ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение: острый холецистит (о.х.) – острое воспаление желчного
пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с
ущемлением или развитием воспалительного процесса в шейке желчного
пузыря. О.х.
является наиболее частым и серьезным осложнением
желчнокаменной болезни. Острый холецистит может быть также следствием
первичного
атеросклеротического
поражения
пузырной
артерии
или
осложнением специфического инфекционного заболевания, описторхоза,
брюшного тифа, дизентерии.
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный);
- катаральный, флегмонозный, гангренозный
2. Осложненный
-
околопузырным
инфильтратом,
абсцессом,
прободением
пузыря, перитонитом, механической желтухой, олагнитом, наружным или
внутренним желчным свищем, острым панкреатитом.
Клинические проявления
Основные клинические проявления острого холецистита связаны с
развитием острой пузырной обструкции – боль в животе, напряжение мышц
брюшной
стенки,
желтуха
и
гнойная
интоксикация
–
повышение
температуры тела, лейкоцитоз и др. Острый холецистит протекает по типу
стихающего или прогрессирующего воспаления. Исход острого холецистита
зависит
от
степени
своевременного
развившихся
наступления
изменений
самостоятельной
в
или
желчном
пузыре,
медикаментозной
билиарной декомпрессии. а также от возможности собственных защитных
механизмов макроорганизма.При прогрессирующем течении воспалительнодеструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от
формы и выраженности возникшего осложнения и от сроков оперативного
вмешательства.
Диагностика в приемном отделении стационара
Главной задачей является выделение пациентов с осложненными
формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое
лечение.
1.Основными признаками типично протекающего острого холецистита
являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого
подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.
2.Защитное
напряжение
мышц
брюшной
стенки
не
может
определяться:
- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;
-у больных пожилого и старческого возраста;
-у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой
клетчаткой.
В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы:
Кера, Ортнера-Грекова, Менделя. Мюсси, Мэрфи, которые направлены на
выявление болевых реакций в области желчного пузыря. В зависимости от
выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с
острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению
распределяются на 2 основные группы. Первая группа – больные с явными
признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и
эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной
недостаточности.
После
сокращенной
гигиенической
обработки
они
направляются в ОРИТ или операционную (при возможности использовать
операционную
для
проведения
предоперационной
подготовки,
где
неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с
предоперационной подготовкой.
Вторая группа – все остальные пациенты с острым холециститом
различной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния,
а также в случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения
комплекса лабораторных и аппатных исследований направляются в
хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического
наблюдения.
3.Лабораторные исследования.
Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин,
АЛТ, АСТ, амилаза, креатинин, мочевина, протромбин, свертываемость,
анализ крови на RW, ВИЧ, группа и резус-фактор, общий анализ и диастаза
мочи.
Дополнительные: ЩФ, КЩС, калий и натрий крови, общий белок.
4.Специальные методы исследования: рентгенография грудной клетки,
УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, ЭКГ,
фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография брюшной полости (по
показаниям).
Хирургическая тактика при остром холецистите
Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их
выполнения, от момента поступления больного в стационар разделяются на
неотложные, срочные, отсроченные и плановые.
1.Неотложные
холециститом.
операции
осложненным
выполняются
перитонитом.
у
больных
Неотложные
с
острым
операции
выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента
госпитализации больного в стационар необходимых для предоперационной
подготовки,
проведения
минимально
достаточных
диагностических
исследований, а также организации операционной.
Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании
местных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных
с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после
поступления. При подозрении на холангит, когда в клинической картине
нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом
подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+
артериальная гипертензия и нарушение сознания) вследствие септического
шока, срочная операция должна быть выполнена в первые сутки.
Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента
госпитализации пациента, которым по тем или иным причинам не была
выполнена срочная операция. Операции, проводимые в этот срок, не
относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у
40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.
Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца
после купирования приступа острого холецистита.
Комплекс медикаментозной терапии до операции находится в прямой
зависимости от тяжести состояния, формы воспалительного процесса,
осложнений и сопутствующих заболеваний, и включает:
- постельный режим;
- холод на область правого подреберья;
- интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 л
электролитных
и
коллоидных
растворов
с
введенеием
спазмолитических, антигистаминных средств;
- антибактериальную терапию;
- при наличии холецистопанкреатита – необходимы ингибиторы
протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.).
Перед
операцией
в
обязательном
оряядке
производится
опорожнение желудка через зонд, мочевого пузыря и гигиеническая
подготовка области операционного вмешательства. За 30-40 минут до
операции
вводятся
заболеваний
сердца,
антибиотики.
При
сосудов,
легких
наличии
сопутствующих
назначается
адекватная
медикоментозная терапия. Выбор метода и объем оперативного
вмешательства определяется характером и выраженностью местных
изменений со стороны желчного пузыря, имеющихся осложнений,
возрастом
и
функциональным
состоянием
больного,
а
также
квалификацией хирургической бригады. Операция по подводу остро
холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с
миорелаксацией.
Вопрос
ы
выборе
метода
анестезии
при
неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста
или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии
декомпенсации и с другими острыми заболеваниями (пневмонией,
инфарктом
миокарда,
нарушением
мозгового
кровообращения,
нарушением ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния
пациента, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих
случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства –
холецистэктомии – возможно использование местной инфильтративной
анестезии.
5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ.
В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в
случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в
правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано
расширение досутпа для адекватной санации и дренирования брюшной
полости.
6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая
осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в
желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на
предмет воспалительных, рубцовых, кистозных
или опухолевых
изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха,
головки поджелудочной железы.
7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с
наличием местного реактивного выпота или без него выполняется
типичная холецистэктомия.
8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного
пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим
удалением содержимого.
9.
Пузырная
артерия
перевязываются и пересекаются.
и
пузырный
проток
раздельно
10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся
брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и
профилактики желчеистечения из добавочных
Достижение
надежного
гемостаза,
желчных ходов.
особенно
при
выполнении
лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании
пластики препарата «Тахокомб».
11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный
прокол передней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При
отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 23 сутки.
Во всех случаях, указанных в п.6-11 альтернативным методом
может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с
использованием
технологии
мини-ассистент.
основным
условием
выполнения этих операций является наличие достаточного опыта в
эндоскопической
хирургии.
Противопоказанием
для
выполнения
операции малоинвазивным методом является выявление разлитого
перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного
околопузырного инфильтрата или абсцесса.
12. При затруднении выделения и верификации желчных структур
из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и
печеночного протоков желчный пузырь удаляется «от дна» или
открытым способом «на пальце».
13.
При
расположенного
обнаружении
небольшого
внутрипеченочно
склерозированного
нефункционирующего
или
желчного
пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное
полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно
неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять
операцию типа мукоклазии.
14.
Пациентам
преклонного
возраста,
у
которых
острый
холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими
заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с
острыми
заболеваниями
(пневмонией,
инфарктом
миокарда,
нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма
и др.),
которые обусловливают тяжесть состояния, выполняется наиболее
безопасное вмешательство – холецистэктомия
минилапаротомного
путем открытого
доступа в правом подреберье под местной
анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под
ультразвуковым
или
лапароскопическим
контролем.
Противопоказанием для формирования холецистостомы являются
гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.
15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными
воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и
затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во
избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений также
рекомендуется выполнять холецистэктомию в качестве первого этапа
повторным радикальным вмешательством.
16. Через 4-6 месяцев этим пациентам выполняется плановая
холецистэктомия.
Если
выполнение
радикального
вмешательства
связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации
сопутствующих
заболеваний,
то
холецистостомический
дренаж
удаляется или оставляется после контрольной фистулографии.
После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в
течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.
При остром холецистите показаниями к холедохотомии
являются:
1) абсолютные:
- конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью
других методов исследования (УЗИ, ЭРПХГ и др.);
- гнойный холангит;
- наличие холедоходигестивных свищей;
- расширение гепатикохоледоха более 10 мм в диаметре;
2)
относительные
показания
к
холедохотомии
являются
одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии:
- наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
- мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном
протоке;
- утолщение стенок
гепатикохоледоха, свидетельствующие о
наличии холангита в анамнезе;
- умеренное расширение гепатикохоледоха.
Показанием к холангиографии также является подозрение на
аномалию в анатомии желчевыводящей системы.
Холедохотомия
завершается
обязательным
наружным
дренированием холедоха.
17.
Дренирование
брюшной
полости
после
операции
осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Тампоны
применяются только с целью отграничения воспалительного очага от
брюшной полости или исключительных случаях – для остановки
диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального
инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических
тканей не представляется возможным.
18. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на
гистологическое
исследование.
Выпот
и
содержимое
абсцессов
направляются на бактериологические посевы для идентификации
микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Антибактериальная терапия
1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и
лечебное введение антибиотиков не применяется.
2.
При
флегмонозном,
гангренозном
холецистите,
перивезикальном абсцессе парентеральная антибактериальная терапия
начинается во время операции и продолжается в послеоперационном
периоде.
Применяются
препараты,
активные
в
отношении
Гр-
отрицательной аэробной и энтерококковой флоры.
3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом
холангите
антибиотикотерапия
является
важным
моментом
предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в
послеоперационном
периоде
(аминогликазиды,
пенициллины,
цефалоспорины и т. д.) Наиболее оптимальной является схема:
цефалоспорины + аминогликазиды + метронидазол.
Реабилитация
Больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита и
получивший курс консервативной терапии, выписывается только после
контрольного обследования и нормализации температуры. При нормальном
течении послеоперационного периода больной выписывается на 14-18 сутки.
В течение 2-3 месяцев он нетрудоспособен. При выписке на работу
рекомендуется легкий физический труд на 2-3 месяца. Все больные должны
находиться на диспансерном учете в поликлинике.