32 ÎÁÇÎÐÛ © Î.Â. Äîëæàíñêèé, Ä.Â. Áîãîìîëîâ, À.Ã. Ìóìûðîâ, È.Í. Áîãîìîëîâà, 2004 ÓÄÊ 340.624 Î.Â. Äîëæàíñêèé, Ä.Â. Áîãîìîëîâ, À.Ã. Ìóìûðîâ, È.Í. Áîãîìîëîâà ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÎÏÓÕÎËÅÉ Ðîññèéñêèé öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÌÇ ÐÔ (äèðåêòîð - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí), Ìîñêâà; êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Ñ.È. Çàé÷åíêî) Âîëãîãðàäñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè  ïîñëåäíèå ãîäû íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ðîñò îíêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ñòðóêòóðå ñêîðîïîñòèæíûõ è íåñêîðîïîñòèæíûõ ñìåðòåé [3, 20]. Âìåñòå ñ òåì, â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ìàëî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé îöåíêå îïóõîëåé [3,6]. Íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíû îñîáåííîñòè òàíàòîãåíåçà ïðè îïóõîëÿõ, â ñâÿçè ñ ÷åì, âûÿñíåíèå ïðè÷èíû ñìåðòè ÷åëîâåêà, ñòðàäàâøåãî îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, ïîðîé ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå ñëîæíîñòè. Ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîì èññëåäîâàíèè òðóïîâ ñ íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü ìíîãî âîïðîñîâ, íî ñàìûé ãëàâíûé èç íèõ - ÿâëÿåòñÿ ëè äàííàÿ ñìåðòü íåíàñèëüñòâåííîé, ò.å. ÿâëÿåòñÿ ëè ïðè÷èíîé ñìåðòåëüíîãî èñõîäà îïóõîëü. Ïðè ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè îò îïóõîëåé ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî òàíàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ (òàáë. 1). Îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí ñìåðòè ðàêîâîãî áîëüíîãî ñòàíîâèòñÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè èëè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Êàê èçâåñòíî, ëþáîé çëîêà÷åñòâåííûé ïðîöåññ ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïîêîàãóëÿöèåé, êîòîðàÿ ìîæåò óñóãóáèòüñÿ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ïå÷åíè [1]. Íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ìîæåò ñòàòü ïîðàæåíèå íå òîëüêî êðóïíûõ, íî è ìåëêèõ âåòâåé ëåãî÷íûõ èëè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, òàê êàê ïðè ýòîì âîçìîæåí êàðäèîïóëüìîíàëüíûé ðåôëåêñ è ðåôëåêòîðíàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà. Òàêèå ñëó÷àè èíîãäà âîçíèêàþò íåîæèäàííî, â òîì ÷èñëå ó ìîëîäûõ ëþäåé ñî ñêðûòî ïðîòåêàþùèì çëîêà÷åñòâåííûìíîâîîáðàçîâàíèåì, è ïîäëåæàò ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó âñêðûòèþ, ïîñêîëüêó ïîäîçðèòåëüíû íà íàñèëüñòâåííóþ ñìåðòü [2]. Áîëåå ðåäêîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñòàíîâèòñÿ êëåòî÷íàÿýìáîëèÿ, êîãäà â ïðîñâåòëåãî÷íûõ èëè êîðîíàðíûõ àðòåðèé ïîïàäàþò îïóõîëåâûå ìàññû. Îïèñàíû ñëó÷àè ðàêîâîé ýìáîëèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ïðè ñîñî÷êîâîé ôèáðîýëàñòîìå àîðòàëüíîãî êëàïàíà [21, 26]. Î÷åíü ÷àñòî ìàññèâíóþ ýìáîëèþ âûçûâàþò ìèêñîìû ïðåäñåðäèé, òå÷åíèå êîòîðûõ íåðåäêî ïðîòåêàåò â áåññèìïòîìíîé ôîðìå [27]. Äðóãèì ïðèìåðîì ìîãóò ñëóæèòü âíåçàïíàÿ ñìåðòü ìîëîäûõ ëþäåé ñî çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿ- ìè ÿè÷åê (ñåìèíîìà è ýìáðèîíàëüíûé ðàê) [23]. Ïðè âñêðûòèè âûÿâëÿþò ðàêîâûå ýìáîëû â ëåãî÷íîé àðòåðèè. Èíîãäà íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñòàíîâÿòñÿ ìåòàñòàçû â ãîëîâíîé ìîçã. ×àùå îíè áûâàþò ïðè ðàêå ëåãêîãî, ðàêå ìîëî÷íîé æåëåçû, çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ñðåäîñòåíèÿ [24]. Íåêîòîðûå îïóõîëè è îïóõîëåïîäîáíûå îáðàçîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé âíåçàïíîé ñìåðòè, íàïðèìåð êîëëîèäíàÿ êèñòà 3-ãî æåëóäî÷êà ñ íàðóøåíèåì ëèêâîðîäèíàìèêè, ãèäðîöåôàëèåé è ôîðìèðîâàíèåì ìîçãîâîé ãðûæè [7]. Ïî àíàëîãè÷íûì ïðè÷èíàì ñêîðîïîñòèæíàÿ ñìåðòü íàñòóïàåò ïðè ìåíèíãèîìàõ è ãëèîìàõ [2, 6], ïðè÷åì ñìåðòåëüíûé èñõîä ñâÿçàí íå ñòîëüêî ñ âåëè÷èíîé îïóõîëè, ñêîëüêî ñ å¸ ëîêàëèçàöèåé ïî ïðèíöèïó "÷åì áëèæå ê ñòâîëó, òåì îïàñíåå". Òàáëèöà ¹1 Îïóõîëü êàê ïðè÷èíà ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè - îñíîâíûå òàíàòîãåíåòè÷åñêèå âàðèàíòû 1. Тромбоэмболия легочной артерии и коронарных сосудов. 2. Раковая эмболия легочной артерии и коронарных сосудов. 3. Опухоли головного мозга (первичные и метастатические): • нарушение оттока ликвора, дислокация ствола мозга; • черепно-мозговая травма при эпилептическом припадке, вызванном опухолью. 4. Сдавление опухолью спинного мозга или блуждающего нерва. 5. Опухоль как причина асфиксии: • новообразование обтурирует просвет дыхательных путей; • ларингоспазм и отек гортани; • аспирация крови, продуктов распада опухоли или желудочного содержимого 4. Массивное кровотечение как причина смерти: • разрушение стенки сосуда раковым эмболом; • прорастание сосуда опухолью; • кровотечение из сосудистых новообразований; • кровотечение при разрыве органа, пораженного опухолевым процессом; • кровотечение при распаде опухоли. 5. Острая надпочечниковая недостаточность: • первичная опухоль надпочечника; • метастазы в надпочечники; • кровоизлияния в надпочечники. 9. Другие танатогенетические варианты. 33 Î.Ô.Ñàëòûêîâà, ïðîâîäÿ èññëåäîâàíèå ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè îòîïóõîëåé, âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáíàðóæèâàëàâ îïóõîëåâûõ ìàññàõ ñâåæèå êðîâîèçëèÿíèÿ, ÷òî äàëî åé îñíîâàíèå ñ÷èòàòü ýòî îñëîæíåíèå îïóõîëåâîãî ïðîöåññà çà ãëàâíóþ ïðè÷èíó ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè.Ïðè ýòîìîòìå÷àëîñü òàêæå îñòðîå íàáóõàíèå âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà [6]. Èíîãäà ïðè÷èíîé ñìåðòè ñòàíîâèòñÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà âñëåäñòâèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíûõ ñ ãëèîìàìè ãîëîâíîãî ìîçãà [11, 16].  òàêèõ ñëó÷àÿõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó ýêñïåðòó ïðèõîäèòñÿ èñêëþ÷àòü ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó äðóãîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â òàíàòîãåíåçå èìåþò äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè. Îïèñàí ñëó÷àé ïàðàãàíãëèîìû çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ ñ ïðîðàñòàíèåì â ñïèíîìîçãîâîé êàíàë è ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî è ÿâèëîñü ïðè÷èíîé ñìåðòè [14]. Äîáðîêà÷åñòâåííûå îáðàçîâàíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, òàêèå êàê îïóõîëè íåõðîìàôèííûõ ãàíãëèåâ è òèìîìû ñðåäîñòåíèÿ, ìîãóò ñäàâëèâàòü áëóæäàþùèé íåðâ. Ýòî âûçûâàåò ðåôëåêòîðíóþ îñòàíîâêó ñåðäöà [2]. Íåêîòîðóþ äîëþ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ âñêðûòèé ñîñòàâëÿþò ñëó÷àè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñ ïðèçíàêàìè îñòðîé àñôèêñèè. Ïðè ýòîì îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïàïèëëîìû èñòèííûõ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê, ðåæå - ëîæíûõ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Îñòðîå àñôèêòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ðàçâèâàåòñÿ â ìîìåíò óùåìëåíèÿ îïóõîëè ìåæäó ãîëîñîâûìè ñâÿçêàìè [2, 9]. Îïèñàí ñëó÷àé ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè æåíùèíû 51 ãîäà ñ ïðèçíàêàìè àñôèêñèè. Âîçíèêëî ïîäîçðåíèå íà óäàâëåíèå ðóêàìè. Îäíàêî ïðè âñêðûòèè â ãîðòàíè áûëè îáíàðóæåíû òðè óçåëêà çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðàìè êàæäîãî ñ êîí÷èê ìèçèíöà. Ïðè÷èíà ñìåðòè áûëà îïðåäåëåíà êàê îñòðîå àñôèêòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïðè îáòóðàöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé îïóõîëüþ [15]. Èíîãäà àñôèêòè÷åñêèé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû ÷àùå ó ìàëåíüêèõ äåòåé. Âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ æåëåç âîçíèêàåò ÿâëåíèå òåòàíèè, êîòîðîå ïðîÿâëÿåòñÿ êëîíè÷åñêèìè è òîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè, ëàðèíãîñïàçìîì, ñïàçìîì ìûøö âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ñïàñòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå ãîðòàíè è äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ìîæåò ïðèâåñòè ê ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè, è òîãäà ýòè ñëó÷àè ïðèõîäèòñÿ èññëåäîâàòü ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó ýêñïåðòó [2]. Âñòðå÷àþòñÿ ñëó÷àè âíåçàïíîé ñìåðòè áîëüíûõ ñ íåâûÿâëåííûìè îïóõîëÿìè òðàõåè, êîãäà âî âðåìÿ òðàõåîòîìèè ïðè îòêèäûâàíèè ãîëîâû íàçàä ïðîèñõîäèò ðåçêîå ñóæåíèå ïðîñâåòà ãîðòàíè è íàñòóïàåò îñòðàÿ àñôèêñèÿ [2]. Ïî äàííûì Î.Ô. Ñàëòûêîâîé [6], ñêîðîïîñòèæíîå íàñòóïëåíèå ñìåðòè ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ ãîðòàíè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî òàêæå àñïèðàöèåé êðîâè ïðè ïðîðàñòàíèè ñòåíêè ñîñóäà, àñïèðàöèåé ïðîäóêòîâ ðàñïàäà îïóõîëè è îñòðûì îòåêîì ãîðòàíè. Îñîáûì òàíàòîãåíåòè÷åñêèì âàðèàíòîì ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ÿâëÿåòñÿ îñòðàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îíà ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ïåðâè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ èëè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ íàäïî÷å÷íèêà, ïðè ìåòàñòàçàõ â íàäïî÷å÷íèêè (÷àùå ðàê ÿè÷íèêîâ, ïå÷åíè è ëåãêèõ), à òàêæå ïðè êðîâîèçëèÿíèÿõ â èõ êîðêîâîå âåùåñòâî. Ðåäêî ïðè÷èíîé îñòðîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñòàíîâèòñÿ ãèïåðïëàçèÿ âèëî÷êîâîé æåëåçû, ïðè êîòîðîé êîìïåíñàòîðíî ïîâûøàåòñÿ íàãðóçêà íà ýïèòåëèîöèòû êîðû íàäïî÷å÷íèêà, ÷òî ïðèâîäèò ê èõ äèñòðîôè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ [2]. Èíîãäà îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ìàññèâíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè,êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè ïðîðàñòàíèè ñîñóäà îïóõîëüþ èëè ðàçðóøåíèè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ðàêîâûì ýìáîëîì.  çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå îïèñàíà âíåçàïíàÿ ñìåðòü ñåìèìåñÿ÷íîãî ìëàäåíöà [12]. Ïðè ïðîâåäåíèè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî âñêðûòèÿ áûë âûÿâëåí ðàçðûâ ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ñîñóäà êëåòî÷íûì ýìáîëîì ìåòàñòàçèðóþùåé õîðèîêàðöèíîìû, âñëåäñòâèå ÷åãî ïîÿâèëàñü ìàññèâíàÿ ïèàëüíàÿ ãåìàòîìà.  õîäå ýêñïåðòèçû íåîáõîäèìî áûëî èñêëþ÷èòü ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó. Äðóãîé ïðèìåð: ìåòàñòàçû ðàêà ïî÷êè â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó ïðèâåëè ê ðàçðóøåíèþ åå ñîñóäîâ ñ ïîñëåäóþùèì ñóáäóðàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì. Ýòî ñîñòîÿíèå óñóãóáèëîñü ãèïîêîàãóëÿöèåé âñëåäñòâèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè [22]. Èñòî÷íèêîì ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò ÿâèòüñÿ ñîñóäèñòûå îïóõîëè, íàïðèìåð, ãåìàíãèîìà ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, êîòîðàÿ ÷àùå âîçíèêàåò ó ìîëîäûõ ëþäåé. Íà âñêðûòèè îáíàðóæèâàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîå êðîâîèçëèÿíèå â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî èëè âûðàæåííîå î÷àãîâîå êðîâîèçëèÿíèå â âåùåñòâî ìîçãà ñ èíôèëüòðàöèåé êðîâüþ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè [2]. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî äàæå âûðàæåííîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå íå âñåãäà ñòàíîâèòñÿ ïðè÷èíîé ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè. Ñìåðòü íàñòóïàåò ëèøü ïðè ðàçðûâå äîñòàòî÷íî êðóïíîãî ñîñóäà è ÷àùå - ÷åðåç îäèí èëè äâà äíÿ ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ [2].  íåìåöêèõ èçäàíèÿõ îïèñàí ñëó÷àé ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ìîëîäîãî ïîëèöåéñêîãî, êîòîðûé âî âðåìÿ ôóòáîëüíîé èãðû âíåçàïíî ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ðàçâèëîñü êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ìîëîäîé ÷åëîâåê óìåð. Íà âñêðûòèè âûÿâëåíî ìåææåëóäî÷êîâîå êðîâîèçëèÿíèå èç äâóñòîðîííåé àíãèîìû õîðèàëüíîãî ñïëåòåíèÿ áîêîâîãî æåëóäî÷êà [25]. Íåðåäêî ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ïðè ðàñïàäå îïóõîëåé èëè ïðè ðàêå ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ, ïîðàæåííûõ îïóõîëåâûì ïðîöåññîì (ïå÷åíü, ïî÷êà, ñåëåçåíêà). Ïðèâîäÿòñÿ ïðèìåðû ñïîíòàííîãî ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè, ïîðàæåííîé àíãèîñàðêîìîé [10], ðàçðûâû ïî÷êè ïðè ãèïåðíåôðîèäíîì ðàêå [5], ñïîíòàííîå ïîâðåæäåíèå ñåëåçåíêè ïðè ãåìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, íàïðèìåð, ïðè îñòðîì ëåéêîçå [2, 17]. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî èñêëþ÷àòü òóïóþ òðàâìó æèâîòà, à èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ åùå áîëåå ñëîæíûå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèå ñëó÷àè, êîãäà ðàçðûâû ïîðàæåííûõ îðãàíîâ âîçíèêàþò äàæå ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ òðàâìàõ. Ñóùåñòâóþò è äðóãèå ìåõàíèçìû òàíàòîãåíåçà îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ýòî, íàïðèìåð, ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè áðîíõà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü èëè âûðàæåííûé ðåôëåêòîðíûé îòåê ëåãêèõ ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà [2]. Ïðè÷èíîé ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ìîæåò ñòàòü æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ è ñåðäöà, êîãäà ìåòàñòàçû â êîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè. Íåîáû÷íûé ñëó÷àé îïèñàí â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ èçäàíèÿõ ÑØÀ [28]. Ïðè ñåêöèîííîì è ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ ñêîðîïîñòèæíî óìåðøåãî ïîæèëîãî ÷åëîâåêà áûëè îáíàðóæåíû ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèïîòåðìèè. Ïðè÷èíîé ýòîãî ÿâèëàñü àäåíîìà ãèïîôèçà, êîòîðàÿ âñëåäñòâèè ñäàâëåíèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè ïðèâåëà ê ãðóáîìó íàðóøåíèþ òåðìîðåãóëÿöèè. Òàêèì îáðàçîì, ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ îöåíêà îïóõîëåé èìååò áîëüøîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå (òàáë. 2). 34 Òàáëèöà ¹2 Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå çíà÷åíèå îïóõîëåé 1. Опухоль как причина скоропостижной смерти. 2. Опухоли как причина острой асфиксии, дифференциальная диагностика с насильственной смертью. 3. Опухоль и травмы в судебно-медицинской практике: • разрывы внутренних органов, пораженных опухолью, при незначительной травме, дифференциальная диагностика с тупой травмой живота; • черепно-мозговые травмы при эпилептических припадках у больных с опухолями головного мозга, дифференциальная диагностика с ЧМТ иной этиологии; • субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние при опухолях, дифференциальная диагностика с ЧМТ. • посмертные травматические повреждения у раковых больных. 4. Суициды при онкологических заболеваниях. 5. Судебно-медицинская экспертиза эвтаназий в онкологической практике. Особенности установления степени причиненного вреда здоровью онкологическому больному. 7. Судебно-медицинская диагностика ятрогений в онкологической практике. 8. Опухоль как признак идентификации личности. 9. Опухоли в судебно-медицинской диагностике хронических наркоманий Ïðè ýòîì ïîìèìî îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó ýêñïåðòó íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü íàñèëüñòâåííîé àñôèêñèè, ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó, òóïóþ òðàâìó æèâîòà è ìíîãîå äðóãîå. Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî èíîãäà òðàâìàòè÷åñêèé ïðîöåññ ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûì, íàïðèìåð, ïðè íàåçäå àâòîìîáèëÿ íà óæå ìåðòâîãî ÷åëîâåêà, êîãäà âíåçàïíàÿ ñìåðòü íàñòóïàåò âñëåäñòâèå ðàêîâîé ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Äðóãîé ïðèìåð - ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà âñëåäñòâèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíîãî ñ îïóõîëüþ ãîëîâíîãî ìîçãà.  ñòðóêòóðå îíêîëîãè÷åñêèõ ñìåðòåé âñòðå÷àåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñóèöèäàëüíûõ ñëó÷àåâ, à èíîãäà ó çàïóùåííîãî ðàêîâîãî áîëüíîãî âûÿâëÿþò ïðèçíàêè íàñèëüñòâåííîé ñìåðòè. Ñî÷åòàíèå îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è òðàâìû òóïûìè ïðåäìåòàìè ïðèâîäèò ê áîëüøèì òðóäíîñòÿì â óñòàíîâëåíèè ñòåïåíè ïðè÷èíåííîãî âðåäà çäîðîâüþ. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî íåêîòîðûå òðàâìû ÿâëÿþòñÿ ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ îïóõîëè [8, 13, 19], ÷òî î÷åíü ñëîæíî, à ïîðîþ è íåâîçìîæíî äîêàçàòü íà ñîâðåìåííîì óðîâíå ðàçâèòèÿ íàóêè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ñìåðòü îò íåäèàãíîñòèðîâàííûõ îïóõîëåé ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ñêîðîïîñòèæíàÿ è ñòàíîâèòñÿ ïîâîäîì äëÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî èññëåäîâàíèÿ òðóïà [6], íåîïðàâäàííî óâåëè÷èâàÿ íàãðóçêó íà ýêñïåðòîâ.  ðÿäå òàêèõ ñëó÷àåâ âîçìîæíî ñóäåáíîå ðàçáèðàòåëüñòâî ïî ïîâîäó äåôåêòà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ëå÷àùèì âðà÷îì, íå âûÿâèâøèì îïóõîëü. Íàëè÷èå äèàãíîñòèðîâàííîé ïðè æèçíè îïóõîëè ñëóæèò îäíèì èç èäåíòèôèöèðóþùèõ ïðèçíàêîâ ïðè îòîæäåñòâëåíèè òðóïîâ íåèçâåñòíûõ ëèö. Äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé äèàãíîñòèêå îòðàâëåíèé. Ïîäîáíûé ñëó÷àé áûë îïèñàí îäíèì èç àâòîðîâ ýòîé ñòàòüè, êîãäà ó íàðêîìàíà áûëà îáíàðóæå- Ðèñ. 1. Ìåòàñòàçû â ñåðäöå ïëîñêîêëåòî÷íîãî ðàêà âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà íà àñòðîöèòîìà ìîçæå÷êà è íåâûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìîðôèíà â êðîâè è ìî÷å. Ïîÿâëåíèå îïóõîëè ïðè íàðêîìàíèÿõ - çàêîíîìåðíîå ÿâëåíèå, ïîñêîëüêó õðîíè÷åñêàÿ íàðêîòè÷åñêàÿ èíòîêñèêàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì óãíåòåíèåì èììóííîé ñèñòåìû, îñîáåííî ïðè çëîóïîòðåáëåíèè îïèàòàìè [18]. Äëÿ èëëþñòðàöèè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî çíà÷åíèÿ îïóõîëåé ïðèâåäåì ïðèìåð èç ïðàêòèêè: 18.10.2001 ã. â Êðàñíîîêòÿáðüñêîì ðàéîíå ã. Âîëãîãðàäà íà óëèöå áûë îáíàðóæåí ìóæ÷èíà ñðåäíèõ ëåò â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè îí áûë äîñòàâëåí â ïðèåìíîå îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 5, ãäå ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò óìåð. Ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîì èññëåäîâàíèè ïðèçíàêè íàñèëüñòâåííîé ñìåðòè èëè îòðàâëåíèÿ íå âûÿâëåíû.  îáëàñòè âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñïðàâà îáíàðóæåíî îáðàçîâàíèå ñåðî-æåëòîãî öâåòà 4×3 ñì, ïðîðàñòàþùåå â ñòåíêó áðîíõà è ìåäèàñòèíàëüíûå ëèìôîóçëû.  òîëùå ìèîêàðäà â îáëàñòè ïåðåäíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà ïîä ýïèêàðäîì âûÿâëåíî âûáóõàþùåå îáðàçîâàíèå îêðóãëîé ôîðìû 1,5 ñì â äèàìåòðå ñåðîãî öâåòà, ïðîðàñòàþùåå â ìèîêàðä èç ëåâîé âåíå÷íîé àðòåðèè (ðèñ. 1).  ïåðåãîðîäêå, ïåðåäíåé è áîêîâîé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà îïðåäåëÿëèñü ïëîòíûå óçëîâàòûå îáðàçîâàíèÿ ñåðîæåëòîãî öâåòà 0,5-0,8 ñì â äèàìåòðå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áûë ñôîðìóëèðîâàí ñëåäóþùèé ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèé äèàãíîç: Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïëîñêîêëåòî÷íûé ðàê âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñïðàâà, IV ñòàäèè ñ ïðîðàñòàíèåì â òðàõåîáðîíõèàëüíûå ëèìôîóçëû, ðàêîâîé ýìáîëèåé êðóïíûõ è ìåëêèõ âåòâåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ñ ìåòàñòàçàìè â ìèîêàðä. Îñëîæíåíèÿ: Ðàêîâàÿ èíòîêñèêàöèÿ. Âèêàðíàÿ ýìôèçåìà ëåâîãî ëåãêîãî. Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.  òàíàòîãåíåçå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ âåäóùóþ ðîëü ñûãðàëà ðàêîâàÿ ýìáîëèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Òàê êàê ìåòàñòàçû áûëè îáíàðóæåíû â ïåðåãîðîäêå, âîçìîæíî, èìåëîñü è ïîðàæåíèå ïó÷êà Ãèñà. Íå èñêëþ÷åíà ðåôëåêòîðíàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà.  äàííîì îáçîðå áûëè ðàññìîòðåíû ëèøü íàèáîëåå âàæíûå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèå àñïåêòû îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ðàçâèòèå êîòîðûõ îòêðûâàåò íîâûå âîçìîæíîñòè äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ âîïðîñîâ, âñòðå÷àþùèõñÿ â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå. Ëèòåðàòóðà 1. Çåðáèíî Ä.Ä., Ëóêàñåâè÷ Ë.Ë. Äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå êðîâè: Ôàêòû è êîíöåïöèè. - Ì.: Ìåäèöèíà. 1989. 2. Êàñüÿíîâ Ì.È. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà â ñëó÷àÿõ ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè. - Ì.: Ìåäãèç.- 1956. 35 3. Êóíãóðîâà Â.Â. // Ñîâðåìåííûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè. - 1998. - Âûï 10. - C. 68-70. 4. Ïåðìÿêîâ À.Â. //Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû.- 1995.- Âûï. 4. - C. 83-86. 5. Ïîðîäåíêî Â.À. // Ñóä. ìåä. ýêñïåðò. - 1999.- Âûï. 46.- ¹ 6. - C. 18-20. 6. Ñàëòûêîâà Î.Ô. Î ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè: Àâòîðåô. äèññ.êàíä. ìåä.-Ì.-1949.-12ñ. 7. Aronica P., Ahdab-Barmada M., Rozin L. Sudden death in an adolescent boy due to a colloid cyst of the third ventricle // Am J Forensic Med Pathol.- 1998.- Vol. 19. - ¹ 2. - P.119-122. 8. Bell in J.,Durand M.,Laurent J.,et al. // Urol. (Paris). - 1991. - Vol. 97.- ¹ 3. - P. 150-154. 9. Balazic J., Masera A., Poljak M. // Acta Otolaryngol. Suppl.- 1997.- Vol. 527.- P. 111-113. 10.Burke M., Opeskin K. // Am J Forensic Med Pathol. - 2000. - Vol. - 21. - ¹ 2.- P. 134-137. 11.Buttner A., Gall C., Mall G. // Forensic Sci Int.- 1999.- Vol.-100.- ¹ 1-2.- P. 127-136. 12.Cave W. // J. Forensic Sci.-1983.-Vol. 28.- ¹ 3. - P. 786-789. 13.Delpla P., Rouge D., Durroux R., et al. // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1998. - Vol. 19. - ¹ 2. P. 152-156. 14.Hutchins K., Dickson D.,Hameed M., et al. // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1999.- Vol. 20. - ¹ 4. - P. 338-342. 15.Iwasaki Y.,Kojima T.,Miyazaki T.,et. al. // Ni ppon Hoigaku Zasshi.-1992.- Vol. 46.- ¹ 5.- P. 317-320. 16.Lindboe C., Svenes K., Slordal L. // Am J Forensic Med Pathol.-1997.- Vol.18.- ¹ 3.- P. 271-275. 17.Li ppstone M.,Sekula-Perlman A.,Tobin J. // Del. Med. J.- 1998. - Vol. 70. - ¹ 10. - P. 433-437. 18.Makman M.H., Bilfinger T.V., Stefano G.B. // J. Immunol. - 1995. - Vol. 1. - ¹ 3. - P. 1323-1330. 19.Mewe L.,Muller K. // Kl in. Monatsbl. Augenheilkd.- 1981. - Vol. 179. - ¹ 1. - P. 48-50. 20.Murphy G.K. // JAMA.- 1977.- Vol. 237. ¹ 8.- P.786-788. 21.Prahlow J., Barnard J. // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1998. - Vol. 19. - ¹ 2. - P. 162-165. 22.Rothschild M., Maxeiner H. // Beitr Gerichtl Med. - 1990.- Vol. 48. - P. 223-237. 23.Saukko P., Lignitz E. // Z. Rechtsmed.- 1990.- Vol. 103.- ¹ 7.- P. 529-536. 24.Sanchez-Hermosillo E., Sikirica M., Carter D. // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1998.- Vol.19 ¹ 1.- P. 69-71. 25.Schmitt H. // Z Rechtsmed.- 1983.- Vol. 91. - ¹ 2. P. 129-133. 26.Takada A., Saito K., Ro A., et al. // Forensic Sci Int. - 2000. - Vol. 113. - ¹ 1-3. - P. 209-214. 27.Vassil iadis N.,Vassil iadis K.,Karkavelas G. // Med Sci Law.- 1997.- Vol. 1.- P. 76-78. 28.Ward M., Cowley A. // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1999. - Vol. 20. - ¹ 4. - P. 383-386.
