анкету - Клуб Традиций Китая

Анкета Владельца Клубной Карты
Информация, внесенная в анкету, предназначена только для внутреннего пользования, поддержания контактов с клиентом,
оповещение его о проводимых мероприятиях в Клубе.
Компания гарантирует, что информация не будет передана третьим лицам.
Просьба ответить на вопросы максимально точно, т.к. это поможет развитию Клуба
1. ФИО
2. Дата рождения
3. Электронная почта
4. Контактные телефоны
5. Род деятельности
6. Выписка из Свидетельства о прохождении семинаров Чжун Юань Цигун:
Семинар
Инструктор
Город
Дата прохождения
(месяц,год)
1 ступень
2 ступень
3 ступень
4 ступень
Личное
Ученичество
7. Оцените свое состояние здоровья по шкале от 0 до 10 (где 0 – я труп, 11 – я бессмертный)
(выделите цветом подходящий вариант)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Есть ли у Вас хронические заболевания?
(выделите цветом подходящий вариант)
Ваше отношение к этим заболеваниям:






Нет
Да, какие:
Не замечаю
Лечусь
Горжусь
Укрепляю здоровье
9. Какие направления Клуба Традиций Китая Вам интересны (выделите цветом подходящие варианты)
 Цигун
 Вин Чун
 Чайная традиция
 Другое (что еще хотели бы изучить?)
10. Сколько времени Вы готовы вложить в собственную Практику?
(выделите цветом подходящие варианты)







Каждый вечер в будни
1, 2, 3 раза в неделю по вечерам
3 раза в неделю по утрам
Выходные
Каникулы
Столько, сколько потребуется для получения результата
Другое (укажите свой вариант)
11. Какими источниками информации Вы пользуетесь чаще всего?
(выделите цветом подходящие варианты)









Официальный сайт Клуба ZYNN.RU
Сайты Чжун Юань Цигун
Звонок по телефону
Смс-рассылка
E-mail рассылка
Facebook
Vkontakte
Google+
Другое (укажите свой вариант)
12. Когда Вы рассказываете своим близким и знакомы о Клубе Традиций Китая, какие материалы
Вы используете и какие материалы Вам необходимы?
Пользуетесь
Необходимы
Буклет
Приглашение
Ссылка на сайт
Социальные сети
Видео-материалы
Другое (укажите):
Настоящим я даю разрешение компании "Клуб Традиций Китая" и ее уполномоченным представителям получать, собирать,
хранить и использовать мои персональные данные: фамилию, имя, отчество, дату рождения, контактные телефоны, адрес
электронной почты, в целях реализации программ Клуба. Согласие может в любой момент быть мной отозвано путем направления
письменного уведомления.
Подпись
/(ФИО)
/
заполняется Администрацией Клуба:
Дата принятия Анкеты «___» ___________________ 201_ г.
Анкету принял_____________________/_______________________________________/(ФИО)