: состояние проблемы / С.В. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 25-29. 34. Галеев, Ф.С. Взаимосвязь между показателями гомеостаза, гемоди- намики, функции дыхания и внутрибрюшным давлением при лапароскопических операциях / Ф.С. Галеев, P.P. Богданов, М.В. Тимербулатов // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда по эндохирургии. – М., 2003. – С. 36. 35. Гордеева, Т.В. Симультанные лапароскопические операции при со- четанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.01 / Гордеева Татьяна Владимировна. – СПб., 2006. – 26 с. 102 36. Генок, В.Я. Эндоскопические технологии – метод профилактики осложнений / В.Я. Генок // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 3. – С. 13-15. 37. Гостищев, В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей / В.К. Гостищев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 761 с. 38. Дамиров, М.М. Ультразвуковая диагностика внутреннего эндомет- риоза / М.М. Дамиров, С.Э. Саркисов, A.M. Шабанов // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице: тез. докл. науч.-практич. конф., посвящ. 90-летию С.П. Боткина. – М., 2000. – С. 60. 39. Емельянов, С.И. Выявление степени риска лапароскопических опе- раций и профилактика венозных тромбозов в системе нижней полой вены в условиях напряженного карбоксиперитонеума / С.И. Емельянов, А.А. Барсегян, В.В. Феденко // «2Хирургия-2001». Достижения современной хирургии: сб. матер. 3-го Рос. науч. форума. – М., 2001. – С. 144-145. 40. Емельянов, С.И. Экспериментальное обоснование использования «руки помощи» в лапароскопической хирургии толстой кишки / С.И. Емельянов, Ю.И. Шелыгин, И.Е. Хатьков // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 2. – С. 2223. 41. Жданова, О.Р. Коррекция нарушения кровообращения при лапаро- скопических операциях: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37 / Жданова Ольга Рудольфовна. – М., 2001. – 23 с. 42. 3апорожцев, Д.А. Новые возможности оперативной лапароскопии в лечении заболеваний органов малого таза в сочетании с желчекаменной болезнью / Д.А. 3апорожцев, О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 6. – С. 10-14. 43. Иванова, Р.Д. О перспективах развития лапароскопической функци- ональной хирургии в гинекологии / Р.Д. Иванова, А.В. Лукин, Н.Ф. Шевчукова // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. – СПб., 2002. – С. 77-78. 44. Иванян, А.В. Результаты выполнения эндоскопических сочетанных операций на отдаленных органах / А.В. Иванян, А.Т. Бурак, В.В. Сенин // Новые техно- 103 логии в гинекологии / под ред. В.Н. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: Пантори, 2003. – С. 177-178. 45. Ищенко, А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в ги- некологии / А.И. Ищенко. – М.: ГЭОТАР, 2004. – 134 с. 46. Каргаполов, Ю.А. Симультанные операции в эндохирургии / Ю.А. Каргаполов, В.А. Омельченко, В.Б. Замаряхин // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 2. – С. 71. 47. Карлов, Д.И. Лапароскопия и релапароскопия в диагностике и лече- нии послеоперационных осложнений: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Карлов Дмитрий Иванович. – Рязань, 2007. – 24 с. 48. Квачевская, Ю.О. Принцип Nole Nocere при эндовидеохирургиче- ском лечении новообразований яичников / Ю.О. Квачевская, О.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбруг // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 2. – С. 71. 49. Крапивин, Б.В. К вопросу о тромбоэмболических осложнениях при лапароскопических операциях / Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов, А.В. Лохатова // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 2. – С. 49-50. 50. Крапивин, Б.В. Ручное вспоможение лапароскопической операции (hand assisted laparoscopic surgery) и видеоассистированные операции на почке, мочеточнике и мочевом пузыре / Б.В. Крапивин, АА. Давыдов // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 8. – С. 50-51. 51. Кригер, А.Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутри- брюшных осложнений / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, П.С. Глушков // Хирургия. – 2003. – № 8. – С. 19-23. 52. Кузнецов, Р.Э. Опыт применения ультразвукового скальпеля в опе- ративной пельвиоскопии / Р.Э. Кузнецов, С.Э. Саркисов, Л.М. Соколова // Военномедицинский журнал. – 2009. – Т. 330, № 12. – С. 51-52. 53. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Ада- мян. – М.: Медицина, 2000. – 383 с. 54. Кулаков, В.И. Роль новых технологий в повышении эффективности диагностики, хирургического и восстановительного лечения гинекологических за- 104 болеваний / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.Н. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: Пантори, 2003. – С. 3-11. 55. Кулаков, В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кула- ков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 890-897. 56. Кутуков, В.Е. Газообмен крови при лапароскопических операциях / В.Е. Кутуков, Ю.В. Кучин, Ю.А. Сумин // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 1. – С. 73. 57. Лехова, О.В. Анестезиологическое обеспечение оперативных лапа- роскопий в гинекологии / О.В. Лехова, И.В. Прошина, С.В. Сокологорский // Эндоскопия в гинекологии / под ред. В.Н. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 1999. – С. 154157. 58. Мурзагалин Т.Ш. Оптимизация диагностики и лечения ранних по- слеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной хирургии: дис. ... канд мед. наук: 14.00.27 / Мурзагалин Тимур Шамилевич. – Уфа., 2008. – 125 с. 59. Мясников, А.Д. Послеоперационный спаечный процесс брдиагно- стики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники / Р.Б. Мумладзе // Анналы хирургии. – 2008. – № 5. – С. 46-52. 60. Мынбаев, О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Мынбаев Осман Абдрахманович. – М., 1997. – 365 с. 61. Мясников, А.Д. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости и эндохирургия / А.Д. Мясников, В.А. Липатов // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: матер. науч.-практич. конф. – Пермь, 2003. – С. 114116. 62. Оскретков, В.И. Троакарные грыжи передней брюшной стенки по- сле видеолапароскопических операций / В.И. Оскретков, О.М. Литвинова // Герниология. – 2005. – № 4. – С. 19-21. 63. Панова, Н.П. Лимфатические осложнения в оперативной хирургии органов малого таза у женщин, их профилактика и лечение: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.14 / Панова Наталья Петровна. – М., 2009. – 123 с. 105 64. Плакс, И.А. Оптимизация подготовки, интраоперационной защиты и послеоперационного ведения больных при сочетанных лапароскопических операциях: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.37 / Плакс Илья Абрамович. – Уфа, 2003. – 110 с. 65. Полипчук, Н.С. Влияние пневмоперитонеума при лапароскопиче- ских оперативных вмешательствах на состояние гемодинамики: мифы и реалии / Н.С. Полипчук, И.М. Полипчук // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – Прил. – С. 128. 66. Пучков, К.В. Симультанные лапароскопические оперативные вме- шательства в хирургии и гинекологии / К.В. Пучков, В.С. Баков, В.В. Иванов. – М.: Медпрактика-М, 2005. – 168 с. 67. Пучков, К.В. Возможности эндовидеохирургических технологий при одномоментной коррекции гинекологических и хирургических заболеваний / К.В. Пучков, В.С. Баков, А.К. Политова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Л.В. Адамян. – М., 2007. – С. 487488. 68. Розин, Д. Малоинвазивная хирургия: пер. с англ. / Д. Розин. – М.: Медицина, 1998. – 280 с. 69. Савельева, Г.М. Профилактика спаечного процесса после хирурги- ческого вмешательства у больных в репродуктивном возрасте / Г.М. Савельева, Л.Н. Богинская, В.Г. Бреусенко // Акушерство и гинекология. – 2000. – № 2. – С. 36. 70. Савельева, Г.М. Лапароскопия в гинекологии / Г.М. Савельева, И.В. Федоров. – М., 2000. – 328 с. 71. Самойлов, В.А. Опыт работы эндохирургического и эндогинеколо- гических центров / В.А. Самойлов, В.А. Полуэктов, В.И. Харитонов // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 2. – С. 54-55. 72. Серов, В.Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образо- вания яичников / В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева. – М.: Триада-Х, 2001. – 152 с. 73. Сидорова, И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / И.С. Сидорова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 256 с. 106 74. Синепупова, Н.А. Проблемы нарушения гемодинамики на этапах диагностических лапароскопий и транслапароскопических операций по восстановлению репродуктивной функции женщин: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Синепупова Неля Анатольевна. – М., 1991. – 24 с. 75. Славин, Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал. – М., 2005. – 176 с. 76. в раннем Соболев, В.Е. Технические особенности выполнения лапароскопии послеоперационном периоде / В.Е. Соболев, И.П. Дуданов, Ю.В. Андреев // Медицинский академический журнал. – 2004. – Т. 4, № 4. – С. 7988. 77. Стариков, В.Л. Влияние симультанных операций на адаптационные реакции организма женщин / В.Л. Стариков // Военно-медицинский журнал. – 2006. – Т. 327, № 5. – С. 61-62. 78. Стебунов, С.С. Принципы проведения симультанных лапароскопи- ческих вмешательств в хирургии и гинекологии / С.С. Стебунов, С.Н. Занько // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 130a-130. 79. Стрижаков, А.Н. Влагалищная хирургия: атлас / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. – М.: ОСЛН, 2008. – 253 с. 80. Федоров, А.В. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений / А.В. Федоров, А.П. Чадаев, А.В. Сажин // Хирургия. – 2005. – № 8. – С. 80-85. 81. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Си- гал, Л.Е. Славин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 542 с. 82. Федоров, И.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинеколо- гии и урологии / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров. – М.: Триада-Х, 2012. – 283 с. 83. Фурсов, С.А. Возможности выполнения сочетанных операций с ис- пользованием лапароскопической техники / С.А. Фурсов, О.В. Гончаров, Л.В. Гатилов // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 1. – С. 69. 107 84. Хачкурузов, С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностиче- ские трудности и ошибки / С.Г. Хачкурузов. – СПб., 2000. – 656 с. 85. Хирш, X.А. Оперативная гинекология: атлас: пер.с англ. / X.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле; под ред. В.И. Кулакова, И.В.Федорова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 656 с. 86. Хусаинова, В.Х. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазе у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия / В.Х. Хусаинова, Т.А. Федорова, Н.И. Волков // Гинекология. – 2003. – № 2. – С. 23-26. 87. Чернеховская, Н.Е. Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии: учебное пособие РМАПО / Н.Е. Чернеховская, Д.П. Черепянцев, Р.Э. Кузнецов. – М., 2002. – 30 с. 88. Шурыгин, С.Н. Малоинвазивные вмешательства в хирургии и ги- некологии / С.Н. Шурыгин, В.Б. Дмитриев // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 2. – С. 71. 89. Шиляев, А.Ю. Лейомиома матки / А.Ю. Шиляев // Гинекология. – 2005. – № 1. – С. 65-70. 90. Щепатов, В.В. Анестезиологическое обеспечение лапароскопиче- ских операций в гинекологии / В.В. Щепатов, Ю.В. Земсков, И.М. Мазурская // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. – 2004. – № 3. – С. 60. 91. Adamson, D.G. Endoscopic management of gynecologic disease / D.G. Adamson, D.C. Martin. – Philadelphia, N.Y., 1996. – 440 p. 92. Alatri, A. Prevention of post-thrombotic syndrome / A. Alatri, C. Calanca // Rev. Med. Suisse. – 2012. – Vol. 8. – P. 311-14. 93. Azzis, R. Practical manual of operative laparoscopy and hysteroscopy / R. Azzis, A.A. Murpliy. – Berlin: Springer, 2012. – 238 p. 94. Azziz, R. Polycystic ovary syndrome, microbiomics and why you should be a little selfish with your time / R. Azziz // Exp. Rev. Endocrinol. Metab. – 2013. – Vol. 8. – P. 329-31. 95. Balague, M. Laparoscopic surgery and surgical infection / M. Balague, C. Ponz // J. Chemother. – 2001. – № 13. – P. 17-22. 108 96. Banting, S. Management of endoscopic perforation of the CBD and/ or Duodenum / S. Banting, S. Shimi // HPB. Conference: 3rd Biennial Congress of the Asian-Pacific HPBA. – Melbourne, 2011. – P. 14. 97. Barnes, G.E. Cardiovascular responses to elevation of intra-abdomi- nal hydrostatic pressure / G.E. Barnes, G.A. Laine, P.Y. Giam // Am. J. Physiol. – 2005. – Vol. 248. – P. 208-13. 98. Beebe, D.S. The effect of insufflation pressure on CO2 pneumoperi- toneum and embolism in piglets / D.S. Beebe // Anesthesia. – 2004. – Vol. 94. – P. 113236. 99. Bergqvist, D. Prevention of venous thromboembolism / D. Bergqvist, A. Comerota // Chest. – 2008. – Vol. 33. – P. 381S-453S. 100. Borten, M. Laparoscopic complications / M. Borten. – Toronto: Decker, 1986. – 464 p. 101. Brampton, W.J. Arterial carbon dioxide tension difference during la- paroscopy / W.J. Brampton, R.J. Watson // Anaesthesia. – 2005. – Vol. 65. – P. 210-14. 102. Bassil, S. Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy: A first se- ries of 500 cases. / S. Bassil // Gynaecol. Endosc. – 2003. – Vol. 12. – P. 73-76. 103. Brune, I.B. Laparo-endoscopische chirurgie / I.B. Brune, K. Schonlen- ben. – Munchen, 1993. – 397 s. 104. Canis, M. When is laparotomy needed in hysterectomy for benign uter- ine disease? / M. Canis, A. Wattiez // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2008 – Vol. 15. – P. 38-43. 105. Chachan, S. Laparoscopic management of cornual heterotopic preg- nancy with the use of Harmonic ACE® – a case report / S. Chachan, N. Waters, A. Kent // Gynecol. Surg. – 2011. – Vol. 8. – Р. 243-46. 106. Chen, C.B. Risk factors for uterine fibroids among women undergo- ing tubal sterilization / C.B. Chen, G.M. Buck, N.G. Courey // Am. J. Epidemiol. – 2001. – Vol. 153. – P. 20-26. 109 107. Cooper, J. Intraoperative and early complications of operative hysterec- tomy / J. Cooper, R. Brady // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. – 2000. – Vol. 27. – Р. 347-66. 108. Cooper, J. Late complications of operative hysterectomy / J. Cooper, R. Brady // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. – 2000. – Vol. 27. – Р. 367-74. 109. Cottin, V. Gas embolism during laparoscopy. A report of seven cases in patients with previous abdominal surgical history / V. Cottin, B. Delafosse, J.P. Viale // Surg. Endosc. – 2006. – Vol. 21. – P. 166-69. 110. Cunningham, A.J. Laparoscopic surgery – anesthetic implications / A.J. Cunningham // Surg. Endosc. – 2004. – Vol. 18. – P. 1272-74. 111. Cuschieri, A. Operative manual of endoscopic surgery / A. Cuschieri, G. Buass, J. Perissat. – Germany: Springer-Verlag, 1994. – Vol. 2. – 265 p. 112. Darai, E. Laparoscopic segmental colorectal resection for endometrio- sis: limits and complications / E. Darai, G. Ackerman, M. Bazot // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21. – P. 1572-77. 113. Demirturk, F. Comparison of the use of electrothermal bipolar vessel sealer with harmonic scalpel in total laparoscopic hysterectomy / F. Demirturk, H. Aytan, A.C. Caliskan // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2007. – Vol. 33. – P. 341-45. 114. Donnez, J. Laparoscopic management of large ovarian endometrial cysts / J. Donnez, M. Nisolle // J. Gynecol. Surg. – 2004. – Vol. 21. – P. 163-67. 115. Drummond, M. Economic evaluation of standard heparin and enoxa- parin for prophylaxis against deep vein thrombosis in elective hip surgery / M. Drummond, M. Aristides, L. Davies // Br. J. Surg. – 2004. – Vol. 91. – P. 1742-46. 116. Dubuisson, J.B. Hysteroscopic myomectomy using bipolar energy: a gold standard? / J.B. Dubuisson, F. Golfier, D. Raudrant // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 2011. – Vol. 40. – P. 291-6. 117. Feldman, L. Surgeons don’t know what they don’t know about the safe use of energy in surgery / L. Feldman, P. Fuchshuber, D. Jones // Surg. Endosc. – 2012. – Vol. 26. – P. 2735-39. 110 118. Feldman, L.S. Laparoscopy plus enhanced recovery: optimizing the benefits of MIS through SAGES 'SMART' program / Feldman L.S., Delaney C.P. // Surg. Endosc. – 2014. – Vol. 28. – P. 1403-6. 119. Fuller, J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 re- ports to the FDA / J. Fuller, B.S. Ashar, J. Carey-Corrado // J. Minim. Invas. Gynecol. – 2005. – Vol. 12. – P. 302-7. 120. Giannopoulos, T. The use of harmonic shears (Ultracision) for laparo- scopic lymphadenectomies in women with gynecological malignancies / T. Giannopoulos, J. Chipchase, A. Tailor // Gynecol. Surg. – 2005. – Vol. 2. – Р. 97-100. 121. Gol, M. Laparoscopic hysterectomy with retroperitoneal uterine artery sealing using LigaSure: Gazi hospital experience / M. Gol, A. Kizilyar, M. Eminoglu // Arch. Gynecol. Obstet. – 2007. – Vol. 276. – P. 311-14. 122. Goldfarb, H.A. Combining myoma coagulation with endometrial abla- tion/resection reduces subsequent surgery rate / H.A. Goldfarb // JSLS. – 2001. – Vol. 5. – P. 97-98. 123. Govekar, H. Effect of monopolar radiofrequency energy on pacemaker function / H. Govekar, T. Robinson, P. Varosy // Surg. Endosc. – 2012. – Vol. 26. – P. 2784-88. 124. Hasson, H.M. Core competency in laparoendoscopic surgery / H.M. Hasson // JSLS. – 2006. – Vol. 10. – P. 16-20. 125. Hasson, H.M. Laparoscopic management of ovarian cysts / H.M. Has- son // J. Reprod. Med. – 2010. – Vol. 55. – P. 863. 126. Hideki, N. Electrosurgical devices for abdominal surgery: comparison between monopolar devices and bipolar scissors / N. Hideki, N. Masato, Y. Norihiro // Surg. Ther. – 2003. – Vol. 89. – Р. 8-13. 127. Hynes, S.R. Venous gas embolism during gynecological laparoscopy / S.R. Hynes, R.L. Marshall // Can. J. Anaest. – 2002. – Vol. 49. – P. 748-49. 128. Ivy, M.E. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syn- drome in bum patients / M.E. Ivy, N.A. Atweh, J. Palmer // J. Trauma. – 2000. – Vol. 49. – P. 387-91. 111 129. Jakimowicz, J.J. Practice of endoscopic surgery in Europe / J.J. Jaki- mowicz // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17. – P. 383-87. 130. Jansen, F.W. Ultrasonic scalpel in laparoscopic gynecological surgery: an observational study in 354 cases / F.W. Jansen, T. Trimbos-Kemper, J.B. Trimbos // Gynaecol. Endosc. – 2002. – Vol. 11. – Р. 47-51. 131. Jedrzejcak, P. Ability to conceive and the course of pregnancy in women after laparoscopic myomectomy / P. Jedrzejcak, L. Pawelczyk, K. Grewling // Przegl. Lek. – 2004. – Vol. 61. – P. 65-69. 132. Jorgensen, J.O. Venous stasis during laparoscopic cholecystectomy / J.O. Jorgensen, N.J. Lalak // Surg. Laparosc. Endosc. – 2004. – Vol. 14. – P. 128-33. 133. Karaman, Y. Prevention of complications in laparoscopic hysterectomy: experience with 1120 cases performed by a single surgeon / Y. Karaman, B. Bingol, Z. Giinenc // J. Minim. Invas. Gynecol. – 2006. – Vol. 14. – Р. 78-84. 134. Kelly, M. Carbon dioxide embolism during laser endometrial ablation / M. Kelly, H.M.L. Mathews, P. Weir // Anaesthesia. – 2004. – Vol. 59. – Р. 65-67. 135. Kok, K.Y. Laparoscopic drainage of postoperative complicated intra-ab- dominal abscesses / K.Y. Kok, S.K. Yapp // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2000. – Vol. 10. – P. 311-13. 136. Kriplani, A. A review of total laparoscopic hysterectomy using LigaSure uterine artery-sealing device: AIIMS experience / A. Kriplani, P. Garg, M. Sharma // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2008. – Vol. 18. – P. 825-29. 137. Lim-Yan, S. Ovarial cystectomy for serous borderline tumors. A follow up study of 35 cases / S. Lim-Yan, H. Cajigas, R. Scylly // Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 82. – P. 775. 138. Lin, J. Application of ultrasonic scalpel in gynecologic operative la- paroscopy / J. Lin, X. Zhang, K. Xu // Chin. Med. J. – 2001. – Vol. 114. – Р. 1283-85. 139. Mage, G. How I do ... the laparoscopic management of a large adnexial mass / G. Mage, M. Casin // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2011. – Vol. 39. – P. 656-59. 112 140. Marchionni, M. Reproductive performance beforе and after abdominal myomectomy: a retrospective analysis / M. Marchionni, M. Fambrini, V. Zambelli // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 82. – P. 154-59. 141. Martin, D.J. Laparoscopic treatment of ovarian endometriomas / D.J. Martin // Clin. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 44. – P. 452. 142. Montero, P. Insulation failure in laparoscopic instruments / P. Montero, T. Robinson, J. Weaver // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 24. – P. 462-65. 143. Myre, K. Simultaneous hemodynamic and echocardiographic changes during abdominal gas insufflations / K. Myre, T. Buanes, G. Smith // Surg. Laparosc. Endosc. – 2004. – Vol. 14. – P. 415-19. 144. Naitoh, T. Hand-assisted laparoscopic digestive surgery provides safety and tactile sensation for malignancy or obesity / T. Naitoh, M. Gagner, A. Garcia-Ruizet // Surg. Endosc. – 2002. – Vol. 18. – P. 157-60. 145. Newcomb, W. Comparison of blood vessel sealing among new electro- surgical and ultrasonic devices / W. Newcomb, W. Hope, T. Schmelzer // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 90-96. 146. Nezhat, C.R. Ovarian cysts / C.R. Nezhat, F.R. Nezhat, A.A. Luciano // Operative gynecologic laparoscopy. Principles and techniques. – Camran Nezhat, 2000. – P. 149-66. 147. Ng, W.T. A full review of port closure techniques / W.T. Ng // Surg. En- dosc. – 2007. – Vol. 21. – P. 1895-97. 148. Parcker, W. Management of the adnexal mass by operative laparoscopy / W. Parcker, J. Berek // Clin. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 48. – P. 413-32. 149. Parcker, W. Patient selection for laparoscopic myomectomy / W. Par- cker, I.A. Rodi // J. Am. Ass. Gynecol. Laparosc. – 2004. – Vol. 12. – P. 23. 150. Pelosi, M.A. Simultaneous laparoscopic surgical treatments / M.A. Pelosi // Surg. Laparosc. Endosc. – 2006. – Vol. 16. – P. 81-82. 151. Phillips, C.K. Tissue response to surgical energy devices / C.K. Phillips, G.W. Hruby, E. Durak // Urology. – 2008. – Vol. 71. – Р. 744-48. 113 152. Reardon, P.R. The 2-mm trocar: a safe and effective way of closing tro- car sites using existing equipment / P.R. Reardon, G. McKinney, E.S. Craig // J. Am. Coll. Surg. – 2003. – Vol. 196. – Р. 333-36. 153. Reich, H. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) / H. Reich // Refer. Gynecol. Obstet. – 2007. – Vol. 21. – P. 39-49. 154. Reich, H. Laparoscopic ovarial surgery / H. Reich, W.H. Parcker // Prin- ciples of laparoscopic surgery. Basis and advances techniques / ed. by M. Arregui. – N.Y., 1995. – P. 622-33. 155. Ryu, R.K. The vascular impact of uterine artery embolization: Prospec- tive sonographic assessment of ovarian arterial circulation / R.K. Ryu, H.B. Chrisman, R.A. Omary // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 1071-74. 156. Semm, K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: a new CASH method without colpotomy / K. Semm // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 2009. – Bd. 69. – S. 996-1003. 157. Sezeur, A. Death during laparoscopy: can 1 gas push out another? Dan- ger of argon electrocoagulation / A. Sezeur, C. Partensky, J. Chipponi // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2008. – Vol. 18. – Р. 395-97. 158. Shaher, Z. Port closure techniques / Z. Shaher // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21. – Р. 1264-74. 159. Sharp, H.T. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars / H.T. Sharp, M.K. Dodson, M.L. Draper // Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 99. – Р. 553-55. 160. Sheth, S. Vaginal hysterectomy / S. Sheth, J. Studd. – CRC Press, 2002. – 392 p. 161. Southern surgeons club study group. Handoscopic surgery: a prospective multicenter trial of a minimally invasive technique for complex abdominal surgery // Arch. Surg. – 2003. – Vol. 138. – P. 477-85. 162. Stewart, E.A. Predictors of subsecuent surgery for uterine leiomyoma after abdominal myomectomy / E.A. Stewart, A.M. Faur, L.A. Wisw // Obstet. Ginecol. – 2002. – Vol. 99. – P. 426-32. 114 163. Sutton, P.A. Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, the Harmonic ScalpelTM and the LigasureTM / P.A. Sutton, S. Awad, A.C. Perkins // Br. J. Surg. – 2010. – Vol. 97. – P. 428-33. 164. Tonouchi, H. Trocar site hernia / H. Tonouchi, Y. Ohmori, M. Kobayashi // Arch. Surg. – 2004. – Vol. 139. – P. 1248-56. 165. Verhulst, G. Endoscopic surgery in gynecological practice / G. Verhulst, P. Devroey // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2005. – Vol. 59. – P. 107-123. 166. Vetere, P.F. Ureteral injury due to a harmonic scalpel during laparo- scopic salpingo-oophorectomy / P.F. Vetere, C. Apostolis // JSLS. – 2010. – Vol. 14. – Р. 115-19. 167. Wilcox, S. Trendelenburg and his position / S. Wilcox, L.D. Vandam // Anesth. Analg. – 2010. – Vol. 110. – P. 1297-302. 168. Williams, M.R. Laser energy source in surgical atrial fibrillation abla- tion: preclinical experience / M.R. Williams, J.M. Casher, M.J. Russo // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. – Р. 2260-64. 169. Wilke, I. Laparoscopic treatment of hemorrhage after vaginal hysterec- tomy or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH) / I. Wilke, A. Marker, A. Schneider // Surg. Endosc. – 2001. – Vol. 15, № 10. – P. 1144-46. 170. Wolf, J.S. New technologies and techniques for laparoscopic partial nephrectomy / J.S. Wolf // Urol. Oncol. – 2012. – Vol. 30. – P. 353-55. 171. Wood, С. Prediction of postoperative pain after gynecologic la- paroscopy for nonacute pelvic pain / С. Wood, J. Jarrell // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 211. – P. 1-8. 172. Zullo, F. Bupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy: a randomized placebo-controlled trial / F. Zullo, S. Palomba, D. Corea // Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 104. – Р. 243-49.
