Ультразвуковая и функциональная диагностика в клинике

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.Н.И.ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра внутренних болезней медико-биологического факультета
«Утверждаю»
Декан факультета, профессор
О.В.Камкина
2014 год
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА СПЕЦКУРСА
«Ультразвуковая и функциональная диагностика в клинике внутренних
болезней»
для
студентов
отделений
биофизики
и
медицинской
кибернетики
Курс 6.
Семестр XI.
Лекций 80 часов.
Практических занятий 400 часов.
Всего часов - 480 часов.
2014
Рабочая программа обсуждена на методическом совещании кафедры
внутренних болезней МБФ
« » _______________2014 года.
Зав. кафедрой внутренних болезней
профессор
С. П. Григорьев
2
Аннотация к спецкурсу
«Ультразвуковая и функциональная диагностика в клинике внутренних
болезней»
Основная цель организации и проведения спецкурса – ознакомление
студентов отделений биофизики и медицинской кибернетики МБФ с
современными ультразвуковыми и функциональными методами диагностики
заболеваний внутренних органов. Цель данного спецкурса – изучение и
овладение основными методами ультразвуковой и функциональной
диагностики заболеваний внутренних органов, которые изучаются на курсе
внутренних болезней, а также заболеваний щитовидной железы,
надпочечников, предстательной железы и лимфатических узлов.
Во время прохождения спецкурса предусматривается:
- ознакомление студентов с организацией работы кабинетов отделения
функциональной и ультразвуковой диагностики, с ведением необходимой
документации,
- -изучение студентами основ работы аппаратуры и методик проведения
ультразвуковых и функциональных исследований,
- -обучение студентов анализу и клинической интерпретации результатов
ультразвуковых и функциональных исследований.
- По отведенному на спецкурс учебному плану предусматривается
количество часов:
- всего – 480,
- из них лекционных – 80,
- практических занятий – 400.
3
УЧЕБНЫЙ ПЛАН
спецкурса «Ультразвуковая и функциональная диагностика в клинике
внутренних болезней»
Наименование раздела
1. УЗ-исследование печени
2. УЗ-исследование желчного пузыря и
жел.протоков
3. УЗ-исследование селезёнки
4. УЗ-исследование поджелудочной железы
5. УЗ-исследование почек
6. УЗ-исследование надпочечников
7. УЗ-исследование мочевого пузыря и
мочеточников
8. УЗ-исследование щитовидной железы
9. УЗ-исследование лимфатических узлов
10.Электрокардиография
11.Холтеровское мониторирование
12.Суточное мониторирование АД
13.Эхокардиография
14.Тесты с физической нагрузкой
15.Ультразвуковая допплерография
16.Функция внешнего дыхания
Всего
Количество учебных часов
лекции
практ.
всего
занятия
5
25
30
5
2
4
5
1
25
10
20
25
5
30
12
24
30
6
3
4
1
16
2
2
14
2
9
6
80
15
20
5
70
10
10
60
10
45
30
400
18
24
6
96
12
12
84
12
54
36
480
4
ВВОДНЫЙ КУРС.
Физические основы ультразвука: частота колебаний, амплитуда
колебаний, скорость распространения ультразвуковой волны в различных
средах, отражение. Принципы работы ультразвуковых диагностических
приборов: получение изображения, основные режимы работы («Врежим», «М-режим», «Д-режим»). Основные виды ультразвуковых
трансдюссеров (механические и электронные, линейные и конвексные),
диапазон диагностических частот УЗ и их применение для различных
видов ультразвуковых исследований.
1.2. Эффект
Допплера,
импульсная
допплерография,
постоянная
допплерография, цветное допплеровское картирование
(ЦДК),
характеристики кровотока (индекс резистентности и пульсационный
индекс).
1.3. Новые ультразвуковые методики и контрастные вещества:
- энергетическое допплеровское картирование: принцип, преимущества и
недостатки оценки кровотока по амплитуде эхосигнала;
- нативная гармоника – методика естественного контрастирования, без
использования контрастных препаратов (“B-mode Flow”);
- контрастное усиление – области применения, три поколения УЗконтрастных веществ (I- Альбунекс, Эховист; II Левовист, Эхоген,
Оптисон; III – Соновист, Имарекс);
- контрастные гармоники;
- динамическая контрастная эхография;
- трёхмерные изображения.
1.4. Организация работы отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики.
Обязанности
врача.
Ведение
учетно-отчетной
документации.
Ознакомление с основными нормативными документами (нормы
нагрузки на врача, понятие об Эквивалентных Единицах УЗисследования, санитарно-гигиенические нормы). Ознакомление с работой
на ультразвуковых сканерах.
1.
1.1.
2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
2.1. Показания к ультразвуковому исследованию печени. Правила подготовки к
исследованию. Методика исследования печени.
Ультразвуковая анатомия печени: топография, форма, размеры,
эхоструктура и эхогенность паренхимы, сегментарное строение печени.
УЗ-анатомия магистральных сосудов печени: воротная вена, печеночные
вены и артерии. Способы оценки печеночного кровотока методами ЦДК
и ЭК. Образец написания протокола УЗ-исследования неизмененной
печени.
2.2. Ультразвуковая семиотика объемных образований печени. Ультразвуковые
признаки доброкачественных образований печени, дифференциальная
диагностика:
А) Очаговый жировой гепатоз
Б) Узлы регенерации при циррозах и хронических гепатитах
5
В) Фокальная узловая гиперплазия
Г) Редко встречающиеся доброкачественные образования: липома, аденома,
фиброма
Д) Кисты печени (простые, сложные, поликистоз) и кистозные образования
(абсцесс, эхинококкоз).
Е) Гемангиомы печени (капиллярные и кавернозные).
Ультразвуковая картина злокачественных образований печени,
диагностика и дифференциальная диагностика:
А) Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома)
Б) Холангиокарцинома
В) Метастазирование в печень.
Значение ультразвукового исследования в диагностике объёмных
образований печени, сравнительная оценка с другими методами лучевой
диагностики (КТ, МРТ, АГ). Применение новых методик
ультразвукового исследования (контрастные гармоники, динамическая
контрастная эхография, трехмерные изображения) в диагностике и
дифференциальной диагностике объемных образований печени.
2.3. Ультразвуковая семиотика диффузных заболеваний паренхимы печени.
Роль ультразвукового исследования в диагностике диффузных
заболеваний паренхимы печени (достоверность, чувствительность,
специфичность метода). Трудности диагностики.
Изменение основных ультразвуковых параметров оценки состояния
паренхимы печени (размеров, эхоструктуры и эхогенности паренхимы,
сосудистого рисунка) при:
А) диффузном жировом гепатозе
Б) острой и хронической формах гепатита
В) циррозе печени различной этиологии
Г) вторичные изменения в печени при тяжёлых формах сердечной и лёгочной
недостаточности.
Портальная гипертензия: триада ультразвуковых симптомов.
Асцит и плеврит: определение при ультразвуковом исследовании
свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Изменение
улььтразвуковой картины внутренних органов при асците.
Синдром Бадд-Киари (обструкция венозного оттока из печени на уровне
печеночных вен): эхографическая картина.
Образцы протоколов УЗ-исследования при выявлении диффузных
изменений в печени, портальной гипертензии, асцита.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
3.1. УЗИ как основной метод диагностики заболеваний желчевыделительной
системы. Показания к ультразвуковому исследованию желчного пузыря и
желчных протоков. Правила подготовки к исследованию. Методика
исследования.
3.
6
Ультразвуковая анатомия желчевыделительной системы (топография,
размеры, характеристика стенок и полости желчного пузыря, система
внутри- и внепеченочных протоков).
Применение функциональных проб для оценки сократительной функции
желчного пузыря при УЗИ.
Возможные артефакты, связанные с наличием в желудочно-кишечном
тракте бариевого контраста.
Образец протокола УЗ-исследования неизмененных желчевыводящих
путей.
3.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний желчного пузыря
А) Камни желчного пузыря.
Эхографические признаки камней. Понятия «акустическая тень» и
«реверберационная тень». Единичные и множественные камни:
определение размеров, количества, подвижности в полости желчного
пузыря. «Замазкообразная желчь» – эхопризнаки. Множественные камни,
«отключенный» желчный пузырь: особенности эхографической картины.
Б) Острый холецистит (калькулёзный и бескаменный): эхографическая картина.
«Вколоченный» камень. УЗ-симптом «двухконтурной стенки» желчного
пузыря. Динамика УЗ-картины в процессе консервативного лечения
острого холецистита.
Осложнения острого холецистита: эхографическая картина водянки,
эмпиемы желчного пузыря, перфорации стенки, перивезикального
абсцесса.
В) Хронический холецистит: эхографические признаки.
Г) Полипы желчного пузыря: эхографические признаки полипов,
дифференциальная диагностика с камнями и раком желчного пузыря.
Значение динамического УЗ-наблюдения.
Холестероз (полиповидная и диффузная формы) и аденомиоматоз стенки
желчного пузыря: эхографические признаки, сложность диагностики.
Д) Рак желчного пузыря. Три типа эхографической картины рака ЖП.
Дифференциальная диагностика.
3.3. Ультразвуковая семиотика заболеваний желчевыводящих протоков.
А) Эхографическая картина холедохолитиаза. Билиарная гипертензия,
косвенные УЗ-признаки. Трудности диагностики камней, расположенных
в дистальной части холедоха (значение РХПГ).
Особенности эхографической картины желчевыводящих путей после
холецистэктомии,
при
наложениях
холецистоили
холедохоеюноанастомозов (изменение диаметра холедоха, кисты
холедоха и культи пузырного протока, аэробилия).
Б) Рак общего желчного протока, эхографическая картина. Трудности
дифференциальной диагностики с холедохолитиазом. Диагностический
алгоритм при обструктивной желтухе (УЗ-КТ-РХПГ).
7
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.
4.1. Роль метода в выявлении заболеваний поджелудочной железы.
Показания к ультразвуковому исследованию. Правила подготовки к
исследованию. Методика исследования УЗИ поджелудочной железы.
Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы (топографические
ориентиры, форма, размеры, структура и эхогенность паренхимы,
параметры Вирсунгова протока, селезеночная вена, верхняя брызжеечная
артерия). Оформление протокола УЗ-исследования неизмененной
поджелудочной железы.
4.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний поджелудочной железы.
А) воспалительные заболевания и их осложнения.
острый панкреатит (эхографические признаки, УЗ-динамика в процессе
консервативного лечения);
- острый
геморрагический
панкреатит
(эхографические
признаки,
визуализация очагов некроза и затеков в область малого сальника и к
фасции Геррота), эхографическая картина исходов геморрагического
панкреатита: 1-формирование псевдокист, очагового некроза паренхимы,
кальцинация); 2-панкреонекроз (эхопризнаки абсцедирования);
хронический панкреатит, эхографические признаки. Трудности
диагностики. Жировая инфильтрация поджелудочной железы. Атрофия
поджелудочной железы, как исход длительно текущего хронического
панкреатита, сахарного диабета;
псевдотуморозный панкреатит, эхографические признаки. Трудности
дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы.
- Б) Объемные образования поджелудочной железы:
- - рак поджелудочной железы, эхографическая картина, чувствительность
метода. Диагностический алгоритм. Особенности ультразвуковой
картины печени при локализации опухоли в области головки;
кисты поджелудочной железы, эхопризнаки;
цистаденокарцинома, эхопризнаки, дифференциальная диагностика с
псевдокистами;
эндокринные
опухоли
островкового
аппарата
(инсуломы),
эхографические
признаки,
значение
использования
режима
энергетического допплеровского картирования. Диагностический
алгоритм УЗИ-КТ-АГ.
Оформление протоколов УЗ-исследования при патологии поджелудочной
железы.
4.
5.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЁНКИ.
5.1. Показания к ультразвуковому исследованию селезенки. Методика
исследования.
Ультразвуковая анатомия селезенки (топографические ориентиры, форма,
размеры, структура и эхогенность паренхимы, селезеночная вена).
Образец протокола УЗ-исследования неизмененной селезёнки.
8
5.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний селезенки.
добавочная долька селезёнки. Дифференциальная диагностика с
увеличенными лимфоузлами.
Спленомегалия (сопутствующая, системное поражение, венозный
застой).
Травма
селезёнки:
подкапсульные,
абдоминальные
и
интрапаренхиматозные гематомы.
Инфаркт селезёнки.
Лимфосаркома.
Лимфома (болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома).
Метастазы злокачественных опухолей в селезёнку.
Кисты (простые и эхинококковые).
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ.
6.1. Показания к ультразвуковому исследованию сосудов брюшной полости.
Правила подготовки к исследованию. Методика УЗИ исследования.
Ультразвуковая анатомия сосудов брюшной полости (топографические
ориентиры, диаметр основных сосудов, стенки, оценка кровотока):
брюшного отдела аорты, подвздошных артерии и вены, нижней полой
вены, почечной артерий и вен.
6.2. Ультразвуковая семиотика патологических изменений сосудов брюшной
полости:
атеросклероз брюшного отдела аорты;
аневризма брюшного отдела аорты и её осложнения (расслоение,
разрыв);
эхопризнаки нарушения проходимости сосудов (тромбозы, окклюзии,
сдавление извне, прорастание опухолью).
6.
7. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК.
7.1. Показания к ультразвуковому исследованию почек. Правила подготовки к
исследованию. Методика УЗИ исследования почек.
Ультразвуковая анатомия почек (топография, форма, размеры, структура
коркового и медуллярного слоев, оценка чашечно-лоханочной системы).
Ультразвуковая анатомия сосудов почки, исследование почечного
кровотока с помощью режимов ЦДК и ЭК.
Образец протокола УЗ-исследования неизмененных почек.
7.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний почек.
А) Аномалии развития почек, эхографическая картина:
дистопии почек;-удвоение почки;
аплазии и гипоплазии, вторично сморщенная почка;
«подковообразная» почка.
Б) Травма почек: эхографическая картина подкапсульных и паранефральных
гематом.
В) Воспалительные заболевания почек, эхографические признаки:
9
острого пиелонефрита;
апостематозного пиелонефрита;
абсцесса и карбункула почки;
острого гломерулонефрита.
Диффузные
заболевания
паренхимы
почек:
неспецифичность
ультразвуковых признаков при хронических заболеваниях паренхимы
почек. Нефросклероз, как исход длительно текущих хронических
заболеваний почек: ультразвуковая картина, особенности васкуляризации
почечной паренхимы.
Д) Кисты почек: эхографическая картина, дифференциально-диагностические
признаки:
Простые кисты (единичные и множественные, субкапсулярные и
паренхиматозные).
Кисты почечного синуса (перипельвикальные и парапельвикальные).
«Губчатая» почка.
Мультилокулярная киста почки.
Мультикистозная почка.
Поликистоз почек.
Е) Мочекаменная болезнь. Эхографическая картина единичных и
множественных
камней,
«кораловидных»
камней.
Трудности
диагностики микролитов в почках.
Осложнения МКБ:
Эхопризнаки нарушения мочеоттока различной степени тяжести:
гидрокаликоз, пиелоэктазия, гидронефроз. Стадии гидронефроза,
изменение эхографической картины почки. Другие причины
гидронефроза (стриктура мочеточника, экстра- и интрауретральные
опухоли).
Гнойно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе.
Ж) Опухоли почек. Ультразвуковая картина объёмного образования в почке:
разновидности опухолей по структуре (солидные, кистозно-солидные,
кистозные) и эхогенности (гипер-, изо- и гипоэхогенные). Значение
режимов ЦДК и ЭК в дифференциальной диагностике гипернефроидного
рака, онкоцитомы (аденомы), ангиомиолипомы, липомы.
Образцы написания протоколов УЗИ-исследований при различных
заболеваниях почек.
Г)
8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ.
8.1. Показания к ультразвуковому исследованию надпочечников. Методика
исследования.
Ультразвуковая анатомия надпочечников (частота визуализации,
топография, форма, размеры, структура).
8.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний надпочечников:
гипо- и гиперплазия надпочечников;
истинные кисты надпочечников;
10
-
опухоли надпочечников (аденома, альдостерома, феохромацитома,
нейробластома,
миелолипома,
кистозная
лимфангиома,
аденокортикальная
карцинома,
метастазы
в
надпочечники).
Дифференциальная диагностика новообразований надпочечеников,
диагностический алгоритм УЗИ-КТ-МРТ.
Образцы протоколов УЗИ-исследований надпочечников в норме и при
патологии.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И
МОЧЕТОЧНИКОВ.
9.1. Показания к ультразвуковому исследованию. Правила подготовки к
исследованию. Методика УЗИ исследования мочевого пузыря и
мочеточников. Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря.
9.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний мочевого пузыря и мочеточников:
Уретеролитиаз и камни мочевого пузыря. Значение исследования
уродинамики верхних мочевых путей с помощью режимов ЦДК и ЭК.
Истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря: эхографическая
картина, дифференциальная диагностика.
Опухоли мочевого пузыря: полипы, рак мочевого пузыря (инвазивные и
неинвазивные опухоли)
Образцы протоколов УЗИ-исследований мочевого пузыря.
9.
10. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.
10.1. Показания к ультразвуковому исследованию предстательной железы.
Правила подготовки к исследованию. Методика исследования:
трансабдоминальное и трансректальное исследования.
Ультразвуковая анатомия предстательной железы (топография, форма,
размеры, структура и эхогенность паренхимы).
10.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний предстательной железы:
А) Простатит: острый (отечная, застойная, абсцедирующая формы) и
хронический.
Б) Абсцесс предстательной железы.
В) Аденома предстательной железы: узловая и диффузная формы. Определение
объёма остаточной мочи с помощью УЗИ.
Г) Рак предстательной железы. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагностический алгоритм.
Оформление протоколов УЗИ-исследований предстательной железы.
11. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
11.1. Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы.
Методика исследования. Ультразвуковая анатомия щитовидной железы
(топография, строение, форма, размеры, структура и эхогенность
паренхимы, оценка васкуляризации ткани). Образец протокола
ультразвукового исследования неизмененной щитовидной железы.
11
11.2. Ультразвуковая семиотика заболеваний щитовидной железы:
Диффузный зоб.
Диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь).
Ультразвуковые признаки гиперваскуляризации щитовидной железы
(симптом «Thyroid inferno»).
Тиреоидиты
(аутоиммунный,
зоб
Риделя,
атрофический,
гипертрофический), острая и хроническая формы. Эхографическая
картина, изменение показателей васкуляризации паренхимы.
Узловой зоб. Коллоидная и аденоматозная формы. Единичные и
множественные узлы. Ультразвуковой симптом «хало». Полиморфизм
ультразвуковой картины узлов.
Кисты щитовидной железы.
Рак щитовидной железы. Эхографическая картина. Трудности
дифференциальной диагностики с доброкачественными узлами.
Микрокальцинация узла и появление интранодулярного кровотока –
ультразвуковые признаки малигнизации опухоли.
Диагностический алгоритм при обнаружении узловых образований в
щитовидной железе.
Гипоплазия щитовидной железы.
Образцы протоколов УЗИ-исследований при заболеваниях щитовидной
железы.
12. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ.
12.1 Показания к ультразвуковому исследованию лимфатических узлов.
Методика исследования. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов.
12.2 Ультразвуковая семиотика заболеваний:
Лимфаденит;
Метастазы в лимфатические узлы;
Лимфогранулематоз.
13. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
СЕРДЕЧНО-
13.1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ.
13.1.1.Введение. Организация работы кабинета ЭКГ. Штатное расписание.
13.1.2 Основы электрофизиологии сердца. Трансмембранный потенциал.
Функция автоматизма, проводимости, возбудимости, рефрактерности.
Механизмы формирования ЭКГ. Схема проводящей системы сердца.
13.1.3 Правила регистрации ЭКГ. Показатели нормальной ЭКГ и варианты
нормы. Повороты сердца. Синдром ранней реполяризации желудочков.
S-тип ЭКГ.
13.1.4 Изменения ЭКГ при гипертрофии различных отделов сердца.
Гипертрофия предсердий. Перегрузка правого и левого предсердий.
Сочетанная гипертрофия предсердий.
12
Гипертрофия левого желудочка. Особенности электрофизиологии.
Оформление ЭКГ заключения.
Гипертрофия правого желудочка. Особенности электрофизиологии.
Оформление ЭКГ заключения.
Сочетанная гипертрофия обоих желудочков.
13.1.5.Синдромы предвозбуждения желудочков.
13.1.6 Нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокады левой и правой
ножек пучка Гиса. Различные варианты. Сочетание их с гипертрофией
отделов сердца.
13.1.7 Аритмии: классификация. Аритмии, обусловленные нарушением
образования импульса. Нарушения автоматизма синусового узла.
Эктопические ритмы и импульсы, исходящие из предсердий. Миграция
водителя ритма. Выскальзывающие сокращения.
13.1.8. Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса.
Экстрасистолии. Классификация. Определение локализации по ЭКГ
признакам. Предсердные, узловые, желудочковые экстрасистолы.
Возвратные, реципрокные экстрасистолы. Пароксизмальные тахикардии.
Суправентрикулярная (предсердные, возвратная, с ортоградной АВблокадой,
реципрокная,
многофокусная).
Пароксизмальные
и
непароксизмальные тахикардии из АВ-соединения. Желудочковые
тахикардии. Посттахикардиальный синдром.
13.1.9. Аритмии, обусловленные нарушением проведения импульса (блокады).
Синоаурикулярные блокады, классификация. Электрофизиологические
механизмы,
ЭКГ-диагностика.
Атриовентрикулярные
блокады,
Классификация. Диагностика степени и локализации блокады. Полные и
неполные блокады. ЭКГ при электрокардиостимуляции. Аритмии,
обусловленные комбинированными нарушениями образования и
проведения импульса.
13.1.10 Парасистолия. Электрофизиологические механизмы, ЭКГ-диагностика.
Варианты. Эктопические ритмы с блокадой выхода.
13.1.11 Фибрилляции. Мерцательная аритмия. Трепетание предсердий.
Трепетание и фибрилляция желудочков. Дифференциальная диагностика
тахиаритмий.
13.1.12 ЭКГ диагностика коронарной недостаточности. Хроническая
коронарная недостаточность. Изменения ЭКГ во время приступа
стенокардии. Функциональные и фармакологические пробы для
выявления ИБС.
ЭКГ при инфаркте миокарда. Электрофизиология. Крупноочаговые,
трансмуральные, мелкоочаговые инфаркты. Локализация, стадия,
глубина поражения по ЭКГ данным. Дифференциальный диагноз
инфаркта миокарда. Повторные инфаркты миокарда. Инфаркт миокарда
на фоне блокад ножек пучка Гиса. Хроническая аневризма сердца.
13.1.13 ЭКГ при некоторых заболеваниях: остром и хроническом лёгочном
сердце, перикардите, миокардите, заболеваниях ЖКТ, дисгормональной
кардиомиопатии. ЭКГ при электролитных нарушениях, передозировке
13
сердечных гликозидов и других медикаментозных воздействиях. ЭКГ у
детей.
13.2 ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ.
Показания к исследованию (выявление ишемических изменений в
условиях обычной жизни человека, выявление безболевой ишемии,
выявление
нарушений
ритма и
проводимости и
решение
соответствующих клинических задач). Техническое обеспечение.
Методика проведения. Демонстрация техники наложения электродов.
Методика обработки данных, построение заключения. Принцип подбора
лекарственных препаратов на основании данных мониторирования.
Понятие о вариабельности ритма сердца.
13.3 СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
Показания к исследованию. Техническое обеспечение метода. Методика
проведения суточного мониторирования АД. Оценка результатов и их
клиническая интерпретация. Принцип индивидуального подбора
гипотензивной терапии.
Принцип бифункционального мониторирования – холтеровского и
СМАД. Клиническое значение исследования.
13.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В КАРДИОЛОГИИ.
13.4.1. Основы ультразвуковой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой
системы.
13.4.2 Методические основы проведения ультразвукового иссдедования сердца:
УЗ-доступы, исследование по длинной и короткой оси, чреспищеводная,
контрастная, стресс-ЭхоКГ.
13.4.3. Основы ультразвуковой анатомии сердца.
13.4.4 Особенности изображения сердца из левой парастернальной позиции,
визуализация левого желудочка, митрального клапана, аорты. Методика
получения качественного изображения, проведения измерений.
Особенности изображения сердца в апикальной, субксифоидной и
супрастернальной позициях.
13.4.5 Расчет параметров центральной гемодинамики, показателей насосной и
диастолической функций сердца; анализ фаз сердечного цикла по
параметрам работы клапанов и камер сердца.
13.4.6 Нормальные показатели допплерКГ внутрисердечных потоков крови.
13.4.7 Диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца.
13.4.7.1
Общие принципы диагностики пороков сердца с помощью
ультразвуковых методов.
13.4.7.2
Диагностические критерии приобретенных пороков сердца
(митральных стеноза и недостаточности, аортальных стеноза и
недостаточности) по данным М-, В-ЭхоКГ, изменения допплер КГ.
Методика построения УЗ заключения с учетом стадии развития порока.
Обзор возможных причин развития пороков неревматической этиологии.
14
13.4.7.3
Диагностические признаки врожденных пороков сердца – ДМПП,
ДМЖП, врожденного аортального стеноза. Изменения гемодинамики при
этих пороках, сопоставление с данными аускультации и других методов
исследования.
13.4.8 Пролапс митрального клапана: этиология, механизмы развития, ЭхоКГ
признаки. Классификация ПМК по ЭхоКГ картине. Осложнения ПМК.
13.4.9 Эхо- и допплерКГ диагностика осложнений пороков сердца: лёгочной
гипертензии, внутрисердечных тромбов, дилатации камер сердца и
относительной недостаточности клапанов.
13.4.10 Эхо- и допплерКГ диагностика инфекционного эндокардита.
13.4.11 Дифференциальная диагностика систолических шумов сердца: Эхо- и
допплерКГ находки, объясняющие причину шума.
13.4.12 Диагностика ишемической болезни сердца.
13.4.12.1
Сегментарное строение левого желудочка, сопоставление с
данными коронароангиографии.
13.4.12.2
Понятие о нормо-, гипо-, гипер-, дискинезии.
13.4.12.3
Ультразвуковая диагностика ИБС: выявление очаговых
изменений функции левого желудочка, гипертрофии стенок, изменения
насосной
и диастолической
функций,
митрально-папиллярной
дисфункции, аневризмы, внутрисердечных тромбов, внутрисердечных
разрывов; диагностические признаки острого инфаркта миокарда,
сопоставление с данными ЭКГ; подходы к визуализации коронарных
артерий при цветном допплеровском исследовании.
13.4.13 Гипертрофии отделов сердца.
13.4.13.1
Диагностические признаки гипертрофии левого желудочка и
других отделов сердца. Расчет массы миокарда левого желудочка. Виды
гипертрофии (симметричная, асимметричная). Этиология различных
видов гипертрофий.
13.4.13.2
Диагностические признаки различных видов гипертрофических
кардиомиопатий.
13.4.14 Дилатации отделов сердца.
13.4.14.1
Диагностические признаки дилатации различных отделов сердца.
Возможные причины развития дилатации отделов сердца (пороки сердца,
ИБС, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия) – подходы к их
дифференциальной диагностике с помощью УЗ методов исследования
сердца.
13.4.14.2
Диагностические признаки дилатационной кардиомиопатии.
13.4.15 Диагностика отдельных заболеваний.
13.4.15.1
Диагностические признаки гидроперикарда.
13.4.15.2
Диагностические признаки инфекционного эндокардита.
13.4.15.3
Диагностика опухолей сердца.
13.5
ТЕСТЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Виды
нагрузочных
проб.
Велоэргометрия:
показания
и
противопоказания, методика исследования, интерпретация результатов.
15
Стресс-ЭХО-КГ: методика проведения (с физической нагрузкой, с
добутамином), показания к исследованию. Методика оказания первой
помощи при осложнениях при проведении нагрузочных проб.
13.6 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ.
13.6.1.Основные показатели спектрограммы, их клиническая оценка.
Особенности спектрограммы сосудов разных областей: сосудов шеи,
верхних и нижних конечностей.
13.6.2 Основные виды нарушений кровотока по сосудам, выявляемые с
помощью спектрального допплеровского исследования. Построение
заключения по данным спектрограммы. Клиническая интерпретация
результатов
13.6.3 Дуплексное сканирование сосудов. Оценка нарушений кровотока по
сосудам.
13.6.4 Транскраниальная допплерография. Основные доступы, методика
проведения исследования и оценки результатов. Диагностические
возможности метода.
14
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
14.1 ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ.
14.1.1.Определение дыхания. Структура и функции системы дыхания. Этапы
газообмена в легких.
14.1.2 Вентиляция. Биомеханика дыхания.
14.1.3. Переход газов через альвеоло-капиллярную мембрану (диффузионная
способность легких).
14.1.4 Кровообращение в легких.
14.1.5. Соотношение между вентиляцией и кровотоком в легких.
14.1.6. Транспорт кислорода к тканям.
14.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение. Классификации. Способы диагностики дыхательной
недостаточности (клинические и функциональные признаки).
14.3
МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМЫ
ДЫХАНИЯ.
14.3.1 Условия выполнения исследований функции внешнего дыхания.
14.3.2. Показатели функции внешнего дыхания, используемые в настоящее
время в практической медицине.
14.3.3. Исследование вентиляционной функции. Диагностика нарушений
вентиляционной функции по обструктивному, рестриктивному,
смешанному (обструкция и рестрикция) типам, диагностика
неравномерности вентиляции.
14.3.3.1. Спирометрия. Устройство и принцип действия спирометра.
Определение и оценка показателей: жизненная емкость легких ЖЕЛ
16
(VC), форсированная ЖЕЛ (FVC), объем форсированного выдоха за
первую с (FEV1), отношения ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC). Их физиологическое
значение.
14.3.3.2. Спирография. Устройство и принцип действия спирографа. Оценка
показателей, получаемых с помощью спирографии: помимо названных в
п. 3.4.3.1., средняя объемная скорость на уровне 25-75% выдохнутой
ФЖЕЛ (СОС25-75%), резервный объем вдоха, резервный объем выдоха,
дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), минутный объем
дыхания (МОД), поглощение кислорода за 1 мин (ПО2), вентиляционный
эквивалент (МОД/ПО2), соотношение длительности вдоха с
длительностью выдоха и длительности вдоха с общей длительностью
дыхательного цикла, максимальная вентиляция легких (МВЛ).
Физиологическое значение показателей.
14.3.3.3. Исследование петли поток-объем. Устройства для регистрации.
Конфигурация кривой, варианты петли (у здоровых, при различной
патологии). Получаемые показатели: пиковая скорость выдоха (ПОС),
мгновенные скорости форсированного выдоха (МОС) на уровне 25%,
50%, 75% ФЖЕЛ. Применимость и оценка показателей.
14.3.3.4. Пиковая скорость выдоха. Пикфлоуметрия: методика, области
клинического использования. Особенности выполнения пробы.
14.3.3.5. Бронхолитические и бронхоконстрикторные пробы. Оценка
результатов и интерпретация.
14.3.3.6. Методы определения функциональной остаточной емкости легких
(ФОЕ), общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ).
14.3.3.7. Метод разведения гелия в закрытой системе. Принцип метода,
расчеты, оценка результатов, физиологическое значение. Другие
газоводилюционные методы: вымывание азота кислородом методом
множественных дыханий, метод одиночного вдоха.
14.3.3.8. Бодиплетизмография. Принцип метода. Ход исследования,
получаемые показатели: внутригрудной объем газа (ВГО), расчет на его
основе ОО и ОЕЛ. Измерение бронхиального сопротивления.
14.3.3.9. Распреление вентиляции. Метод одиночного вдоха кислорода с
вымыванием азота (участки получаемой кривой, их физиологическое
значение); метод разведения
гелия, метод с применением
радиоактивного ксенона.
14.3.4. Исследование перехода газа через альвеолокапиллярную мембрану
(диффузионная способность легких) с использованием окиси углерода
(СО). Факторы, влияющие на диффузионную способность легких.
14.3.4.1. Метод однократного вдоха с задержкой дыхания.
14.3.4.2. Метод устойчивого состояния. Получаемые показатели, их оценка.
Достоинства и недостатки обоих методов.
14.3.5. Газы крови и кислотно-основное состояние (КОС).
14.3.5.1. Газотранспортная функция крови. Физиологическое значение
гемоглобина. Кислородная ёмкость крови. Насыщение гемоглобина
кислородом. Кривая диссоциации оксигемоглобина (КДО). Клинико17
физиологические параллели. Формы КДО. Смещения КДО (роль
напряжения углекислого газа, pH, температуры). Транспорт углекислого
газа.
14.3.5.2.
Определение
насыщения
крови
кислородом
методом
пульсоксиметрии.
14.3.5.3.
Кислотно-основное
состояние.
Физиологическое
состояние
постоянства pH крови. Буферные системы организма. Уравнение
Гендерсона-Гассельбаха. Показатели: pH, BB, BE, SB, AB, pCO2, TCO2.
14.3.5.4. Номограмма Зигаард-Андерсена. Клиническая оценка показателей
КОС:
ацидоз
(метаболический,
респираторный);
алкалоз
(метаболический,
респираторный).
Признаки
компенсации,
субкомпенсации, декомпенсации сдвигов КОС.
14.3.5.5. Капнометрия, капнография. Оценка формы кривой на капнограмме.
Определение напряжения СО2 в выдыхаемом воздухе. Определение
среднего альвеолярного и артериального напряжения углекислого газа
(непрямой метод Колие). Оценка неравномерности V/Q-распределения на
основании расчетов VD/VT по модифицированному уравнению Бора,
P(А-а)О2 и QS/QT с использованием уравнения альвеолярного воздуха.
Непрямая оценка равномерности V/Q-распределения способом расчета
прироста CO2 в альвеолярную фазу: PACO2/t по капнограмме.
14.3.6. Исследование гемодинамики малого круга кровообращения.
14.3.6.1. Различие гемодинамических параметров большого и малого круга
кровообращения. Лёгочная гипертензия: патогенез (классификация),
формы
(прекапиллярная,
посткапиллярная).
Представление об
определении давления в лёгочной артерии: каретеризация правого сердца
и лёгочной артерии; неинвазивный метод (расчёты на основании
методики Эхо-допплер).
14.3.6.2. Лёгочное сердце (клинические и функциональные признаки).
14.3.7. Определение основного обмена (BMR) и других показателей
метаболизма: поглощение кислорода (VO2), выделение углекислого газа
(VСO2), дыхательный коэффициент (RQ), отношение респираторного
обмена (RER), расходование энергии (REE), утилизация углеводов,
жиров, тепловой эквивалент О2; расчёт показателей экономичности
кислородного режима организма: O2RR, O2HR. Контроль за
метаболическими параметрами у больных в критическом состоянии.
15 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
15.1. Функциональная диагностика и контроль лечения при хронической
обструктивной болезни лёгких.
15.2. Функциональная диагностика и контроль лечения при бронхиальной
астме.
15.3. Функциональная диагностика и контроль лечения при ограничительных
заболеваниях лёгких, в кардиологии, хирургии, реабилитационных
программах.
18
16 ЛИТЕРАТУРА.
1. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая
ультразвуковая диагностика. Изд. 2-е. под ред. В.В. Митькова. – М.,
«ВИДАР», 2011г.
2. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. М.: Реальное время, 1999.
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время,
1999.
4. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство
по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Изд.2-е. – М.,
«ВИДАР», 2008 г.
5. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в
уронефрологии. М.: Медицина, 1989.
6. Руководство по ультразвуковой диагностике под ред. П.Е.С. Пальмера,
М.: Медицина, 2000.
7. Агаджанова Л.П.УЗД заболеваний ветвей дуги аорты и
периферических сосудов.(2 издание). – М., «ВИДАР», 2007г.
8. Котляров П.М., Харченко В.П., Александров Ю.К. Могутов М.С., Сенча
А.Н., Патрунов Ю.Н., Беляев Д.В. Ультразвуковая диагностика
заболеваний щитовидной железы. Изд.2-е. – М., «ВИДАР», 2011г.
9. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого
пузыря, мочеточников и почек. М.: Мед. лит., 2003.
10. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органово и
поверхностно расположенных структур. / Под редакцией Сандрикова
В.А., Фисенко Е.П. - Фирма СТРОМ, 2013.
11. Стручков П.В., Виницкая Р.С., Люкевич И.А. Введение в
функциональную диагностику внешнего дыхания. Москва, 1996, 72 с.
12. Учебное пособие по методам исследования функции внешнего дыхания./
под ред. О.В. Александрова, М., “МаксПресс”, 2005.
13. Физиология человека./Ред. Р. Шмидт, Г. Тевс.- М., «Мир», 1986. Т. 3.
14. Дж. Уэст. Физиология дыхания. Основы.- М. «Мир», 1988.
15. М.А. Гриппи Патофизиология лёгких. – М., «Бином», 1997.
16. Руководство по электрокардиографии./В.Н. Орлов – М., «Медицина»,
1984.
17. Руководство по клинической электрокардиографии./М.И. Кечкер – М.,
2000.
18. Ф. Циммерман Клиническая электрокардиография. М.: «Бином», 1997.
19. А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович Суточное мониторирование
ЭКГ. – М.: «Медпрактика», 2000.
20. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. – М.: «Медпрактика»,
2000.
21. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. – М.:
«Стар’Ко», 1998.
22. Клиническая эхокардиография./ Н. Шиллер, М.А. Осипов – М., 1993.
23. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. – М., «Видар», 1999.
19
20