транскоронарной септальной аблации у больных
реклама
На правах рукописи КРЕТОВ Евгений Иванович НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСКОРОНАРНОЙ СЕПТАЛЬНОЙ АБЛАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2011 Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИ патологии кровообращения имени акад. Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» Научный руководитель: Доктор мед. наук, профессор Осиев Александр Григорьевич Научный руководитель: Доктор мед. наук, профессор Мироненко Светлана Павловна Официальные оппоненты: Доктор мед. наук профессор Железнев Сергей Иванович (Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ) Доктор мед. наук Ганюков Владимир Иванович (Лаборатория интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза Учреждения РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово ) Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Омск Защита состоится 21.09. 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК Автореферат разослан 19.08.2011 года Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В. 2 Список сокращений АГ-артериальная гипертония АД-артериальное давление ВОЛЖ-выходной отдел левого жеудочка ГКМП-гипертрофическая кардиомиопатия ГОКМП-гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия ГД-градиент давления ИМ-инфаркт миокарда КГ-коронарография КДО-конечнодиастолический объем левого желудочка КДР-конечносистолический размер левого желудочка КСО-конечносистолический объем левого желудочка ЛКА -левая коронарная артерия ЛЖ-левый желудочек МЖП-межжелудочковая перегородка ОИМ-острый инфаркт миокарда ПНА- передняя нисходящая артерия ПЖ- правый желудочек ПСМК-передняя створка митрального клапана СН-стенокардия напряжения СВ-септальная ветвь ТКСА-транскоронарная септальная аблация ХСН-хроническая сердечная недостаточность ЭКГ-электрокардиография ЭХОКГ- эхокардиография 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Гипертрофическая кардиомиопатия - наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, нормальным или уменьшенным объемом левого желудочка (ЛЖ) и нарушением его диастолической функции. Характерной особенностью морфологической картины гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) является гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, гипертонической болезни, ИБС и других заболеваний, которые сопровождаются развитием процессов гипертрофии [ Коваленко В.М. и соавт. 2001; Adabag AS at. al. 2002]. Лечение больных ГОКМП преследует цели уменьшить клинические симптомы и улучшить функциональную способность и качество жизни больных, а также предотвратить риск развития внезапной смерти [Бокерия Л.А. и соавт. 2009]. Это может быть достигнуто снижением степени градиента давления в выходном отделе ЛЖ и улучшением его диастолической функции. Лекарственные препараты с отрицательным инотропным действием, такие как B-блокаторы, верапамил или дизопирамид, признаны первой линией терапии, однако количество пациентов, с ГОКМП не реагирующих на медикаментозную терапию достигает 10%. Вместе с тем, не всем больным возможно выполнение хирургического вмешательства в силу пожилого возраста, сопутствующей патологии или ранее перенесенных операций на сердце [Maron BJ at.al. 2002]. В последние годы большие надежды связывают с эндоваскулярным методом лечения больных с ГОКМП. Транскоронарная септальная аблация (ТКСА) межжелудочковой перегородки (МЖП) через спиртиндуцированную окклюзию септальной ветви позволяет непосредственно уменьшить гипертрофированную МЖП и способствует постепенному расширению выводного тракта ЛЖ и снижению градиента давления в выходном отделе ЛЖ [ Шлойдо Е.А. и соавт. 2011] Впервые аблация септальной артерии этанолом была описана как способ лечения желудочковой тахикардии [Brugada P at.al.1989]. Для лечения ГОКМП 4 этот метод стали применять после того как было отмечено, что у пациента с гипертрофией МЖП, перенесшего передний инфаркт миокарда, наступило клиническое улучшение. Кроме того, было замечено, во время выполнения ЧТКА, что временная окклюзия септальной артерии баллоном вызывает транзиторное снижение градиента давления в путях оттока из ЛЖ. После того как в 1995 году было сообщено о первых положительных результатах проведения этаноловой аблации септальных ветвей левой коронарной артерии, данная методика стала приобретать все большую популярность. В настоящее время этот метод получил признание, и широко применятся в клинической практике. Однако ряд вопросов связанных с анализом непосредственных результатов транскоронарной септальной аблации, их зависимостью анатомических определением особенностей септальных артерий, от количественным спиртиндуцированного повреждения в зоне кровоснабжения септальной ветви по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также уровню кардиоспецифических маркеров у данной категории больных остаются не изученными, что и определило цель исследования. Цель исследования: транскоронарной септальной оценить аблации у непосредственные больных с результаты гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, выделить факторы риска, предикторы успеха. Задачи исследования: 1. Оценить особенности клиники, состояние внутрисердечной гемодинамики и структурные изменения ЛЖ у больных с ГОКМП, до и после выполнения транскоронарной септальной аблации. 2. Изучить рентгенморфологическую характеристику септальных артерий по данным коронарографии для обоснования возможности выполнения транскоронарной септальной аблации. 3. Оценить информативность и прогностическую значимость способа «тестовой окклюзии» баллон-катетером целевой септальной артерии при верификации зоны аблации. 5 4. Проанализировать характер и причины осложнений, при использовании метода ТКСА, выявить факторы риска и предикторы успеха. 5. Дать количественную миокарда по уровню оценку постинтервенционному значений кардиоспецифических повреждению ферментов в сопоставлении с данными магнитно-резонансной томографии. Научная новизна Впервые получены следующие новые научные знания: комплексно проанализированы клинико-функциональные показатели, эхокардиографические параметры, характеризующие клинический статус, состояние внутрисердечной гемодинамики и структурные изменения ЛЖ у больных с ГОКМП в динамике, до и после выполнения транскоронарной септальной аблации. обоснованы тактико-технические подходы к выполнению ТКСА в зависимости от особенностей рентгеноморфологической характеристики целевой септальной артерии. дана оценка информативности и прогностической значимости способа «тестовой окклюзии» баллон-катетером септальной артерии при верификации зоны аблации на основе изменений показателей ЭХОКГ. дана количественная оценка постинтервенционному инфарцированию на основе динамики уровня кардиоспецифических ферментов Tr I, МВ-КФК, МВ – масс в сопоставлении с данными МРТ исследования у больных ГОКМП после спиртовой аблации септальной артерии. проанализированы характер и причины осложнений, определены факторы риска и предикторы успеха при использовании метода ТКСА у больных с ГОКМП. Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами Существующие данные о локализации и объеме повреждения после выполнения спиртовой аблации свидетельствуют о 6 вовлечении более дистальной части базальной и среднежелудочковой части МЖП, при этом условная потеря массы миокарда после аблации [Cardiosourse,American международного College of Cardiology может достигать 16 г Материалы Foundation]. комитета (ACC/ESC), объединившего американских и европейских экспертов по ГКОМП проведение процедуры ТКСА связывают с возникновением инфаркта гипертрофированного отдела МЖП, захватывающий до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП) [Maron and McKenna et al.2003]. В отличии от указанных данных, в настоящем исследовании впервые установлена корреляционная связь уровня кардиоспецифических ферментов после выполнения ТКСА с расчетной величиной спиртиндуцированного повреждения МЖП. Определено, что спиртиндуцированное повреждение МЖП не превышает 2% от общей массы миокарда. Установлено, что наиболее часто в зону повреждения вовлечена проксимальная часть МЖП, что соответствует по данным МРТ исследования 2-му и 3-му срезу (71.7% пациентов). Сведений комплексном подходе к оценке спиртиндуцированного повреждения после выполнения ТКСА в доступной литературе нет. В проведенном исследовании впервые дана оценка результатам ТКСА в зависимости от ангиографической характеристики первой септальной артерии у пациентов с ГОКМП. Определено, что достижение оптимального результата, возможно после выполнения однократной ТКСА, при наличии целевой септальной артерии диаметром более 0,5 мм, отхождении септальной ветви от проксимального сегмента ПНА, отсутствии раннего деления на ветви второго порядка. Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что также позволяет отнести исследование к новым научным данным. Впервые дана оценка способу «тестовой окклюзии» баллон-катетером, целевой септальной ветви ПНА, для верификации транзиторной ишемии предполагаемой зоны спиртиндуцированного повреждения МЖП, что не представлено в современной литературе. Научная и практическая значимость полученных новых знаний 7 В результате выполненного исследования получены новые знания о возможности регрессии обструкции выходного отдела ЛЖ у больных ГОКМП при использовании метода транскоронарной септальной аблации. Оценка зоны повреждения миокарда по уровню кардиоспецифических маркеров, сопоставлении с данными МРТ, позволили в обосновать возможность локального спиртидуцированного воздействия на гипертрофированную МЖП, способствующего снижению степени обструкции ВОЛЖ у больных с ГОКМП. Проведенное исследование расширило представление о вариабельности ангиографической характеристики первой септальной артерии. Полученные в процессе исследования факты способствуют оптимизации тактико- технических подходов к отбору пациентов и проведению ТКСА у больных с ГОКМП. Высокая информативность метода «тестовой окклюзии» позволяет использовать его как метод выбора при определении зоны аблации у пациентов с ГОКМП. Достоверность выводов и рекомендаций Достаточное количество клинических наблюдений, проведение научного анализа с применением современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), «Acuson» 128 XP/10, «Sonos» 4500; ангиографическом комплекс «GE Innova 2100» фирмы Дженерал Электрик (Франция), ангиографическом комплекс «Infinix» фирмы Тошиба Корпорейшин (Япония), мультиспиральный компьютерный томограф «Toshiba one» 320 срезов и магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity». Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации 8 Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода больных с ГОКМП, которым выполнялась ТКСА. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Написал и опубликовал две печатные работы в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, в котором отражены полученные новые научные результаты. Реализация и внедрение результатов исследования Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики. ФГУ «ННИИПК им.акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечнососудистой хирургии ФПК ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета образования при ФГУ и международного Центра постдипломного «ННИИПК им.акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Публикации и апробация работы Основные положения диссертации доложены на: III Российском съезде Интервенционных кардиологов, Москва, Россия, 2007; II съезде кардиологов Сибирского федерального округа Томск, Россия, 2007; II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, Россия, 2010. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК- 2 статьи Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» в 2010 году. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и 9 методов исследования, 2 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 17 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 35 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту 1. Тяжесть клинического состояния нарушениями внутрисердечной больных ГОКМП обусловлена гемодинамики связанными градиентом давления в выходном отделе ЛЖ. Метод с высоким транскоронарной септальной аблации способствует регрессии обструкции ВОЛЖ, является клинически эффективной и безопасной эндоваскулярной методикой лечения больных ГОКМП. 2. Возможность выполнения ТКСА в значительной степени определяется рентгенморфологической характеристикой септальной артерии. Важными параметрами являются: диаметр целевой септальной артерии, наличие раннего отхождения ветвей второго порядка. При диаметре целевой септальной ветви более 0.5 мм, не имеющей раннего деления на более мелкие ветви (>0,5 мм), однократной процедуре аблации - эффективность и безопасность ТКСА повышается. 3. «Тестовая окклюзия» целевой септальной артерии, выполняемая перед ТКСА является информативным способом верификации зоны аблации, позволяющим повысить точность спиртиндуцированного воздействия и минимизировать риск возможных осложнений. 4. Спиртиндуцированное воздействие на гипертрофированную МЖП при использовании метода ТКСА у больных ГОКМП носит локальный характер с количественным повреждением, не превышающим 2% от общей массы сердца, о чем свидетельствует динамика кардиоспецифичеких ферментов (TrI, КФК-МВ, МВ-масс), и данные МРТ. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 10 За период с 2004 по 2010 г. в ФГУ ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина обследованы 126 больных с ГКМП. У 79 больных была диагностирована обструктивная форма ГКМП. Из этой категории больных 60 человек были подвергнуты эндоваскулярному лечению с применением метода ТКСА. Настоящее исследование выполнено на основе клинического анализа непосредственных результатов ТКСА у 60 больных с ГОКМП. Критерии включения в группу исследования были следующие: 1. Больные с ГОКМП относящиеся к III или IV функциональному классу (ФК) по классификации NYHA, у которых несмотря на медикаментозную терапию, в состоянии покоя сохраняется градиент давления > 30 мм.рт.ст. или 60 мм.рт.ст. и > в условиях нагрузки . 2. Больные относящиеся ко II ФК, у которых несмотря на медикаментозную терапию, в состоянии покоя сохраняется градиент давления >50 мм.рт.ст. или 100 мм.рт.ст. и > в условиях нагрузки. При этом должна быть адекватная анатомия перфорирующих септальных артерий по данным селективной коронарографии. Средний возраст больных составил 46 лет. Преобладали лица мужского пола -38(63.3%). Женщин было-22(36.7%). Всем больным проведено ЭХОКГ исследование по стандартной методике на аппарате «SONOS». Средний градиент давления (ГД) на уровне ВОЛЖ составил 59±3.4 мм. рт. ст., средний пиковый ГД - 70.8±4.2 мм.рт.ст. Исходно, по данным ЭХОКГ исследования, средние значения толщины МЖП соответствовали 2.4±0.3 см, ФВ-78.6±1.9%. Клиническая картина у пациентов с ГОКМП включенных в исследование имела следующие проявления: одышка (100%), нарушения ритма -83%, повышенная утомляемость 83%, боли стенокардитического характера -62%, наличие синкопальных состояний в анамнезе -25%. В соответствии с Нью-Йоркской классификацией (NYHA, 1964) распределение больных с ГОКМП по функциональным классам ХСН было следующим: I ФК отмечен у 2 (3.3%) больных; II ФК у 14 (23.3%) больных; III ФК у 38 (63.3%) больных; IV ФК у 6 (10%) больных. У 96% больных, по 11 данным ЭХОКГ установлена ассиметричная гипертрофия МЖП с преобладанием гипертрофии базальных отделов и IV стадия заболевания с ГД в ВОЛЖ > 45 мм.рт.ст. (по клинико-физиологической классификации ГОКМП). Среди сопутствующей патологии в двух случаях выявлен сахарный диабет 2 типа (3.3%); у 8 (13.3%) б-х отмечалась хроническая патология органов дыхания; в 6 (10%)-патология ЖКТ. Всем больным проведено эхокардиографическое общеклиническое исследование с исследование, цветной ЭКГ, доплерографией на ультразвуковом аппарате «Акусон»-128 XP (акусон корпорешен, США). У 20 пациентов с ГОКМП выполнялось МСКТ сердца с контрастированием на аппарате «Toshiba one» 320 срезов. Всем обследованным выполнялась селективная коронарография по методике М. Р. Judkins на васкулярной ангиографической системе GE Innova 2100, фирмы Дженерал Электрик (Франция). У 20 больных с ГОКМП после проведения спиртовой аблации проводилось МРТ сердца с контрастированием на аппарате «GE Signa infinity» 1.5 тесла. С помощью МРТ метода определяли дефект перфузии миокарда с целью выявления зоны спиртидуцированного повреждения миокарда после ТКСА. У 25 больных выполнено определение уровня кардиоспецифичных ферментов через 6 часов, на 1-е, 2-е, 3-е, 4-е сутки и на 5-6 сутки после процедуры ТКСА. Активность креатинфосфокитазы (КФК), ее миокардиальной фракции (МВКФК) в плазме исследовали кинетическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе концентрацию МВ-КФК «Konelab-6 Prime». Уровень тропонина I и mass в плазме исследовали методом хемилюминисценции на анализаторе «Aichitect i2000 sr». При ангиографической оценке первой септальной артерии, выбранной для выполнения ТКСА выделены следующие типы: 1 тип - септальная артерия крупного диаметра (более 1 мм) не имеющая раннего разветвления (68%). 2 тип - септальная артерия среднего диаметра (0.5-1 мм) 12 не имеющая раннего разветвления (19%). 3 тип - септальная артерия малого диаметра (менее 0.5 мм) (9%). 4 тип - септальная артерия крупного и среднего диаметра с ранним делением (4%). Ранним считали факт деления артерии после отхождения от основного сосуда через промежуток менее 10 мм. Септальная артерия крупного и среднего диаметра с ранним делением (4%). Септальные артерии 1 типа встретились в 68% случаев, 2 типа в 19% случаев, 3 типа в 9% случаев, 4 типа в 4% случаев. Септальные артерии малого диаметра (менее 0.5 мм) в качестве целевой артерии для ТКСА не использовались, в этом случае использовались артерии расположенные более дистально. Это невозможностью установки баллон-катетера для обусловлено доступа ко всему руслу целевой септальной ветви в связи с минимальной длинной баллон-катетера 8 мм. Наличие у больных с ГОКМП септальной ветви крупного диаметра (более 1 мм) в отсутствии раннего деления расценивалось как наиболее оптимальный рентгенморфологический вариант для проведения ТКСА. Основные этапы ТКСА При помощи специального 5F катетера «Pigtail» (рис.1) с отверстиями в дистальной части, диагностический производили катетер измерение устанавливался в ГД устье в ВОЛЖ. ЛКА, Затем выполнялась коронарография ЛКА в левой или правой кассой проекции с краниальным отклонением. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений вводился гепарин из расчета на массу тела (1мкг. на 1кг. массы тела). После КГ и определения целевой септальной артерии, кровоснабжающей МЖП, диагностический катетер сменялся на проводниковый (JL, AL, XB, XBLAD, XBC). В выбранную септальную ветвь проводился коронарный проводник 0,014-inch.. После этого проводился короткий (<1 см в длину) двупросветный баллонный катетер (OTW), который раздувался в септальной ветви давлением 4-6 атмосфер (рис 2). 13 Рис.1. Заведение катетера Pigtail, Рис.2. Проведение двупросветного установка диагностического катетера. баллон катетера. Для предотвращения попадания спирта в переднюю нисходящую артерию использовались баллонные катетеры большего диаметра, чем септальная ветвь, соответствующие от 1,5 до 3,0 мм. Рис.3.Введение контраста в целевую Рис.4. «Эфффект свечения» в зоне септальную артерию. предполагаемого проведения аблации. Далее вводился 1-2 мл контраста через просвет раздутого баллонного катетера, для ангиографического определения зоны кровоснабжения септальной ветви и исключения заброса контраста в ПНА (Рис.3). Для определения целевой септальной ветви и исключения введения спирта в другие области, такие, как папиллярные мышцы или свободная стенка ЛЖ, проводилось контрастное ЭХОКТ исследование. После введения контрастного 14 вещества определялся «эффект свечения» в месте накопления контрастного вещества. (Рис.4). После соблюдения всех обязательных условий оказывалось анестезиологическое пособие и через центральный просвет баллонного катетера шприцом вводился 1–2 мл 96% спирта. Для предотвращения возможного смещения баллонного катетера спирт вводился флюроскопии. под контролем Через 10 минут после введения спирта баллонный катетер сдувался и удалялся, это необходимо для предотвращения попадания спирта в ПНА. Выполнялась контрольная КГ для исключения повреждения ПНА и оценки состояния септальной артерии, затем контрольное измерение ГД в ВОЛЖ. Осуществлялся мониторинг гемодинамических показателей и сердечного ритма в палате интенсивной терапии (ПИТ) в течение 48 часов. Лучевой доступ может быть альтернативным при наличии у больных окклюзирующего поражения подвздошных артерий, проведенной ранее процедуры шунтирования артерий нижних конечностей, либо повышенной извитости подвздошных артерий. При трансрадиальном доступе так же как и при трансфеморальном через подключичную вену устанавливали временный электрод в правый желудочек, с подсоединением к электроду водителя ритма. Сущность метода «тестовой окклюзии» заключается в выполнении ЭХОКГ с контрастированием, при этом регистрируется динамика ГД в ВОЛЖ, определяется локализация «зоны свечения» МЖП что в совокупности позволяет верифицировать предполагаемую зону ТКСА и повысить точность спиртиндуцированного воздействия, тем самым минимизировать осложнений связанных с процедурой ТКСА(рис.5). коронарного проводника 0,014-inch.. в целевую риск После проведения септальную артерию проводился короткий (<1 см в длину) двупросветный баллонный катетер (OTW), который раздувался в септальной ветви давлением 4-6 атмосфер и находился в раздутом состоянии в течении 3-5 мин. 15 Б А Рис.5.А-до проведения «тестовой окклюзии». Б- после проведения «тестовой окклюзии» На начальном этапе по истечении времени экспозиции при помощи ЭХОКГ проводилось измерение ГД в ВОЛЖ, а также оценивался характер сократительной функции миокарда. Затем через просвет баллон-катетера выполнялось селективное контрастирование целевой септальной артерии. В зависимости от полученных результатов «тестовой окклюзии» определялась дальнейшая тактика вмешательства. Зарегистрированное снижение ГД в ВОЛЖ, снижение сократимости в целевой зоне МЖП (обычно базальный отдел МЖП), а также наличие зоны «свечения миокарда» в базальном отделе МЖП, свидетельствовали о правильном выборе септальной артерии для проведения ТКСА. При отсутствии ответа на проведение «тестовой окклюзии» септальной ветви использовалась другая септальная артерия в качестве «целевой». Выбор септальной артерии для выполнения процедуры ТКСА осуществлялся с учетом совокупных данных полученных при исследования, селективной использовании контрастного ЭХОКТ коронарографии ЛКА, селективного контрастирования септальной ветви. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы «Microsoft Excel 2008» на персональном компьютере «IntelPentium 4». При статистической обработке были использованы методы описательной статистики. Вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое (М), достоверность различий с использованием критерия 16 Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона (r) критерий достоверности (р). Достоверность различий оценивалась при р‹ 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Включенные в исследование больные с ГОКМП по тяжести ХСН, в большинстве случаев соответствовали III ФК по классификации NYHA. У этих больных, несмотря на медикаментозную терапию, в состоянии покоя сохранялся ГД более 30 мм.рт.ст. или 60 мм.рт.ст. и более в условиях нагрузки. У больных со II ФК, в состоянии покоя ГД был в диапазоне 50-100 мм.рт.ст. и превышал эти значения в условиях нагрузки. Всем больным после проведения коронарографии перфорирующих септальных была установлена артерий адекватная обосновывающая анатомия возможность выполнения ТКСА. До проведения ТКСА у обследованных больных с ГОКМП был отмечен значительный полиморфизм клинической симптоматики. Рис.6. Динамика клинических симптомов до и после ТКСА. После ТКСА уже на госпитальном этапе лечения отмечена положительная динамика, так частота одышки снизилась до 15%, в то время как исходно, этот симптом отмечался у всех больных с ГОКМП; улучшилось общее самочувствие, что выражалось в достоверном снижении случаев(33%)- быстрой 17 утомляемости, на которую жаловались 83% больных с ГОКМП до ТКСА. На 12% и 13% снизилась частота ангинозных болей и нарушений сердечного ритма соответственно (Рис.6). Как, известно первая септальная ветвь ПНА кровоснабжает: базальную часть МЖП; передне-верхнее разветвление левой ножки пучка Гиса; правую ножку пучка Гиса; подклапанный аппарат трикуспидального клапана. При этом объем мышечной массы кровоснабжаемой септальной артерией может достигать 10% массы сердца. Это определило тактический подход к выбору септальной артерии, а также количеству одномоментных процедур ТКСА. А. Б. В. Г. Рис.7. Рентгеноморфологические типы анатомии первой септальной артерии проксимального сегмента ПНА. А-первый тип септальной артерии. Б - второй тип септальной артерии. 18 В-третий тип септальной артерии. Г - четвертый тип септальной артерии Анализ результатов инвазивного исследования позволил выделить различные рентгеноморфологические типы анатомии первой септальной артерии проксимального сегмента ПНА (рис.7). Септальные артерии 1 типа встретились у больных в 40.8 (68%) случаев, что позволило выполнить однократную эффективную ТКСА. При 2 типе, который встретился в 11.4 (19%) случаев так же удалось выполнить одномоментную процедуру. В случаях 3 типа 5.4 (9%) в связи с невозможностью провести адекватную ТКСА (малая область кровоснабжения) была выполнена аблация расположенных дистальнее «дублирующих» септальных артерий, при этом зона спиртиндуцированного повреждения распространялась за область ВОЛЖ. В случае септальной артерии 4 типа 2.4(4%), ТКСА одной ветви СА не приводила к значимому снижению ГД в ВОЛЖ, тогда как ТКСА обеих ветвей может способствовать развитию значительной зоны спиртиндуцированного повреждения МЖП. Это обусловлено «наложением» зоны кровоснабжения двух ветвей септальной артерии на большую площадь миокарда МЖП. Таким образом неблагоприятным фактором влияющим на непосредственный результат ТКСА является малый диаметр целевой септальной артерии менее 0.5 мм, а также раннее деление СА (менее 8 мм от места отхождения) на ветви второго порядка. Клиническую и гемодинамическую эффективность метода ТКСА оценивали у всех пациентов непосредственно после выполнения операции. Исходно пиковый градиент давления в ВОЛЖ составил 70.8±4.2 мм.рт.ст. Интраоперационно, после проведения процедуры спиртовой аблации, ГД на уровне выходного ЛЖ составил в среднем 11.6±3.8 мм.рт.ст. Через сутки после вмешательства обусловленное отмечалось по всей увеличение ГД видимости до отеком 51.1 ± 16.4 МЖП, мм.рт.ст. вследствие спиртиндуцированные повреждения. К моменту выписки ГД в ВОЛЖ составил в среднем 22.3 ± 12.3 мм.рт.ст (рис.8). 19 Рис.8 Динамика изменения градиента давления в ВОЛЖ до и после ТКСА. Исходно, до спиртовой аблации среднее значение ФВ соответствовало 78.6±1,9%. После ТКСА величина ФВ незначительно снизилась и составила к моменту выписки 74,5±4,1(рис.9). Рис 9. Динамика ФВ после ТКСА (ЭХОКГ) В динамике, по данным ЭХОКГ отмечено снижение толщины МЖП. Исходно, до проведения ТКСА толщина МЖП соответствовала 2.4±0.3 см, после проведения ТКСА (перед выпиской на 5-6 сутки) зарегистрировано снижение толщины МЖП со средним значением 2,2±0,4(рис.10). 20 Рис.10. Динамика толщины МЖП после ТКСА (ЭХОКГ). Количественная оценка формирования зоны спиртиндуцированного повреждения миокарда после ТКСА по уровню кардиоспецифичных ферментов и данным МРТ. Анализ динамики кардиоспецифических ферментов является одним из важных инструментов биохимической диагностики спиртиндуцированного повреждения миокарда и развития спиртиндуцированного инфаркта миокарда в области МЖП. В периферической крови на этапах через 6 часов, в 1-е, 2-е, 3-и, 4-е, 5-6-е сутки после ТКСА определяли содержание тропонина I, массу миокардиальной фракции креатинкиназы, общую активность креатинкиназы и активность миокардиального изофермента-МВ фракции креатинкиназы. Установлено что, через 6 часов после кардиоспецифических маркеров повреждения тропонина ТКСА I уровень и МВ-фракции креатинкиназы в крови имел повышенное значение. Динамика содержания Тропонина I к исходу первых суток не отличалась от уровня, зарегистрированного через 6 часов после операции . На последующих этапах наблюдения было выявлено достоверное, прогрессивное снижение этого маркера в крови от этапа к этапу. На 3-и сутки в 2 раза ниже, чем на вторые сутки (p<0.05), к 5-6-м суткам в два раза ниже, чем на 4-е сутки после операции (p<0.05)(рис.11). Содержание МВ- фракции креатинкиназы через 6 часов после аблации и в 1-е сутки достоверно не различалось. К исходу 2-х суток отмечалось 4-х кратное снижение уровня МВ-КФК в крови по сравнению с таковым на 1-е сутки после операции, на 3-е сутки в 4 раза по сравнению со 21 вторыми сутками после операции и не отличался от верхней границы нормальных значений (рис.12). Известно, что среднее значение Tr I на 2-й день после острого ИМ может достигать 80-100 нг/мл. [Назаренко Г.И. и соавт.2003], в данном случае при ТКСА значение этого маркера было в 5 раз меньше. Тропонин 30 25 20 15 10 Тропонин 5 0 6ч 1c 2c 3с 4с 5-6 с Рис.11. Динамика содержания кардиоспецифического маркера Тропонин в крови(нг/мл). Рис.12. Динамика содержания кардиоспецифического крови (нг/мл). 22 маркера МВ-КФК в Исследование активности общей креатинкиназы выявило отсутствие достоверных различий через 6 часов после операции по сравнению с первыми сутками, а к исходу вторых суток отмечалось статистически достоверное уменьшение активности в 1.8 раза (p<0.01); на последующих этапах наблюдения отмечалось постепенное снижение и к 5-6-м суткам она не отличались от значений у здоровых лиц (рис.13). Активность миокардиального изофермента КК-МВ в первые сутки после операции не отличалась от зарегистрированной через 6 часов, а к исходу вторых суток была в 3 раза ниже, чем в первые сутки после операции (p<0.001), на 3-и сутки активность этого фермента достоверно снижалась и к 4-м суткам не отличалась от здоровых лиц (рис.14). Рис.13. Динамика активности кардиоспецифического маркера КФК в крови (Е/л). 23 Рис.14. Динамика активности кардиоспецифического маркера МВ-КФК в крови (Е/л). Таким образом определено, что динамика кардиоспецифических маркеров имеет характер однонаправленного снижения после ТКСА у всех больных с ГОКМП. Полученные результаты свидетельствуют о том, что метод ТКСА со спиртовой редукцией миокарда МЖП сопровождается обратимым увеличением содержания и активности кардиоспецифических маркеров, значения которых достигают показателей здоровых лиц к 3-4-м суткам после операции, в то время как содержание тропонина I нормализуется позднее. Оценка клинической значимости метода «тестовой окклюзии». Снижение ГД при выполнении «тестовой окклюзии» происходило с различной степенью. У большинства больных (33%) ГД снижался на 10-15 мм.рт.ст. Снижение ГД на 20-25 мм.рт.ст. произошло у 30% больных. Снижение ГД на 30мм.рт.ст. и > наблюдалось у 11% больных. Среди больных подвергнутых тестированию снижение ГД при выполнении тестовой окклюзии установлено в 74% случаев (рис.15). 24 Рис.15.Распределение по группам в зависимости от степени снижения ГД. Оценка формирования зоны инфаркта по данным МРТ исследования. Использование метода МРТ исследования позволило установить локализацию зоны спиртиндуцированного повреждения миокарда МЖП и площадь с последующим определением объема поврежденного миокарда, дефекта перфузии миокарда после ТКСА у больных с ГОКМП. Локализация зоны субэндокардиального повреждения МЖП была выявлена со стороны ПЖ в 14(70%) случаях, со стороны ЛЖ у 1,6 (8%), со стороны обеих камер сердца в 4,4 (22%) случаях (рис.16). Область повреждения, имеющая распространение в 1 срезе (10 мм), выявлена у 5 пациентов (25%), в 2-х срезах МРТ у 8 пациентов (40%), в 3-х срезах МРТ у 6 пациентов (30%), в 5 срезах МРТ у 1 пациента (рис.17). А Б В Рис.16. Локализация зоны субэндокардиального повреждения МЖП. А- локализация со стороны обеих камер сердца. Б- локализация со стороны ПЖ. В- локализация со стороны ЛЖ. 25 Рис.17. Распространенность зоны повреждения (кол- во срезов МРТ). Отмечено, что наиболее часто в зону повреждения был вовлечен 3-срез МРТ (38.4%), 2-й срез-33.3%, 4-й срез-20.5%, 1,5 и 6 срез -2.6% (рис18). 2,60% 1-й срез 20,50% 33,30% 2-й срез 3-й срез 4-й срез 5-й срез 6-й срез 38,40% Рис.18. Частота повреждения сегментов МРТ при исследовании МЖП. Следует отметить, что локализация МЖП вовлеченной в обструкцию ВОЛЖ соответствовала в 2,3,и 4 срезам. При количественной оценке зоны спиртиндуцированного повреждения, исходили из того, что средняя масса миокарда до ТКСА соответствовала 320 ±72.2 граммам, при этом средние значения условной потери массы миокарда после ТКСА составили 5.2± 2.9 грамма. Соответственно условная потеря массы миокарда в зоне аблации МЖП не превышала 2%. В ходе исследования была установлена корреляционная зависимость между расчетной величиной массы миокарда в граммах и значениями кардиоспецифичных ферментов в послеоперационном периоде. Корреляционная зависимость инфаркт(гр.) – МВ масс r =0.50, р <0.05, корреляционная зависимость инфаркт (гр.) – КФК-МВ 26 r =0.46, р <0.05. Определена корреляционная связь между значениями ГД до вмешательства и объемом поврежденного миокарда r =0.49, р <0.05. Корреляционной зависимости между массой поврежденного миокарда и объемом введенного спирта, выявлено не было r =0.04, р <0.85. Этой связи также не обнаружено между уровнем кардиоспецифичных ферментов в крови и объемом введенного спирта, что свидетельствует о том, что существует определенный порог насыщения миокарда в зоне кровоснабжения целевой септальной ветви r =0.1, р <0.6. Улучшение клинического состояния на госпитальном этапе лечения после ТКСА достигнуто у всех больных (100%).Сразу после ТКСА все больные отмечали купирование одышки, сердцебиения, болевого синдрома. При выполнении ТКСА у больных с ГОКМП летальных исходов не было, как во время процедуры так и в послеоперационном периоде. Среди осложнений интраоперационного и ближайшего периода после ТКСА преходящие нарушения функции проводимости по типу неполной правой ножки пучка Гиса у 4(6.6%) пациентов, отмечены: блокады транзиторная атриовентрикулярная блокада возникшая у двух пациентов (3.3%)(табл.1). Таблица.1. Осложнения после ТКСА. Вид осложнения Неполная блокада Число больных абс % 4 6,6% АВ 2 3,3% время 2 3,3% ПНП Гисса Транзиторная блокада Вазоспазм во 27 ТКСА Реакция на контраст 2 3,3% Псевдоаневризма 1 1,6% 2 3.3% бедренной артерии постпункционная Наружные гематомы Таким образом, полученные результаты проведенного исследования позволяют заключить, что транскоронарная септальная аблация является эффективнм и безопасным эндоваскулярным методом лечения пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. ВЫВОДЫ 1. Больных с ГОКМП характеризует рефрактерность к проводимой на догоспитальном этапе медикаментозной терапии, принадлежность большинства (63%) к высокому III функциональному классу ХСН, полиморфизм клинических симптомов: одышка (100%), нарушения сердечного ритма (83%);, синдром стенокардии (62%), наличие синкопальных состояний (25%). 2. У 96 % больных по данным ЭХОКГ установлена ассиметричная гипертрофия МЖП с преобладанием гипертрофии базальных отделов и IV 28 стадия заболевания с градиентом давления в ВОЛЖ более 45 мм.рт.ст. по клинико-физиологической классификации ГОКМП. Отмечена у всех больных ГОКМП положительная динамика клинической симптоматики к завершению госпитального этапа после ТКСА. 3. Определено, что наиболее оптимальный результат достигнут после выполнения однократной ТКСА, при наличии целевой септальной артерии диаметром > 0,5 мм, отхождении септальной ветви от проксимального сегмента ПНА, отсутствии раннего деления на ветви второго порядка. 4. Установлена высокая информативность способа «тестовой окклюзии» баллон –катетером, целевой септальной ветви ПНА, для верификации транзиторной ишемии предполагаемой зоны спиртиндуцированного повреждения МЖП. 5. Дана количественная характеристика спиртиндуцированному повреждению МЖП после ТКСА, не превышающая 2% массы миокарда, достоверно установлено отсутствие спиртиндуцированного повреждения всей толщины МЖП у данной категории больных. 6. Установлено, что после проведения ТКСА в 100% случаях достигнуто снижение градиента давления в ВОЛЖ, уменьшение толщины МЖП в ранние сроки госпитального периода, при этом не отмечено значительных изменений ФВ ЛЖ. 7. Динамика кардиоспецифических ферментов (Tr I, КФК-МВ) после выполнения ТКСА свидетельствует о локальном повреждении миокарда и носит характер однонаправленного снижения уровня активности к моменту выписки. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больных с ГОКМП, рефрактерных к проводимой медикаментозной терапии с наличием в анамнезе синкопальных состояний, одышки при 29 незначительных физических нагрузках, синдрома стенокардии, высокого ФК ХСН III-IV, наличии по данным ЭХОКГ градиента давления в ВОЛЖ более 45 мм.рт.ст. необходимо направлять в специализированный кардиохирургический центр для решения вопроса о возможности выполнения ТКСА. 2. Для уточнения технических возможностей ТКСА, необходимо проведение инвазивного исследования - селективной каронарографии для определения рентгенморфологической характеристики септальной ветви ПНА. 3. При верификации предполагаемой зоны спиртиндуцированного повреждения МЖП перед выполнением ТКСА целесообразно использовать способ «тестовой окклюзии» баллон-катетером с контрастированием целевой септальной ветви под контролем ЭХОКГ для обоснования правильного выбора септальной артерии. 4. Перед проведением процедуры ТКСА необходимо установить в правом желудочке электрод для временной кардиостимуляции в случаях возможного развития нарушений функции проводимости. 5. Непосредственно динамики после проведения ТКСА необходим мониторинг кардиоспецифических ферментов (Tr I, КФК-МВ), имеющую тенденцию к нормализации показателей к завершению госпитального этапа лечения. 6. Практическое применение в лечении больных с ГОКМП метода ТКСА должно осуществляться в специализированных кардиологических клиниках с большим опытом выполнения данной процедуры. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией. 1.Осиев А.Г. Непосредственные результаты транскоронарной септальной аблации при лечении больных с гипертрофической кардиомипатией / 30 А.Г.Осиев, С.П.Мироненко, Е.И.Кретов, А.В.Бирюков, О.В.Крестьянинов И.В.Малетина, О.Ю.Малахова, Патология // кровообращения и кардиохирургия,- 2010.-№1.- С.79-81. 2. Осиев А.Г. Клинический пример успешного выполнения транскоронарной септальной аблации у пациента детского возраста с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией/ А.Г.Осиев, С.П.Мироненко, Е.И.Кретов, И.В.Малетина, О.Ю.Малахова, А.В.Бирюков, О.В.Крестьянинов//Патология кровообращения и кардиохирургия,- 2010.-№1.- С.81-83. 3. Осиев А.Г. Новые возможности оценки результатов транскоронарной септальной аблации у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией/ А.Г.Осиев, С.П.Мироненко, Е.И.Кретов, И.В.Малетина, О.Ю.Малахова, А.В.Бирюков, О.В.Крестьянинов. //Международный журнал интервенционной кардиоангиологии,- 2011. -№24.- С. 97-98. Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации 4. Осиев А.Г., Оценка результатов транскоронарной септальной аблации на госпитальном этапе/ А.Г.Осиев, С.П.Мироненко, Е.И.Кретов, И.В.Малетина, О.Ю.Малахова, А.В.Бирюков, О.В.Крестьянинов // Материалы международного конгресса “Кардиология на перекрестке наук” Новосибирск.-2010.- С. 209. 5. Осиев А.Г. Транскоронарная септальная аблация септальной ветви левой коронарной артерии, как альтернативный метод успешного лечения больных с гипертрофической кардиомиопатией / А.Г.Осиев, С.П.Мироненко, Е.И.Кретов, И.В.Малетина, О.Ю.Малахова, А.В.Бирюков, О.В.Крестьянинов // Материалы XII междного курса по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ВПС и ППС коронарной и сосудистой патологии. Москва- 2010- том 11.- №3.-С. 8889. 31 6. Осиев А.Г О.В.Новые возможности оценки результатов транскоронарной септальной аблации у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией/ А.Г.Осиев, С.П.Мироненко, Е.И.Кретов, И.В.Малетина, О.Ю.Малахова, А.В.Бирюков, О.В.Крестьянинов // Материалы всеросийского съезда ССХ, Москва.- 2010.- том 11.-№6.- С.183. Соискатель Кретов Е.И. 32 XVI
