Форма заявки - Направление 3

Приложение 1
К Положению о проведении Общероссийского конкурса профилактических программ в
сфере охраны психического здоровья детей и подростков «ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ»
Форма конкурсной заявки
Направление 3: Профилактические программы для детей и
подростков, реализуемые людьми старшего поколения
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
1.Название организации
(с указанием организационноправовой формы)
2. Сфера деятельности
3. Основные
деятельности
результаты
4. Руководитель организации
(ФИО,
должность,
данные)
контактные
5. Контактная информация
организации
(юридический/фактический адрес;
телефон/факс; электронная почта;
сайт)
6. Банковские реквизиты
организации
(наименование
банка,
ИНН/КПП
корреспондентский
счет,
расчетный счет)
ФИО, должность руководителя
адрес,
банка,
БИК,
_______________________________________
Подпись
МП
ИНФОРМАЦИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЕ
1.Название профилактической
программы
2. Целевые группы, на
которые направлена
профилактическая программа
3. Краткая аннотация
- кто выполняет (будет выполнять)
программу;
- продолжительность программы;
- почему и кому нужна эта программа;
- что получится в результате;
- как программа будет выполняться;
- какие потребуются ресурсы.
3. Цели
и задачи
профилактической программы
4. Мероприятия проекта
Почему выбран именно такой способ решения
заявленной проблемы?
5. Календарный план
№
Мероприятие
Сроки (дд.мм.гг/)
Результат
1.
2.
8. Ожидаемые результаты
9. Исполнители проекта
(с
указанием
информации
о
квалификации и профессиональных
достижениях)
ФИО, должность руководителя
_______________________________________
Подпись
МП
Бюджет проекта
№
Наименование статьи
п/п
1
1
2
Заработная плата штатных
сотрудников:
в том числе НДФЛ:
1.1.
1.3.
Страховые взносы на заработную
плату (%)
2.
Вознаграждения специалистов
(физические лица, работающие по
гражданско-правовому договору
или договору подряда): - в том
числе НДФЛ:
2.1.
2.3.
Страховые взносы на
вознаграждение специалистов (%):
3.
Издательско-полиграфические
услуги:
3.1.
Количество единиц
Стоимость единицы
Общая стоимость
проекта
Софинансирование
(если имеется)
(с указанием названия
единицы - напр., чел.,
мес., шт. и т.п.)
(руб.)
(руб.)
(руб.)
3
4
5
6
Запрашиваемая
сумма
(руб.)
7
4.
Расходы на техническую
поддержку сайта
4.1.
5.
Расходы на телефонную связь,
почтовые расходы:
5.1.
6.
Расходы на приобретение
оборудования:
6.1.
7.
Расходы на проведение
мероприятий, реализуемых по
проекту:
7.1.
8.
Расходы на банковское
обслуживание:
ИТОГО ПО ПРОЕКТУ
в т.ч. из привлечённых средств
в т.ч. из средств гранта
ФИО, должность руководителя
Главный бухгалтер
Подпись
МП
Подпись