Атопический дерматит (АД)
реклама
Халиулин Ю.Г. к.м.н., каф. дерматовенерологии КемГМА 25 20 % 15 10 5 0 1950 1960 1970 1980 Year Clin Exp Dermatol 2000;25 1990 2000 В развитых странах – 10-30% населения В развивающихся странах – около 10% Pediatric Dermatology Vol. 25 No. 3 May⁄ June 2008 Социальная проблема Экономическая проблема (13002500$ на больного в США) АД – генетически обусловленное заболевание: 50% с двумя родителями с АД и 38% с одним родителем – риск АД Clin Exp Allergy 2003;33 Высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (0.72 to 0.86) J Am Acad Dermatol 1993;28 АД не укладывается в законы Менделя Различные хромосомные регионы связаны с АД Персональный или семейный анамнез? “...>25% с отрицательным семейным анамнезом” Rajka G (1989) I тип - IgE гиперчувствительности? “… отсутствует у детей с легким течением АД … лишь у 1 из 3-х с умеренной тяжестью болезни” Guillet G Arch Dermatol 1992 Дисбалланс активации Th1/Th2 лимфоцитов Иммунная гиперреактивность в сочетании с иммунодефицитом Повышенная выработка IgE (в большинстве случаев) Кератиноциты продуцируют провоспалительные цитокины Увеличение числа IgE-несущих клеток (FcεRI рецептор) в эпидермисе (клетки Лангерганса, дендритные клетки) Инфильтрация дермы эозинофилами и макрофагами J Am Acad Dermatol July 2005 Непораж. кожа Острое воспал. Хрон. воспал. Аллергены Y IgEнесущие кл-ки Y Активированные кл-ки Ланг-са Y TH2 ILTH2 10 Y TH2 YY MC Y TH2 TH0 TH2 IL-13 IL-4 IL-5 TH0 IL-12 Мигр. TH2 Цирк. кровь = хемокины = IFN = интерферон; IL = интерлейкин; MC = тучные клетки; TH = T хелпер Y Y TH2 Y Y Y Y TH2 IFN-γ Мигр. эозинофи л. Y TH2 TH1 IL-4 Y Y MC Y Микроб. токсины Расчесы IgE Эозинофилы Макрофаги Leung. J Allergy Clin Immunol 2003 Б-ные АД имеют тенденцию к развитию вирусной, бактериальной, грибковой инфекции Повышенный аллергический потенциал кожи Сниженное содержание защитных компонентов в коже Усил. продукция IL-10 Снижен. продукция IL-12 Регуляторные нарушения Т-клеток Ong PY, N Engl J Med 2002;347 Leung DM, J Allergy Clin Immunol 2004;113 Увеличение Th2 в коже, крови и лимф. узлах Усиленная продукция IL4,IL-5,IL-13 Пролиферация В-лимфоцитов Гиперпродукция IgE Ling EM, Lancet 2004;363 Преобладание TH1– усиление аутоиммунной болезни TH2 паразитические инфекции (гельминтозы) не связаны с кожной аллергией Гельминтозы – факторы риска или протекторы от АД? Выводы: вместо TH1 vs. TH2, провоспалительные vs. противовоспал. иммунный ответ (IL-10 или TGF-β) M:Ж 1:1.3 Начало болезни: 60% пациентов заболевают в 1-й год жизни; 80% - до 5 лет Частота в зависимости от возраста: Взрослые 1-3%; Дети 10-20% Эффект окружения: Больше случаев – у детей переезжающих в другую страну Гигиеническая гипотеза Климат Потоотделение Текстиль Раздражающие вещества: детергенты, мыло, вода - на основании последних исследований не влияют на развитие АД Пища – значение диеты уменьшается с возрастом Психологический фактор Аллергены через воздух Домашние пылевые клещи Пыльца растений Перхоть кошачьего меха Суперантигены АД продолжается только у 8-15% во взрослом“… возрасте” Vickers CFH Acta Derm Venereol 1980 “… болезнь персистирует во взрослом возрасте у 50-70% больных” Kissing S Hantarzt 1993 “.. 60% детей выздоровеют; остальные будут страдать все оставшиеся годы” Robin AC J Am Acad Dermatol July 2001 Предотвращение контакта с клещами домашней пыли Улучшение клинической картины Br J Dermatol. 2000;143 :379-84 Кормление женским грудным молоком детей с анамнезом АД в первые 3 мес. жизни JAAD 2001;45:520 Астма Атопический дерматит Аллергический ринит Грудной Детский Взрослый Морфология и распределение высыпаний различается в зависимости от возраста, степени тяжести, длительности болезни, способствующих факторов и осложнений Критерии диагностики атопического дерматита по Hanifin, Rajka (2003) Главные критерии: Зуд Типичная морфология и локализация Хронически или хронически рецидивирующий дерматит Семейный анамнез Для установления диагноза АД требуется как минимум три главных и три малых критериев Локализация Лицо В/ч головы Разгибательные поверхности конечностей Свободны от высыпаний Область подгузников Носогубные складки Экссудация Локализация Лучезапястные суст. Ягодицы Сгибательные поверхности полиморфизм Локализация Подколенные ямки Локтевые сгибы Лодыжки Шея Веки Сгибательные поверхности конечностей Ксероз Вульгарный ихтиоз, фолликулярный кератоз, усиленная дерматоглифика Негативное влияние факторов окружающей среды и/или эмоциональных факторов Складки ДениМоргана Белый дермографизм Белый лишай Передняя субкапсульная катаракта Кератоконус Ладонно-подошвенный дерматит Реакции немедленного типа, обусловленные Ig Е Повышенный уровень Ig Е в сыворотке крови Раннее начало заболевания Тенденция к кожным инфекциям (особенно Staph. aureus и простой герпес) Непереносимость контакта с шерстяной тканью и растворителями жира Перифолликулярная акцентуация Экзема сосков молочных желез Хейлит Рецидивирующий конъюнктивит Потемнение кожи в периорбитальной области Бледная или эритематозная кожа лица Зуд при повышенном потоотделении Гиперчувствительность к некоторым пищевым продуктам Область патологии Названия заболеваний Иммунодефицит Синдром Вискотта-Олдрича (Wiskott (Wiskott--Aldrich syndrome) ) syndrome Синдром ДиДжорджа (DiGeorge (DiGeorge syndrome) syndrome) Синдром гипер-иммуноглобулина Е (синдром Джоба Job syndrome) syndrome) Тяжелый комбинированный врожденный иммунодефицит Метаболические нарушения Фенилкетонурия Множественный дефицит карбоксилазы (Multiple (Multiple carboxylase deficiency, Biotinidase deficiency) deficiency) Дефицит эссенциальных жирных кислот Опухолевые заболевания Т-лимфома кожи Гистиоцитоз Х (гистиоцитоз клеток Лангерганса) Синдром Сезари Инфекции и инвазии Кандида Простой герпес Золотистый стафилококк Чесоточный клещ Дерматиты и лихеноидные дерматозы Контактный дерматит Себорейный дерматит Псориаз Красный волосяной лишай Первичное иммунодефицитное состояние Х-сцепленного типа, проявляющееся триадой симптомов, у мальчиков с раннего возраста: 1. Инфекционные заболеванияя (частые ОРЗ, бронхолегочные инфекции, инфекции ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочевыводящих путей и ЖКТ); 2. Геморрагический синдром, обусловленным тромбоцитопенией; 3. Атопический дерматит Высыпания, неотличимые от атопического дерматита, за исключением петехий и пурпуры Врожденное иммунодефицитное состояние с преимущественным поражением Т-клеток и эмбриональной дисплазией органов Пороки развития уха, лица, сердца, дуги аорты и околощитовидных желез (обычно полное отсутствие). Вилочковая железа необычно малого размера (у трети полностью отсутствует) Низкий рост и задержка развития Психиатрические заболевания (шизофрения, тревожные расстройства) Бактериальные и грибковые инфекции Экзема и астма (но нет аллергического ринита) Увеличение в крови Ig Е Атопический дерматит, рецидивирующие тяжелые стафилококковые инфекции, абсцессы легких и кожи, кандидоз слизистых оболочек и кожи Группа генетически разнородных заболеваний с нарушением созревания Т-лимфоцитов и полным отсутствием их функции. Задержка физического развития, хроническая диарея, тяжелая молочница и грибковые поражения кожи, прогрессирующее поражение респираторного тракта (пневмоциcтная пневмония), вирусные и бактериальные инфекции. Экзематозные высыпания, похожие на АД Врождённое заболевание нарушения перехода фенилаланина в тирозин Неврологические и психические расстройства, умственная отсталость Микроцефалия Гипопигментация кожи и волос, ксероз, экзема, склеродермия Рвота в периоде новорождённости Светлые радужки, катаракта Специфический мышиный запах тела Цель Методы Поддерживать неаллергическую среду/стильжизни •Поддержание неаллергической среды •Обнаружение и предотвращение стимуляторов аллергии •Предотвращать контакт с раздражающими веществами Поддерживать влажность кожи Использовать эмолиенты Предотвращать расчесы кожи Обучение пациентов избегать расчесывание кожи, в том числе – во время зуда Общий подход › Этап 1. Перевести в ремиссию › Этап 2. Стабилизация и поддержка › Этап 3. Подавление обострений Лечебная стратегия Монотерапия или комбинированная терапия Непрерывное лечение Интермиттирующее лечение J Am Acad Dermatol 2004;50 Местное лечение стероидные кремы препараты дегтя местные антибиотики местные иммуномодуляторы Местные кортикостероиды Иммуносупрессивный эффект Противовоспалительный Противозудный эффект От сильных стероидов переходить к более слабым Не использовать один и тот же кортикостероид (учитывать генерическое название, а не коммерческое!) более месяца. Оптимальное время – не более двух недель Не использовать фторсодержащие стероиды на лицо На лицо и крупные складки – предпочтительно кремы Наносить максимально тонкий слой препарата на кожу Последние исследования показывают отсутствие явного преимущества использования двух-кратного нанесения наружных кортикостероидов перед однократным у детей Сила препарата Примеры Сверхсильные, группа 1 Дайвобет®, Пауэркорт® (клобетазона пропионат) Сильные, группа 2 Акридерм® мазь (бетаметазона дипропионат) Сиьные-среднесильные, группа 3 Акридерм® крем (бетаметазона дипропионат) Целестодерм® мазь (бетаметазона валерат) Элоком®, Момат®, Унидерм® мазь (мометозона фуорат) Среднесильные,группа 4 Элоком®, Момат® крем (мометозона фуорат) Средние слабые, группа 5 Целестодерм® крем (бетаметазона валерат) Локоид® липокрем (гидрокортизона бутират) Самые слабые, группа 7 Адвантан® мазь, крем (метилпреднизолон) Преднизолоновая, гидрокортизоновая мазь, крем Атрофия кожи Вторичная инфекция Гипертрихоз Акне Подавление гипотатамонадпочечниковой системы 72.5% людей обеспокоены в отношении лечения местными кортикостероидами для себя или своих детей 24% людей госпитализированы вследствие нерегулярного использования местных стероидов изза их боязни Br J Dermatol 2000;142 :931-6 NFAT – ядерный фактор активации Т-лимфоцитов Используются наружные препараты такролимуса (Протопик® мазь) и пимекролимуса (Элидел® крем) Противовоспалительный эффект - подобно кортикостероидам, с минимальными побочными эффектами Колонизация Staph. aureus играет важную роль в обострении АД При обострении АД – антибактериальная мазь (например Фуцидин или Мупироцин) – 2-3 раза в день в каждую ноздрю и в перианальную область – 5 дней Охлаждающий эффект на кожу Быстрый эффект Уменьшение зуда и нарушений сна Возможность уменьшения использования кортикостероидами Используется при выраженном обострении генерализованного АД J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20 :1277-86 :1277-8 Высокая стоимость Необходима помощь специально обученного персонала Потенциал повышенной абсорбции кортикостероидов Кожные инфекции и фолликулит Плохая переносимость J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20 :1277-86 Антигистаминные – используются как антигистаминные препараты первого поколения, так и второго поколения Антигистаминные второго поколения – курсами от двух недель до нескольких месяцев – для предотвращения дальнейших аллергических реакций и используя их противовоспалительный эффект Преимущества: Недостатки: -Не замедляют реакцию, -Малоэффективны для снятия зуда у больных -Однократный прием в течение дня АД -Мало токсичны Химическая группа Название лекарства Коммерческое название Алкиламины Хлорфенамин Диметинден Колдекс, Контак и др. Фенистил Пиперазины Гидроксазин Атаракс Мебгидролин Диазолин Фенотиазин Этаноламины (аминоалкилэфиры) Прометазин/протиазин Пипольфен Дифенгидрамин Димедрол Этилендиамины Хлорпирамин Супрастин Бензгидрильные эфиры Клемастин Тавегил Хинуклидинкарбинолы Хифенадин Сехифенадин Фенкарол Гистафен Антигистаминные препараты первого поколения Преимущества: Недостатки: - Седативный эффект – необходим для больных АД, особенно - ночью - Эффективно устраняет зуд -Более токсичны - Замедляют реакцию - Возможны другие побочные эффекты: Подавление дыхательного центра; Увеличение риска судорог у больных эпилепсией и у новорожденных; Нарушение координации движений и непроизвольные движения (особенно – у пожилых); Изменения показателей периферической крови; Снижение артериального давления Химическая группа Название лекарства Пиперазины Цетиризин Коммерческое название Цетрин, Зиртек Этаноламины (аминоалкилэфиры) Лоратадин Кларотадин, Кларитин Пиперидины Деслоратадин Эриус Фексофенадин Тельфаст Эбастин Кестин Бензгидрильные эфиры Дифенгидрамин («Димедрол») Лоратадин («Кларотадин») Цетиризин («Цетрин», «Зиртек») Только три препарата на рынке РФ относятся к группе В по классификации FDA (не выявлено негативное влияние на плод при исследованиях у людей и животных) Препараты первого поколения, которые можно сочетать с любыми антигистаминными второго поколения: Фенкарол (Хифенадин), Гистафен (Сехифенадин) Препараты второго поколения, которые можно сочетать с любыми антигистаминными первого поколения: Эриус (Деслоратадин), Тельфаст (Фексофенадин) - Пары препаратов, которые нежелательно назначать совместно (препараты одной и той же химической группы могут вызвать кумулятивные побочные эффекты): Цетиризин (Цетрин, Зиртек) и Мебгидролин (Диазолин) Лоратадин (Кларотадин, Кларитин) и Хлорпирамин (Супрастин) Эбастин (Кестин) и Клемастин (Тавегил) Стабилизаторы клеточных мембран: Кетотифен Ингибитор лейкотриена – Монтелюкаст: противоречивые данные об эффективности Антибиотики внутрь (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины 2 поколения) – в случае выраженного обострения Стимуляторы коры надпочечников – при упорном хроническом течении – не нашли широкого применения в лечении АД Системные стероиды – по возможности не назначать (особенно – у детей)! Системные иммуномодуляторы: Циклоспорин; Антиметаболиты (Метотрексат, Микофенолята мофетил, Азатиоприн) Экстракорпоральный фотофорез Традиционная китайская медицина Психотерапия (гипноз, терапевтические метафоры, бихевиоральная терапия и др.) Медикаментозная психотерапия (седативные («Ново-пассит», транквилизаторы («Адаптол»), антидепрессанты) Фототерапия UVB) Lancet 2001;357 (UVA, PUVA & Clin Dermatol 2003;21 Монотерпия Дополнение к местным кортикостероидам Замещение кортикостероидного местного лечения UVA1 (340-400 нм) высокими дозами ПУВА Экстракорпоральный фотофорез UVB узкого спектра (311-313 нм) UVA или UVB UVA1 малыми дозами UVB или UVA широкого спектра ПУВА-ванны Обострение после прекращения лечения Канцерогенный риск через несколько лет Следует взвесить преимущества против недостатков многие годы используется для лечения АД Только четыре плохо организованных исследования одного и того же препарата, Zemaphyte, были найдены, и результаты были противоречивы Cochrane Database Syst Rev. 2004 18;(4):CD002291 Использование микробов L. fermentum VRI-003 PCC оказалось эффективным в уменьшении распространенности процесса и улучшении качества жизни Arch Dis Child. 2005;90 :892-7 «Не было эффекта от лечения пробиотиками у грудных детей больных АД» Clin Exp Allergy. 2006;36 :899-906 Нет возможности полностью вылечить У большинства пациентов заболевание становится мягче со временем (40-60%) Факторы плохого прогноза: - Раннее начало - Тяжелый АД в детском возрасте - Атипичная клиника Цель лечения – облегчить симптомы, не излечить Основная цель лечения – Улучшение качества жизни Уменьшение необходимости использования кортикостероидов Предотвращение контакта с аллергенами не приводит к стойкой ремиссии заболевания Защита барьерных функций кожи Dermatol Ther. 2006 ;19 :108-17 Предотвращение потери влаги Предотвращение проникновения инфекции и токических веществ Водный барьер рогового слоя состоит из 3-х типов липидов: церамиды, холестерол и свободные жирные кислоты Больные атопическим дерматитом имеют в особенности дефицит церамидов от 50% до 70% как для пораженной, так и для здоровой коже. Дефицит керамидов усиливает потерю воды кожей •Ванны без увлажнения – раздражение кожи •Нанесение увлажняющих кремов сразу после ванны – эффект длится не более 40 минут •Наилучший эффект – у увлажняющих средств с без принятия ванн Ванны с отбеливающими хлорными препаратами 3 раза в месяц приводят к ускорению снятия обострения и профилактике обострений АД (полколпачка на ванну) ванну В последние годы развивается направление в лечении АД обозначенное как приспособления (device), или медицинская косметика, с целью стабилизации эпидермального барьера Основная цель – не как лекарство, действующее за счет своей химической структуры, а как физический барьер Препараты – эмоленты («Эмолиум», «Локобейз», «Дардия», «Атопикрем» и др.) Ткани с серебром Специальные шелковые ткани с антибактериальным компонентом Curr Probl Dermatol 2006; 33: 144–151 J Eur Acad Dermatol Venereol 2006:20;534
