Приложение № 1 АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ От студента_____________________________________________________________________

Приложение № 1
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
От студента_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения_______________________________________
Факультет________________________________специальность___________________________
учебное заведение________________________________________________________________
Курс______________ форма обучения_________________
Сведения о родителях (ФИО, год рождения, где и кем работают)
Отец:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мать:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Семейное положение _____________________________ дети___________________________
заявление
Прошу включить мою кандидатуру в список претендентов на именную стипендию
ООО «Шериф».
Считаю, что я вправе претендовать на получение стипендии, так как:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Мои достижения за последние 4 семестра:
1. средний балл по итогам 4 семестров составил ___________________________________
2. в научно-исследовательской работе за последние 4 семестра: ______________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. в культурно-просветительской работе за последние 4 семестра:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.
в спорте за последние 4 семестра:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5.
другие сведения, которые я хотел бы сообщить о себе
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Принимаете ли Вы участие в общественной жизни ВУЗа (республики), если да, то каким образом
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Документы, подтверждающие данную информацию, прилагаю:
(рекомендации, характеристики, отзывы, тексты публикаций и т.д.)
Перечень передаваемых документов:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Адрес по прописке __________________________________________________________________
Номер телефона _________________________________________________
Наличие карты «Радуга»
«Да»
«Нет»
(подчеркнуть)
Номер расчетного счета в АПБ ( в руб. ПМР) _____________________________________
(если нет, открыть)
Дата __________________
Подпись__________________________