Эффективность использования символдрамы и мотива для

Эффективность использования символдрамы и мотива для карты
«Шут» в консультировании ВИЧ - инфицированных пациентов по
приёму ВААРТ.
Киселёва Н. А.
Клиника Челябинской Государственной Медицинской
Академии. Центр профилактики и борьбы со СПИДом.
Болбат А.А. Челябинский Государственный Университет, каф.клинической
психологии.
Резюме: В статье описан опыт клинического применения символдрамы как
психодинамического метода психотерапии в сочетании с философским
аспектом символики карт «Таро» в мотивационном консультировании по
приверженности к длительной фармакотерапии.
Ключевые слова: приверженность, мотивация, ВИЧ, таро, шут.
The application experience of guided affective imagery and mental
techniques and the motive for a tarot card “Jester” in consulting HIVpositive patients about taking antiviral medicine over a long period of time.
Bolbat A. A. Chelyabinsk State University, clinical psychology department.
Kiseleva N. A. Chelyabinsk State Medical Academy Clinics.The Centre of
Prevention and Combating AIDS.
The article under consideration gives a description of the experience of clinical
application of guided affective imagery and mental techniques as psychodynamical
method of symbolism of tarot cards in motivational consulting about the
commitment to a long-term pharmacotheraphy.
Key words: adherence (commitment), motivation, HIV, tarot cards, jester.
Путешествие Героя - это путь Шута. Это
история нашей жизни, как мы учимся и растем с
каждым шагом на пути жизненных испытаний и бед…
(Х.Банцхаф)
Вич-инфекция – длительно текущее заболевание
с неблагоприятным
прогнозом, имеющее тяжелые психолого-социальные последствия для
человека. Она влияет на все аспекты жизни, представляя не только угрозу
для
физического состояния, но и для личности больного, снижая
самооценку, самоуважение, уверенность в себе. В конечном итоге она
изменяет человеческое сознание. Последние годы существует возможность
назначения
антиретровирусной терапии (ВААРТ), благодаря которой
смертность от СПИДа уменьшилась в 8 раз. Однако, обеспечивая для
пациентов образ жизни, приближающийся к таковому у здоровых людей,
ВААРТ требует пожизненного приема препаратов и жесткого выполнения
врачебных предписаний. Если для большинства пациентов, страдающих
хроническими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и
др.) прием 70 – 80% выписанных им медикаментов обеспечивают
стабильную ремиссию, то пропуск всего нескольких доз ВААРТ для ВИЧинфицированного на протяжении недели чреват неудачей всего лечения.
Инфекционисты соприкоснулись с тем, что многие пациенты отказывались
от этой терапии.
Отказы были связаны с тем, что предлагаемая терапия требовала
принятия на себя ответственности за регулярность приема лекарственных
средств, самоконтроля, а в дальнейшем – изменения уже устоявшегося
стереотипа «поведения болезни», изменения качества жизни. Часто
фрустрация неопределенности более тревожна, чем уже привычный,
ожидаемый, но отрицаемый финал заболевания, и тогда возможность
«возвращения из могилы» воспринимается не как шанс на жизнь, а как обуза
и опасность. С другой стороны, многие пациенты, нуждающиеся в
назначении ВААРТ, соматически чувствовали себя хорошо, что позволяло
им
игнорировать
наличие
прогрессирования
заболевания,
многими
пациентами начало ВААРТ воспринималось, как «начало конца», повышая
напряжение и актуализируя страх смерти. В этом состоянии, как правило,
пациенты были не способны ни воспринимать информацию, ни принимать
решения, ни рационально действовать. Многие из пациентов, нуждающихся
в назначении ВААРТ, имели или имеют опыт приема наркотиков, однако не
желают признать наличие у себя зависимого поведения. Такими пациентами
необходимость
пожизненного,
регулярного
приема
ВААРТ
часто
воспринимается как еще одна зависимость в их жизни, т.е. крайне
амбивалентно.
В связи с появлением этой проблемы роль психотерапевтического
вмешательства резко повысилась. В то же время психотерапевтическое
вмешательство позволяет пациентам не только обрести надежду, но и
осознать собственную ответственность за качество своей жизни с болезнью,
«повзрослеть» (Rhonda L., 1994).
S.Abramowitz et al. (1994), анализируя возможности психодинамической
психотерапии с ВИЧ-инфицированными, отмечает, что: «СПИД – это кризис
самого себя, но также и шанс и возможность для роста и развития, для того,
чтобы сделать жизнь более значимой. Жизнь с болезнью, угрожающей
жизни, лицом к смерти, ведет к более полному чувствованию жизни».
Метод
психотерапии
символдрама (Х.Лёйнер) является наиболее
удачным, для того, чтобы представить и почувствовать то, что человек
понимает на рациональном уровне, но, в силу многих причин, не может
принять.
В
традиционной
психологии
существует
представление
о
нескольких типах мышления. Высшим типом мышления является т.н.
интеллектуальная интуиция-духовное проникновение внутрь предметов,
явлений, событий. Одним из механизмов, инициирующих интеллектуальноинтуитивное мышление, является использование философского аспекта Таро
в психотерапии, в частности в символдраме. Современной психотерапии
Старшие Арканы Таро дают архетипическую информацию, хранящуюся в
глубинах коллективного бессознательного, то есть восходящую к самым
истокам
зарождения
человеческого
сознания.
Старшие
Арканы
представляют собой символические вехи на жизненном пути человека.
Каждая карта-это очередной экзамен и рубеж, который нужно преодолеть.
Она даёт некое ощущение, которое нужно осознать. Однако, используя
философский аспект символов карт Таро, не следует забывать о том, какая
большая разница существует между образами, веками складывавшимися в
коллективном бессознательном человечества, какими принято считать
Старшие Арканы, и иллюстрациями, придуманными одним человеком, пусть
даже гениальным. Именно поэтому в символдраме разработаны упражнениямотивы
для
карт
Старших
Арканов,
позволяющих
самостоятельно
представить и ощутить тот или иной символ и осознать его индивидуальный
для каждого смысл. В XX веке важнейшая роль здесь принадлежит
психологии К.-Г. Юнга, открывающей доступ к символике архетипов, к тому,
что по праву называли и называют тайным знанием… В центре этого знания
всегда стоит вопрос о жизненном пути человека и о смысле смерти.
Если попытаться кратко сформулировать мысль, лежащую в основе этого
знания, то это будет мысль о полярности мира, в котором мы живем: познать
этот мир и все, что в нем находится, мы можем, лишь сопоставляя каждую
вещь с ее противоположностью. А поскольку этот закон полярности
пронизывает всю нашу реальность, это значит, что и у полярности есть своя
противоположность — то самое чудесное всеединство, которое все религии
описывают, как райское и божественное, хоть и каждая по-своему.
Вот
почему все духовные учения называют этот путь путем Спасения: его цельобретение человеком целостности (целостность = здоровье).
В аналитической психологии К.Г.Юнга становление человеческой
личности
определяется
как процесс индивидуации. Чистое безумие
(шутовство, глупость, сумасбродство, дурачество) - ключ к инициации. С
позиций К.Г.Юнга ШУТ соответствует архетипу Ребёнок. А в духовных
вопросах ШУТ символизирует понятие, представление о чем-либо, идею,
инициативу, увлеченность,
стремление сообразно с этим, выходить за
условные пределы. Очень существенно, что символика шута представляет
первоначальный, субтильный, внезапный импульс, который исходит из
совершенно
неожиданного
случайностей»
и
решения.
символизирует
Шут
является
«генератором
оригинальность
мышления,
непредсказуемость, трансмутацию, способность войти во взаимосвязь со
всеми объектами высших целостностей. Из истории и литературы мы знаем,
что фигура шута постоянно встречается рядом с царями, правителями,
вождями и подчас значительно влияет на принятие серьёзных судьбоносных
решений.
Всё это определило
выбор символики именно этой карты в
консультировании пациентов по приверженности к терапии ВААРТ.
В исследовании принимали участие 2 группы пациентов:
- группа 1 – основная (32 человека), те, с которыми проводили
психотерапевтическую работу;
- группа 2 – контрольная, включающая пациентов, отказавшихся от
психотерапевтической поддержки (30 человек). На начало исследования с
пациентами обеих групп проводилась объяснительная работа, и предлагалось
принять решение о начале терапии ВААРТ. Анализ результатов первичного
опроса представлен на диаграмме 1. В основной группе согласие на ВААРТ
дали 11 человек (34,4%), сомнение выразили 17 человек (53,1%), и
отказались 4 человека (12,5%). В контрольной группе согласных с ВААРТ 9 человек (30%), сомневающихся 18 (60%), отказавшихся – 3 (10%).
Диаграмма 1
Сравнительный анализ идентичности основной и
контрольной групп на начало исследования
% доли больных
70,0%
60,0%
50,0%
основ ная
40,0%
контрольная
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
согласие
сомнение
отказ
Для сравнительного анализа групп по данным показателям
использовали непараметрический критерий Фишера сравнения процентных
долей. Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты анализа идентичности основной и контрольной групп
на начало исследования
Наименование
параметра
Согласие
Процентные доли
Значение Значимость
пациентов в группах
критерия различий
Основная
Контрольная
(n=32)
(n=30)
34,4%
30,0%
эмп=0,4 Не значимы
Сомнение
53,1%
60,0%
эмп=0,6
Не значимы
Отказ
12,5%
10,0%
эмп=0,3
Не значимы
Таким образом, можно утверждать, что на начало исследования
группы идентичны по приверженности к терапии ВААРТ. Идентичность
групп позволяет делать далее адекватные выводы об эффективности
психотерапевтического воздействия.
За период октябрь-ноябрь 2008г. в основной группе наряду с
рационально-поведенческой стратегией проводилась работа
методом
символдрамы в режиме коучинга и использовались мотивы, разработанные
для карты ШУТ: «Выступление под куполом цирка», «Узелок в дорогу».
Пациентам основной группы сначала был предложен мотив
«Выступление под куполом цирка». По результатам работы группа
поделена на две подгруппы:
- подгруппа 1, успешно завершившая образ, 17 человек (53,1%): эти
пациенты в образе благополучно приземляются и заканчивают выступление,
как должное;
- подгруппа 2, неблагополучно завершившая образа, 15 человек
(46,9%): эти пациенты выполнили лишь половину инструкции.
Заметим, что 15 человек из основной подгруппы (88,2% от объема
подгруппы) уже после первичной консультации принимают решение начать
терапию ВААРТ. Несмотря на то, что все пациенты по структуре личности
относятся к пограничному уровню, внутри
общения
этой
группы
в
процессе
у терапевта сформировался директивный и недирективный стиль
ведения образов. Так с пациентами, проявляющими больше нарциссических
тенденций стиль терапевта менее директивный, с большей свободой в
самовыражении и меньшей терапевтической интервенцией в образ. Для
пациентов с признаками алекситимии и тенденцией к «дрейфу» на
психотический уровень в кризисных жизненных ситуациях, был комфортнее
стиль терапевта более авторитарный с большей суггестией и интервенцией в
образ.
Катамнез 3-8 месяцев у больных первой подгруппы:
- 12 человек (70,6%)
принимают лекарственные препараты со 100%
приверженностью;
- 3 человека (17,7%) принимают терапию с приверженностью 95%, что
является нормой;
- 2 человека (11,7%) отказались от приёма ВААРТ, но начали приём
после дополнительной консультации через 3 месяца. И в настоящее время
принимают лекарственные средства с приверженностью 95%
(катамнез
через 3 месяца).
Через 3-6 мес. на следующей консультации 12-ти пациентам первой
подгруппы был предложен мотив «Узелок в дорогу». Из них:
-7 чел. (58,3%) в узелок складывают в т.ч. и таблетки;
-3 чел. (25%) в узелок складывают таблетницы;
-2 чел. (17%) берут с собой волшебный порошок.
Тем самым подтверждается и закрепляется позитивное отношение
к
ВААРТ у пациентов первой подгруппы (диаграмма 2).
Диаграмма 2
Катамнез больных подгруппы 1 (успешно завершивших
образ "Выступление под куполом цирка")
95% прив ерж-ть
после доп
консультации
11,7%
95% прив ерж-ть
17,7%
100% прив ерж-ть
70,6%
Во второй подгруппе при работе с мотивом «Выступление под куполом
цирка»:
- 13 человек (86,7%), даже приземлившись, всё равно остаются на канате,
держатся за него, приземляются в неестественных позах, испытывают
чувство отсутствия равновесия (неполное завершение образа). Из них 5 чел
принимают решение о начале терапии ВАРТ, но приверженность < 90%,
т.е.7 и более пропусков в месяц;
- 2 человека (13,3%) остались висеть на канате, не разбившись и не
приземлившись (негативное завершение образа). При этом в образе было
ощущение, что внизу нет зрителей и вообще нет ничего. Оба этих пациента
отказались от приёма ВААРТ и от курации вообще. Из катамнеза 4 мес. -1 из
них умер дома, 1 был госпитализирован в реанимационное отделение, после
чего принимает ВААРТ с низкой приверженностью.
Диаграмма 3
Катамнез больных подгруппы 2 после работы с
мотивом "Выступление под куполом цирка",
сомнение
53,3%
прив ерж-ть <
90%; 33,3%
отказ;
13,3%
Этой подгруппе пациентов, за исключением умершего, и 2 пациентам из
первой подгруппы, которые на первичной консультации отказались от
приёма ВААРТ, (всего 16 человек), через 1-3 месяца после первой
консультации был предложен мотив «Переход через реку». В результате
работы:
- 3 чел. (18,8%) - приверженность 100%;
- у 11 чел (68,8%) приверженность приёма ВААРТ выросла до 95% ;
- 2 чел. (12,5%) с неоптимальной приверженностью (<90%) в образе
отказались входить в воду вообще. Отказались от продолжения приёма
ВААРТ, но остаются в поле зрения психотерапевта.
Диаграмма 4
Катамнез больных подгруппы 2, после
работы с мотивом "Переход ч/з реку"
прив ерж-ть
< 90%
12,5%
прив ерж-ть 95%;
68,8%
100% прив ержть; 18,8%
Таким образом, за период времени 8 мес. на фоне психотерапевтического
консультирования из 32 пациентов основной группы у 29 (90,6%) удалось
сформировать достаточную приверженность к терапии ВААРТ.
Динамика
изменения
приверженности
к
ВААРТ
в
процессе
психотерапевтической работы представлена на диаграмме 5:
- число пациентов со 100% приверженностью увеличилось с 37,9% до 47%;
- число пациентов с 95% приверженностью увеличилось с 40,6% до 43,8%;
- число пациентов с приверженностью <90% уменьшилось с 15,6% до 0%;
- число отказавшихся пациентов не изменилось;
Очевидно, число пациентов, имеющих 100% и 95% приверженность,
увеличивается в процессе терапии за счет уменьшения числа пациентов,
имеющих уровень приверженности < 90%.
Диаграмма 5
Динамика изменеия приверженности к ВААРТ в
процессе психотерапии в основной группе
% доли больных
50%
40%
30%
После I этапа
после II этапа
20%
10%
0%
100%
95%
< 90%
отказ
проверженность к ВААРТ
Сравнительный анализ по показателю приверженности
контрольной
и
основной
групп
проводили
с
к ВААРТ
использованием
непараметрического критерия Фишера сравнения процентных долей (таблица
2).
Таблица 2
Результаты сравнительного анализа основной и контрольной
групп через 8 месяцев от начала исследования
Уровень
привержен
ности к
ВААРТ
100%
95%
< 90%
Отказ
Процентные доли больных в
группах
Основная Контрольная Приращ
(n=32)
(n=30)
ение %
(15чел)
(4чел)
Значение
критерия
46,9%
13,3%
эмп=3,1
(14чел)
(6чел)
43,8%
20,0%
(0чел)
(11чел)
0%
36,7%
(2чел)
(9чел)
6,3%
30,0%
+33,6%
Значимость
различий
Значимы
(p<0,01)
Значимы
+23,8%
эмп=2,0
(p<0,05)
Значимы
-36,7%
эмп=5,1
(p<0,01)
Значимы
-23,7%:
эмп=2,6
(p<0,01)
Статистический анализ результатов исследования показал, что:
- число пациентов со 100% -ой приверженностью в основной группе
значимо больше, чем в контрольной (уровень значимости p<0,01), величина
приращения 33,6%;
- число пациентов с 95% -ой приверженностью в основной группе
значимо больше, чем в контрольной (уровень значимости p<0,05), величина
приращения составляет +23,8%;
- число пациентов с приверженностью менее 90% в основной группе
значимо меньше, чем в контрольной (уровень значимости p<0,01), величина
приращения составляет -36,7%;
- число пациентов, отказавшихся от ВААРТ в основной группе
значимо меньше, чем в контрольной (уровень значимости p<0,01), величина
приращения составляет -23,7%;
Диаграмма 6
Сравнительный анализ по приверженности к
ВААРТ основной и контрольной групп через 8
месяцев от начала исследования
% доли больных
50,00%
40,00%
30,00%
основ ная
20,00%
контрольная
10,00%
0,00%
100%
95%
< 90%
отказ
проверж енность к ВААРТ
Результаты
доказательством
статистического
эффективности
анализа
используемого
являются
достоверным
психотерапевтического
метода при формировании приверженности больных СПИДом к ВААРТ.
ВЫВОД.
В
условиях
существования
большого
количества
заболеваний, требующих постоянного пожизненного приёма лекарственных
средств с одной стороны и низкой приверженности к длительной
систематической терапии у пациентов с другой стороны,
использование
метода символдрамы в сочетании с философским аспектом Таро в
мотивационном консультировании делают доступными для понимания
пациентом его бессознательные цели. А для терапевта открываются новые
возможности в диагностике, прогнозировании и формировании мотивации к
длительной и пожизненной терапии.
Список литературы.
1.Александер Ф. «Психосоматическая медицина» М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.352с.
2.Балинт М. «Базисный дефект и терапевтические аспекты регрессии» М.:
Когито-Центр,2002.-256с.
3.Банцхаф Х. « Таро и путешествие Героя».
4.Беляева В.В., Кравченко А.В. Приверженность высокоактивной
противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей
//Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Москва 2005.
5.Беляева В.В., Афонина Л.Ю., Дмитриева Е.В. и др. Коммуникация и
консультирование в области ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей.// Проект
«Здоровая Россия 2020», Москва 2005.
6.Калшед Д. «Внутренний мир травмы: архетипические защиты личностного
духа» М.: Академический проект, 2001.-368с.
7.Карвасарский Б.Д. «Психотерапевтическая энциклопедия» СПб.: Питер,
1999.-752с.
8.Кернберг О.Ф. «Агрессия при расстройствах личности и перверсиях» М.:
Класс, 2001.-368с.
9.Кернберг О.Ф. «Тяжелые личностные расстройства» М.: Класс, 2001.-464с.
10.Кохут Х. Анализ самости. Когито-Центр. .
11.Лёйнер Х. Кататимное переживание образов. // Пер. с нем.
Я.Л.Обухова. М.: Эйдос, 1996.
12.Лёйнер Х. Основы глубинно – психологической символики. // Журнал
практического психолога. 1996 №3,4
13.Лёйнер Х.: «Психотерапия базисных расстройств при помощи
символдрамы», перевод с англ. Д.Г.Залесского,И.И.Нагорной.
14.Маквильямс Н. Психоаналитическая диагностика.
15.Менделевич В.Д. «Психиатрическая пропедевтика» М.: Медицина, 1997.484с.
16.«Мифы народов мира», энцик. под ред. С.А. Токарева, М.: «Советская
энциклопедия», 1987
17.Обухов Я.Л. Глубинно-психологический метод в психотерапии
психосоматических
заболеваний. М., Российская академия
последипломного образования МЗРФ 1997
18.Поршенко А.П. «Психоанализ в развитии: Сборник переводов,
Екатеринбург, Деловая книга, 1998.-176с
19.Робер Дезуаль: «Направленное фантазирование». Впервые лекции были
опубликованы в The Bulletin of La Societe de Recherches Psychotherapiques de
la Langue Francaise, vol.Ill, No.2, May 1965, pp. 27—42.Перевод сделан по
изданию на английском языке в Psychosynthesis Research Foundation Issue No.
18, 1966
20.Тайсон Р., Тайсон Ф. « Психоаналитические теории развития»
Екатеринбург, Деловая книга, 1998.-528с.
21.Шагильдян В.И., Беляева В.В. Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе.
Руководство по оказанию паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ//
Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со
СПИДом Роспотребнадзора РФ, Москва, 2007.
22.Braune G.; Pohlmeier H.: Lebens- und Todesphantasien bei Suizidpatienten. In:
Leuner H.
23.[Hrsg.]; Hennig H.; Fikentscher E. Katathyme Bilderleben in der
therapeutischen Praxis, Stuttgart ; New York ; Schattauer 1993, S. 78-83
24.Hцmmen C.: Mal sehen, ob ihr mich vermiЯt. Reinbek: Rowohlt 1989.
25.Stierlin H.: Eltern und Kinder. Das Drama von Versцhnung und Trennung im
Jugendalter.
Frankfurt a.M.: Suhrkamp 1980.
Сведения об авторах:
Киселёва Наталья Анатолиевна- врач-психотерапевт Центра профилактики и
борьбы со СПИДом и др. инфекционными заболеваниями Клиники
Челябинской
Государственной
Медицинской
Академии,
кандидат
медицинских наук.
Kiseleva_natalya@mail.ru, м.т. 8-9090-78-88-53.
Болбат Анна Александровна- врач-психотерапевт, преподаватель кафедры
специальной и клинической психологии Челябинского Государственного
Университета; обучающий терапевт Международного Общества кататимного
переживания образов;
annabolbat@mail.ru, м. т.8-904-300-95-02.
Bolbat Anna Aleksandrovna – a psychotherapist, lecturer of the special and
clinical psychology department of Chelyabinsk State University, training therapist
of International Society Forguided Affective Imagery and Mental Techniques in
Psychotherapy and Psychology;
annabolbat@mail.ru, phone number 8-904-300-95-02
Kiseleva Natalya Anatolyevna – a psychotherapist of the Centre of Prevention and
Combating AIDS and Other Infectious Diseases in Chelyabinsk State Medical
Academy Clinics, Candidate of Medicine. Kiseleva_natalya@mail.ru, phone
number 8-9090-78-88-53.