Заявление на получение банковской карты ОАО КБ «Региональный кредит» Прошу предоставить мне банковскую карту: ВИД КАРТЫ Именная Неименная MasterCard Standard MasterCard Platinum B Срочный выпуск MasterCard Standard Да v Нет t и открыть на мое имя банковский счет в валюте: рубли РФ доллары США ЕВРО y ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА y ФАМИЛИЯ f ИМЯ z ОТЧЕСТВО (русская транскрипция) знаков в итоге) ДАТА РОЖДЕНИЯ (латинская транскрипция не более 19 МЕСТО РОЖДЕНИЯ ГРАЖДАНСТВО ПОЛ мужской ОБЩЕГРАЖДАНСКИЙ ПАСПОРТ (другой документ, удостоверяющий личность: _________________________________) ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ НОМЕР: СЕРИЯ: ВЫДАН КОГДА: ВЫДАН КОГДА: КЕМ: женский НОМЕР: КЕМ: КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ: МЕСТО РАБОТЫ (наименование организации): СЛУЖЕБНЫЙ АДРЕС: ДОЛЖНОСТЬ: СЛУЖЕБНЫЙ ТЕЛЕФОН: (индекс) АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ: АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ТЕЛЕФОНЫ: домашний: мобильный: E-mail: Пароль для идентификации (на русском языке): (придумайте и запомните) Я подтверждаю достоверность вышеуказанных данных и согласен(а) с их возможной проверкой. С Условиями использования международных карт ОАО КБ «Региональный кредит» и Памяткой Держателя международных банковских карт ОАО КБ «Региональный кредит» ознакомлен(а), полностью с ними согласен(а) и обязуюсь их неукоснительно соблюдать. _______________________ / ______________________ / ____________________20___г. (подпись) (ФИО) « _______ » ПОЛЕ, ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИЕНТОМ Прошу подключить меня к дополнительной услуге «СМС-ИНФОРМИРОВАНИЕ» ОПЕРАТОР БИ ЛАЙН МТС МЕГАФОН ___________________________________ (указать какой) НОМЕР ТЕЛЕФОНА _________________________________ Я уведомлен и согласен с тем, что вся информация предоставляется при участии оператора сотовой связи. _______________________ / ______________________ / « _______ » ____________________20___г. (подпись) (ФИО) ЕСЛИ НЕ УКАЗАН НОМЕР ТЕЛЕФОНА: Я уведомлен и согласен с тем, что мой отказ от указания телефона для подключения услуги «СМС-информирования» влечет за собой несвоевременное информирование о неправомерном использовании денежных средств по карте. В этом случае Банк не несет ответственность з получение мной информации об операциях по моей карте. ______________________ / ______________________ / (подпись) (ФИО) « _______ » ____________________20___г. ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ Ф.И.О. и должность сотрудника Банка, принявшего заявление: __________________________________________________________ _____________________________________________________ « _______ » _______________________ 20___г. (подпись) Разрешаю: ________________________________ / ______________________ / « _______ » _______________________ 20___г. (подпись) (ФИО) Номер карточного счета Номер карты Срок действия /