ÐÎÑÑÈÉÑÊÀß ÔÅÄÅÐÀÖÈß (19) RU (51) ÌÏÊ 7 (11) 2 257 857 (13) C1 A 61 B 17/00 ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÈÍÒÅËËÅÊÒÓÀËÜÍÎÉ ÑÎÁÑÒÂÅÍÍÎÑÒÈ, ÏÀÒÅÍÒÀÌ È ÒÎÂÀÐÍÛÌ ÇÍÀÊÀÌ (12) ÎÏÈÑÀÍÈÅ ÈÇÎÁÐÅÒÅÍÈß Ê ÏÀÒÅÍÒÓ (21), (22) Çà âêà: 2004103654/14, 10.02.2004 (72) Àâòîð(û): Äîëèäçå Ä.Ä. (RU), Ìóìëàäçå Ð.Á. (RU) (24) Äàòà íà÷àëà äåéñòâè ïàòåíòà: 10.02.2004 (45) Îïóáëèêîâàíî: 10.08.2005 Áþë. ¹ 22 2 2 5 7 8 5 7 R U (57) Ðåôåðàò: Èçîáðåòåíèå îòíîñèòñ ê îáëàñòè ìåäèöèíû, à èìåííî ê õèðóðãèè, è ìîæåò èñïîëüçîâàòüñ äë õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ââîä ò ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷àñà äî îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò. Ôîðìèðóþò äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå âîðîòíèêîâûì øåéíûì ðàçðåçîì. Âûïîëí þò ðàçðåç áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû áûëè ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö. Ðàçäåë þò íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâóþ è ëåâóþ ãðóäèíîïîäú çû÷íûå ìûøöû - áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû. Òùàòåëüíî âûäåë þò, ïåðåâ çûâàþò è ïåðåñåêàþò äî íà÷àëà ìàíèïóë öèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå âåðõíèå, à ïîñëå ýòîãî íèæíèå ùèòîâèäíûå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Îñâîáîæäàþò ïðè ýòîì ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè ìîáèëèçàöèè êîòîðîãî âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Âûäåë þò ÷àñòè÷íî âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû è ïåðåõîäà â ãîðòàíü. Ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò, âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Ïðîèçâîä ò ïîñëå óäàëåíè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ïðîäîëüíûìè øâàìè. Ñøèâàþò ãðóäèíîùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ. Ñïîñîá ïîçâîë åò èçáåæàòü ðåöèäèâîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, à òàêæå ïðåäóïðåäèòü âîçíèêíîâåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê ïàðåçû è ïàðàëè÷è ãîðòàíè, òðàíçèòîðíûé èëè ïîñòî ííûé ãèïîïàðàòèðåîç, èíòðàè ïîñòîïåðàöèîííûå êðîâîòå÷åíè . 2 ç.ï.ô-ëû. Ñòðàíèöà: 1 RU C 1 C 1 (54) ÑÏÎÑÎÁ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ 2 2 5 7 8 5 7 Àäðåñ äë ïåðåïèñêè: 123995, Ìîñêâà, Ä-242, ÃÑÏ-5, óë. Áàððèêàäíà , 2/1, ÐÌÀÏÎ ÌÇ ÐÔ, çàâ. îòäåëîì ïàòåíòíî-ëèöåíçèîííîé ðàáîòû Ë.Ò. Ãð çåâîé R U (56) Ñïèñîê äîêóìåíòîâ, öèòèðîâàííûõ â îò÷åòå î ïîèñêå: ÏÀ×ÅÑ À.È. Îïóõîëè ãîëîâû è øåè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 2000, ñ.479. RU 2088282 C1, 27.08.1997. SU 1456103 A1, 07.02.1989. MISHRA A. et al. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy. Eur. J. Surg. 2002, ¹168 (5), p.283-287. (73) Ïàòåíòîîáëàäàòåëü(ëè): Ðîññèéñêà ìåäèöèíñêà àêàäåìè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ÐÌÀÏÎ ÌÇ ÐÔ) (RU) RUSSIAN FEDERATION (19) RU (51) Int. Cl. 7 (11) 2 257 857 (13) C1 A 61 B 17/00 FEDERAL SERVICE FOR INTELLECTUAL PROPERTY, PATENTS AND TRADEMARKS (12) ABSTRACT OF INVENTION (21), (22) Application: 2004103654/14, 10.02.2004 (24) Effective date for property rights: 10.02.2004 (45) Date of publication: 10.08.2005 Bull. 22 (73) Proprietor(s): Rossijskaja meditsinskaja akademija poslediplomnogo obrazovanija Ministerstva zdravookhranenija Rossijskoj Federatsii (RMAPO MZ RF) (RU) C 1 2 2 5 7 8 5 7 R U should visualize and isolate, if necessary, the lower parathyroid glands. One should isolate partially reflexive laryngeal nerve at the length of 1-1.5 cm, in area of its juncture with posterior-lateral thyroid surface and transition to a larynx. Moreover, one should visualize and, if necessary, isolate the upper parathyroid glands. After removing pathologically altered thyroid tissue one should perform the connection of crossed sterno-thyroid and sterno-hyoid muscles with longitudinal sutures. In crosssectional direction by forming a trachea-covering muscular-fascial carcass. The method enables to avoid relapse of pathological process and, also, prevent the onset of specific complications such as laryngeal paresis and paralysis, transitory or constant hypoparathyreasis, intraand postoperational hemorrhages. EFFECT: higher efficiency of therapy. 2 cl, 1 ex Ñòðàíèöà: 2 EN C 1 (57) Abstract: FIELD: medicine, surgery. SUBSTANCE: about 2-3 h before operation one should lymphotropically inject antibacterial preparation into pre-tracheal fiber. One should form an access to thyroid gland due to cervical incision without separating cutaneous-fatty fragments so, that wound angles should be the level of median edges of sterno-clavicularmastoid muscles. One should divide at different levels: right and left sterno-hyoid muscles being nearer at the upper edge of the wound, and right and left sterno-thyroid - at the lower edge. One should thoroughly isolate, tighten and cross the upper, at first, and then the lower thyroid veins, arteries and lymph vessels by keeping branches that feed parathyroid glands before the onset of thyroid manipulations. One should loose at first the upper and then the lower thyroid pole at mobilization of which one 2 2 5 7 8 5 7 (54) METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THYROID DISEASES R U Mail address: 123995, Moskva, D-242, GSP-5, ul. Barrikadnaja, 2/1, RMAPO MZ RF, zav. otdelom patentno-litsenzionnoj raboty L.T. Grjazevoj (72) Inventor(s): Dolidze D.D. (RU), Mumladze R.B. (RU) RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Èçîáðåòåíèå îòíîñèòñ ê îáëàñòè ìåäèöèíû, à èìåííî ê õèðóðãèè, ñïîñîáàì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíè ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Çàáîëåâàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïîñëåäíèå ãîäû çàíèìàþò ëèäèðóþùåå ìåñòî ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñðåäè ýíäîêðèííûõ ïàòîëîãèé, ÷òî íàð äó ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè îáóñëîâëåíî îñîáåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ê óõóäøàþùåéñ ýêîëîãè÷åñêîé îáñòàíîâêå è çàãð çíåíèþ îêðóæàþùåé ñðåäû. Ýòî ïðèäàåò ïðîáëåìå ùèòîâèäíîé æåëåçû îãðîìíîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå. Íåñìîòð íà ñóùåñòâåííûå óñïåõè â õèðóðãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íà ñåãîäí øíèé äåíü ïðîáëåì â òèðåîëîãèè âñå åùå äîñòàòî÷íî. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàçíîîáðàçíûõ îñëîæíåíèé, ðàçâèâàþùèõñ âî âðåì è ïîñëå ïîäîáíûõ îïåðàöèé. Òàê, ïî íåêîòîðûì ëèòåðàòóðíûì äàííûì ÷àñòîòà ïàðåçà ãîðòàíè âñëåäñòâèå ïîðàæåíè âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà ìîæåò äîõîäèòü äî 20% (Àãååâ È.Ñ., Ìèøêèí À.Ó., Êîïûëîâ Â.È. Òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè óçëîâûõ îáðàçîâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû â ýíäåìè÷íîé ïî çîáó îáëàñòè. // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1985. - ¹5 - ñ.125-127; Êàìàðäèí Ë.Í., Áóáíîâ À.Í. Ñîâðåìåííûå íàïðàâëåíè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû. // Âîïðîñû êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè îðãàíîâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. - Ë., 1987. - ñ.5-21; Elies W. Chirurgie des n. Reccurens und seine Funktionserhalting bei oder nach Schadigung in Rahmen einer Strumateilresektion // Zbl. Hals-Nasen-Ohrenhlk. - 1991. - Bd.140. - H.10. - p.674-675; Friedrich Ò., Staemmler A. et al. intraoperative electrophysiological monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid gland surgery. - th. fried@median. uni-leipzig. de. 2002), à ÷àñòîòà òðàíçèòîðíîãî è ïîñòî ííîãî ãèïîïàðàòèðåîçà ïîñëå ïîâðåæäåíè îêîëîùèòîâèäíûõ æåëåç - äî 17% (Trupka A., Sienel W. Autotransplantation of at least one parathyroid gland during thyroidectomy in benign thyroid disease minimizes the risk of permanent hypoparathyroidism. - Zentralbl. Chir. - 2002. - 127 (5): 4; Mishra A., Mishra S. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy. - Eur. J. Surg. - 2002; 168 (5): 283-7). Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîäíîçíà÷íîñòè èçâåñòíûõ ìåòîäèê îïåðèðîâàíè íà ùèòîâèäíîé æåëåçå è íåïîëíîöåííîñòè íåêîòîðûõ òåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ, íåîáõîäèìûõ äë ïðîôèëàêòèêè âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé. Èçâåñòåí ñîâðåìåííûé ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíè ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì, âêëþ÷àþùèé âîðîòíèêîâûé ðàçðåç áåç ïåðåñå÷åíè ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ, ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö, îòñåïàðîâûâàíèåì êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ, ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîìîùüþ ïðîøèâàíè ñ ïðåäâàðèòåëüíûì âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî íåðâà íà ïðîò æåíèè è ïîñëåäóþùèì óêðûòèåì ïîñëåäíåãî îñòàòêàìè ÷åòâåðòîé ôàñöèè è óäàëåíèåì òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ýêñòðàôàñöèàëüíî (Áîíäàðåíêî Â.Î. Êîìïëåêñíà ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêà è òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû: Äèñ. äîêòîðà ìåä. íàóê. - Ì., 1994. - 297ñ.). Äàííûé ñïîñîá äàåò âîçìîæíîñòü çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ïîâðåæäåíèé âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà ñ ðàçâèòèåì ïàðàëè÷à ãîðòàíè. Îäíàêî ìåòîäèêà íå ïîäðàçóìåâàåò îñòàâëåíèå ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå òåëüöà ñîñóäèñòûõ âåòî÷åê. Îíà íå ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ó áîëüíûõ ðàêîì ùèòîâèäíîé æåëåçû (ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äàæå, åñëè ó áîëüíîãî óñòàíîâëåí äèàãíîç äîáðîêà÷åñòâåííîãî ïîðàæåíè ùèòîâèäíîé æåëåçû, òî ÷àñòîòà îøèáîê ìîæåò äîõîäèòü äî 10-12%) èç-çà îòñóòñòâè îíêîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà ñ ñîáëþäåíèåì ïðèíöèïîâ àáëàñòèêè: íå äîñòèãàåòñ øèðîêèé äîñòóï äë ïîëíîöåííîé ðåâèçèè îïåðàöèîííîé îáëàñòè; ïðåäâàðèòåëüíî íå ïåðåâ çûâàþòñ è ïåðåñåêàþòñ ñîñóäû ùèòîâèäíîé æåëåçû. Âñå âûøåóêàçàííîå ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ìèêðîìåòàñòàçèðîâàíèþ âî âðåì îïåðàöèè ïðè íàëè÷èè îïóõîëè, ÷òî óõóäøàåò ïðîãíîç ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.  êà÷åñòâå áëèæàéøåãî àíàëîãà ïðèí ò ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîë ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ïà÷åñ À.È. Îïóõîëè ãîëîâû è øåè. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. - 479 ñ). Ñïîñîá çàêëþ÷àåòñ â òîì, ÷òî ùèòîâèäíóþ æåëåçó èëè åå Ñòðàíèöà: 3 DE RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ïîëîâèíó (â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàíèé) óäàë þò ýêñòðàôàñöèàëüíî øèðîêèì âîðîòíèêîâûì èëè ïîïåðå÷íûì äîñòóïîì ñ ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ, ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö. Îïåðàöèþ ïðîâîä ò ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ìîáèëèçàöèþ ïðè íåîáõîäèìîñòè óäàëåíè âñåé æåëåçû íà÷èíàþò ñî çäîðîâîé äîëè ñ ïåðåñå÷åíèåì è ïåðåâ çêîé âåðõíèõ è íèæíèõ ùèòîâèäíûõ àðòåðèé è âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî íåðâà íà âñåì ïðîò æåíèè. Ïîñëå óäàëåíè òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû êîíöû ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíîùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ñâ çûâàþò è óøèâàþò îïåðàöèîííóþ ðàíó ñ îñòàâëåíèåì «ïåð÷àòî÷íûõ» âûïóñêíèêîâ. Äàííûé ñïîñîá íàð äó ñ âíûìè äîñòîèíñòâàìè (îíêîëîãè÷åñêèé ïîäõîä, àáëàñòè÷íîñòü âìåøàòåëüñòâà, ïðîôèëàêòèêà ïîâðåæäåíè âîçâðàòíîãî íåðâà) èìååò îãðàíè÷åííûå ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè. Îí ïðèìåíèì ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîë ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíè âîçâðàòíîãî íåðâà ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû èíîãäà íà÷èíàþò ñ âûäåëåíè ïîñëåäíåãî äî ïåðåñå÷åíè ñîñóäîâ, ÷òî íàðóøàåò àáëàñòè÷íîñòü âìåøàòåëüñòâà. Ñïîñîá íå ïîäðàçóìåâàåò ïðîôèëàêòèêó ãèïîïàðàòèðåîçà, ïîñêîëüêó ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû è ïèòàþùèå èõ ñîñóäèñòûå ñòðóêòóðû íå èäåíòèôèöèðóþò; âîçâðàòíûå íåðâû âûäåë þò íà âñåì ïðîò æåíèè, ÷òî óâåëè÷èâàåò øàíñû âîâëå÷åíè èõ â ðóáöîâûé ïðîöåññ ñ ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà ãîðòàíè. Øèðîêèé äîñòóï è íå ïîëíîñòüþ ïîñëîéíîå çàêðûòèå ðàíû îáóñëàâëèâàåò íåäîñòàòî÷íûé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ñ ïîñëåäóþùèì äèñêîìôîðòîì â âèäó ðàçâèòè ñðàùåíèé ìåæäó ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòüþ òðàõåè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé. Çàäà÷åé èçîáðåòåíè âë åòñ ñîçäàíèå âûñîêîýôôåêòèâíîãî ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû, èìåþùåãî øèðîêèå ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè è ïîçâîë þùåãî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî èíòðà- è ïîñòîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ðàçíûõ òèðåîèäíûõ ïàòîëîãè õ. Ñóùíîñòü èçîáðåòåíè ñîñòîèò â òîì, ÷òî â ñïîñîáå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû, âêëþ÷àþùåì äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå âîðîòíèêîâûì øåéíûì ðàçðåçîì ñ ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö, ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû áåç ïðîøèâàíè ñ ïåðåñå÷åíèåì âåðõíèõ, íèæíèõ ùèòîâèäíûõ àðòåðèé è âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà, ýêñòðàôàñöèàëüíîå óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîñëåäóþùèì ñîåäèíåíèåì ïåðåñå÷åííûõ ïðåòðàõåàëüíûõ ìûøö è óøèâàíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû, ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷àñà äî îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ââîä ò àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò, ðàçðåç âûïîëí þò áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû áûëè ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö, ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû ðàçäåë þò íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâûé è ëåâûé ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû, ïðè ìîáèëèçàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåñå÷åíèå âåí, àðòåðèé è ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ïðîèçâîä ò ïîñëå èõ èäåíòèôèêàöèè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïðè ýòîì îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè ìîáèëèçàöèè êîòîðîãî âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ âûäåë þò ÷àñòè÷íî, íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì, â çîíå ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò, à ïðè íåîáõîäèìîñòè è âûäåë þò âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïîñëå óäàëåíè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ïðîäîëüíûìè øâàìè, à çàòåì ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ñøèâàþò ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó òàêèì îáðàçîì ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ. Èñïîëüçîâàíèå èçîáðåòåíè ïîçâîë åò ïîëó÷èòü ñëåäóþùèé òåõíè÷åñêèé ðåçóëüòàò. Ñïîñîá âë åòñ óíèâåðñàëüíûì. Îí èìååò øèðîêèé ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè è ìîæåò ïðèìåí òüñ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ óçëîâûì, ìíîãîóçëîâûì íåòîêñè÷åñêèì è Ñòðàíèöà: 4 RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 äèôôóçíî-òîêñè÷åñêèì çîáîì, àóòîèììóííûì òèðåîèäèòîì, àäåíîìîé è êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû (â ñòàäèè, íå òðåáóþùåé ðàñøèðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà). Ìåòîäèêà äàåò âîçìîæíîñòü èçáåæàòü õàðàêòåðíûå äë ïîäîáíûõ îïåðàöèé ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíè : ïàðåç è ïàðàëè÷ ãîðòàíè, òðàíçèòîðíûé è ïîñòî ííûé ãèïîïàðàòèðåîç, èíòðà- è ïîñòîïåðàöèîííîå êðîâîòå÷åíèå. Èñïîëüçîâàíèå ñïîñîáà ïðåäóïðåæäàåò ðåöèäèâèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè ýòîì äîñòèãàåòñ âûñîêèé êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò. Òîíêèé è ì ãêèé îïåðàöèîííûé ðóáåö èìååò äëèíó 6-8 ñì. Âîññîçäàííûé ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ ïðåäóïðåæäàåò äåôîðìàöèþ øåè ñ äèñêîìôîðòîì áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè. Òåõíè÷åñêèé ðåçóëüòàò äîñòèãàåòñ çà ñ÷åò ðàçðàáîòàííîãî àâòîðàìè êîìïëåêñíîãî ìåòîäè÷åñêîãî ïîäõîäà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ïðîâåäåíèå ðàçðàáîòàííîé àâòîðàìè ïðîôèëàêòè÷åñêîé øåéíîé ðåãèîíàëüíîé ëèìôîòðîïíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè èìååò âíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä èíûìè ñïîñîáàìè ââåäåíè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.  îòëè÷èå îò âíóòðèâåííîãî è âíóòðèìûøå÷íîãî âèäîâ ââåäåíè ïðåäëîæåííûé ìåòîä äàåò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü äëèòåëüíóþ ëå÷åáíóþ êîíöåíòðàöèþ àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà â òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû è åå ðåãèîíàðíîé ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìå. Êðîìå òîãî, äàííûé ñïîñîá, âë ñü íåïð ìûì ìåòîäîì ââåäåíè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â ëèìôàòè÷åñêóþ ñèñòåìó, â îòëè÷èå îò ïð ìûõ ìåòîäîâ ïðîñò â ïðèìåíåíèè, ñîêðàùàåò ðàñõîä è ÷àñòîòó ââåäåíè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è ïîçâîë åò ñíèçèòü ÷àñòîòó âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè òêàíåé â îïåðàöèîííîé îáëàñòè, íàãíîåíè ðàíû è îáðàçîâàíè ëèãàòóðíûõ ñâèùåé. Àïïàðàò «Surgitron TM» ôèðìû «Ellman International» (ÑØÀ) - èñòî÷íèê ðàäèîâîëí (÷àñòîòà 3,8 ÌÃö) âïåðâûå èñïîëüçîâàí ïðè îïåðàöè õ íà ùèòîâèäíîé æåëåçå. Îí äàåò âîçìîæíîñòü ïîëüçîâàòüñ âñåìè äîñòîèíñòâàìè ðàäèîâîëíîâîé õèðóðãèè. «Surgitron TM» õàðàêòåðèçóåòñ ëåãêîñòüþ, êîìïàêòíîñòüþ, êîðîòêèì âðåìåíåì ïîäãîòîâêè äë ðàáîòû, íåñëîæíîñòüþ ñòåðèëèçàöèè åãî àêñåññóàðîâ, à òàêæå ïðîñòîòîé óïðàâëåíè ðåæèìàìè ðàáîòû. Ïðè ïðèìåíåíèè ðàäèîíîæ äàåò âîçìîæíîñòü ðàçäåëåíè è êîàãóë öèè ñ ìèíèìàëüíûì ïîâðåæäåíèåì òêàíåé, îáëåã÷àåò ïðîöåññ îïåðàöèè è çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ïîñëå âìåøàòåëüñòâà ñ îáðàçîâàíèåì òîíêîãî è ì ãêîãî îïåðàöèîííîãî ðóáöà. Êðîìå òîãî, ïîñëå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàäèîíîæà ó áîëüíûõ ñ èììóíîäåôèöèòíûìè ñîñòî íè ìè, êàê â ñóáêîìïåíñèðîâàííîé è êîìïåíñèðîâàííîé ôîðìå, â îòëè÷èå îò òðàäèöèîííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îòìå÷àåòñ òåíäåíöè ê ñòàáèëèçàöèè èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Âîññòàíîâëåíèå çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ âíóòðåííåé ñðåäû îðãàíèçìà íà ôîíå âîçäåéñòâè ðàäèîâîëí ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíî áîëåå áûñòðîìó ðåïàðàòèâíîìó ïðîöåññó â ïîñòîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñïîñîá îá çàòåëüíûì óñëîâèåì ïðåäóñìàòðèâàåò ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç - ñïîñîá àíåñòåçèè, êîòîðûé ïðè ìàêñèìàëüíîì êîìôîðòå áîëüíîãî äàåò âîçìîæíîñòü àíåñòåçèîëîãó íàèáîëåå ÷åòêî êîíòðîëèðîâàòü âñå æèçíåííûå ôóíêöèè ïàöèåíòà è ïîçâîë åò õèðóðãó ñâîáîäíî è ðàçìåðåííî ìàíèïóëèðîâàòü íà ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóðàõ øåè. Àâòîðàìè ïðåäëîæåí äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå ñ êîðîòêèì âîðîòíèêîâûì ðàçðåçîì äëèíîé äî 6-8 ñì (10-13 ñì â èçâåñòíîì ñïîñîáå), ðàñïîëîæåíèåì óãëîâ îïåðàöèîííîé ðàíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ â ñî÷åòàíèè ñ îá çàòåëüíûì ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö íà ðàçíûõ óðîâí õ: ãðóäèíîïîäú çû÷íûå ìûøöû ðàçäåë þò áëèæå ê âåðõíåìó êðàþ ðàíû, à ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû. Äàííûé òåõíè÷åñêèé ïðèåì ïîçâîë åò äîñòèãíóòü áîëåå øèðîêèé îáçîð îïåðàöèîííîé îáëàñòè ïðè íåáîëüøîì ðàçðåçå è ïîëîæèòåëüíûé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ïóòåì èñêëþ÷åíè îòåêà â çîíå îïåðàöèè è äåôîðìàöèè øåè ïðè ñøèâàíèè ïðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ñ ðàñïîëîæåíèåì ëèíèé èõ ñîåäèíåíè íà ðàçíûõ óðîâí õ. Ïîñëå îáíàæåíè , ó÷èòûâà ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíè è ÷àñòîòó ñëó÷àéíî âû âëåííîãî òèðåîèäíîãî ðàêà, ïðè âñåõ òèðåîïàòè õ ùèòîâèäíóþ æåëåçó óäàë þò Ñòðàíèöà: 5 RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 èñêëþ÷èòåëüíî ýêñòðàôàñöèàëüíî ìîáèëèçàöèåé åå áåç ïðîøèâàíè ñ ïîìîùüþ çàæèìîâ «Àëèñà» (íåêîòîðûå õèðóðãè ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíè õ ùèòîâèäíîé æåëåçû èççà îïàñíîñòè ïîâðåæäåíè âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà è ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç âñå åùå ïðåäïî÷èòàþò ñóáôàñöèàëüíóþ ìåòîäèêó îïåðèðîâàíè ).  äàííîì ñïîñîáå âî âñåõ ñëó÷à õ îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî ñîçäàåò áîëüøóþ ìîáèëüíîñòü äîëè è îáëåã÷àåò âûäåëåíèå íèæíåãî ïîëþñà æåëåçû, íàõîä ùåãîñ â áîëåå îïàñíîé çîíå â ñîñåäñòâå ñ âîçâðàòíûì ãîðòàííûì íåðâîì. Äî íà÷àëà ìàíèïóë öèè íà ñàìîé ùèòîâèäíîé æåëåçå òùàòåëüíî âûäåë þò, ïåðåâ çûâàþò è òîëüêî ïîñëå ýòîãî ïåðåñåêàþò ñíà÷àëà âåðõíèå, à ïîñëå ýòîãî íèæíèå ùèòîâèäíûå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû. Âïåðâûå ïðåäëîæåííà ïîäîáíà òî÷íîñòü è ïîñëåäîâàòåëüíîñòü âë åòñ íåîáõîäèìîé äë äîñòèæåíè àáëàñòè÷íîñòè ïðè íàëè÷èè èëè âîçìîæíîì íàëè÷èè (òèðåîèäíûé ðàê ÷àñòî âû âë åòñ òîëüêî ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîì ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè) çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè äàííîé ëîêàëèçàöèè, ÷òî óìåíüøàåò âåðî òíîñòü ðåöèäèâèðîâàíè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Êðîìå òîãî, ðàçðàáîòàííûå òåõíè÷åñêèå ïðèåìû óìåíüøàþò êðîâîòî÷èâîñòü òêàíè ñ ïîìîùüþ îáåñêðîâëèâàíè æåëåçû è èñêëþ÷àþò âîçìîæíîñòü èíòðàîïåðàöèîííîãî êðîâîòå÷åíè âñëåäñòâèå ñîñêàëüçûâàíè çàæèìà ñ êîí÷èêà ñîñóäà (ïðè ïåðåñå÷åíèè ñîñóäîâ áåç ïðåäâàðèòåëüíîé ïåðåâ çêè). Íàð äó ñ ýòèì ñîçäàåòñ íåîáõîäèìà ïîäâèæíîñòü äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî íàìíîãî îáëåã÷àåò ïðîöåññ âûäåëåíè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç è âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà. Êðîìå òîãî, ïåðåâ çêà è ïîñëåäóþùåå ïåðåñå÷åíèå ñîñóäîâ ó êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè ìîáèëèçàöèè âåðõíåãî ïîëþñà, îñîáåííî ïðè åå âûñîêîì ðàñïîëîæåíèè, ïîçâîë åò èçáåæàòü ïîâðåæäåíè âåðõíåãî ãîðòàííîãî íåðâà ñ ïîòåðåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàäãîðòàííèêà. Ïðè âûäåëåíèè íèæíåãî ïîëþñà ùèòîâèäíîé æåëåçû äàííûé òåõíè÷åñêèé ïðèåì ïîçâîë åò ñîõðàí òü âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ è ñîñóäèñòûå âåòî÷êè, ïèòàþùèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ÷òî ïîçâîë åò ïðåäîòâðàùàòü ðàçâèòèå ïàðåçà ãîðòàíè è ãèïîïàðàòèðåîçà ñîîòâåòñòâåííî. Ïðåäëîæåííà îá çàòåëüíà âèçóàëèçàöè , à ïðè «èíòèìíîì» êîíòàêòå ñ îêðóæàþùèìè òêàí ìè è âûäåëåíèå ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç ïîçâîë þò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå âðåìåííîãî, ïîñòî ííîãî ãèïîïàðàòèðåîçà. Êðîìå òîãî, ýòè ìàíèïóë öèè ïîçâîë þò âûïîëíèòü íåîáõîäèìûé (÷àùå ìàêñèìàëüíûé) îáúåì îïåðàöèè äë ñîáëþäåíè ïðàâèëüíîé òàêòèêè ëå÷åíè áîëüíûõ è èñêëþ÷åíè âîçìîæíîñòè ðåöèäèâèðîâàíè ïðîöåññà. Ðàçðàáîòàííà ìåòîäèêà ïðåäóñìàòðèâàåò îá çàòåëüíîå âûäåëåíèå âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà äë ïðåäîòâðàùåíè åãî ïîâðåæäåíè ïðè ïîëíîì óäàëåíèè äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî ÷àñòî íåîáõîäèìî òàêæå äë ñîáëþäåíè ïðàâèëüíîé òàêòèêè ëå÷åíèå ïîäîáíûõ áîëüíûõ è óìåíüøåíè ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíè . Ïðè ýòîì íåðâ âïåðâûå â çàâèñèìîñòè îò îïåðàöèîííîé ñèòóàöèè èäåíòèôèöèðóþò íà ïðîò æåíèè âñåãî 11,5 ñì, ÷àùå âñåãî ó ìåñòà ïåðåõîäà â ãîðòàíü, òàì, ãäå íåðâ ñîïðèêàñàåòñ ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÷òî ïîçâîë åò èçáåæàòü ðàçâèòè «îòñðî÷åííûõ» ïàðàëè÷åé ãîðòàíè íà ôîíå âîâëå÷åíè âîçâðàòíîãî íåðâà â ðóáöîâûé ïðîöåññ â çîíå îïåðàöèè. Âûäåëåíèå âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà íå íà âñåì ïðîò æåíèè ñòàëî âîçìîæíûì ïîñðåäñòâîì ïåðåíîñà äàííîãî ýòàïà îïåðàöèè â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü ïîñëå ïîëíîé ìîáèëèçàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïðè ïîëíîì óäàëåíèè äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû äë èñêëþ÷åíè êðîâîòå÷åíè èç ìåëêèõ ñîñóäîâ, ñîïðîâîæäàþùèõ âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ è ïåðåõîä ùèõ íà êàïñóëó ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè âûäåëåíèè íåðâà îá çàòåëüíî îñóùåñòâë þò èõ ïåðåâ çêó ïîñëå ïðîøèâàíè òîíêîé èãëîé ñ ðàññàñûâàþùåéñ íèòêîé â çîíå ìåæäó çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ æåëåçû è ìåñòîì ïåðåõîäà íåðâà â ãîðòàíü. Ïîñëå çàâåðøåíè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äë èñêëþ÷åíè äåôîðìàöèè øåè â çîíå îïåðàöèè è ðàçâèòè ñðàùåíèé òðàõåè ñ ïëàòèçìîé è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïðîèçâîä ò òùàòåëüíîå âîññòàíîâëåíèå ðàçäåëåííûõ ìûøö ñ ðàñïîëîæåíèåì ëèíèè ñøèâàíè íà ðàçíûõ óðîâí õ è ñîçäàíèå ïîêðûâàþùåãî òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîãî Ñòðàíèöà: 6 RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 êàðêàñà. Êðîìå òîãî, ñòðîãîå ïîñëîéíîå çàøèâàíèå ðàíû ñïîñîáñòâóåò ñîçäàíèþ õîðîøåãî êîñìåòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Âñå âûøåèçëîæåííûå êîìïîíåíòû ïðåäëàãàåìîãî óíèâåðñàëüíîãî ñïîñîáà ïîçâîë þò óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû â âèäå óìåíüøåíè êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé, ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíè è óëó÷øåíè êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ñïîñîá îñóùåñòâë åòñ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ïîñëå ïîëíîãî îáñëåäîâàíè ïî ñïåöèàëüíîé ñõåìå ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ïðîâîä ò ê îïåðàöèè òðàäèöèîííî.  äîïîëíåíèå ê òðàäèöèîííîé ïîäãîòîâêå ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷ äî îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ñ îáåèõ ñòîðîí òðàõåè ââîä ò àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå ñ îòâåäåííîé íàçàä ãîëîâîé ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ïîñëå îáðàáîòêè ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè ñïèðòîì íà 2-3 ñì âûøå ðåìíîé âûðåçêè ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè ïåðïåíäèêóë ðíî ê ïîâåðõíîñòè øåè òîíêîé èãëîé ïðîêàëûâàþò êîæó, ïðîäâèãàþò ê òðàõåå, çàòåì îòâîä ò íà 0,5 ñì â ñòîðîíó è, ìåí óãîë íàêëîíà, ïî÷òè ïàðàëëåëüíî òðàõåå ïåðåìåùàþò âíèç íà 1-1,5 ñì, ïîñëå ÷åãî ê èãëå ïðèñîåäèí þò øïðèö ñ àíòèáèîòèêîì. Ïîñëåäíèé ââîä ò â ðàçîâîé äîçå. Ïîëîæåíèå íà îïåðàöèîííîì ñòîëå òèïè÷íîå ñ ïîäêëàäûâàíèåì âàëèêà ïîä ïëå÷è. Îïåðàöèþ âûïîëí þò ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ïîäãîòîâêó êîæè îñóùåñòâë þò îáùåïðèí òûì ñïîñîáîì. Ëèíèþ ðàçðåçà íàìå÷àþò äî îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ êðàñèòåëåé. Äë âìåøàòåëüñòâà èñïîëüçóþò àïïàðàò «Surgitron TM», âë þùèéñ èñòî÷íèêîì ðàäèîâîëí. Âîðîòíèêîâûé ðàçðåç êîæè âûïîëí þò áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ óìåíüøåííûì, äëèíîé äî 6-8 ñì (êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà èìååòñ çîá IV-V ñòåïåíè èëè äèàãíîñòèðîâàííûé òèðåîèäíûé ðàê), ïðèìåðíî íà 2 ñì âûøå âûðåçêè ãðóäèíû òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû íàõîäèëèñü íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö. Îïåðàöèîííóþ ðàíó îá çàòåëüíî îáøèâàþò ñàëôåòêàìè è ëèãàòóðàìè ðàñò ãèâàþò. Äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå ñòðîãî ïîñëîéíûé ñ ó÷åòîì ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé äàííîé îáëàñòè øåè. Ïîïåðå÷íî íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé ðàññåêàþò ïîäêîæíî-æèðîâóþ êëåò÷àòêó, ïîâåðõíîñòíóþ ôàñöèþ è ïîâåðõíîñòíóþ ìûøöó øåè. Ñîáñòâåííóþ ôàñöèþ ïåðåñåêàþò ïîñëå ïåðåâ çûâàíè ïåðåäíèõ ðåìíûõ âåí. Äë îòñóòñòâè äåôîðìàöèè ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè ïîñëå îïåðàöèè ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû ðàçäåë þò íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâûé è ëåâûé ãðóäèíîïîäú çû÷íûå ìûøöû - áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíîùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû. Îêóòàííûå ëîïàòî÷íî-êëþ÷è÷íîé ôàñöèåé è ïàðèåòàëüíûì ëèñòêîì âíóòðèøåéíîé ôàñöèè êóëüòè ìûøö îñòàâë þò íà äåðæàëêàõ. Ïðè îáíàæåíèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïîäëåæàùóþ óäàëåíèþ äîëþ ïîäíèìàþò äâóì çàæèìàìè «Àëèñà». Ïðè íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà ìàíèïóë öèè íà÷èíàþò ñ íåïîðàæåííîé äîëè æåëåçû äë èçáåæàíè ïðåæäåâðåìåííîãî êîíòàêòà ñ îïóõîëüþ è ðàñïðîñòðàíåíè ìèêðîìåòàñòàçîâ. Óäàëåíèå òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò ýêñòðàôàñöèàëüíî. Ïðè ìîáèëèçàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåñå÷åíèå âåí, àðòåðèé è ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ïðîèçâîä ò ïîñëå èõ èäåíòèôèêàöèè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Ïðè ýòîì îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Òàêà ïîñëåäîâàòåëüíîñòü íåîáõîäèìà äë äîñòèæåíè áîëüøåé ïîäâèæíîñòè ïðè ìîáèëèçàöèè íèæíåãî ïîëþñà, ãäå âîçìîæåí êîíòàêò ñ âîçâðàòíûì ãîðòàííûì íåðâîì. Ïåðåñå÷åíèå ñîñóäîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò òîëüêî ïîñëå ïåðåâ çêè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê êàïñóëå ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ñîõðàíåíèåì àðòåðèàëüíûõ âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû äë òîãî, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîâðåæäåíè âåðõíåãî è âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâîâ è òðàâìàòèçàöèþ è íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç. Çàòåì ïðè âûäåëåíèè íèæíåãî ïîëþñà ùèòîâèäíîé æåëåçû âèçóàëèçèðóþò, à ïðè «èíòèìíîì» êîíòàêòå ñ ùèòîâèäíîé æåëåçîé âûäåë þò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Âûäåëåíèå âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà íà÷èíàþò ñ ïàëüïàöèè ïàðàòðàõåàëüíîé Ñòðàíèöà: 7 RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 îáëàñòè äë îáíàðóæåíè ïîñëåäíåãî â âèäå ïîäâèæíîãî ò æà. Ïðåïàðîâêó ïðîâîä ò òîíêèì çàæèìîì è ïèíöåòîì. Âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ âûäåë þò íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ óäàë åìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû è ïåðåõîäà â ãîðòàíü. Ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò, à ïðè «èíòèìíîì» êîíòàêòå ñ ùèòîâèäíîé æåëåçîé âûäåë þò âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Äîëþ è ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû ýêñòðàôàñöèàëüíî ñêàëüïåëåì îòñåêàþò îò òðàõåè ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî ïðîøèâàíè òîíêîé àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé ñ ðàññàñûâàþùåéñ íèòêîé è ïåðåâ çêè ñîïðîâîæäàþùèõ âîçâðàòíûé íåðâ ìåëêèõ ñîñóäîâ, ïåðåõîä ùèõ ê êàïñóëå æåëåçû â çîíå ìåæäó çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ æåëåçû è ìåñòîì ïåðåõîäà íåðâà â ãîðòàíü.  äàííîì ñïîñîáå ìîáèëèçîâàííóþ äîëþ ùèòîâèäíîé æåëåçû çàâîðà÷èâàþò â ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïîìåùàþò îáðàòíî â ëîæå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû äë îñòàíîâêè âîçìîæíîãî êàïèëë ðíîãî êðîâîòå÷åíè è äë òîãî, ÷òîá «íå ìåøàëà» ïðè ìîáèëèçàöèè äðóãîé äîëè. Ïðè çàêðûòèè ðàíû âàëèê èç-ïîä øåè óäàë þò. Ðàíó äðåíèðóþò 1-2 ñèëèêîíîâûìè âûïóñêíèêàìè (â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà îïåðàöèè) èëè ìèêðîèðèãàòîðîì è ñòðîãî ïîñëîéíî çàøèâàþò. Ïðîèçâîä ò ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíîïîäú çû÷íûõ ìûøö ïðîäîëüíûìè øâàìè òàê, ÷òîáû ëèíèè èõ ñîåäèíåíè ðàñïîëàãàëèñü íà ðàçíûõ óðîâí õ. Çàòåì ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ñøèâàþò ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó òàêèì îáðàçîì ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ. Ïîâåðõíîñòíóþ ìûøöó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó îòäåëüíî óøèâàþò. Êðà êîæè òùàòåëüíî ñîïîñòàâë þò. Âñå ïðèñïîñîáëåíè äë äðåíèðîâàíè óäàë þò â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Êîæíûå øâû ñíèìàþò íà âòîðûå ñóòêè è êðà ðàíû ñêëåèâàþò àíòèàëëåðãåííûì ïëàñòûðåì. Ïðèìåð: Áîëüíà Í. 56 ëåò ïîñòóïèëà â 16 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÁ èì. Ñ.Ï.Áîòêèíà ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì äâóõñòîðîííåãî ìíîãîóçëîâîãî íåòîêñè÷åñêîãî çîáà III ñòåïåíè. Áîëüíà áûëà ïîëíîñòüþ îáñëåäîâàíà. Âûïîëíåí ñëåäóþùèé êîìïëåêñ îá çàòåëüíûõ èññëåäîâàíèé: óëüòðàçâóêîâà ýõîëîêàöè ùèòîâèäíîé æåëåçû; òîíêîèãîëüíà àñïèðàöèîííà ïóíêöè ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà; ñöèíòèãðàôè ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ 99ìÒñ-ïåðòåõíåòàòîì (äî è ïîñëå îïåðàöèè); óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê; ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïè ; ðåíòãåíîãðàôè ãðóäíîé êëåòêè è òðàõåé ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì ïèùåâîäà; îáùèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ îïðåäåëåíèåì óðîâí Ê, Na, Ñà, Ð; ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû; ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ñ óñòàíîâëåíèåì óðîâíåé ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ò3, Ò4, ÒÒÃ) è àíòèòåë ê òèðåîèäíîé ïåðîêñèäàçå; êîíñóëüòàöè òåðàïåâòà, ãèíåêîëîãà, îòîðèíîëàðèíãîëîãà (äî è ïîñëå îïåðàöèè). Ïîñëå óñòàíîâëåíè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà (äèàãíîç ïîäòâåðäèëñ ), ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè, ââåäåíè â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ëèìôîòðîïíî àìèêàöèíà â äîçå 0,5 ã áîëüíà áûëà îïåðèðîâàíà ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ñ ïîìîùüþ ðàäèîíîæà «Surgitron TM». Óìåíüøåííûì âîðîòíèêîâûì ðàçðåçîì äëèíîé äî 6 ñì íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè, îòñòóïà íà 2 ñì îò ðåìíîé âûðåçêè, ðàññå÷åíû êîæà, ïîäêîæíà êëåò÷àòêà, ïîâåðõíîñòíà ôàñöè , ïîâåðõíîñòíà ìûøöà, ñîáñòâåííà ôàñöè øåè; ðàíà îáëîæåíà ñàëôåòêàìè è ðàñò íóòà ëèãàòóðàìè ââåðõ è âíèç; ïåðåâ çàíû è ïåðåñå÷åíû ïåðåäíèå ðåìíûå âåíû, ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû âûäåëåíû è íà çàæèìàõ ïåðåñå÷åíû íà ðàçíûõ óðîâí õ âìåñòå ñ ëîïàòî÷íî-êëþ÷è÷íîé ôàñöèåé è ïàðèåòàëüíûì ëèñòêîì âíóòðèøåéíîé ôàñöèè; îáíàæåíà ùèòîâèäíà æåëåçà; ìîáèëèçàöè íà÷àòà ñ òîé äîëè, ãäå ìåíüøå áûëè âûðàæåíû èçìåíåíè ; ïîääåðæèâà äâóì çàæèìàìè «Àëèñà», ó âåðõíåãî è íèæíåãî ïîëþñà êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåâ çàíû è òîëüêî ïîòîì ïåðåñå÷åíû òèðåîèäíûå âåðõíèå è íèæíèå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû; âèçóàëèçèðîâàíû íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû; âûäåëåí âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ òêàíüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû è Ñòðàíèöà: 8 RU 2 257 857 C1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ïåðåõîäà â ãîðòàíü; âèçóàëèçèðîâàíû âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå òåëüöà; äîë è ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû ýêñòðàôàñöèàëüíî ñêàëüïåëåì îòñå÷åíû îò òðàõåé ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî ïðîøèâàíè òîíêîé àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé ðàññàñûâàþùåéñ íèòêîé è ïåðåâ çêîé ñîïðîâîæäàþùèõ âîçâðàòíûé íåðâ ìåëêèõ ñîñóäîâ, ïåðåõîä ùèõ ê êàïñóëå æåëåçû; ìîáèëèçîâàííà äîë æåëåçû çàâåðíóòà â ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïîìåùåíà îáðàòíî â ëîæå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû äë îñòàíîâêè âîçìîæíîãî êàïèëë ðíîãî êðîâîòå÷åíè è äë òîãî, ÷òîáû «íå ìåøàëà» ïðè ìîáèëèçàöèè äðóãîé äîëè; âòîðà äîë æåëåçû âûäåëåíà òàêèì æå îáðàçîì; òêàíü ùèòîâèäíîé æåëåçû óäàëåíà ïîëíîñòüþ åäèíûì áëîêîì (âûðàæåííûå ìàêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíè è öèòîëîãè÷åñêà êàðòèíà ïóíêòàòà òðåáîâàëè ìàêñèìàëüíîãî îáúåìà îïåðàöèè); êîíòðîëü ãåìîñòàçà; ëîæå ïðîìûòî ôèç. ðàñòâîðîì (ïðè òèðåîèäíîì ðàêå ðàíà íå ïðîìûâàåòñ ) è äðåíèðîâàíî òîíêèìè ñèëèêîíîâûìè âûïóñêíèêàìè, âûâåäåííûìè ó óãëîâ ðàíû; ïåðåñå÷åííûå êîíöû ãðóäèíîùèòîâèäíûõ è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûõ ìûøö ñîåäèíåíû ïðîäîëüíûìè øâàìè íà ðàçíûõ óðîâí õ; çàòåì îíè óøèòû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñ ôîðìèðîâàíèåì, òàêèì îáðàçîì, ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîãî êàðêàñà, ïîêðûâàþùåãî òðàõåþ; ïîâåðõíîñòíà ìûøöà, ïîäêîæíà êëåò÷àòêà è êîæà îòäåëüíî óøèòû ñ òùàòåëüíîé àäàïòàöèåé êðàåâ ðàíû. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë ãëàäêî. Øâû ñí òû íà âòîðûå ñóòêè ñî ñêëåèâàíèåì êðàåâ ðàíû àíòèàëëåðãåííûì ïëàñòûðåì. Íà òðåòüè ñóòêè áîëüíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòî íèè âûïèñàíà äîìîé. Ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá áûë ïðèìåíåí â 16 õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÊÁ èì. Ñ.Ï.Áîòêèíà ïðè ëå÷åíèè 100 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíè ìè ùèòîâèäíîé æåëåçû (óçëîâîé è ìíîãîóçëîâîé çîá, àóòîèììóííûé òèðåîèäèò, äèôôóçíî-òîêñè÷åñêèé çîá, àäåíîìà è ðàê ùèòîâèäíîé æåëåçû). Ñðîêè íàáëþäåíè çà ïàöèåíòàìè ñîñòàâèëè îò 1 äî 2 ëåò. Ïðèìåíåíèå äàííîãî ñïîñîáà ïîçâîëèëî èçáåæàòü ó áîëüíûõ èíòðà- è ïîñòîïåðàöèîííîãî êðîâîòå÷åíè , ïàðåçà è ïàðàëè÷à ãîðòàíè, òðàíçèòîðíîãî è ïîñòî ííîãî ãèïîïàðàòèðåîçà, íàãíîåíè îïåðàöèîííîé ðàíû è ðàçâèòè ëèãàòóðíûõ ñâèùåé. Ôîðìóëà èçîáðåòåíè Ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíè çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû, âêëþ÷àþùèé äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå âîðîòíèêîâûì øåéíûì ðàçðåçîì ñ ïåðåñå÷åíèåì ãðóäèíîïîäú çû÷íûõ è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ ìûøö, ìîáèëèçàöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû áåç ïðîøèâàíè ñ ïåðåñå÷åíèåì âåðõíèõ, íèæíèõ ùèòîâèäíûõ àðòåðèé è âûäåëåíèåì âîçâðàòíîãî ãîðòàííîãî íåðâà, ýêñòðàôàñöèàëüíîå óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîñëåäóþùèì ñîåäèíåíèåì ïåðåñå÷åííûõ ïðåòðàõåàëüíûõ ìûøö è óøèâàíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû, îòëè÷àþùèéñ òåì, ÷òî ïðåäâàðèòåëüíî çà 2-3 ÷ äî îïåðàöèè áîëüíîìó ëèìôîòðîïíî â ïðåòðàõåàëüíóþ êëåò÷àòêó ââîä ò àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò, ðàçðåç âûïîëí þò áåç îòñåïàðîâûâàíè êîæíî-æèðîâûõ ëîñêóòîâ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû óãëû ðàíû áûëè ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ìåäèàëüíûõ êðàåâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîñîñöåâèäíûõ ìûøö, ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå è ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå ìûøöû ðàçäåë þò íà ðàçíûõ óðîâí õ: ïðàâóþ è ëåâóþ ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû - áëèæå ó âåðõíåãî êðà ðàíû, à ïðàâûå è ëåâûå ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå - ó íèæíåãî êðà ðàíû, äî íà÷àëà ìàíèïóë öèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå òùàòåëüíî âûäåë þò, ïåðåâ çûâàþò è ïåðåñåêàþò âåðõíèå, à ïîñëå ýòîãî íèæíèå ùèòîâèäíûå âåíû, àðòåðèè è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñ ñîõðàíåíèåì âåòî÷åê, ïèòàþùèõ ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïðè ýòîì îñâîáîæäàþò ñíà÷àëà âåðõíèé, à çàòåì íèæíèé ïîëþñ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðè ìîáèëèçàöèè êîòîðîãî âèçóàëèçèðóþò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, âîçâðàòíûé ãîðòàííûé íåðâ âûäåë þò ÷àñòè÷íî íà ïðîò æåíèè 1-1,5 ñì â çîíå åãî ñîïðèêîñíîâåíè ñ çàäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû è ïåðåõîäà â ãîðòàíü, ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþò âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû, ïîñëå óäàëåíè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîä ò ñîåäèíåíèå ïåðåñå÷åííûõ ãðóäèíî-ùèòîâèäíûõ è ãðóäèíîïîäú çû÷íûõ ìûøö ïðîäîëüíûìè øâàìè òàê, ÷òîáû ëèíèè èõ ñîåäèíåíè ðàñïîëàãàëèñü íà ðàçíûõ óðîâí õ, à çàòåì ãðóäèíî-ùèòîâèäíûå è ãðóäèíî-ïîäú çû÷íûå ìûøöû ñøèâàþò ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ñîáîé â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ôîðìèðó , òàêèì îáðàçîì, Ñòðàíèöà: 9 CL RU 2 257 857 C1 5 ïîêðûâàþùèé òðàõåþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûé êàðêàñ. 2. Ñïîñîá ïî ï.1, îòëè÷àþùèéñ òåì, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò íèæíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. 3. Ñïîñîá ïî ï.1, îòëè÷àþùèéñ òåì, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âûäåë þò âåðõíèå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Ñòðàíèöà: 10