К П Е Д

П Е Д И АТ Р И Я
Применение муколитических
препаратов при кашле у детей
Профессор
ФГБУЗ ЦСМ ФМБА России, Москва
ашель как симптом может наблюдаться при различных легочных и внелегочных заболеваниях, но наиболее часто – при патологии респираторной системы
(острой или хронической). Одним из важных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний легких является
повышение вязкости бронхиального секрета вследствие гипервентиляции и появления большого количества биологических веществ, сопровождающих воспалительный процесс, приводящее к снижению эффективности мукоцилиарного транспорта – одного из основных механизмов санации бронхиального дерева. Это
обусловливает необходимость функционирования еще
одного физиологического процесса санации дыхательных путей – кашля, представляющего собой универсальный защитный механизм. При этом эффективность
кашля зависит от таких свойств бронхиального секрета,
как вязкость, эластичность и текучесть [1].
Нередко необходимый для организма процесс «физиологического» кашля значительно затрудняется из–за
влияния целого ряда факторов. Например, при воспалительных процессах в дыхательных путях на фоне респираторных заболеваний значительно увеличивается образование бронхиального секрета. Это сопровождается не
только увеличением объема, но и существенным изменением состава секрета за счет повышения концентрации
муцинов, что приводит в конечном счете к увеличению
вязкости мокроты. Данное обстоятельство обусловливает
снижение активности ресничек мерцательного эпителия,
продвигающих мокроту из дыхательных путей. И, наконец,
воспаление сопровождается отеком слизистой оболочки
респираторного тракта, что приводит к нарушению бронхиальной проходимости. В результате этих многочисленных изменений создаются условия для скопления и застоя мокроты, что, в свою очередь, становится благопри-
К
С.О. Ключников
ятной почвой для размножения в дыхательных путях патогенных микроорганизмов [2].
Важно учитывать, что в условиях застоя мокроты в
бронхиальном секрете уменьшается содержание целого ряда факторов местного иммунитета, обладающих
противовирусной и противомикробной активностью.
Следовательно, происходит подавление местной иммунной защиты. В подобных обстоятельствах недостаточность механизмов эвакуации мокроты должна компенсироваться усилением кашля. Однако этому препятствует возрастающая вязкость мокроты, для отхождения которой требуются весьма значительные усилия,
результатом которых и становится продолжительный
тяжелый и непродуктивный кашель с небольшим количеством отделяющейся мокроты [3].
Инфекционно–воспалительные заболевания дыхательной системы у детей практически всегда сопровождаются кашлем (сухим или влажным, малопродуктивным
или навязчивым) с выделением обильной, скудной либо
вязкой мокроты. Кроме того, необходимо учитывать и анатомо–физиологические особенности строения бронхолегочной системы у детей, особенно раннего возраста, а
именно: короткие и широкие бронхи, недостаточная развитость бронхиального дерева, богато васкуляризированная слизистая оболочка, особое состояние лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, участвующей в формировании местных иммунологических реакций и др. Особенностью детского организма этого возраста также является и недостаточная состоятельность физиологических
механизмов санации трахеобронхиального дерева [2–4].
В комплексное лечение больных с респираторными
заболеваниями, и особенно с хроническими и рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов
дыхания, наряду с достаточной гидратацией включают
Таблица 1. Классификация средств, применяемых при кашле
Противокашлевые
Центрального действия
Периферического действия
Наркотические Ненаркотические
• Кодеин
• Бутамират
• Преноксдиазин
• Этилморфин • Глауцин
• Леводропропи• Димеморфан • Окселадин
зин
• Пентоксиверин
• Декстрометорфан
№ 24, 2012
Отхаркивающие
Рефлекторного
Резорбтивного
действия
действия
• Амброксол
• Гвайфенезин,
• Натрий йодид
(Лазолван® и др.) • трава термопсиса, • Калий йодид
• мукалтин,
• Натрия гидро• Бромгексин
карбонат
• Ацетилцистеин • корень алтея,
• Карбоцистеин • корень солодки, • Терпингидрат
• корень истода,
• Протеолити• лист подорожческие
ника,
ферменты
• лист мать-имачехи,
• трава чабреца
и др.
Муколитические
РМЖ
Комбинированные
• Солутан
• Аскорил
• Стоптуссин
• Туссин плюс
• Бронхолитин
и др.
1233
П Е Д И АТ Р И Я
лекарственные препараты, способствующие снижению
вязкости мокроты и улучшающие ее выведение. В таблице 1 представлены основные группы лекарственных
препаратов, применяемых при лечении кашля.
Необходимо отметить, что для многих из перечисленных в таблице препаратов описаны разнообразные
побочные эффекты. Так, например, при применении либексина были отмечены тошнота, диарея, кожная сыпь,
ангионевротический отек; синекода – головокружение,
тошнота, диарея, кожная сыпь; бронхолитина – тахикардия, повышение АД, тремор, возбуждение, сонливость,
тошнота, рвота, запор, затруднение мочеиспускания,
сыпь, повышенное потоотделение; туссина плюс – тошнота, рвота, диарея, сонливость и др. [5].
Среди современных отхаркивающих средств
особое место занимают препараты, обладающие так
называемым муколитическим действием. Они способны быстро разжижать мокроту, восстанавливать слизистые оболочки бронхов и нарушенную эластичность
легких. По механизму действия муколитики не являются
средствами воздействия на основное патогенетическое
звено болезни – воспалительную реакцию, а только оказывают влияние на симптомы заболевания, т.е. являются
препаратами симптоматической терапии [3].
Отхаркивающие средства чаще всего применяют
внутрь в виде капель, таблеток, сиропов, некоторые лекарства выпускаются в свечах, другие предназначены
для ингаляций, при тяжелых заболеваниях имеется возможность внутримышечных и внутривенных введений. К
числу таких препаратов относятся многочисленные
средства: бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин,
амброксол (Лазолван® и др.) [2,3,6].
Одним из таких препаратов, широко используемых в
педиатрической практике, является Лазолван® (амброксол), который представляет собой активный метаболит
бромгексина – синтетического производного алкалоида
вазицина. Разработанный компанией «Берингер Ингельхайм» амброксола гидрохлорид был впервые зарегистрирован в Германии в 1978 г. В настоящее время различные
формы выпуска этого препарата зарегистрированы более
чем в 80 странах и успешно применяются для лечения заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся изменением секреции мокроты и затруднением ее эвакуации.
Амброксола гидрохлорид, являющийся основой препарата, разжижает мокроту за счет стимуляции серозных
клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализуя соотношение слизистого и серозного компонентов мокроты,
стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи
между мукополисахаридами мокроты, стимулирует выработку сурфактанта, что также нормализует реологические
параметры мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные
свойства. Препарат непосредственно стимулирует движение ресничек эпителия бронхов и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. Амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез
слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента [1].
Таким образом, амброксол способствует продукции
качественно измененного секрета. Данные литературы
свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает
1234
местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1
и фактора некроза опухоли), а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность. Доказано, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита и значительно снижает риск развития
блеомицин–индуцированного легочного фиброза. Поскольку амброксол используется при лечении больных с
обструктивным бронхитом, представляет интерес влияние препарата на течение бронхообструктивного синдрома. K.J. Weissman и соавт. показали статистически достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола [7].
Амброксол широко используется при респираторных
заболеваниях бактериальной этиологии. Ряд исследований посвящен изучению эффективности сочетанного
применения амброксола и антибиотиков. Показано, что
сочетание препарата с антибиотиками имеет преимущество перед использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в секрете бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких. В контролируемых исследованиях было выявлено, что сочетание
препарата Лазолван с такими антибиотиками, как амоксициллин, эритромицин, доксициклин и цефалоспорины,
приводит к повышению их концентрации в бронхиальном
секрете у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Поэтому применение препарата
вполне оправданно при воспалительных процессах,
имеющих инфекционную природу [1,6].
У больных бронхиальной астмой и рецидивирующим
бронхитом улучшение реологических свойств мокроты
приводит к более выраженной положительной динамике
показателей функции внешнего дыхания, что отражает
возможность более активно влиять на улучшение показателей функции внешнего дыхания при данной патологии.
Результаты клинических наблюдений показывают, что
Лазолван® является эффективным препаратом,
обладающим муколитическим эффектом, улучшающим экспекторацию мокроты и снижающим интенсивность кашля. Применение Лазолвана способствует
более быстрой ликвидации симптомов обострения бронхолегочного процесса, облегчает состояние больных. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается улучшением показателей функции внешнего
дыхания. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями у взрослых больных. Препарат достаточно
хорошо переносится больными любого возраста.
Особенностью фармакокинетики Лазолвана после
приема внутрь является его быстрая и почти полная всасываемость, но до 20–30% препарата подвергается метаболизму при первичном прохождении через печень.
После приема 30 мг препарата максимальная концентрация наблюдается через 2 ч и достигает 88,8 мкг/мл. Продолжительность действия после приема одной дозы составляет 6–12 ч. При ингаляционном введении терапевти-
РМЖ
№ 24, 2012
П Е Д И АТ Р И Я
ческий эффект препарата развивается также быстро – через 30 мин. и сохраняется в течение 6–12 ч. Максимальный эффект отмечается уже на 2–е сут. Лазолван® способен проникать в цереброспинальную жидкость, через плаценту, а также в грудное молоко. При этом важно учитывать, что препарат имеет высокий уровень безопасности и
может применяться у беременных женщин (во втором и
третьем триместре) и новорожденных детей (раствор для
ингаляций и приема внутрь и сироп 15 мг/5мл) [6].
Важными эффектами Лазолвана являются облегчение боли в груди при кашле (вследствие уменьшения его
интенсивности), ускорение проникновения антибиотиков в легочную ткань [9], улучшение местного иммунитета респираторного тракта. Он не содержит сахара и алкоголя, поэтому в отличие от других муколитических
препаратов может применяться у больных сахарным
диабетом или с нарушениями толерантности к глюкозе.
Одним из преимуществ Лазолвана является то, что у него отсутствуют противопоказания к применению при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Препарат имеет большой срок годности: для таблеток,
сиропа 30 мг/5 мл и раствора для приема внутрь и ингаляций – 5 лет, сиропа 15 мг/5 мл – 3 года.
Многообразие лекарственных форм Лазолвана позволяет провести оптимальный курс лечения в зависимости от возраста пациента и его индивидуальных особенностей, что очень важно в педиатрической практике. Лазолван® имеет четыре лекарственные формы – сироп,
таблетки, раствор для ингаляций и приема внутрь, а также пастилки [8].
Важным условием при лечении Лазолваном является соблюдение питьевого режима: следует использовать
дополнительное количество жидкости для более эффективного разжижения мокроты. Последний прием препарата должен быть не позднее 6 ч вечера, в противном
случае муколитический эффект и дренажная активность
наступят у ребенка во время сна. Неправильное назначение амброксола гидрохлорида в вечерние часы является
самой частой ошибкой в педиатрической практике.
Обязательным условием при использовании Лазолвана является необходимость проведения дыхательной
гимнастики и так называемого активного «откашливания», являющихся элементами кинезотерапии. При сочетанном применении Лазолвана и кинезотерапии муколитический эффект наступает быстрее, мокрота становится
менее вязкой и эффективнее удаляется из дыхательных
путей, тем самым сокращаются сроки заболевания [6].
Длительность терапии Лазолваном выбирается индивидуально. В среднем она составляет 4–5 дней. Если
в клинической картине заболевания отмечается положительная динамика (исчезает кашель, уменьшается
количество мокроты, она становится менее вязкой, исчезают хрипы в легких), то препарат целесообразно
сразу отменить, т.к. продолжение его приема будет стимулировать секрецию слизи и провоцировать кашель.
При сухом приступообразном кашле, который сопровождает обычно начало ОРВИ, назначение Лазолвана также оправданно для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей. У детей с хроническим бронхолегочным процессом, который развивается, например, на
фоне врожденного порока развития бронхов или врож-
1236
денного иммунодефицитного состояния, Лазолван®
применяется длительно курсами в возрастных дозировках, т.к. при этих заболеваниях мукостаз присутствует
постоянно. При муковисцидозе, когда хроническое воспаление в дыхательных путях является одним из основных проявлений болезни, помимо сухости слизистой
оболочки бронхиального дерева имеются эрозии, а также большое количество вязкой мокроты [1–3].
Еще одной нередкой ошибкой при лечении кашля является одновременное назначение Лазолвана и противокашлевых препаратов центрального действия, подавляющих кашлевой рефлекс (наркотических и ненаркотических
лекарственных средств). В этих условиях, с одной стороны, происходит активное разжижение мокроты, а с другой, – устраняется кашлевой рефлекс, и удаление мокроты из дыхательных путей затрудняется. Довольно быстро,
особенно у детей младшего возраста, начинается мукостаз, что в свою очередь способствует развитию осложнений, вплоть до пневмонии. Возникает так называемый эффект «заболачивания легких». Осторожно следует назначать препарат у больных с нарушением моторной функции
бронхов (например, при синдроме Зиверта–Картагенера,
первичной цилиарной недостаточности), а также у пациентов с обильным выделением вязкой мокроты – также
из–за опасности застоя бронхиального секрета [6].
Существует специальная лекарственная форма Лазолвана для небулайзерной терапии, что позволяет его
широко использовать для проведения ингаляций как в
стационаре, так и в домашних условиях, в том числе и у
детей раннего возраста. Именно у данной группы детей в
большом проценте случаев инфекционные заболевания
верхних дыхательных путей сопровождаются явлениями
бронхообструктивного синдрома, что еще более затрудняет отхождение мокроты. В подобных ситуациях необходимо ингаляции Лазолвана сочетать с назначением
бронхолитиков как селективного β2–адреномиметического действия, так и комбинированных, сочетающих
действие М–холинолитиков и β2–адреномиметиков (в
частности, применяются растворы для ингаляции сальбутамола или ипратропия бромида и фенотерола) [8].
Таким образом, Лазолван® является эффективным и
безопасным препаратом, который может успешно использоваться для лечения кашля у детей различных возрастных групп.
Литература
1. Волков И.К. Терапевтическая эффективность Лазолвана (амброксола) в лечении хронических заболеваний у детей // РМЖ.
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркиваюшие лекарственные средства в педиатрической практике. Пособие
для врачей. – М.: Посад, 2000. – 53 с.
3. Самсыгина Г.А. Длительный кашель у детей: причины, патогенез и принципы терапии // Педиатрия. – 2005. – № 5. – С. 85–91.
4. Ключников С.О., Болдырев В.Б., Демин В.Ф. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. Лекции по педиатрии. Т. 2. Патология новорожденных и детей раннего возраста.
– М.: РГМУ, 2002 – С. 318–329.
5. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М.: Астра–ФармСервис, 2003 –
С. Б 517–518.
6. Симонова О.И. Клинические эффекты амброксола гидрохлорида (лазолвана): от чего зависит эффективность препарата? // Педиатрия. – 2011. – Т. 90, № 5. –С. 128–133.
7. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch. // Drug. Res. 1978. Vol. 28 (1). Heft 1. P. 5a.
8. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов
дыхания у детей // РМЖ.. 2009. № 19. С. 1217–1222.
9. Fraschini F. et al. Effects of a Mucolytic Agent on the Biovailability of Antibiotics in Patients with
Chronic Respiratory Diseases. Curr Ther Res. 1988; 43: 734–42.
РМЖ
№ 24, 2012