эталон ответа

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель директора по учебной
работе Медицинской академии
имени С.И.Георгиевского
_________________И.Л.Кляритская
«___» _________ 2015 года
ПРОТОКОЛ № 1
ЭТАЛОН ОТВЕТА К АЛГОРИТМУ
типовой задачи деятельности и умения
« Клиническое обследование пациента на стоматологическом приеме»
Итоговая государственная аттестация
1. Паспортные данные, сбор жалоб, анамнез жизни, анамнез
заболевания.
1. При обследовании пациента студент должен продемонстрировать владения
морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и
правилами профессиональной субординации. Сбор паспортных данных:
возраст, место жительства, место работы, учебы, бытовые условия.
Жалобы: на боль в той или иной области лица, боль в зубах, боль при
движении языка, глотании, открывании рта, появлении припухлости на лице,
в подчелюстной области, в тканях дна полости рта, наличие дефекта и
деформации мягких или костных тканей лица, мягкого и твердого неба, (
боль -локализация, продолжительность, интенсивность, зависимость,
характер – тупая, острая, пульсирующая, ноющая, постоянная,
кратковременная,
локализованная,
причинная,
иррадиирующая,
самопроизвольная).
2- наличие припухлости, отека, ран, язв, новообразований, уплотнений в
челюстно-лицевой области.
3-нарушение эстетики, частичное или полное отсутствие зубов, неправильное
положение зуба, нарушение речи, затрудненное пережевывание пищи,
наличие кариозной полости, дефекта твердых тканей зуба, косметического
дефекта, нарушение формы, цвета зубов, состояние пломб.
2
Анамнез жизни: развитие в детском возрасте, наличие вредных привычек,
заболеваний, условия труда, профессиональные вредности, условия быта,
режим питания, перенесенные и сопутствующие заболевания их взаимосвязь
с заболеваниями зубов, пародонта, СОПР. Ряд заболеваний выделить как
факторы риска возникновения осложнений при стоматологическом лечении:
гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца,
бронхиальная астма, аллергия, сахарный диабет, нарушение мозгового
кровообращения, эпилепсия, нарушение свертывания крови.
Анамнез заболевания: уточнить когда появились первые симптомы
заболевания,
длительность,
применяемое
лечение,
самолечение,
эффективность лечения.
2. Осмотр пациента. Общее состояние и его оценка.
Сбор информации об общем состоянии пациента (сознание, конституция,
состояние
кожных
покровов,
подкожно-жировой
клетчатки,
психоэмоциональное состояние, пальпация лимфоузлов).
3. Объективное обследование челюстно-лицевой области.
1. Конфигурация, профиль лица (прямой, выпуклый, вогнутый), цвет кожи
лица, наличие на ней морфологических элементов. Симметричность,
пропорциональность лица, выраженность носогубных и подбородочных
складок.
2. При осмотре больного с деформацией лица необходимо отметить: в какой
области локализуются изменения, какие анатомические образования
(челюсти, нос, губы, веки, щеки) изменены, выражение этих изменений
(укорочение, увеличение, искривление, рубцовые вывороты. 3.Осматривая
больного с припухлостью, необходимо уточнить ее локализацию,
распространенность и характер (разлитая, ограниченная, с четкими
контурами), состояние и цвет кожных покровов (нормальные, натянутые,
блестящие, гиперемированные, истонченные, цианотичные, бледные).
Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость,
болезненность и другие изменения.
4. При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на
консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры,
характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных
направлениях (горизонтальное, вертикальное.
5.Проведение пальпации лимфоузлов – подчелюстных, подбородочных,
околоушных, заглоточных (размер, консистенция, форма, болезненность,
подвижность, взаимоотношение с окружающими тканями).
6.Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного
сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости,
гиперемии, инфильтрации и болезненности при открывании и закрывании
рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень
подвижности суставных головок (болезненность, хруст или щелканье в
суставе).
3
7.Проводят пальпацию лимфоузлов - подчелюстных, подбородочных,
околоушных, заглоточных (размер, консистенция, форма, болезненность,
подвижность, взаимоотношение с окружающими тканями).
8. При исследовании функционального состояния тройничного нерва
оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в
областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную
функцию жевательных мышц. Пальпируя места выхода чувствительных
нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в
области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.
При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют
тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней
челюсти при ее движениях.
Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при
исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в
покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают
выраженность кожных складок правой и левой сторон лба, ширину обеих
глазных щелей, рельефность правой и левой сторон носогубных складок,
симметричность углов рта. Сократительную способность мимических мышц
проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз,
оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.
Пальпация – мануальная и бимануальная.
Внутриротовой осмотр:
1.Красная кайма губ, преддверие полости рта (его глубина, прикрепление и
длина уздечек верхней и нижней губы, боковые щечно-альвеолярные тяжи,
состояние слизистой оболочки преддверия верхней и нижней губы).
Состояние выводных протоков околоушных слюнных желез.
2.Состояние слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней
челюсти степень атрофии, верхнечелюстных бугров, твердого и мягкого
неба, торуса, крылочелюстных складок дна полости рта, ретромолярного
участка, внутренние косые линии уздечки языка, слизистой оболочки щек,
языка
в отдельности состояние слизистой оболочки под съемными
протезами, выводных протоков, подъязычных, подчелюстных слюнных
желез.
3.Осмотр зубных рядов ( верхний зубной ряд в норме – форма полуэлипса,
нижний зубной ряд – парабола, в патологии – сужение , расширение,
удлинение, уплощение зубных рядов).Зондирование (глубина кариозной
полости, консистенция твердых тканей, болезненность дна, стенок, состояние
свода полости зуба, расположение устьев корневых каналов). Провести
исследование верхней и нижней челюстей. Обратить внимание на форму,
симметричность обоих ее половин, величину, наличие неровностей,
утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпаторно
определить характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая,
бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).
4
4.Обследование зубов верхней и нижней челюсти (форма, цвет, наличие или
отсутствие дефектов твердых тканей (глубина кариозной полости,
консистенция твердых тканей, болезненность дня, стенок, состояние свода
полости зуба, расположение устьев корневых каналов), их локализация,
наличие пломб и их состояние. Перкуссия (вертикальная, горизонтальная,
сравнительная). Плотность зубодесневого кармана, его глубина, степень
оголения корней и подвижность зубов, кровоточивость десен при
зондировании, наличие твердых и мягких зубных отложений, состояние
имеющихся в ротовой полости зубных протезов – целостность, качество
фиксации, соотношение с окружающими тканями, положение отдельных
зубов в зубной дуге – наклон в оральную или вестибулярную сторону,
поворот по оси, супра- и инфраположение относительно протетической
плоскости).
5.Определение прикуса ((ортогнатический, прогнатия, прогения, глубокий,
прямой, открытый, перекрестный, фиксированный, нефиксированный)
характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии: в
сагиттальном направлении в боковом участке, в норме – мезиодистальное
соотношение, в патологии – мезиальное и дистальное, в переднем участке –
верхние зубы контакти руют с нижними, в патологии – сагиттальная щель,
трансверзальное на правление в боковом участке, в норме – щечные бугры
верхних зубов перекрывают щечные бугры нижних зубов, в патологии –
вестибулоокклюзия и инфраокклюзия, в переднем участке в норме –
совпадение цен тральной линии, в патологии – смещение центральной линии
вправо, влево, вертикальное направление в норме – верхние зубы
перекрывают нижние на 1/3, в патологии – чрезмерное перекрытие,
вертикальная щель).
Слизистую полости рта осматривают при естественном освещении.
Обращают внимание на ее цвет, элементы поражения, состояние выводных
протоков околоушных слюнных желез. Изучают состояние тканей языка,
неба, задней стенки глотки, ретромолярного пространства, дна полости рта,
выводных протоков подъязычных, подчелюстных слюнных желез.
4. Определение ведущего симптома. Постановка предварительного
диагноза или синдромного диагноза.
По стандартным методикам обследования пациента, используя данные
жалобы, анамнеза, данных объективного осмотра поставить наиболее
вероятный (согласно классификации) диагноз стоматологического
заболевания.
5. Составление плана обследования.
На основе предварительного диагноза, по стандартным схемам, используя
данные жалобы, анамнеза, данных объективного осмотра, определить
необходимые дополнительные методы обследования (лабораторные,
инструментальные и др. (соответственно списка 2, 2.1 ОКХ)).
5
Определение гигиенического состояния полости рта.
Определить индекс Федорова-Володкиной, Грина-Вермильона.
Определить индекс ПМА, ПИ.
Методы обследования тканей пародонта.
Клинические:
- глубина пародонтального кармана
- определение подвижности зубов
Специальные:
- бензидиновая проба
- формалиновая проба
- пергидролевая проба
- проба Кавецкого-Базарновой
- проба Роттера
- проба Ясиновского
- определение стойкости капилляров по Кулаженко.
Рентгенологический:
- чтение ортопантомограммы
Методы обследования при заболеваниях СОПР.
Клинические анализы:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- кровь на сахар
- определение элементов поражения (первичные, вторичные).
Цитологические методы:
- мазок-отпечаток
- мазок-перепечаток
- мазок-соскоб
Микробиологический метод:
- бактериологическое исследование (идентификация микрофлоры, при
специфических
заболеваниях,
определение
чувствительности
микрофлоры к препаратам).
- способы забора материала.
Направить на консультацию к специалистам.
Ортопедическая стоматология
Дополнительные методы исследования
1)Диагностические модели (с их помощью изучают форму зубных дуг,
окклюзионные контакты, степень перекрытия зубов, изучение моделей в
параллелометре, планирование конструкций).
2)Электромиография (исследование жевательного аппарата путем
регистрации биопотенциалов жевательных мышц).
3)Мастикациография (графический метод изучения жевательных
движений нижней челюсти).
6
4)Рентгенологические
методы
исследования
(внутриротовая,
ортопантомограмма и др. для представления состояния альвеолярного
отростка, твердых тканей корня и коронки, размерах и особенностях полости
зуба, корневых каналов, ширине и характеристике периодонтальной щели,
взаимоотношей элементов в височно-нижнечелюстного сустава).
5)Статические методы определения жевательной эффективности зубов
по Агапову.
6)Окклюзиография (пластинку воска вводят в полость рта, просят
больного закрыть рот).
6. Оценка результатов инструментальных и дополнительных
методов обследования (минимум 3).
Провести
оценку
результатов
инструментальных,
лабораторных,
функциональных и других дополнительных методов обследования.
7. Дифференциальная диагностика.
Учитывая предварительный диагноз, данные дополнительных методов
обследования, провести дифференциальную диагностику (соответственно
списка 2, 2.1 ОКХ).
8. Постановка и обоснование окончательного клинического диагноза.
На основании предварительного диагноза, дополнительных исследований,
дифференциальной диагностики (соответственно списка 2, 2.1 ОКХ).
9. Определение принципов лечения и тактика ведения больного.
Учитывая проведенное обследование, на основании клинического диагноза в
соответствии с алгоритмами и стандартными схемами определить характер
лечения
(комплексное,
патогенетическое,
консервативное,
симптоматическое) данного стоматологического заболевания. Определить
тактику врача стоматолога при соматической патологии (соответственно
списку 2.2).
10.Проведение лечения.
Согласно существующим алгоритмам и стандартным схемам провести
лечение основных стоматологических заболеваний
(соответственно списку 2.1).
11.Определение прогноза и методов профилактики больного.
Учитывая состояние
здоровья пациентов, прогноз
заболевания,
эпидемиологические данные стоматологической заболеваемости, группы
риска,
определить
методы
профилактики
(общие,
местные;
медикаментозные, немедикаментозные), взять на диспансерный учет.
12. Ведение медицинской документации стоматологического больного.
7
Заполнить нормативные документы приема пациента (медицинская карта
стоматологического больного ф-43-у, карта диспансерного наблюдения ф-30,
листок ежедневного учета работы врача ф-37-у, листок ежемесячного учета
работы врача ф-39-у), согласно стандартным технологиям на основе
нормативных требований.
зав.кафедрой терапевтической стом.
--------------------------------------------доц. Л.Х. Дурягина
зав.кафедрой ортопедической стом.
--------------------------------------------проф. С.И.Жадько
зав.кафедрой хирургической стом.
-------------------------------------------проф. С.Г.Безруков
зав.кафедрой детской стом.
--------------------------------------------доц. К.А. Колесник