Заявление-Анкета на установление кредитного

Приложение 1 к Общим условиям типового кредитования
ББР Банком (АО) счета физического лица,
открытого для учета операций с использованием международной банковской карты
(для типового кредитования)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ТИПОВОГО КРЕДИТА И УСТАНОВЛЕНИЕ КРЕДИТНОГО ЛИМИТА
НА СЧЕТ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
Я, __________________________________________________________________________________________________, прошу ББР Банк (акционерное общество)
(далее – Банк) предоставить мне кредит с установлением кредитного лимита на счет банковской карты. Настоящим заявляю о своем присоединении к «Общим условиям
кредитования ББР Банком (АО) счета физического лица, открытого для учета операций с использованием международной банковской карты», с которыми я ознакомлен (а) и согласен (-на), а также о своем согласии с Тарифами типового кредитования ББР Банком (АО) счета физического лица, открытого для учета операций с
использованием международной банковской карты.
ПАРАМЕТРЫ КРЕДИТНОГО ЛИМИТА, УСТАНАВЛИВАЕМОГО НА СЧЕТ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
Категория Тарифа / Тариф:
ББР/___________________
Зарплатный/_____________
Лояльный/_______________
Оптимальный/____________
Сведения о банковской карте:
счет карты (СКС) №
новая (Прошу исполнить Заявление на выпуск банковской карты при условии принятия Банком положительного решения об
установлении кредитного лимита)
Размер
кредитного
лимита:
рубли РФ
доллары США
евро
Валюта
кредитного
лимита:
-
Для кредитного лимита –
бессрочно
Срок кредитования:
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
Фамилия
Имя
Изменялись ли Ф.И.О.?
нет
Отчество
Пол:
да (укажите прежнюю):
Дата рождения:
мужской
женский
Место рождения:
Гражданство:
Российская Федерация
паспорт гражданина РФ
Документ,
удостоверяющий личность:
Серия:
иное (укажите):
иной (укажите):
Номер:
Код
подразделения
Дата выдачи:
КЕМ ВЫДАН:
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования:
_____________________________________________
СНИЛС
Документы для
иностранных
граждан и лиц без
гражданства:
миграционная карта: серия
номер
, срок пребывания: с
документ, подтверждающий право
пребывания в РФ:
серия:
номер:
вид на жительство
виза
срок пребывания: с
по
разрешение на временное пребывание
иной (укажите):
по
Адрес регистрации:
совпадает с адресом регистрации
иной (укажите):
Адрес фактического
проживания / пребывания:
Контакты и е-мейл:
Домашний
телефон:
право на недвижимость по указанному адресу
 муниципальная/государственная/служебная
 аренда
 личная собственность
 собственность родственников
Мобильный
телефон:
__(____)_____________
__(____)_____________
Емейл:
_______________________
Наименование:
РАБОТОДАТЕЛЬ:
ЯВЛЯЕТСЯ КЛИЕНТОМ БАНКА
Должность:
Адрес:
Телефон:
Наименование банка, в котором обслуживается работодатель:
(заполняется, если Клиент - руководитель, собственник или ИП)
ЯВЛЯЕТЕСЬ ЛИ ВЫ ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ
ЛИЦОМ (ДАЛЕЕ - ИПДЛ)?
ДА
НЕТ
СОСТОИТЕ ВЫ В
РОДСТВЕ С ИПДЛ?
ДА
НЕТ
ПЛАНИРУЕТЕ ВЫ ПРОВОДИТЬ
ОПЕРАЦИИ ОТ ИМЕНИ ИПДЛ?
ДА
НЕТ
ЯВЛЯЕТЕСЬ ЛИ ВЫ РОССИЙСКИМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ
ЛИЦОМ (ДАЛЕЕ - РПДЛ)?
ДА
НЕТ
СОСТОИТЕ ВЫ В
РОДСТВЕ С РПДЛ?
ДА
НЕТ
ПЛАНИРУЕТЕ ВЫ ПРОВОДИТЬ
ОПЕРАЦИИ ОТ ИМЕНИ РПДЛ?
ДА
НЕТ
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРЕДИТНОГО ЛИМИТА
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ЗАНЯТОСТИ
Образование:
Сфера занятости:
Направление деятельности:
Должность:
Карьерный рост за последние 5 лет:
среднее
высшее
среднее специальное
2 высших и более /ученая степень (указать)
незаконченное высшее
федеральное и муниципальное управление
лёгкая, пищевая промышленность
вооруженные силы, правоохранительные
химия, парфюмерия, фармацевтика
органы, таможня
издательская деятельность
наука, культура, образование
реклама, PR-агентства, СМИ
здравоохранение
IT, телекоммуникации, связь
ТЭК, электроэнергетика
транспорт
добывающая промышленность
строительство, производство
металлургия и металлообработка
стройматериалов
машиностроение
хозяйственная служба
участие в основной / профилирующей деятельности
канцелярия, секретариат
бухгалтерия, финансы, кадровая служба
юридическая служба
руководитель/ зам. руководителя предприятия или
крупного структурного подразделения
главный/ старший сотрудник
руководитель/ зам. руководителя мелкого структурного
специалист, начало карьеры
подразделения
есть
нет
иное (укажите):
коммунальная/ дорожные службы
сельское хозяйство
торговля оптовая, посредничество
торговля розничная
сфера услуг
финансы, банковское дело,
страхование, консалтинг
иное
служба безопасности
иное
технический/ обслуж.
персонал
индивидуальный
предприниматель
иное (укажите):
Клиент _____________________________________ _______________________________________________ ____________________________________
Подпись
Ф.И.О
Дата
Смена работы за последние 5 лет:
не более 3-х
от 3-х до 4-х
более 4-х
менее 3-х месяцев
Перерыв в
Срок
от 3-х месяцев до 6
трудовом стаже
работы на
месяцев
за последние 5
последнем
от 6 месяцев до 1 года
лет:
месте
более 1 года
СВЕДЕНИЯ О СЕМЕЙНОМ ПОЛОЖЕНИИ И ДЕТЯХ/ИЖДИВЕНЦАХ
Данные о детях до
женат/замужем
18 лет,
холост/не замужем
Семейное положение:
разведен(-а)
проживающие
вдовец/вдова
совместно:
нет
один
двое
трое
иное ______
более 3-х лет
от 1 года до 3-х лет
от 6 месяцев до 1 года
от 3-х месяцев до 6
месяцев
менее 3-х месяцев
Общий
трудовой
стаж:
более 5-ти лет
от 3-х до 5-х лет
от 1-го до 3-х
лет
менее 1 года
нет
один
двое
трое
(указать
кто)__________________
Кол-во иждивенцев1,
проживающих совместно,
кроме детей до 18 лет:
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ, (В МЕСЯЦ, ЗА ВЫЧЕТОМ НАЛОГОВ):
Доход по основному месту работы
_____________
рублей
Доход по договорам найма/ аренды жилых/ нежилых
помещений
_____________ рублей
Доходы по совместительству
_____________
рублей
Прочие доходы:
(укажите источник)___________________________
_____________ рублей..
Платежи по кредитам:
_____________
рублей
Прочие существенные расходы:
___________________________
_____________ рублей
Аренда жилья:
_____________
рублей
Прочие существенные расходы:
___________________________
_____________ рублей
СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ (В МЕСЯЦ):
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННОСТИ (ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ О КЛИЕНТЕ, НЕ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ)
Квартира в многоквартирном доме
Земельный участок, в т.ч. с некапитальным строением
Дом/коттедж для постоянного проживания
Гараж
Иное____________________________________________
Автомобиль:
марка___________________
год выпуска:_____________
СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТНОЙ ИСТОРИИ И ТЕКУЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ
Кредитовались
ли Вы
ранее
Наименование кредитной
организации
 Да
Вид обязательства (кредит
на приобретение
транспорта, недвижимости,
поручительство и т.д.)
Валюта
расчетов
Сумма кредита
 Нет
Остаток долга
Ежемесячный
платеж
Срок
погашения
Процентная
ставка
СВЕДЕНИЯ О БАНКРОТСТВЕ
В соответствии со ст. 431.2 ГК РФ я настоящим предоставляю следующие заверения:
в отношении меня никогда не подавались в суд заявления о признании банкротом, не возбуждались дела о банкротстве, не вводились процедуры, применяемые в деле о
банкротстве;
ранее мною/кредитором/уполномоченным органом (нужное подчеркнуть) было направлено в суд заявление о признании меня банкротом, но оно было признано судом
необоснованным;
в суд подано заявление о признании меня банкротом;
судом возбуждено дело о признании меня банкротом, в рамках которого введена процедура реструктуризации долгов/я признан банкротом и введена процедура реализации
имущества;
я планирую подать в суд заявление о признании меня банкротом.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________________________________________________________________ __________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________
МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ ПРЕДОСТАВИТЬ БАНКУ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ (о наличии погашенной или непогашенной судимости, наличии инвалидности
или серьезных заболеваний, о просроченных долгах и участии в судебном процессе)
я готов(-а) предоставить такую информацию (предоставляется по запросу Банка)
я не готов(-а) предоставить такую информацию
дополнительная информация такого рода отсутствует
Клиент _____________________________________ _______________________________________________ ____________________________________
Подпись
Ф.И.О
Дата
СВЕДЕНИЯ О ПРИНЯТИИ БАНКОМ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ/ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КРЕДИТНОГО ЛИМИТА НА СЧЕТ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ (УКАЗАТЬ СПОСОБ)
домашний телефон
Мобильный телефон
__________________________
_______________________________________
e-mail
______________________________
ДЕКЛАРАЦИЯ КЛИЕНТА. НАСТОЯЩИМ ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО
Я полностью согласен(-на) с тем, что:
1. Кредит с установлением кредитного лимита (далее – «кредит»), в целях получения которого оформляется данное ЗаявлениеАнкета, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящим Заявлением-Анкетой и в дальнейшем кредитным
договором.
2. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, а также все затребованные Банком документы предоставлены
исключительно для предоставления кредита, за исключением нижеприведенного моего согласия на обработку Банком
персональных данных.
3. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой мною информации, и я не возражаю против такой проверки, в том
числе не возражаю против контактов Банка с физическими и юридическими лицами, указанными в настоящем ЗаявленииАнкете.
4. В случае, если кредит не предоставлен Банком, копии предоставленных мною документов и оригинал Заявления-Анкеты будут
храниться в Банке, а в дальнейшем (Заявление-Анкета – в течение 5 лет) могут быть уничтожены Банком.
5. В случае принятия отрицательного решения по предоставлению кредита, Банк не сообщает причин отказа.
6. Принятие Банком данного Заявления-Анкеты к рассмотрению, а также возможные расходы (на оформление необходимых для
предоставления кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влекут за собой обязательства Банка предоставить мне
кредит или возместить понесенные мною издержки.
7. Банк может получить кредитный отчет обо мне, моих обязательствах и их исполнении в любом бюро кредитных историй.
8. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных
повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен/установлен на
основании данного Заявления-Анкеты.
9. В случае если Банк примет решение предоставить мне кредит, согласен(-на) заключить с Банком (если применимо):
договор о выпуске и использовании международной банковской карты.
Я, нижеподписавшийся, действуя свободно, своей волей и в своем интересе, полностью осознавая характер и значение своих действий,
подписывая настоящее Заявление-Анкету, даю в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О
персональных данных» свое согласие на обработку ББР Банком (акционерное общество) (зарегистрированным в Едином
государственном реестре юридических лиц за основным государственным регистрационным номером 1027700074775, имеющим
юридический и фактический адрес нахождения: 121099, г. Москва, 1-ый Николощеповский пер., д.6, стр.1 и далее по тексту
именуемым «Банком») моих персональных данных, в том числе моего фотографического изображения, указанных в настоящем
Заявлении-Анкете, в том числе с использованием средств автоматизации.
Настоящее согласие мною дается:
- для целей рассмотрения Банком вопроса о возможности заключения между мной и Банком кредитного договора (далее –
«Кредитный договор»), для целей оформления и заключения Кредитного договора, а также для осуществления Банком любых
действий, которые будут необходимы в период действия Кредитного договора и (или) после прекращения действия Кредитного договора
для обеспечения исполнения Банком или мною условий Кредитного договора или для защиты моих прав и законных интересов или прав и
законных интересов Банка, в том числе для целей осуществления обслуживания кредита, предоставленного мне на основании
Кредитного договора, и сбора задолженности по данному кредиту в случае передачи функций и (или) полномочий по обслуживанию
кредита и сбору задолженности любым третьим лицам, уступки, передачи в залог любым третьим лицам или обременения иным образом
полностью или частично прав требования Банка по Кредитному договору;
- для целей продвижения на рынке услуг Банка, совместных услуг Банка и третьих лиц, продуктов (товаров, работ, услуг) третьих
лиц;
- в отношении любой информации, относящейся ко мне прямо или косвенно, в том числе приведенной в настоящем ЗаявленииАнкете, а также в других заявлениях, письмах, соглашениях, иных документах, предоставленных мною для заключения Кредитного
договора с Банком, в период действия Кредитного договора или после прекращения действия Кредитного договора, включая следующую
информацию: фамилию, имя, отчество; данные документа, удостоверяющего личность; год, месяц, дата и место рождения; гражданство,
адрес регистрации, фактического места жительства, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия,
доходы, а также дополнительные сведения, предоставленные мною самостоятельно;
- в отношении моего фотографического изображения разрешение дается только в целях установления моей личности в процессе
исполнения мной обязанностей по Кредитному договору;
- на сбор (посредством получения от меня настоящего Заявления-Анкеты, заявлений, писем, соглашений, иных документов и
информации обо мне в любой форме и др.), систематизацию, накопление (на бумажных, электронных носителях, занесение информации
в электронные базы данных Банка, создание файлов в электронном виде на основании данной информации обо мне и др.), хранение,
уточнение (обновление, изменение – теми же методами, что и при сборе информации), извлечение (распечатка информации из
электронных баз данных Банка, файлов в электронном виде и др.), использование (при оценке кредитоспособности, принятии решения о
возможности заключения со мной Кредитного договора, при осуществлении обслуживания кредита и исполнении Банком иных
обязанностей по Кредитному договору, при взыскании моей задолженности по Кредитному договору и др.), распространение,
предоставление (включая трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных
данных;
- на срок 5 лет: прекращение или незаключение со мной Кредитного договора не прекращает действие согласия;
Клиент _____________________________________ _______________________________________________ ____________________________________
Подпись
Ф.И.О
Дата
- как Банку, так и любым третьим лицам, которые в результате обработки моих персональных данных, уступки, продажи, передачи в
залог или обременения иным образом полностью или частично прав требования по Кредитному договору получили мои персональные
данные, станут правообладателями в отношении указанных прав, агентам и уполномоченным лицам Банка и указанных третьих лиц, а
также компаниям (в объеме фамилии, имени, отчества, адреса и номеров телефонов), осуществляющим почтовую рассылку по заявке
Банка. Право выбора указанных компаний предоставляется мной Банку и дополнительного согласования не требует; в частности я также
согласен на передачу своих персональных данных и информации об условиях Кредитного договора и размере моей задолженности перед
Банком по Кредитному договору в любую страховую компанию для целей заключения договора страхования имущества, передаваемого
мною в залог Банку по Кредитному договору, а также для целей пролонгации данных договоров страхования (полисов) и выплаты
страхового возмещения.
Банк вправе поручать обработку моих персональных данных любым вышеуказанным в настоящем согласии лицам.
Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме.
Я, нижеподписавшийся, уведомлен(-на) Банком в том, что:
- информация о моей кредитной истории в случае предоставления кредита Банком, информация об отказе мне в предоставлении
кредита и другая информация, требуемая законодательными актами РФ, регулирующими взаимоотношения Банка и бюро кредитных
историй, направляется Банком в бюро кредитных историй;
- в случае получения кредита в сумме 100 000 рублей и более или в эквивалентной сумме в иностранной валюте, если в течение
одного года общий размер платежей по всем имеющимся у меня на текущую дату обязательствам по кредитным договорам, договорам
займа, включая платежи по предоставляемому кредиту, будет превышать пятьдесят процентов моего годового дохода, то существует
риск неисполнения обязательств по Кредитному договору и применения Банком в этом случае соответствующих штрафных санкций.
КЛИЕНТ
______________________________
ПОДПИСЬ
__________________________________________________________________
____________
ФИО
ДАТА
Иждивенец – лицо, находящееся на полном содержании клиента (в том числе близкие родственники) или получающее от него помощь, которая является для иждивенца
постоянным и основным (или единственным) источником средств к существованию, а также иные лица, признанные иждивенцами в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
1
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА
Ф.И.О.
ДАТА
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРИНЯТО И ПРОВЕРЕНО:
________________________________________________________________________________
__________________________________
ФИО, должность сотрудника, принявшего Заявление-Анкету
Подпись
______________________
Дата
Способ оформления Заявления-анкеты:
посреднический (через агента);
дистанционный (с использованием средств телекоммуникаций);
непосредственно в Банке
Клиент _____________________________________ _______________________________________________ ____________________________________
Подпись
Ф.И.О
Дата
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ-АНКЕТЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ТИПОВОГО КРЕДИТА
И УСТАНОВЛЕНИЕ КРЕДИТНОГО ЛИМИТА НА СЧЕТ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
В ББР Банк
(акционерное общество)
Адрес: 121099, г. Москва,
1-ый Николощеповский пер., д. 6, стр. 1
Дата заполнения:
1. Анкетные данные
Фамилия, Имя, Отчество
Адрес
Дата рождения
E-mail
Вид документа, удостоверяющего личность
Номер
Кем и когда выдан
Номер телефона мобильной связи
+7(
)
-
-
2. Согласие на получение информации по каналам связи в следующих целях (выбрать необходимый
вариант):
Я даю свое согласие на получение смс-сообщений от ББР Банк (АО), в том числе сообщений
рекламного характера, на указанный выше номер телефона
Я даю свое согласие на получение смс-сообщений от ББР Банк (АО), исключая сообщения
рекламного характера, на указанный выше номер телефона
3. Согласие на обработку персональных данных
Я настоящим даю свое согласие на обработку (в том числе сбор, запись, систематизацию, наполнение, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, удаление и
уничтожение любым не противоречащим российскому законодательству способом (в том числе без использования средств
автоматизации)), на осуществление трансграничной передачи всех моих персональных данных, содержащихся в настоящей
анкете, с целью направления мне указанной выше информации, в том числе на передачу соответствующей информации
(предоставление моих персональных данных) лицам, привлекаемым к исполнениям указанных действий, и лицам, привлекаемым к
рассылке/осуществляющим рассылку указанных выше смс-сообщений. Срок действия согласия: до истечения шести месяцев с
момента прекращения последнего действующего договора, заключенного между мной и ББР Банком (АО), если иное не
предусмотрено действующим законодательством.
4. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных и на получение смс-сообщений:
для отзыва согласия на обработку персональных данных и получение смс-сообщений необходимо подать соответствующее
заявление в письменной форме по месту нахождения ББР Банк (АО) не менее чем за 30 дней до момента отзыва
соответствующего согласия. После отзыва согласия на получение смс-сообщений, смс-сообщения могут быть направлены ББР
Банком (АО) только в случаях, предусмотренных действующим законодательством.
5. Я подтверждаю, что все сведения, указанные в настоящем документе верны, и указанный выше номер телефона
мобильной связи используется исключительно мной. Я готов(-а) возместить в полном объеме любой ущерб, который
может быть причинен ББР Банку (АО) и третьим лицам в связи с предоставлением мной некорректных сведений в
настоящем документе. Я обязуюсь незамедлительно уведомлять ББР Банк (АО) об изменении используемого мной
номера телефона мобильной связи, либо о прекращении договора с оператором связи в отношении предоставленного
мной номера не позднее 10 рабочих дней с даты наступления подобного события. Я принимаю на себя все риски,
возникающие в том случае, если я не являюсь лицом, с которым оператором сотовой связи заключен договор в
отношении предоставляемых мной номеров телефонов мобильной связи.
(фамилия, имя, отчество)
(подпись)
Заполняется ответственным сотрудником от ББР Банк (АО):
личность лица, указанного выше, мной проверена. Подпись поставлена в моем присутствии.
(подпись)
(Ф.И.О. сотрудника и должность)
Клиент _____________________________________ _______________________________________________ ____________________________________
Подпись
Ф.И.О
Дата