Заявление на комплексное ипотечное страхование

ЗАЯВЛЕНИЕ НА КОМПЛЕКСНОЕ ИПОТЕЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ
Прошу заключить Договор о комплексном ипотечном страховании в соответствии с действующей редакцией Правил
комплексного ипотечного страхования:
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО):
1.1. Ф.И.О.
1.2. Дата рождения
1.3. Адрес регистрации, индекс
1.4. Паспортные данные
1.5. Контактный телефон, e-mail
1.6. Место работы
1.7. Должность
2. СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ (КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
2.1. Наименование
Открытое Акционерное Общество «МОСКОВСКИЙ КРЕДИТНЫЙ БАНК»
2.2. Местонахождение
107045, г. Москва, Луков пер., д. 2, стр. 1
2.3. Контактное лицо и телефон
3. СВЕДЕНИЯ О ЗАЛОГОДАТЕЛЕ (СОБСТВЕННИКЕ ИМУЩЕСТВА, если отличается от Заявителя- Заемщика)
3.1. Ф.И.О.
3.2. Адрес регистрации, индекс
3.3. Контактное лицо и телефон
4. ДАННЫЕ О КРЕДИТНОМ ДОГОВОРЕ
4.1. Кредитор (если отличается от
п. 2.1.)
4.2. Сумма кредита (остаток
текущей задолженности с учетом
годовой % ставки)
4.3. Срок действия кредитного
договора
5. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
5.1. 5.1. Страховая сумма (указать один
из вариантов):
5.4.5.2. Соотношение по страхованию
риска утраты жизни и
трудоспособности
Заемщика/Созаемщика
(соотношение устанавливается
Банком)
5.3. Срок страхования
5.4. Цель страхования
5.5. Порядок оплаты страховой
премии
5.6. Наличие действующих
договоров страхования в ООО «СК
«ОРАНТА»
В других страховых компаниях
_______________________ рублей
_______________________ долларов США
 кредитная задолженность (с учетом % ставки) _______________________(сумма)
 стоимость недвижимости по договору купли-продажи __________________(сумма)
 рыночная стоимость недвижимости по Отчету об оценке _______________(сумма)
_________%
с«
«
________%
_________% ________%
20__ года по « «
20 __ года
 ипотека жилой недвижимости, приобретаемой на кредитные средства
 передача в залог (ипотеку) жилой недвижимости, находящейся в собственности
 рефинансирование/реструктуризация ранее выданного кредита
Ежегодно  Единовременно 
Да  Нет 
Да  Нет  Если Да, укажите страховую компанию, № Договора, срок страхования,
страховую сумму, страховые риски):
ЗАПРАШИВАЕМОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
6. СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
6.1 Смерть в результате несчастного случая
6.2. Смерть в результате болезни
6.3. Постоянная полная утрата общей трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая
ДА
ДА
ДА
6.4. Постоянная полная утрата общей трудоспособности (инвалидность) в результате заболевания
ДА
6.5. Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая
Подтверждаю достоверность вышеуказанной информации: ________________
ВОПРОСЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОТЧЕТА
Укажите Ваш рост и вес:
см.
кг.
Курите ли Вы сейчас, если Да, укажите количество сигарет в день
Да  Нет 
Часто ли Вы употребляете алкогольные напитки?
Да  Нет 
Если Да, укажите:
Пиво  Вино  Крепкие спиртные напитки >40° 
Имеются ли у Вас или имелись когда-либо заболевания или симптомы заболеваний:
1. Сердечнососудистая система: ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность), гипертоническая болезнь, аритмия, пороки сердца, варикозная болезнь, аневризма, тромбоз,
шумы, боли в груди, повышенное кровяное давление, одышка, боли и отеки в ногах и т.д.?
2. Центральная и периферическая нервная система: инсульт, энцефалопатия, эпилепсия, сотрясение, ушибы
головного мозга
3.Дыхательная система: астма, хронический бронхит, хроническая пневмония, туберкулез и др.?
Да  Нет 
4. Пищеварительная система: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного
пузыря, печени, поджелудочной железы и др.?
5. Мочеполовая система: мочекаменная болезнь, пиело или гламерулонефрит, для мужчин: заболевания
предстательной железы; для женщин: заболевания молочных желез, матки, придатков?
6. Эндокринная система: сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гипофиза, надпочечников другие
эндокринные болезни?
7. Новообразования: доброкачественные, злокачественные?
Да  Нет 
8. Заболевания крови: анемия, лейкемия, лимфогранулематоз, гемофилия
Да  Нет 
9. Заболевания опорно-двигательного аппарата: остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, паралич, артрит,
артроз, подагра?
10. Заболевания глаз: миопия тяжелой степени, катаракта, глаукома, отслойка сетчатки и др.?
Да  Нет 
11. Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции и др.)?
Да  Нет 
12. Травмы, несчастные случаи: переломы, повреждение суставов, травмы внутренних органов?
Да  Нет
Вопрос только для женщин: беременны ли Вы?
Да  Нет 
Проводилось ли Вам исследование крови в на СПИД (ВИЧ инфекцию), гепатиты В, С?
Да  Нет 
Дата и результат последнего исследования (отрицательный/положительный): «
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
»___________20____г.
Были ли у Вас обращения к врачам (включая госпитализацию) по поводу заболеваний, травм,
перенесенных операций за последние 5 лет?
Да  Нет 
Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты постоянно или регулярно?
Да  Нет 
Состоите ли Вы на учете в психоневрологическом либо наркологическом диспансерах?
Да  Нет 
Страдали ли в возрасте до 60 лет Ваши близкие родственники (мать, отец, братья, сестры) живые или умершие в
результате:
Да  Нет 
высокого кровяного давления
заболевания сердца, инсульта
Да  Нет 
психических заболеваний
Да  Нет 
сахарного диабета
Да  Нет 
туберкулеза
Да  Нет 
врожденных пороков развития или других наследственных заболеваний
Да  Нет 
Была ли Вам когда-либо установлена группа инвалидности?
Если Да, укажите причину, группу и степень утраты общей трудоспособности?
Являетесь ли Вы инвалидом в настоящее время?
Если Да, укажите причину, группу и степень утраты общей трудоспособности?
Рассматриваются ли в настоящее время документы в учреждениях Медико-социальной экспертизы на
предмет установления Вам группы инвалидности?
В случае положительного ответа на вопросы конфиденциального медицинского отчета, сообщите
дополнительную информацию:
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
Занимаетесь или собираетесь заниматься следующими видами спорта в качестве хобби или на профессиональном
уровне? Да  Нет  если Да поставьте  :
1. авиация (дельта- и парапланеризм, прыжки с парашютом) 
2. гребля на каноэ; парусный спорт 
3. альпинизм, скалолазание, спелеология 
4 горные лыжи, сноуборд, хоккей, фигурное катание 
5. автомобильный или мотоциклетный спорт 
6. дайвинг, водные лыжи 
7. верховая езда 
8. бокс, борьба, боевые искусства 
9. Иное: _________________________________________________
Подтверждаю указанную вышеуказанную информацию: ________________
Связана ли Ваша работа с рисками для здоровья? Да  Нет  если Да поставьте  :
1. работа с горючими, взрывчатыми, опасными химическими или радиоактивными веществами 
2. работа в районах с неблагоприятными климатическими условиями 
3. работа в зонах вооруженных конфликтов, боевых действий 
4. работа на высоте более 5 метров, под землей, в море, под водой 
Собираетесь ли Вы в «горячие точки» планеты, места вооруженных конфликтов и т.п.?
Да  Нет 
Связана ли Ваша работа со службой в правоохранительных органах, в качестве охранника или сотрудника службы
безопасности? Да  Нет  Если Да, укажите подробно
СТРАХОВАНИЕ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА ОТ УНИЧТОЖЕНИЯ или ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЗАПРАШИВАЕМОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
7.1. Пожар, удар молнии, взрыв газа, употребляемый в бытовых целях; падение пилотируемого летательного
аппарата, его частей или груза
7.2. Залив
7.3. Стихийные бедствия
7.
ДА
ДА
ДА
7.4. Противоправные действия третьих лиц
ДА
7.5. Удары (падение на застрахованное Имущество деревьев, столбов, мачт и других предметов; наезд наземных транспортных
средств; воздействие ударной волны созданной летательными аппаратами.)
8. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОМ ИМУЩЕСТВЕ
8.1. Объект страхования (только
 Жилой дом коттедж;  Таунхаус  часть жилого дома
конструктивные элементы Строения)
8.2. Адрес местонахождения
ДА
8.3. Общая площадь
8.6. Материал стен
8.5. Год проведения последнего
капитального ремонта/реконструкции
 Деревянный  Кирпичный  Иное ________________________
8.7. Материал конструкций
8.8. Материал перекрытий
 Кирпич  Железобетон  Дерево  Металл  Иное ____________________
 железобетонные  деревянные,  Смешанные________________________________
8.9. Материал кровли
 металл  шифер  рубероид  черепица  ондулин
кв.м.
8.4. Год постройки
8.10. Количество этажей Строения:
Иное ____
8.11. Наличие камина, печи Да  Нет
8.12. Наличие инженерных коммуникаций
 Отопительная система:
 Водопроводная сеть:
 Канализационная сеть
 Газовая магистраль
 Газовые баллоны
8.13. Система и средства пожаротушения:
 Пожарная сигнализация
 Пожарные водоемы
 Огнетушители
 Песок
8.14. Обеспечение охраны:
8.15. Режим охраны:
 Да  Нет
 Круглосуточно ____ человек
 Другой режим _________________________
______ человек
Да  Нет 8.17. Сдается Строение или часть его в аренду?
Да  Нет
8.16. Постоянное проживание:
 В пойме реки  На склонах оврагов  В низине  На торфяниках
8.18. Строение расположено:
9 СТРАХОВАНИЕ РИСКА УТРАТЫ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ НА ПРЕДМЕТ ИПОТЕКИ
9.1 Утрата имущества (объекта страхования, указанного в п. 8.1. настоящего Заявления) в результате прекращения
права собственности на основании вступившего в законную силу судебного решения, принятого по основаниям ДА
предусмотренным законодательством Российской Федерации
9.2. Сделка по приобретению объекта страхования проводилась:
 через риэлтерскую фирму: Наименование ____________________________________________
 непосредственно участниками сделки
 доверенным лицом (ФИО) __________________________________________________________
9.3. Объект страхования в настоящее время находится в собственности:
Страхователя  Продавца 
9.4. Располагаете ли Вы сведениями о зарегистрированных обременениях на имущество (аренда,
Да  Нет 
доверительное управление, арест и др.)?
9.5. Являлось ли или является объект страхования предметом судебных споров?
Да  Нет 
9.6. Известно ли Вам о претензиях других лиц на объект страхования?
Да  Нет 
9.7. Имеются ли в числе бывших/нынешних собственников
(в случае приобретения) несовершеннолетние лица?
9.8. Наличие граждан, не зарегистрированных на объекте страхования, но сохраняющие право
пользования (отбывающие наказание в местах лишения свободы, призванные в армию и т.д.)
9.9. Есть ли в числе собственников объекта страхования, лица ограниченные или лишенные
дееспособности, признанные судом безвестно отсутствующими?
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
Подтверждаю указанную вышеуказанную информацию: ________________
Я _______________________________(Ф.И.О.), подтверждаю, что данные, указанные мной в настоящем Заявлении
являются полными и достоверными, а Заявление является составной частью Договора страхования, заключенного на
основании данного Заявления.
Я обязуюсь незамедлительно сообщить ООО «СК «ОРАНТА» обо всех изменениях в сведениях, указанных в настоящем
Заявлении.
Я информирован о требованиях, предусмотренных статьей 944 Гражданского кодекса Российской Федерации 1.
Я согласен на обработку моих персональных данных (в том числе распространение, использование, хранение, а также
предоставление третьим лицам) в целях исполнения Договора страхования и с соблюдением требований Федерального
Закона «О персональных данных» № 152 от 27.12.2006 (в ред. от 27.12.2009 г.).
Подпись Заявителя___________________ Дата подписания настоящего Заявления «___» _____________ _____ года
1
Статья 944 ГК РФ «При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства,
имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления
(страхового риска)…»