НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

48
ИнВестРегион № 2 / 2008
НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА
Е. Ю. Есина
Доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской государственной
медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, кандидат медицинских наук
Лечение больных остеоартрозом является актуальной проблемой современной медицины. Необходимость усиленного внимания к этому разделу болезней костно-мышечной системы определяется его высокой социальной значимостью. Это диктует
поиск новых эффективных и доступных лекарственных средств, среди которых особое место занимают препараты гиалуроновой кислоты.
Актуальность
Одним из приоритетных направлений национального проекта «Здоровье» является повышение доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи населению. Это
относится ко всем направлениям медицины,
в том числе и к болезням костно-мышечной системы (БКМС).
Данные государственной статистики Минздравсоцразвития России за последние 2 года свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости взрослого населения России БКМС. Общее
число зарегистрированных взрослых больных
с этой патологией достигло в 2004 г. 12,5 млн
чел. (110,3 на 1000), из них впервые заболевших – 3,655 млн (32,2 на 1000). БКМС по показателю распространенности находятся на 3-м,
а первичной заболеваемости – на 4-м месте
среди всех других классов болезней [1]. Одним
из наиболее распространенных заболеваний среди данной группы является остеоартроз (ОА).
Материалы и методы
Обзор актуальных аспектов патогенеза ОА,
анализ клинических и экспериментальных данных посвященных новым методам лечения ОА.
Результаты
Остеоартроз приносит значительный экономический ущерб обществу в связи с частым развитием временной и стойкой нетрудоспособности.
Риск утраты трудоспособности при ОА коленных
суставов так же велик, как при сердечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях у лиц пожилого возраста [2].
По данным ВОЗ, до 25 % людей старше 65 лет
страдает от боли и функциональных нарушений,
вызванных этим заболеванием [3]. По данным
Центра контроля за болезнями США, ОА явля-
ется более важным фактором в ограничении
активности пожилых людей, чем артериальная
гипертензия, ИБС, слепота или сахарный диабет
[4].
В связи с вышесказанным ОА был внесен экспертами ВОЗ в число приоритетных направлений
Декады костей и суставов 2001 – 2010 гг. (Женева, 1999 г.) [5]:
1. Артриты.
2. Остеартроз.
3. Боль в спине.
4. Остеопороз.
5. Тяжелые травмы конечностей.
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых
лежит поражение всех компонентов сустава,
в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [6].
ОА коленных суставов характеризуется болевым синдромом и функциональной недостаточностью, которая не всегда коррелирует с рентгенологической стадией [2, 3].
Лечение пациента с ОА представляет собой
сложную задачу. Оно включает комплекс мероприятий, состоящих из программы физической
реабилитации и медикаментозной терапии, целью которых является уменьшение боли и увеличение подвижности сустава.
В настоящее время известно, что ведущими
патогенетическими факторами при ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща,
развивающиеся вследствие несоответствия
между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью выдержать
эту нагрузку [5]. Одновременно, важное значение имеет отсутствие адекватной репарации
НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
хрящевой ткани в ответ на чрезмерную нагрузку
[7]. Подобное видение патологического процесса привело к разработке принципиально нового
подхода к лечению заболевания – воздействию
на метаболизм хрящевой ткани для восстановления баланса между нагрузкой и репаративными
возможностями хондроцитов.
Новый класс препаратов для лечения остеоартроза получил название симптоматических
лекарственных средств медленного действия.
К ним относятся глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/
сои, диацерин и гиалуроновая кислота. Среди
них препараты гиалуроновой кислоты (ГК) занимают особое место [6, 8].
Основой для создания препаратов ГК послужили исследования, показавшие важную роль
вязкоэластических свойств синовиальной среды
сустава в нормальном функционировании сустава и нарушении этих свойств в его патогенезе
[8]. Было выявлено, что упругие и вязкостные
свойства синовиальной жидкости снижаются при
остеоартрозе различной локализации за счет
нарушения межмолекулярных взаимодействий,
уменьшения молекулярной массы и концентрации
ГК. Обнаружено также, что ГК синовиальной жидкости проникает в капсулу сустава и связки, обеспечивает их механические свойства, оказывает
защитное действие на коллагеновые волокна
и клеточные структуры [8]. Строение хряща сходно с губкой, в покое он впитывает окружающую
его синовиальную жидкость. При движении сустава (сгибании или разгибании) жидкость выдавливается и покидает хрящ. Это привело к созданию
концепции «вязкоэластичной поддержки» синовиальных суставов и послужило толчком к производству препаратов гиалуроновой кислоты и дальнейшим исследованиям в данной области [9].
Внедрение в клиническую практику препаратов
ГК рассматривалось как качественный прорыв
в лечении ОА коленных суставов [2,4,8]. Отличием
данных препаратов от других симптоматических
лекарственных средств медленного действия является введение непосредственно в пораженный
сустав с целевым воздействием на внутреннюю
среду. Особое внимание привлекали изучение
эффективности ГК в уменьшении болевого синдрома, улучшении функционального состояния сустава, а также возможности изменения на фоне
терапии течения ОА коленных суставов [7].
В настоящее время применяют два вида препаратов ГК: низкомолекулярный (мол. масса
500 – 730 килодальтон) и высокомолекулярный
(мол. масса 6000 килодальтон). Признано, что высокомолекулярные соединения обладают большей
терапевтической эффективностью. По заключению экспертов Европейской антиревматической
лиги (EULAR), вплоть до февраля 2002 года были
опубликованы результаты 39 клинических испытаний при ОА коленных суставов, из 20 плаце-
ИнВестРегион № 2 / 2008
49
бо-контролируемых исследований 18 указывали
на явное преимущество гиалуроновой кислоты.
Выраженность терапевтического эффекта, рассчитанная на основании плацебо-контролируемых исследований длительностью от 60 дней
до 1 года, значительно превосходила эффект плацебо по влиянию на болевой синдром. [2].
Вопрос о влиянии препаратов ГК не только
на симптомы ОА, но и на структуру гиалинового
хряща был подтвержден на экспериментальных
моделях. Одной из часто используемых моделей
ОА является развитие дегенеративных изменений гиалинового хряща коленного сустава кролика после пересечения крестообразных связок коленного сустава. Японские исследователи
на этой модели показали, что введение препарата ГК в травмированный сустав вызывает достоверное замедление дегенеративного процесса
в гиалиновом хряще и обеспечивают меньшую
выраженность воспалительных изменений в синовиальной оболочке. Другая экспериментальная
модель ОА состоит во введении в сустав фибронектина, который вызывает деградацию хряща,
идентичную ОА. В этом исследовании показано,
что предварительное введение в сустав ГК способно предотвращать фибронектин-индуцированную деградацию протеогликанов и подавлять
активацию металлопротеиназы-3 [7].
В нескольких исследованиях изучен структурномодифицирующий эффект ГК. В одном рандомизированном контролируемом исследовании изучали артроскопическую картину коленного сустава
до и через одного год после начала терапии гиалуроновой кислотой; показано, что на фоне лечения ГК степень структурных повреждений сустава
меньше, чем в контрольной группе; в ходе лечения ГК у пациентов отмечено улучшение качества
жизни и снижение потребности в нестероидных
противовоспалительных препаратах. Другое исследование продемонстрировало снижение потребности во внутрисуставных инъекциях кортикостероидов в течение одного года наблюдения;
авторы предполагают, что структурно-модифицирующий эффект ГК проявляется уменьшением
частоты обострений заболевания [2].
В отделении ортопедии взрослых ЦИТО
в 2005 – 2006 гг. было проведено лечение 20
больных с посттравма тическим остеоартрозом
коленного сустава по программе клинических исследований внутрисуставной инъекционной терапии препаратами ГК. По данным исследования,
наибольшая эффективность препарата отмечена на ранних стадиях развития ОА [9].
Заключение
Эффективность и безопасность применения
препаратов ГК для лечения ОА коленных суставов продемонстрирована в большинстве проведенных на сегодняшний день исследований.
Показанием к локальному введению в коленный
50
НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
сустав препаратов ГК является неэффективность парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов или противопоказания
к их использованию, сохраняющаяся «механическая боль» в суставах. Курс лечения включает
в себя 3 – 5 инъекций препарата ГК с кратностью 1 раз в неделю. Нецелесообразно назначать
препараты ГК при тяжелом остеоартрозе с выраженным сужением суставной щели [3, 6, 10].
ИнВестРегион № 2 / 2008
Существенным препятствием к распространению препаратов ГК в клинической практике остается высокая стоимость лечения [7].
Думается, что дальнейшие научные исследования в этом направлении и усилия практикующих
врачей будут способствовать улучшению качества лечения ОА, уменьшению его стоимости в условиях интеграции ревматологической службы
различных уровней.
Литература
1. Зборовский А. Б., Фофанова Н. А., Мозговая Е. Э. / Ревматические болезни и ревматологичесая
служба в Южном федеральном округе: состояние и перспективы // Научно-практическая ревматология. – 2007. – № 3. – С. 4 – 6.
2. Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003 года: доказательный подход
к лечению остеоартроза коленных суставов: отчет специальной Комиссии постоянного Комитета
по международным клиническим, в том числе терапевтическим, исследованиям (ESCISIT).
3. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / под ред. О. М. Лесняк. – М : ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 176 с.
4. Лесняк O. М. Современные подходы к лечению остеоартроза (остеоартрита) // Общая врачебная практика. – 2004. – № 2.
5. Н. А. Шостак, А. А. Клименко, Н. М. Бабадаева, А. Ю. Павленко. Остеоартроз: новые технологии
лечения // CONSILIUM MEDICUM. – 2007. – Т. 9, № 2. – С. 24 – 28.
6. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. – М. : ГЭОТАР-Медиа,
2005. – 288 с.
7. А. Г. Беленький. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза / ФАРМАТЕКА, 05
[68], 2003.
8. Лучихина Л. В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия – М. : НПО «Медицинская энциклопедия» РАМН; ЗАО «ШИКО», 2001. – 168 с.
9. Оганесян О. В., Семенова Л. А., Хапилин А. П., Косов И. С., Салтыкова В. Г.. Применение препаратов гиалуроновой кислоты для лечения ОА // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова. – 2007. – № 2.
10.Лялина В. В.. Остеоартроз коленного сустава: современные тенденции медикаментозного лечения, роль селективных ингибиторов иклооксигеназы-2 // CONSILIUM MEDICUM. – 2006. – Т. 08,
№ 8.
Воронежская область привлекательна для инвесторов
Согласно рейтингу журнала «Форбс», Воронеж по инвестиционной привлекательности
по РФ занял 9 место, а в ЦФО впервые вышел на первое место, учитывая, что Москва
и Питер вне конкуренции и не участвовали в этом рейтинге.
2007 год в области завершился с 25,6‑процентным приростом инвестиций, а за четыре
месяца 2008 года этот показатель составил 38,5 процента к аналогичному периоду прошлого года. Всего же в этом году планируется привлечь в экономику региона 85 миллиардов рублей. Однако, по словам руководителя главного управления экономического развития
области Андрея Соболева, вероятнее всего, данный показатель будет превышен. Также
прогнозируется рост иностранных инвестиций. Если сейчас он занимает 7 – 8 процентов
в общей структуре, то в ближайшие год-два их доля возрастет до 20 процентов.
Пресс-центр администрации Воронежской области