Комплексная терапия гестоза с применением энтеросорбентов».

на правах рукописи
УДК 618.3 – 008.6 – 085.246.2
Остаева Лариса Николаевна
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ
ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ
14.00.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Росздрава
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор
Цахилова Светлана Григорьевна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор
(Институт
усовершенствования
Заварзина Ольга Олеговна
врачей
ФГУ
«Национальный
медико-
хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава)
Доктор медицинских наук
Сокур Татьяна Николаевна
(ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»)
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.
10а).
Автореферат разослан «___» _________ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Умаханова М.М.
2
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Гестоз является одним из наиболее тяжелых и
распространенных видов акушерской патологии. Около 12% беременных страдают гестозом. Последние исследования в этой области позволили выдвинуть
на первое место изменения в системах гемостаза и микроциркуляции с последующим развитием гипоксии и эндогенной интоксикации [Ветров В.В., 2004].
Происходящие гемостазиологические, иммунологические и другие изменения недостаточно отражают этиологические и патогенетические основы
гестоза и являются вторичными проявлениями так называемого «метаболического взрыва» [Ветров В.В. 1995; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И.,
1997].
В.Н.Серов и соавт.(1987) впервые обнаружили у беременных с гестозами
эндотоксин грамотрицательных бактерий, связанных с полиморфноядерными
лейкоцитами, являющийся компонентом их клеточной стенки.
Позже исследователи выдвинули теорию о возможном участии эндотоксина в развитии гестоза, указав, что в эксперименте эндотоксин способен преодолевать плацентарный барьер и оказывать токсическое действие.
Также Д.В.Добронецкая (1994) выявила повышенное содержание эндотоксина у женщин с гестозом, показала возможность развития физиологической и патологической эндотоксинемии.
В последние годы многими исследователями признается новая концепция развития гестоза как синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [Быстрицкая Т.С., 1995; Валленберг Х.С., 1998; Ветров В.В.,1995; Грищенко В.И., Лукояд В.С., Уфот У., 1989; Ковалев Г.И., Томников А.М., Музлаев Г.Г., 1995; Babb
L., Popovich R.P., Christopher T.G., 1971; Benyo D.F., Miles T.M., Conrad K.R.,
1997].
Эндотоксикоз при гестозе – патологический процесс, являющийся ответом организма на продукцию аутоантител. При угнетении естественных механизмов детоксикации в организме накапливаются продукты нарушенного обмена – эндотоксины, так называемые молекулы средней массы [Елютин Д.В.,
3
4
Садчиков Д.В., Шанина Н.Ю., Маршалов Д.В., Даньшина Е.В., Царенко Т.П.,
2002; Mallick A.A., Ishizaka A., Stephens K.E., Hatherill J.R., Tazelaar H.D., Raffin T.A., 1989].
В последнее время все чаще указывается на ряд недостатков при использовании инвазивных детоксикационных методик [Качалина Т.С., Егорова Н.А.,
Сошников А.В., Кузнецова И.Н.,1998; Кулаков В.И., Иванов И.П., Чернуха
Е.А., 1987].
Необходим поиск более простых, доступных и безопасных способов,
направленных на элиминацию эндотоксина и ограничение его поступления в
организм из естественных резервуаров мочеполового и кишечного тракта.
Если состояние больной не требует срочного вмешательства, то можно с
успехом применить энтеросорбцию. Включение в дезинтоксикационные мероприятия энтеросорбции становится все более актуальным в связи с побочными
эффектами большого количества лекарственных препаратов в отношении плода. Кроме этого, энтеральная форма детоксикации более доступна и легка в
применении. Все вышеизложенное подтверждает практическую значимость
энтеросорбции и определяет цель и задачи настоящих исследований.
Цель исследования: повысить эффективность лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, осложненного синдромом эндогенной интоксикации, путем включения в комплексную терапию энтеросорбентов.
Задачи исследования:
1. Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с гестозом, осложненным синдромом эндогенной интоксикации.
2. Выявить влияние энтеросорбции на биохимические параметры крови
и системы гемостаза.
4
5
3. Определить концентрацию эндотоксина в сыворотке крови и интегральные показатели активности антиэндотоксинового иммунитета у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести.
4. Исследовать фетоплацентарный комплекс плода с использованием
УЗИ, КТГ.
5. Разработать и апробировать методику сочетанного применения энтеросорбции и общепринятой комплексной терапии гестоза.
6. Изучить состояние раннего неонатального периода у новорожденных,
родившихся от матерей, получавших в комплексной терапии гестоза энтеросорбенты.
Научная новизна работы:
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ выраженности эндогенной интоксикации при гестозе по уровню молекул средней массы, эндотоксина, концентрации антиэндотоксиновых антител, показана взаимосвязь между его концентрацией в крови и тяжестью заболевания.
Разработаны и научно обоснованы высокая эффективность методики сочетанного применения энтеральной детоксикации и базисной терапии гестоза.
Впервые изучена эффективность применения энтеросорбента «Полисорб
МП» в комплексной терапии гестоза, осложненного синдромом эндогенной
интоксикации.
Практическая значимость:
Разработанная методика сочетанного применения энтеросорбции и общепринятой терапии гестоза позволяет снизить степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации, оказывает благоприятное влияние на состояние матери и плода, что дает возможность существенно сократить число досрочных родоразрешений, в том числе путем операции кесарева сечения.
5
6
В результате исследований доказана эффективность использования энтеросорбента «Полисорб МП» в комплексной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести.
Полученные данные позволяют рекомендовать данную методику для
внедрения в практическое акушерство.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Гестоз сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, свидетельством которого является повышение в крови молекул средней массы и эндотоксинов, а также угнетение антиэндотоксинового иммунитета.
2. Общепринятая комплексная терапия гестоза не снижает степени выраженности эндогенной интоксикации, поэтому применение энтеросорбентов
наряду с традиционной терапией гестоза приводит к снижению выраженности
эндотоксикоза и является высокоэффективным методом, положительно влияющим на течение гестоза, и способствует благоприятному течению раннего
неонатального периода.
Личный вклад соискателя. Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы был применен энтеросорбент
«Полисорб МП» в сочетании с комплексной общепринятой терапией гестоза
легкой и средней степени тяжести.
Полученные результаты статистически обработаны лично автором и
представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на ХХХ Юбилейной конференции молодых
ученых МГМСУ (Москва, 24-28 марта 2008г), II Международной конференции
молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва,
16 мая 2008г), и на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматоло6
7
гического факультета МГМСУ 29 октября 2008г. (Протокол №59). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе родильного дома №8 ЮВАО г.Москвы и
внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.
Публикации:
По представленному исследованию опубликовано 7 научных работ, в том
числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из
введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 116
страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 214 источников литературы, из
которых 151 – отечественных и 63 – иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Для достижения основной цели и решения поставленных задач нами обследовано 120 беременных женщин, у 100 из которых беременность была
осложнена гестозом. Все пациентки, в зависимости от клинических проявлений гестоза и метода лечения, были разделены на 2 группы.
I-ю группу (основную) составили 50 беременных с гестозом легкой и
средней степени тяжести, которым наряду с общепринятой комплексной патогенетической терапией гестоза проводилась энтеросорбция. Данная группа
7
8
была разделена на 2 подгруппы: Iа подгруппу составили 30 беременных с гестозом легкой степени тяжести, Iб – 20 с гестозом средней степени.
II-ю группу (сравнения) составили 50 беременных с гестозом легкой и
средней степени тяжести, которым проводилась общепринятая комплексная
терапия гестоза. Данная группа, в свою очередь, также была разделена на подгруппы: IIа – составили 25 беременных с гестозом легкой степени, IIб – 25 с
гестозом средней степени тяжести.
Тяжесть гестоза оценивали по шкале C.Geocke в модификации Г.М. Савельевой, согласно которой по балльной системе определяли следующие параметры: отеки, протеинурию, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз, гипотрофию плода, фоновые заболевания.
В ходе наблюдения беременные получали по показаниям гипотензивную, антиагрегантную, антикоагулянтную и инфузионную терапию.
Контрольную группу составили 20 женщин с неосложненным течением
беременности.
Особое внимание при оценке тяжести гестоза уделялось длительности
его течения с учетом срока беременности, при котором появились первые достоверные признаки: гипертензия, протеинурия, отеки и их сочетание. Также
обращалось внимание на характер и тяжесть фоновых заболеваний, которые
сами по себе могли бы послужить причиной абсолютных противопоказаний к
беременности (тяжелая артериальная гипертензия и симптоматическая гипотония, недостаточность кровообращения, почечная, печеночная, легочная недостаточности).
Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с включением специальных методов определения молекул средней
массы (МСМ), эндотоксина (ЭТ) и концентрации антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), как ведущих маркеров развития эндогенной интоксикации (ЭИ).
Концентрацию
МСМ
в
крови
определяли
экстракционно-
спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриэлян и со8
9
авт.,1985. Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в Уф-свете при
длинах волн 254 нм и 280 нм, которые отражают соответственно элиминационную функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующие свойства гепатоцитов. Уровень МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции.
Концентрацию эндотоксина в крови определяли при помощи ЛАЛ-теста
(производитель «SIGMA», USA), основанного на способности ЭТ вызывать
коагуляцию гемолимфы рачка Limulus polyphemus, в EU/мл.
Гуморальное звено АЭИ оценивалось при помощи диагностической
тест-системы “СОИС-ИФА” (способ оценки иммунного статуса в иммуноферментном анализе), который определяет уровень IgG-антител Re-гликолипиду
(являющимися наиболее общими антигенными детерминантами ЭТ любого
происхождения) и ЛПС E.Coli 014 (к общему антигену энтеробактерий). Интегральные показатели гуморального звена АЭИ оценивали по титрам АТ в
у.е.О.П.
Кардиотокографическое исследование плода проводили с помощью кардиотокографа Sonicaid Team Care, по общепринятой методике всем беременным после 32 недель. Кардиотокография плода проводилась от 2 до 3 раз в неделю до 1-3 раз в сутки в зависимости от акушерского статуса беременной и от
состояния плода, которое оценивали по аускультативным данным и данным
ультразвукового исследования.
Эхография проводилась раз в неделю при помощи приборов с использованием трансабдоминальных датчиков 3,5мГц и 3мГц. При проведении фетометрии измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размеры, средний диаметр живота, длину бедренной кости. Также проводилась плацентометрия с
определением локализации и степени зрелости по P.H. Grannum, наличия и
выраженности структурной макропатологии (участков некроза и петрификатов), измерение объема и выявление патологии околоплодных вод.
9
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ течения беременности у женщин основной группы выявил: токсикоз I половины беременности (лечение проводилось в стационаре) – у
5 (10%), анемия легкой степени во II-ом триместре у 7 (14%) женщин, появление отеков во II-ом триместре – 9 (18%); избыточная прибавка веса у 14 пациенток (28%). В III-ем триместре у всех пациенток отмечалось повышение артериального давления. Цифры систолического и диастолического артериального
давления варьировали от 135-140 мм рт.ст. и 80-90 мм рт.ст. (с 28 недель у 2
пациенток, с 34 нед – 7 (14%), с 35 – 37 нед – 21 женщины (42%), отеки голеней умеренные, протеинурия до 0,067‰. Тяжесть нефропатии оценивалась в 5
– 7 баллов.
Анализ течения беременности у пациенток группы сравнения показал,
что токсикоз I половины беременности у 5 пациенток (10%), угроза прерывания беременности у 4 (8%). II триместр характеризовался следующими проявлениями: анемия легкой степени – 9 (18%), неравномерная прибавка массы тела с 20 недель беременности – 7 (14%). В III триместре повышение артериального давления от 140 до 150 мм рт.ст. и 90-100 мм.рт.ст., отеки голеней, одутловатость лица, протеинурия от 0,074 ‰ до 0, 154‰. У 47 (47%) пациенток,
перенесших гестоз легкой и средней степени тяжести, первым признаком гестоза была избыточная прибавка массы тела, из них у 31 (65,9%) через 2 – 3
недели уже определялись видимые отеки в различной степени. У 8 (17,02%)
пациенток сравниваемых групп на начальных стадиях заболевания отмечена
моносимптомная клиника по типу гипертензии беременных. У 7 (14,8%) пациенток обследуемых групп единственным признаком гестоза была незначительная протенурия («следы» белка или 0,033‰).
Сравнительный анализ динамики цифр артериального давления, еженедельной прибавки массы тела показал, что во II триместре цифры артериального давления варьировали в пределах 128 – 135 мм рт. ст. и 98 – 108 мм рт. ст. у
беременных с легкой степенью тяжести сравниваемых групп.
10
11
Еженедельная прибавка массы тела у женщин с гестозом средней степени тяжести значительно превышала индивидаульно рассчитанные нормы и колебалась во II триместре от 340 до 425 г, в III триместре от 430 до 490 г.
По мере нарастания тяжести гестоза, СЭИ проявился в виде нарушения
кроветворной функции, белковообразовательной функции печени, экскреторной и фильтрационной способности почек. В лабораторных исследованиях
этот факт подтвердился наличием анемии (38%), лейкоцитоза (25%), повышением ЛИИ (14%) и СОЭ (12%), снижением содержания общего белка в среднем на 3%, повышением уровня мочевины на 19% и креатинина на 47% в
плазме крови, а также появлением белка и других патологических элементов в
моче.
Выявлено повышение (р<0,05) исходной концентрации МСМ в зависимости от степени тяжести гестоза. В динамике только при легких формах гестоза наблюдалось снижение уровня МСМ, определяемых при длине волны
254 нм, до контрольных значений, тогда как аналогичные показатели при
длине волны 280 нм имели тенденцию к снижению (табл. 1).
Таблица 1
Концентрация МСМ в крови беременных с гестозом легкой и средней
степени тяжести основной и сравниваемой групп до лечения
Гестоз
Концентрация МСМ (ед. оптич. плотности)
длина волны (нм)
254 нм
280 нм
Основная
Группа сравОсновная
Группа сравгруппа (n=50)
нения (n=50)
группа (n=50)
нения (n=50)
Легкой
0,254±0,015
0,258±0,024
0,321±0,007
0,317±0,026
степени
Средней
0,280±0,023
0,315±0,018
0,350±0,004
0,352±0,012
степени
Контроль
0,213±0,02
0,217±0,003
—
—
(n=20)
Примечание: * значимые различия показателей между исследуемыми группами (р<0,05).
11
12
Высокие уровни МСМ указывают на функциональную перегрузку и недостаточность детоксикационных систем печени, что, вероятнее всего, имеет
значение в развитии патологической эндотоксинемии.
В ходе настоящего исследования концентрация эндотоксина устанавливалась в стандартных единицах (ЕU/мл). При исследовании концентрации ЭТ в
системном кровотоке у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести были получены следующие результаты (табл.2).
Таблица 2
Показатели концентрации эндотоксина у беременных с гестозом до лечения
Гестоз
Концентрация эндотоксина (EU/мл)
Основная группа (n=50)
Группа сравнения (n=50)
1,25±0,23
1,52±0,043
Легкой степени
Средней степени
2,5±0,21
2,75±0,31
тяжести
Контроль (n=20)
0,92±0,14
1,02±0,23
Примечание: * значимые различия показателей между исследуемыми группами (р<0,05).
Как видно из табл. 2, у всех беременных с гестозом легкой и средней
степени тяжести ЛПС в системном кровотоке определялся и был выше нормативных показателей (0-1 EU/мл).
Установлено, что концентрация эндотоксина в системном кровотоке
нарастает в зависимости от степени тяжести гестоза.
Специфическими маркерами ответной реакции организма на системную
эндотоксинемию являются антитела к Re-гликолипиду (Re-ГЛП) и ЛПС кишечной палочки (E.Coli) (табл. 3).
12
13
Таблица 3
Концентрация антиэндотоксиновых антител у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести до лечения
Гестоз
Легкой степени
Средней
степени тяжести
Контроль
(n=20)
Примечание: *
Титры антиэндотоксиновых антител (у.е.о.п.)
к Re-ГЛП
к ЛПС E.coli 014
Основная
Группа
Основная
Группа
группа
сравнения
группа
сравнения
(n=50)
(n=50)
(n=50)
(n=50)
176,1±18,2
178,3±15,4
351,14±21,4
349,3±19,1
146,4±11,4
152,12±17,6
186,4±17,2
216,2±12,5
208,31±14,2
—
445,24±16,7
—
– значимые различия показателей между исследуемыми груп-
пами (р<0,05).
Из таблицы 3 видно, что титры АТ к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС
E.coli 014 у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести были
сниженными по сравнению с показателями группы контроля, то есть, в этой
группе отмечался абсолютный дефицит (истощение) гуморального звена АЭИ.
Отсутствие реакции со стороны иммунной системы в ответ на избыток ЛПС
свидетельствует о развитии патологической эндотоксинемии и возможной активации Т-супрессорных клеток.
Эхографическая оценка плаценты включала в себя измерение ее толщины, стадии созревания, визуализации участков некроза и кальцификации, инфарктов и кист. Перечисленные патологические включения выявлены у 16
(16%) обследованных нами беременных.
При поступлении в стационар по данным КТГ страдание плода было зафиксировано у 58 (58%) беременных среди 100 обследуемых. Так, у 41 (41%)
пациентки имели место начальные признаки страдания плода, у 17 (17%) – выраженные (табл. 4).
13
14
Таблица 4
Данные КТГ плодов основной и сравниваемой групп до лечения
Группа
Основная (n=50)
Сравнения
(n=50)
Показатели
ПСП усл.ед.
Шкала, баллы
1,79±0,02
3,84±0,16
1,62±0,13
3,63±0,08
С целью проведения энтеральной детоксикации, и, как следствие, улучшения внутриутробного состояния плода, у беременных основной группы был
использован энтеросорбент «Полисорб МП». Препарат назначался per os в виде водной суспензии в суточной дозе 150-200мг/кг массы тела в сутки в течение 10-14 дней за 1 час до еды или приема других медикаментов.
В отличие от беременных сравниваемой группы, пациентки основной
группы с первых дней детоксикационной терапии почувствовали улучшение
общего состояния, сна, аппетита, настроения, стабилизировались цифры АД,
восстанавливался диурез, стул.
При сопоставлении с исходными данными обнаружено, что после лечения пациенток основной группы с использованием в комплексной терапии энтеросорбентов, умеренные и выраженные отеки перешли в более легкие формы в группах с гестозом легкой и средней степени тяжести (р<0,05), а при использовании общепринятой терапии в группе сравнения продолжают сохраняться умеренные отеки (11,06%).
Согласно данным, полученным в ходе исследования, после лечения по
общепринятой схеме, достоверно
снизилось число беременных (с 22% до
16,5%), и имело тенденцию к снижению в группах с гестозом средней (с 16%
до 12,1%) степени, у которых уменьшается содержание белка в моче до
0,099г/л.
Установлено более благоприятное влияние комплексной терапии гестоза
с применением энтеросорбентов. Полученные данные достоверно свидетель14
15
ствуют о том, что после окончания сочетанной терапии у беременных основной группы, как при легкой, так и при среднетяжелой форме заболевания отмечается значительное уменьшение количества пациенток с протеинурией
(р<0,05), которая не превышала 0,099 г/л.
В основной группе на фоне применения энтеросорбции отмечалось
улучшение функционального состояния печени и почек, о чем свидетельствовали данные лабораторных исследований: отмечалось исчезновение белка в
моче у беременных с гестозом легкой степени тяжести, и следы белка в моче у
женщин с гестозом средней степени тяжести, увеличение содержания общего
белка в крови на 7,6% (р<0,05). Концентрации креатинина и мочевины имели
тенденцию к снижению. Биохимические показатели функции печени (общий
билирубин, АЛТ, АСТ) у обследуемых обеих групп оставались в пределах
нормы.
Таблица 5
Концентрация МСМ в плазме крови беременных основной и сравниваемой групп после лечения
Гестоз
Концентрация МСМ (ед. оптич. плотности)
длина волны (нм)
254 нм
280 нм
Основная
Группа сравОсновная
Группа сравгруппа (n=50) нения (n=50) группа (n=50)
нения (n=50)
Легкой
0,238±0,012*
0,250±0,015
0,298±0,014**
0,319±0,019
степени
Средней
степени
0,269±0,019
0,314±0,006
0,334±0,011*
0,352±0,016
тяжести
Контроль
0,213±0,02
0,217±0,003
—
—
(n=20)
* – разница достоверна (р<0,01), ** – разница достоверна (р<0,05)
Как видно из таблицы 5, уровень МСМ (при длине волны 254 нм) в
плазме крови у беременных с гестозом легкой степени тяжести основной группы снизился на 5,7% и составил 0,238±0,012 ед.О.П. (р<0,01). При длине волны
280 нм – на 7,9% с гестозом легкой степени и на 4,5% при средней степени со15
16
ответственно (р<0,05). Результаты исследования МСМ в группе сравнения выявили прогрессирующее нарастание данного показателя на фоне проводимой
общепринятой терапии гестоза.
При сравнении концентрации эндотоксина в сыворотке крови исследуемых женщин основной и сравниваемой групп также отмечается достоверное
снижение ЭТ (табл. 6).
Таблица 6
Показатели концентрации эндотоксина у беременных обследуемых групп
после применения энтеросорбции
Гестоз
Концентрация эндотоксина (EU/мл)
Основная группа (n=50)
Группа сравнения (n=50)
0,84±0,03*
1,47±0,017
Легкой степени
Средней степени
1,85±0,14*
тяжести
Контроль (n=20)
0,92±0,14
* – разница достоверна (р<0,05)
2,56±0,013
1,02±0,23
В основной группе после использовании энтеросорбентов у беременных
с гестозом легкой степени концентрация эндотоксина в крови достоверно
(р<0,05) снизилась в 1,4 раза и составила 0,84±0,03 EU/мл, а в группе беременных с гестозом средней степени тяжести показатели снизились в 1,3 раза
(р<0,05) и составили 1,85±0,14 EU/мл. Тогда как аналогичные показатели в
группе сравнения имели тенденцию к снижению в обеих подгруппах.
Энтеросорбция оказала активное действие и на состояние гуморального
антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета. При оценке гуморального звена АЭИ установлено, что у беременных основной группы до лечения титры АТ к Re-гликолипиду были значимо снижены по сравнению с группой контроля, т.е. до лечения выявлена недостаточность гуморального звена
АЭИ, показатели которого у беременных основной группы были снижены на
17,9%, и на 4,4% - у беременных группы сравнения по сравнению с группой
контроля. Сравнительный анализ уровней Re-ГЛП-антител и антител к ЛПС
16
17
E.Coli 014 у исследуемых групп выявил повышение (р<0,05) их исходных показателей в основной группе после проведения энтеросорбции.
Таблица 7
Динамика изменения показателей гуморального звена АЭИ после применения энтеросорбции
Гестоз
Титры антиэндотоксиновых антител (у.е.о.п.)
к Re-ГЛП
к ЛПС E.coli 014
Основная
Группа
Основная
Группа
группа
сравнения
группа
сравнения
(n=50)
(n=50)
(n=50)
(n=50)
Легкой сте196,3±12,1*
пени
Средней
степени тя178,9±14,1
жести
Контроль
208,31±14,2
(n=20)
* – разница достоверна р<0,05
179,1±11,4
389,02±1,7
351,6±11,1
153,2±2,2
378,2±1,4*
224,13±17,2
—
445,24±16,7
—
При изучении различий в содержании антиэндотоксиновых АТ после лечения отмечено значимое нарастание антиэндотоксиновых антител в плазме
крови к Re-гликолипиду у беременных в группе сравнения и составило в среднем 187,63±12 у.е.о.п. Тогда как нарастание титра антиэндотоксиновых антител в группе сравнения было недостоверным (р>0,05) и составило в среднем
166,15±0,21. Следовательно, в основной группе отмечено восстановление до
показателей, близких к контролю титров антигликолипидных АТ, что совпадало с клиническим улучшением: нормализацией цифр АД, исчезновением отеков, белка в моче, а также субъективных признаков эндогенной интоксикации.
В результате комплексного лечения гестоза с применением энтеросорбента Полисорб также отмечена положительная динамика титра антител к
E.coli 014 в крови беременных основной группы. Так, в подгруппе беременных
с гестозом легкой степени тяжести выявлено повышение титра антител к кишечной палочке в 1,1 раза, а при средней степени тяжести в 2 раза. В группе
17
18
сравнения данные показатели оставались без изменения, либо имели тенденцию к повышению.
ПСП в основной группе улучшился с 1,79±0,02 до 1,24±0,19; по балльной шкале с 3,84±0,16 до 4,42±1,02 баллов (р<0,05). В группе сравнения результаты КТГ исследования также имели положительную динамику, но менее
выраженную, чем в основной группе (табл. 8).
Таблица 8
Динамика состояния плода по данным КТГ до и после лечения у беременных сравниваемых групп
Группа
Показатели
ПСП усл.ед.
1,79±0,02*
Основная (n=50)
Сравнения
1,62±0,13
(n=50)
Примечание: * – разница достоверна (р<0,05)
Шкала, баллы
3,84±0,16*
3,63±0,08
Учитывая приведенные выше данные, можно с уверенностью судить об
эффективности комплексной терапии гестоза с включением энтеросорбции на
состояние фетоплацентарного комплекса.
Роды и послеродовый период у пациенток основной группы протекал с
меньшим количеством осложнений. Своевременные роды наступили у 44
(88%) женщин, преждевременные у 4 (8%), запоздалые – у 2 (4%). В группе
сравнения соответственно у 39 (78%), 8 (16%), 3 (6%). Обращает на себя внимание более низкая (8%) частота преждевременных родов в основной группе
(р<0,05).
Анализ течения послеродового периода у родильниц основной группы
показал о недостоверном снижении количества осложнений по сравнению с
группой сравнения. Так, субинволюция матки встречалась в 3 (6%) случаях,
лохио- и гематометра – в 4 (8%). В группе сравнения частота послеродовых
инфекционных осложнений составила 28% (р<0,05), а именно: 7 (14%) случаев
субинволюции матки, 6 (12%) лохио- и гематометры и 1 (2%) случай лактостаза (р>0,05) (табл. 9).
18
19
Таблица 9
Частота послеродовых инфекционных осложнений
Нозология
Основная группа (n=50)
абс.ч.
3
%
6
Субинволюция матки
Лохиометра, гемато4
8
метра
Лактостаз
–
–
Всего
7
14
Примечание: * – разница достоверна (р<0,05)
Группа сравнения
(n=50)
абс.ч.
%
14
7
6
12
1
14
2
28*
Осложнения в раннем неонатальном периоде наблюдались у 24 (48%)
новорожденных основной группы и у 35 (70%) группы сравнения (табл. 25).
Состояние асфиксии легкой степени отмечено у 11 (22%) и 16 (32%) детей I и
II групп соответственно, средней тяжести – 3 (6%) и 9 (18%), тяжелой – у 5
(10%) новорожденных группы сравнения. Оценку 8 баллов по шкале Апгар и
выше получили 34 (68%) (р<0,05) новорожденных основной и 21 (42%) –
группы сравнения. Средняя масса в I группе при рождении составила
3180,3±75,2г., во II – 3000,2±31,3г. (р<0,05). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС среди новорожденных основной и сравниваемой групп встречалось в 14 (28%) и 23 (46%) случаях соответственно (р<0,05).
В основной группе инфекционные осложнения наблюдались в меньшем
количестве случаев – 6 (12%), по сравнению с группой сравнения – 15 (30%).
Желтуха встречалась у 2 (4%) новорожденных I группы и у 5 (10%) – сравнения.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том,
что одним из основных механизмов в развитии гестоза несомненную роль играет эндотоксиновая агрессия. Учитывая это, становится патогенетически
обоснованным применение энтеросорбции в комплексной терапии гестоза.
Положительные результаты, полученные в ходе нашего исследования,
позволяют сделать выводы, что энтеросорбция наряду с общепринятой
комплексной
терапией
гестоза,
способствует
19
снижению
уровня
20
эндотоксинемии, приводит к более физиологичному течению беременности,
родов и послеродового периода, способствует благоприятному течению
раннего неонатального периода у новорожденных.
Причиной развития гестоза, внутриутробной гибели плода может быть
эндотоксин (липополисахарид), являющийся облигатным компонентом клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий [Н.И. Ахмина, 2000; М.Ю.
Яковлев, 1988, 2003]. Исследования последних лет показали, что ЭТ в небольших количествах обнаруживается у здоровых взрослых людей и даже у новорожденных детей в системном кровотоке, плазме крови и на поверхности полиморфноядерных лейкоцитов.
Известно, что наиболее важными патогенетическими факторами, осложняющими беременность, являются инфекции и хронический стресс. Последний
является одной из наиболее вероятных причин развития эндотоксиновой
агрессии [М.Ю. Яковлев, 1988, 2003]. Установлена прямая зависимость между
концентрацией кишечного ЛПС в общем кровотоке новорожденных и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета и развитием ранних реакций
адаптации, антифосфолипидного синдрома и септических состояний [Р.А.
Уразаев, А.Н. Крупник, М.Ю. Яковлев, 1992; С.И. Лазарева, 2002; В.А. Таболин и соавт., 2000].
При гестозе изменяется активность различных медиаторов, происходит
накопление высокотоксичных продуктов обмена (МСМ, свободных радикалов), уменьшение сосудорасширяющих факторов, снижение, вследствие усиления перекисного окисления липидов, антиоксидантных свойств крови. В результате этого нарушается микроциркуляция и функция гемостаза, развивается
гиповолемия, гипоксия, гипогликемия и ацидоз. На этом фоне повышается
проницаемость кишечной стенки, что усиливает поступление эндотоксина в
системный кровоток.
Избыточному образованию токсина способствуют происходящие в организме беременных с гестозом дисбиотические изменения в кишечном и мочеполовом тракте, а также факторы преморбидного фона, такие, как хронический
20
21
пиелонефрит, аллергические состояния, воспалительные заболевания половых
органов, миома матки, которые, как показано в ряде научных работ, приводят
к нарушению микроэкологии мочеполового и кишечного тракта и формированию хронической эндогенной интоксикации с участием эндотоксина.
В результате включения энтеросорбции в комплексную терапию гестоза
удалось улучшить исходы беременности, родов и послеродового периода. Роды и послеродовый период у пациенток протекал с меньшим количеством
осложнений.
Положительное влияние энтеросорбции на показатели эндогенной интоксикации характеризуется способностью адсорбента связывать и выводить
из кишечного тракта и сосудистого русла бактериальные токсины, а также
способствует улучшению функции печени и почек.
ВЫВОДЫ:
1. У беременных с гестозом наблюдается повышение 2,5±0,21 EU/мл
(р<0,05) (в норме: 0-1EU/мл)концентрации эндотоксина грамотрицательных
бактерий в крови, в результате чего происходит избыточное накопление эндогенных токсических веществ, что приводит к угнетению активности антиэндотоксинового иммунитета и, как следствие, нарастанию тяжести гестоза.
2. Общепринятая комплексная терапия гестоза не оказывает существенной положительной динамики на изменения показателей концентрации липополисахарида в сыворотке крови и интегральных показателей активности антиэндотоксинового иммунитета, что снижает эффективность лечебного воздействия.
3. Включение в комплексную терапию беременных с гестозом энтеросорбции приводит к значительному снижению концентрации при легкой степени тяжести гестоза в 1,4 раза, а при гестозе средней степени тяжести – в 1,3
раза за счет стабилизации кишечной микрофлоры, адсорбции эндогенных токсинов и повышения титров антигликолипидных антител на 17%, что существенно повышает эффективность лечения.
21
22
4. Использование энтеросорбентов в комплексной терапии гестоза является высокоэффективным методом, позволяющим пролонгировать беременность на 1,5–2 недели и приводит к снижению нарушений реакции адаптации у
новорожденных детей.
5. Эффективность применения энтеросорбции в сочетании с общепринятой комплексной терапией гестоза проявляется положительной динамикой, как
со стороны матери, так и со стороны плода, способствует более физиологичному течению беременности, родов и послеродового периода, благоприятному
течению раннего неонатального периода у новорожденных и более высокой
оценке (8 баллов и более) по шкале Апгар по сравнению с новорожденными,
родившимися от матерей, получавших общепринятую комплексную терапию
гестоза – (6-7 баллов).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексное обследование беременных с гестозом различной степени тяжести целесообразно включить методы определения концентрации эндотоксина и МСМ в системном кровотоке, а также антиэндотоксинового иммунитета, как показателей выраженности эндогенной интоксикации, развивающейся при гестозе.
2. Энтеросорбция может быть рекомендована для использования в комплексной терапии гестозов легкой и средней степени тяжести с целью снижения содержания эндотоксина в плазме крови, как безопасного и неинвазивного
способа детоксикации.
3. Использование энтеросорбции в комплексном лечении гестоза легкой
и средней степени тяжести способствует нормализации состава кишечной
микрофлоры, укрепляющей кишечный барьер и восстановлению возможностей антиэндотоксинового иммунитета путем элиминации эндотоксина из системного кровотока.
4. Энтеросорбент «Полисорб МП» рекомендуется применять в комплексной сочетанной терапии легких и среднетяжелых форм гестоза в следующей дозировке: внутрь в виде водной суспензии в суточной дозе 15022
23
200мг/кг массы тела за 1 час до еды или приема других медикаментов в течение 10-14 дней.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Остаева Л.Н. Применение энтеросорбента «Полисорб МП» в комплексной терапии гестоза // Труды ХХIХ итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2007. – С.299-301.
2. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Совдагарова Ю.Э., Остаева Л.Н.,
Сарахова Д.Х., Попилов А.М. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента «Полисорб МП» // Врач. – 2007. - №8. – С. 42-44.
3. Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х., Торчинов А.М., Цахилова С.Г. Влияние энтеросорбента «Полисорб МП» на состояние аутоиммунитета и эндогенной интоксикации у беременных с гестозом // Вестник Российского
государственного медицинского университета. – 2008. – №3 (62). – С. 110111.
4. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х. Влияние
энтеросорбента «Полисорб МП» на состояние перекисного окисления липидов
и эндотоксинемии при позднем токсикозе беременных // 2 региональный научный форум «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 89.
5. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х. Энтеросорбент «Полисорб МП» в терапии гестоза // Второй международный конгресс
по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». – Москва,
2008. – С.139-140.
6. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Остаева Л.Н., Попилов А.Н., Сарахова
Д.Х., Кузнецов В.П. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента // 9 Всероссийский научный форум «Мать и дитя». – Москва, 2008. – С.
266-267.
7. Остаева Л.Н. Влияние энтеросорбции на состояние эндогенной интоксикации при гестозе // ХХХ Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2008. – С. 242-243.
23