Бланк заявления - Официальный сайт Администрации ЗАТО г

«РАЗРЕШАЮ»
«СОГЛАСОВАНО»
въезд в ЗАТО Железногорск
Глава администрации ЗАТО
г. Железногорск
Начальник УФСБ России
по Красноярскому краю
______________С.Е. Пешков
«___»_____________201___ г.
____________В.В. Трушев
«___»______________201_ г.
ЗАПОЛНЯТЬ РАЗБОРЧИВО
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЪЕЗД В ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСК
(для физических лиц)
Сведения о приглашающем лице
Фамилия______________________________________________________________________
если ранее меняли фамилии, укажите в связи с чем, когда и где
Имя____________________________ Отчество_____________________________________
Дата рождения ____|____|____
формат ДД ММ
ГГ
Место рождения______________________________________________________________
страна, республика, край, область, район, населенный пункт
_______________________________________________________________________________
Гражданство (подданство) ____________________________________________________
если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую
Место жительства в ЗАТО _______________________________________________________
Паспорт (вид на жительство) серия____________ № _____________________________
Дата выдачи ____|____|____ кем выдан________________________________________
Телефоны: дом.____________ раб. ____________ сот.____________________
Сведения о деятельности за последние 5 лет
(включая учебу и военную службу)
Дата
поступления
Дата
увольнения
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
Место работы (службы, учебы),
должность
Адрес организации
(войсковой части)
Сведения о приглашаемом лице
Кем Вам приходится приглашаемый __________________________________________
Фамилия________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Имя ____________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Отчество _______________________________ _____________________________________
(второе имя)
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Дата рождения ____|____|____
формат ДД ММ
пол _______
ГГ
Гражданство (подданство)_____________________________________________________
если имеется второе(либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую
Место рождения ______________________________________________________________
страна, город
Адрес постоянного проживания_______________________________________________
страна, город, адрес
Паспорт _____________ № ___________________ дата выдачи ____|____|____
действителен до ____|____|____
Виза № ___________________________________ дата выдачи ____|____|____
заполняется при наличии визы
действительна до ____|____|____
Место получения визы ________________________________________________________
страна, город, в котором есть консульское загранучреждение России
Кратность визы (однократная, двукратная, многократная)______________________
подчеркнуть или заполнить
Место работы, должность _____________________________________________________
Адрес места пребывания в ЗАТО _______________________________________________
Цель въезда в ЗАТО____________________________________________________________
Предполагаемый въезд в ЗАТО:
с ____|____|____ по ____|____|____
на дней _______
Сведения о следующих с приглашаемым детях, вписанных в паспорт
Фамилия________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Имя ____________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Дата рождения ____|____|____ пол _______ гражданство _________________________
Фамилия________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Имя ____________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита
буквами латинского алфавита
Дата рождения ____|____|____ пол _______ гражданство _________________________
ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН
Дата ____|____|____ ______________________
подпись заявителя
Документы принял:
Фамилия:_____________
Подпись______________ Дата ____|____|____ Рег. номер _______