Методика исследования ВГД

Методика исследования ВГД
ИГМУ КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
МЕТОДИКИ
ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ И ТОНОГРАФИЯ ГЛАЗ.
Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов
Иркутск 2007 г.
Аннотация. Методическое пособие посвящено освещению вопросов проведения
тонометрического и тонографического исследования уровня внутриглазного давления у
взрослых и детей.
В представленном пособии излагаются методики проведения тонометрического
исследования глаз; техники проведения его у взрослых, а также уделяется внимание
особенностям проведения тонометрии у детей.
Методическое пособие содержит информацию о тонографическом исследовании уровня
глазного давления, отражающего состояния основных гидродинамических показателей
глаз.
Изложенная в методическом пособии информация окажет помощь студентам,
практическим врачам в освоении методик исследования глаз.
Составитель: ассистент кафедры глазных болезней ИГМУ, к.м.н. В.В.Соловьева
Рецензенты:
Зав. глазным отделением ИМДКБ, врач высшей категории Ус В.Б. Зав. кафедрой глазных
болезней ИГМУ, доц. Маценко В.П.
Значительное распространение глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный
прогноз служат причинами постоянного интереса врачей к этой группе заболеваний.
Достаточно сказать, что в развитых странах примерно 15% слепых потеряли зрение от
глаукомы. Лечение глаукомы, как и многих других заболеваний, особенно эффективно в
начальной стадии болезни.
Исходя из этого, профилактическое измерение внутриглазного давления (ВГД) и
правильная интерпретация полученных результатов позволяет диагностировать
нарушение гидродинамики глаза еще на доклиническом течении глаукомы. Текущие же
осмотры больных глаукомой с проведением тонометрии направлены на его контроль,
достигнутый в условиях медикаментозного или хирургического лечения, обеспечивающих
условия для его компенсации с предотвращением тем самым падение зрительных
функций. Учебная цель: - ознакомится с методикой тонометрии глаз у взрослых;
ознакомится с методикой тонометрии глаз у детей;
обучиться проведению тонометрии
обучиться проведению эластотонометрии;
освоить методику тонографии глаз;
ознакомиться с показателями гидродинамики глаз;
Студент должен знать:
1. Устройство тонометра Филатова - Кальфа.
2. Состав краски - индикатора для тонометра.
3. Показатели тонометрии в норме.
4. Типы эластокривых при нарушении регуляции офтальмотонуса.
5. Показатели тонометрии при нарушениях офтальмотонуса.
6. Тонографические показатели глаз.
7. Анестетики, используемые при проведении тонометрии.
8. Противопоказания для проведения тонометрии.
9. Особенности проведения тонометрии у детей.
Студент должен уметь:
1. измерить ВГД тонометром Маклакова.
2. Сделать отпечаток тонометра на бумаге.
3. Установить уровень ВГД при помощи линейки Б.Л.Поляка.
4. Определить ВГД ориентировочным методом.
5. Провести эластотонометрию.
6. Определить гидродинамические показатели глаз.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Где вырабатывается внутриглазная жидкость?
2. Нормальные показатели ВГД.
3. Наиболее распространенные методы измерения ВГД.
4. Пределы нормальных суточных колебаний ВГД.
5. Как называются методы исследования гидродинамики глаз?
6. В каком возрасте производится тонометрия?
7. Как устроен тонометр Маклакова?
8. В каких единицах оценивается ВГД?
9. Какие существуют противопоказания для проведения
тонометрии?
10.Чем производится анестезия глазного яблока?
Тонометрия по Маклакову.
Основным методом измерения внутриглазного давления в практике врача является
аппланационная тонометрия по Маклакову.
Впервые аппланационная тонометрия была предложена проф. Маклаковым в 1884 году.
Метод основан на сплющивании роговой оболочки тонометром определенного веса.
Для определения величины сплющивания на площадку тонометра наносится краскаиндикатор. В месте соприкосновения тонометра с роговой оболочкой краска смывается и
получается отпечаток, который переносится на бумагу, смоченную спиртом.
Тонометрия противопоказана при некоторых заболеваниях: дакриоцистите,
конъюнктивите, кератите.
Тонометр Маклакова.
Тонометр (рис. 1) представляет собой полый металлический никелированный цилиндр
весом 1 Ог,
имеющий на концах полусферические расширения. Размер цилиндра 4 см, диаметр
основания 1 см. Основания цилиндра облицованы матовой фарфоровой пластинкой. В
полости цилиндра свободно движется груз из свинца, благодаря которому центр тяжести
при измерении давления перемещается к низу. При исследовании давления цилиндр
захватывается поддерживающей ручкой и помещается на роговицу глаза (рис.2)
Эластотонометр Филатова - Кальфа.
Эластотонометр (рис.3) состоит из набора тонометров весом 5г, 7,5г, Юг, 15г.
поддерживающей ручки, штемпельной подушки для краски, измерительной линейки
проф. Поляка.
Рис.3
Краска для тонометрии.
Колларголовая: 2г колларгола растирают с ЗОкаплями дистиллированной воды, затем по
каплям добавляют 30 капель глицерина до получения однородной массы.
Бисмарк-браун: 1 г краски растирают с 10 каплями дистиллированной воды и глицерина.
Методика тонометрии.
Исследуемому дважды закапывают в конъюнктивальную полость 0,5% раствор дикаина.
Пациент ложится на спину так, чтобы голова была слегка запрокинута назад. За время
пока наступает анестезия глаза, тонометрист покрывает площадки тонометра тонким
равномерным слоем краски. Избыток краски удаляют тампоном. Затем, сидя у изголовья
пациента, тонометрист осторожно, без давления на глазное яблоко левой рукой раздвигает
веки и предлагает пациенту смотреть обоими глазами на конец своего пальца,
установленного прямо перед взором, (рис.2) Такая фиксация взора необходима для того,
чтобы при тонометрии центр площадки тонометра совпал с центром роговой оболочки.
Тонометр захватывается поддерживающей ручкой и опускается на центр роговой
оболочки. Необходимо следить, чтобы тонометр находился в вертикальном положении и
при этом поддерживающая ручка опустилась к
низу на Vi или 2/3 высоты цилиндра тонометра. В этот момент тонометр своим весом
давит на роговую оболочку и сплющивает ее. После соприкосновения тонометра с
роговицей его поднимают ручкой вверх, не давая ему сместиться. В месте
соприкосновения тонометра с роговицей краска на его площадках смывается и остается
отпечаток белого цвета, т.е. кружок лишенный краски, (рис.4)
При смещении тонометра в момент соприкосновения его с роговой оболочкой отпечаток
будет неправильной круглой формы и достоверность измерения за счет этого снижается.
На качество отпечатка также будет влиять его контакт с веками. Для исключения контакта
тонометра с веками можно использовать пластмассовое кольцо — векорасширитель. С
внутренним диаметром - 14 мм, наружным - 18мм, толщиной стенок -0,8мм, высотой 0,8см. Из-за незначительного веса кольца (около 400мг) оно не оказывает
компрессионного действия на глазное яблоко в момент тонометрии.
Необходимо учитывать, что тонометры при измерении офтальмо-тонуса сдавливают глаз,
тем самым повышая ВГД. Следовательно, полу-ченные цифры офтальмотонуса (мм.рт.ст.)
показывают не истинное давление жидкости на оболочки глаза, а несколько более
завышенное. Оно называется тонометрическим. (Pt).
Истинный офтальмотонус (Ро) чаще рассчитывают косвенным путем на основании
тонометрических показателей. Истинное ВГД колеблется в пределах 9-22 мм.рт.ст. (в
среднем 16 мм.рт.ст.) Нормальное тонометрическое ВГД составляет, при измерении по
Маклакову, 18-26 мм.рт.ст. (в среднем 22 мм.рт.ст.) с индивидуальными колебаниями 7-8
мм.рт.ст. Величина тензии, будучи достаточно устойчива, в тоже время лабильна. У
одного и того же человека в разное время суток и под влиянием различных факторов
(эндокринных, психических и др.) закономерно наблюдаются колебания тензии в ту и
другую стороны. (рис.5). Суточные колебания ВГД у здоровых лиц ограничиваются
цифрами 2-5 мм.рт.ст. Вечером у большинства людей ВГД ниже, чем утром. Объясняется
этот феномен скоростью секреции водянистой влаги, которая зависит, как полагают, от
ритма активности коры надпочечников.
Рис.5 Суточная кривая ВГД
После тонометрии в глаз инстиллируют 30% раствор сульфацила натрия. Площадки
тонометра очищаются от краски спиртовым тампоном, после чего погружаются в
дезинфицирующий спиртовый раствор 2,5% хлоргексидина до проведения следующей
тонометрии.
ТОНОМЕТРИЯ У ДЕТЕЙ.
Исходя из возрастных особенностей измерение внутриглазного давления у детей,
особенно младшего возраста, обычно проводят под общим наркозом, так как, из-за
неспокойного поведения пациентов, трудно обеспечить нормальный контакт площадки
тонометра с роговой оболочкой и получить достоверные данные о ВГД.
Применение наркоза представляет в амбулаторных условиях известные трудности и
ограничивает количество измерений ВГД при' динамическом наблюдении.
Ориентировочно офтальмотонус можно измерять пальпаторно. У детей этот способ
приходится применять весьма часто. Для этого через закрытые веки указательным
пальцем левой руки слегка фиксируют глазное яблоко в области склеры, а указательным
пальцем правой руки слегка надавливают на глаз с противоположной стороны.
Получаемое ощущение и дает представление о высоте ВГД. Умеренно повышенное
давление при таком методе исследования обозначают как Т+ь сильно повышенное - как
Т+2, если глаз тверд как камень, - Т+3. При понижении ВГД степень понижения
обозначается соответственно Т.ь Т_2, Т.3. Нормальное давление обозначают Тп.
ИЗМЕРЕНИЕ ОТПЕЧАТКОВ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВГД
Для определения диаметра сплющивания роговицы производят оттиск площадки
тонометра на бумаге смоченной спиртом. При этом получаем отпечаток белого кружка на
цветном фоне в зависимости от цвета краски.
Для получения более четкого отпечатка оттиски лучше проводить на мягкой поверхности.
Диаметр отпечатка на бумаге измеряют линейкой проф. Б.Л.Поляка (рис.6)
гис. и
Линейка дает возможность оценить ВГД в мм.рт.ст. при использовании грузов 5г, 7,5г,
Юг, 15г.
Линейку накладывают на оттиск так, чтобы диаметр белого диска вписался между двумя
линиями в зависимости от веса тонометра и на шкале соответствующего значения груза
определяется величина ВГД.
Для более точного измерения рекомендуется границы белого диска ограничить двумя
точками, остро отточенным карандашом в меридианах, где будет производится измерение.
Точность измерения повышается при рассматривании отпечатков на линейке через
бинокулярную лупу (рис.4).
ЭЛАСТОТОНОМЕТРИЯ.
Рис.7 Эластотонометрия: 5г, 7,5г, Юг, 15г.
Методика. Внутриглазное давление измеряется тонометрами 5; 7,5; 10 и 15г
последовательно в порядке возрастания их веса (рис.7).
Полученные тонометрические данные наносят на систему координат. По линии абсцисс вес тонометров в граммах, по линии ординат -соответствующее им внутриглазное
давление мм.рт.ст. Линия, соединяющая отмеченные четыре точки называется
эластотонометрической кривой, характеризующей реакцию оболочек глаза на воздействие
груза (рис.8).
В глазах здоровых людей имеется определенное соотношение между весом тонометра и
вызываемым им повышением внутриглазного давления. В среднем, при увеличении веса
тонометра на 1 г, внутриглазное давление повышается на 1 мм.рт.ст.
При нормальной регуляции офтальмотонуса на графике получается прямая (или почти
прямая) восходящая линия. Разница между цифрами ВГД определяемыми тонометром 15
и 5г. (размах эластокривой), должна быть не менее 7,1 и не более 12,1 мм.рт.ст. При
нарушениях регуляции офтальмотонуса наблюдаются различного вида изменения
эласткривой. Типы эластокривых смотри на рис.(рис.8)
МЕТОД УПРОЩЕННОЙ ТОНОГРАФИИ ПО А.П.НЕСТЕРОВУ (1963г.)
Методом тонографии определяются основные показатели гидродинамики глаза:
"С" - коэффициент легкости оттока водянистой влаги, который указывает сколько
кубических мм жидкости оттекает из глаза в 1мин в пересчете на 1 мм.рт.ст. напора
внутриглазного давления. Выражается "С" в ммЗ/мин 1мм рт.ст. В здоровых глазах "С"
колеблется от 0,15 до 0,55 ммЗ/мин 1 мм.рт.ст.
"F" - минутный объем внутриглазной жидкости. Он характеризует скорость образования
водянистой влаги выражается в ммЗ/мин. Обычно нормальными считаются значения "F"
до 1,5-2 ммЗ/мин., но верхний предел может быть выше (например, при высоком "С").
"Ро" — истинное внутриглазное давление в мм.рт.ст. В норме от 10 -21 мм.рт.ст.
"Ро" и "С" определяется по таблицам Нестерова. Минутный объем рассчитывается по
формуле:
"F" = "С" ("Ро" - "Pv")
"Pt" - тонометрическое внутриглазное давление. Оно считается нормой для груза 5г. - 15 20 мм.рт.ст., 7,5г- 15 -23 мм.рт.ст., Юг- 17 -26 мм.рт.ст., 15г —22 — 30 мм.рт.ст.
"Pv" - давление в эписклеральных венах. В здоровом глазу оно равняется 10 мм.рт.ст.
"КБ" (коэффициент Беккера) - отношение истинного ВГД к коэффициенту легкости
оттока, т.е. КБ = Ро /С В норме не превышает 100.
МЕТОДИКА УПРОЩЕННОЙ ТОНОГРАФИИ
Офтальмотонус измеряют 2 — 3 раза тонометрами Маклакова весом 5г и 15г. Необходимо
добиваться получения хороших четких тонограмм. Так как все измерения должны
производиться последовательно с минимальным разрывом во времени, целессообразно
пользоваться двумя наборами, т.е. иметь по 2 - 5г и 2 - 15г тонометра.
Так же, как и при тонометрии, проводится анестезия глаза 2-хкратным закапыванием 0,5%
раствора дикаина. Затем пациенту, находящемуся в горизонтальном положении,
производится по 3 измерения ВГД 5г и 15г грузиками.
После этого одна площадка 15г тонометра окрашивается, а другая оставляется чистой.
Неокрашенной стороной тонометр помещается на роговую оболочку и удерживают на
ней, слегка поддерживая держалкой в течение 2-х минут, по истечении этого времени
тонометр переворачивают и окрашенной стороной измеряют ВГД, затем тут же
производят последующие 2 измерения предварительно окрашенным 15г тонометром. На
рис. 9 показан вид отпечатков полученных при тонографии.
Рис.9 Тонография: первые 3 отпечатка - 5г груз, далее - 15г груз, последующие отпечатки
- 15г грузом после 2-х мин. компрессии.
Под влиянием веса тонометра, который действует на глаз в течение 2-х минут,
офтальмотонус должен понизится, поэтому кружки сплющивания после компрессии
должны быть большего диаметра, чем до нее. Измерение отпечатков производится
специальной измерительной
линейкой (рис.10) и с максимально возможной точностью, для чего можно использовать
лупу в 13 диоптрий.
Рис. 10 Тонографическая линейка
После измерения диаметров отпечатков определяют величины Ро, С и Ро/С по
приведенным таблицам.
Диаметр отпечатка 15г груза до компрессии обозначается Д1, а диаметр после компрессии
- Д2.
По таблице 1 на пересечении величины Д2 - Д1 и величины разницы между Д2 и Д1
находят значение "С".
По таблице 2 определяют показатели "F" и КБ Ро/С. Таблица рассчитана так, что на
пересечении линий, проведенных от найденных величин "С" и "Ро" в числителе будет
показатель величины "F", а в знаменателе коэффициент Беккера.
Приводим пример пользования таблицами: Д1 = 7,4 мм; Д2 = 7,8 мм. Разность диаметров
= 0,4 мм. По таблице 1 на пересечении строки с цифрой 7,4 и столбца 0,4 находим
значение "С" - 0,27 ммЗ . Затем измеряем диаметр диска отпечатков 5г грузика, по
полученной средней величине 5,4мм в таблице 3 находим Ро = 16,8 мм.рт.ст. По таблице 2
по вертикальному столбцу отмечаем С=0,27, по горизонтальному Ро = 16,8 и на
пересечении линий от этих величин получаем F = 1,8 ммЗ/мин и коэффициент Беккера =
62.
Таблица 1
Коэффициент легкости оттока С (тонометр 15г)
Разность диаметров (Д2 - Д1) в мм
Д 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Д
5.8 0.07 0.14 0.25 0.37 0.51 0.68 5.8
6.0 0.07 0.14 0.23 0.34 0.46 0.59 0.68 6.0
6.2 0.06 0.13 0.22 0.3 0.41 0.53 0.66 0.81 6.2
6.4 0.06 0.13 0.21 0.3 0.4 0.5 0.62 0.75 0.91 6.4
6.6 0.06 0.13 0.2 0.29 0.38 0.48 0.56 0.7 0.84 0.98 6.6
6.8 0.06 0.12 0.2 0.25 0.36 0.42 0.54 0.66 0.79 0.82 6.8
7.0 0.06 0.12 0.2 0.26 0.36 0.44 0.54 0.64 0.76 0.88 7.0
7.2 0.06 0.13 0.2 0.27 0.35 0.44 0.53 0.64 0.75 0.92 7.2
7.4 0.06 0.13 0.2 0.27 0.35 0.44 0.53 0.63 0.74 0.84 7.4
7.6 0.06 0.13 0.2 0.28 0.36 0.44 0.53 0.63 0.73 0.84 7.6
7.8 0.06 0.13 0.21 0.28 0.36 0.44 0.53 .63 0.73 0.84 7.8
8.0 0.07 0.13 0.21 0.28 0.36 0.45 0.54 0.64 0.75 0.86 8.0
8.2 0.07 0.14 0.21 0.29 0.37 0.46 0.54 0.65 0.76 0.87 8.2
8.4 0.07 0.14 0.22 0.3 0.38 0.48 0.58 0.68 8.4
8.6 0.07 0.14 0.23 0.32 0.41 0.5 8.6
Таблица 2
Минутный объем влаги (F) и коэффициент Беккера (Ро/С)
Ро С о 12.3 13.7 15.2 16.8 18.6 О
О) 22.9 25.8 28.0 33.6 38.4 44.1 50.5 оо
0.06 0.06 183 0.14 205 0.2 228 0.3
253 0.4 280 0..5 310 0.6
335 0.8 382 0.9
430 1.0 467 1.4 560 1.7 640 2.0 735 2.4 845 2.9 968
0.07 0.07 157 0.16 176 0..25 181 0..36 217 0.47 240 0.6 266 0.7 287 0..9
327 1.1 368 1.3 400 1.6 480 2.0 548 2.4 630 2.8 721 3.4 830
0.12 0.12 92 0.27 102 0.44 114 0.6 127 0.8 140 1.0 155 1..2 167 1..5 191 1.9 213 2.2
233 2.8 280 3.4 320 4.1
367 4..9 420 5.8 484
0.13 0.13 84 0..3 94 0..5 106 0.7 117 0..9 129 1.1
143 1..3 154 1.7 178 2.0 197 2..3 215 3.1 259 3.7 295 4.1 339 5..3 388 6..2 447
0.14 0.14 78 0..3 87 0..5 98 0.7 108 0..9 120 1..2 132 1.4 143 1. 8 163 2.2 184 2.4 200 3..3 240
4.0
274 4.8 315 5.7 361 6.7 415
0.2 0..2
55 0..5 61 0.7 68 1.0 76 1.4 84 1.7 93 2.0 100 2.6 114 3..2 129 3.6 140 4.7 168 5.7 192 6.8
220 8.1
252 9.6 290
0.21 0.21
52 0..5 58 0.8 65 1.1
72 1.4 80 1.8 88 2.1 95 2.7 109 3..3 123 3.8 133 4..9 160 6.0 182 7..2 210 8.5
240 10.1 276
0.22 0.22 50 0..5 55 0.8 62 1.1 69 1..5 76 1..9 84 2.2 91 2.8 108 3..5 117 4.0 127 5..2 153 6..2
174 7..5 200
0.23 0..23
47 0..5 53 0.8 59 1..2 66 1.6
73 2.0 81 2..3 87 3.0 99 3.6 112 4.1
121 5.4 146 6..5 167 7.8 191
0.25 0..25 44 0.6 49 0..9 54 1..3 60 1.7 67 2.1
74 2..5 80 3..2 91 3..9 103 4.4 112 5..9 134 7.1 153
0.26 0..26 42 0.6
47 1.0
52 1..3 58 1.8 64 2.2 71 2.6
77 3..3 88 4.1 99 4.7 107 6.0 127 7.4 147
0.27 0..27 41 0.6
45 1.0 51 1.4 56 1.8 62 2..3 68 2.7 74 3..5 85 4..3 95 4..9 103 6.4 124 7.7 142
0.28 0..28 39 0.6 44 1.0 49 1.4
54 1..9 60 2.4 66 2.8 72 3.6 81 4.4 92 5.0 100 6.6 120 7.9 137
0.29 0..29 37 0.7 42 1.1
47 1..5
52 2.0 58 2..5 64 2..9 69 3.7 78 4.6 89 5..2 96 6.8 116
0.3 0..3 36 0.7 41 1.1
45 1.6
50 2.0 56 2.6 62 3.0 67 3..9 76 4.7 86 5.4 93 7.1 112
0.32 0..32 34 0.7 38 1..2 42 1.7
47 2..2 52 2.7 58 3..2 63 4.1 71 5.0 80 5.8 87
0.34 0..34 32 0.8 36 1..2 40 1.8
44 2..3 49 2..9
54 3.4 59 4.4 67 5.4 76 6.1 82
0.35 0..35
31 0.8
34 1..3 39 1.8
43 2.4 48 3.0
53 3..5
57 4..5 65 5..5 73 6..3 80
F - число сверху Ро/С - число снизу
Таблица 3
Истинное ВГД - Ро (тонометр весом 5г из набора Филатова)
Дмм Ро мм рт. Дмм Ро мм рт. Дмм Ро мм рт.
3.0 78.1 4.4 28.0 5.8 13.7
3.2 67.2 4.6 25.8 6.0 12.3
3.4 58.1 4.8 22.9 6.2 11.0
3.6 50.5 5.0 20.1 6.4 9.9
3.8 44.1 5.2 18.6 6.6 8.8
4.0 38.4 5.4 16.8 6.8 7.9
4.2 33.6 5.6 15.2 7.0 7.0