Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава) Кафедра ______________________________________ УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры протокол №____от «___»_________20 г. Заведующий кафедрой ____________ __________И.О. Фамилия Для студентов ___курса __________факультета (Рекомендуемый образец для клинических кафедр) МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ на практические занятия по учебной дисциплине «название дисциплины» Тема: Структура учебной истории болезни Составил: должность, ФИО Томск – 201 г. I. Учебные и воспитательные цели История болезни является основным документом, в котором отражается непосредственная работа врача у постели больного, включая субъективное, объективное, параклиническое обследование, изложение диагностического заключения, лечения, оценки результатов лечения, а также формирование плана дальнейшего наблюдения. Во врачебной истории болезни профессиональный комментарий клинической картины излагается предельно сжато, в форме диагноза. В сложных клинических случаях кратко записывается план дифференциального диагноза. Аналогично сжато излагаются и другие разделы истории болезни (этапный, заключительный эпикриз и рекомендации к дальнейшему наблюдению). Учебная история болезни, в отличие от врачебной, должна содержать результаты максимально полного обследования пациента по всем разделам (субъективного, объективного, параклинического). Профессиональный комментарий к клинической картине в учебной истории болезни излагается подробно с описанием всех фаз построения прямого и дифференциального диагноза. Это необходимо для усвоения стиля диагностического процесса. С дидактической целью в учебной истории болезни подробно излагается этапный и заключительный эпикриз. II. Учебные вопросы 1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни. 2. Разбор курируемого пациента с преподавателем и группой. 3. Работа с литературой. 4. Написание истории болезни. 5. Защита истории болезни (или иная форма оценки). III. Учебно-материальное обеспечение 1. Литература: А. Основная. Б. Дополнительная. 2. Материальное обеспечение: А. Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии. Б. Технические средства обучения (перечислить). 3. Схема учебной истории болезни. 2 IV. Методические указания студентам по работе над зачетной историей болезни Перед началом курации студент должен повторить методы клинического исследования больного и получить допуск к работе с пациентом. Студент должен постоянно обращаться к современным источникам литературы по вопросам диагностики, клиники, классификации, лечения и профилактики болезней. Весь процесс работы над историей болезни должен быть не более установленного срока! Если студент не укладывается в этот срок, то ему дается другой больной (например, на новом цикле или в течение семестра). За период обучения на кафедре студентом выполняется одна зачетная история болезни. Ему предлагается курация одного больного (указывается дисциплина). Работу над историей болезни следует начинать и завершать в зависимости от формы обучения (например, при блочном варианте уместнее курацию начинать с первых дней занятия). Учебную историю болезни проверяет преподаватель и решает вопрос о допуске студента к защите, а также указывает время ее проведения. Первый этап написания истории болезни самостоятельный: студент собирает анамнез, проводит объективное исследование больного, составляет план обследования, выделяет синдромы, выбирает среди них основной, устанавливает предварительный и дифференциальный диагноз, а также план лечения. Все сведения студент заносит в рабочую тетрадь. Одновременно студент знакомится с врачебной историей болезни, имеющимися в ней данными всех методов обследования и лечения больного. На самостоятельную работу выделяется …..(указывается срок). Следующий этап предполагает совместную работу студента с преподавателем и группой. Студент-куратор докладывает все сведения о больном, затем вместе с преподавателем пациент осматривается в палате. Далее обсуждаются все разделы истории болезни: жалобы, анамнез, симптомы, синдромы с объяснением механизмов их развития, предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам медицинской помощи (СМП), дифференциальный диагноз с учетом основного синдрома, обсуждение назначенного лечения в соответствии с современными СМП, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке. После этого студент самостоятельно оформляет зачетную историю болезни (в рукописном или печатном варианте) и сдает преподавателю на проверку поэтапно (рекомендуемые разделы): 1 этап – студент излагает жалобы, анамнез, объективные данные, результаты исследований и сдает эти разделы истории болезни на проверку преподавателю; 2 этап – студент вносит исправления в историю болезни с учетом замечаний преподавателя; выявленные симптомы студент объединяет в 3 синдромы и выделяет из них основной, обосновывает диагноз, проводит дифференциальный диагноз и вновь сдает написанное преподавателю; 3 этап – студент оформляет оставшиеся разделы истории болезни: лечение, прогноз, рекомендации больному, эпикриз и перечень используемой литературы. Преподаватель проверяет завершенную историю болезни и на титульном листе указывает основные замечания и допуск к защите. В процессе оформления зачетной истории болезни студент продолжает курировать больного до момента его выписки из отделения (желательно), поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному клиническому случаю. 4