Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и
реклама
На правах рукописи МАКУЛОВА АНАСТАСИЯ ИВАНОВНА Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чугунова Ольга Леонидовна Научный консультант: кандидат медицинских наук Зверев Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Демин Валерий Федорович доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН Защита диссертации состоится "24" мая 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1). Автореферат разослан "19" апреля 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Новорожденные дети имеют ряд морфо-функциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (ПН) [4, 15, 16, 18, 24, 34]. На воздействие таких неблагоприятных факторов как гипоксия, гиповолемия, гипотензия, шок, сепсис организм ребенка отвечает снижением почечной функции (функциональная своевременной коррекции новорожденных чаще может встречается ПН), которое перейти в при ренальную неолигурическая острая отсутствии ПН. У почечная недостаточность (ОПН), которая при отсутствии должного контроля биохимических показателей остается нераспознанной [5, 28]. Консервативное лечение ПН, перешедшей из функциональной в ренальную, предполагает значительное сокращение вводимого объема жидкости. Это затрудняет лечение таких пациентов, в том числе не позволяет обеспечить их нутритивные потребности, что утяжеляет их состояние, и, в большинстве случаев, приводит к гибели ребенка. Своевременно начатая заместительная почечная терапия (ЗПТ) позволяет проводить лечение в полном объеме [16, 38, 89, 117]. Уровень современного развития медицинских технологий в настоящее время позволяет не только выхаживать глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, но и проводить ЗПТ у таких детей [47, 91]. Отдельной проблемой неонтологии и педиатрии является выхаживание детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), развившейся в раннем возрасте. Потребность в проведении ЗПТ у таких детей может возникнуть как в раннем неонатальном периоде, так и в течение первых нескольких месяцев, а иногда и лет жизни . Своевременная коррекция метаболических нарушений позволяет избежать таких грозных осложнений как артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеодистрофия, задержка роста и развития [224] и начать диализ у ребенка в более сохранном состоянии. Несмотря на высокий уровень развития современных медицинских технологий до сих пор не разработаны алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения больных с ОПН и ХПН раннего возраста, нет общепринятых рекомендаций, позволяющих клиницисту четко определить время начала и выбрать метод ЗПТ [224] Цель работы: Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать тактику лечения ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Задачи исследования: Выявить группы риска по развитию почечной недостаточности у новорожденных и детей первого полугодия жизни Определить основные показания к началу заместительной почечной терапии при ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности Сравнить результаты применения разных видов заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни Определить предикторы неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первых месяцев жизни с почечной недостаточностью Разработать алгоритмы ведения детей раннего возраста с почечной недостаточностью Научная новизна: На основании клинико-лабораторных данных определена тактика ведения пациентов раннего возраста с почечной недостаточностью, сформулированы прогностические критерии исхода. Разработан алгоритм ведения детей раннего возраста с ОПН и ХПН. Впервые определены показания к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни при ОПН и ХПН. Определена тактика ведения детей раннего возраста с хронической болезнью почек в стадии ХПН на фоне пороков развития мочевой системы, позволяющая прогнозировать длительную реабилитацию пациентов (диализ с последующей трансплантацией). Комплексное ведение детей с ХПН включает: адекватную нутритивную поддержку, медикаментозное лечение, заместительную почечную терапию (перитонеиальный и гемодиализ, продленную вено-венозную гемо(диа) фильтрацию). Практическая значимость: Определены группы риска по развитию почечной недостаточности и разработаны факторы неблагоприятного прогноза для детей первых месяцев жизни с острой и хронической почечной недостаточностью Выделены четкие показания к началу заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с ОПН и ХПН. Разработаны алгоритмы терапевтического ведения новорожденных и детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью. Рекомендуемая стратегия позволяет ребенку не только дожить до трансплантации (ранее дети были лишены такой возможности), но и избежать развития тяжелых осложнений, таких как выраженная гипотрофия, задержка психомоторного развития, анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия с последующим развитием сердечной недостаточности, ДВСсиндром, полиорганная недостаточность. Наличие данных осложнений существенно ухудшало прогноз, ограничивало возможности трансплантологов, повышало интра- и послеоперационную летальность, ухудшало качество жизни пациентов после трансплантации. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ святого Владимира, Московского отделения областного гемокоррекции и детского научно-исследовательского института имени М.Ф. Владимирского. диализа клинического Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 РГМУ в присутствии сотрудников РДКБ и ДГКБ святого Владимира 22 июня 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на 5-ой и 6-ой международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (2006 и 2008 гг, Москва); на московском обществе детских нефрологов (15 марта 2007 г, Москва); на ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2006 г, Москва); на конференции « (2008г, Марбелья, Испания); на конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (2009г, Москва). Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 3 из которых - в центральной печати. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … зарубежных источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 РГМУ, на базе московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа (руководитель отделения – к.м.н. Зверев Д.В.) и отделения реанимации новорожденных (заведующий отделением Строгонов И.А.) ДГКБ святого Владимира (главный врач - Касьянов П.П.). Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни ретроспективно были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св Владимира в 2004-2006 гг. С декабря 2004 г. по май 2009 г. под наблюдением в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа находились 70 детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Из них с ОПН – 46, ХПН – 24 ребенка. Дети поступали в ДГКБ святого Владимира переводом из родильных домов. В некоторых случаях лечение осуществлялось на территории других стационаров. Всем детям выполнялось общеклиническое обследование: осмотр (определение общей тяжести состояния, измерение веса, измерение ЧСС, АД, частоты дыхания), лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, триглицериды, амилаза, щелочная фосфатаза, электролиты - К, Na, Са, Р, Fe), кислотно-щелочное состояние), инструментальные исследования: УЗИ почек с допплерографией сосудов, ЭХО-КГ, по показаниям - ЭКГ, НСГ, рентген органов грудной и брюшной полости и др. Специальное обследование детей включало регулярнее определение уровня ферритина, трансферрина, паратгормона, в случае выраженной артериальной гипертензии - уровней ренина и ангиотензина плазмы. У детей в тяжелом состоянии использовались постоянные следящие системы (….), мониторировались ЧСС, ЧД; АД измерялось с интервалом от 3-10 минут до 2 часов. Все анализы, кроме паратгормона (ПТГ), ренина и ангиотензина, выполнялись в лаборатории больницы св Владимира (зав. отд…….). Уровень ПТГ, ренина и ангиотензина определялся в лабораториях НЦ Эфис и Инвитро. УЗИ исследования проводились на аппарате….. Заместительная продолженная почечная вено-венозная терапия (перитонеальный гемодиафильтрация) диализ, осуществлялась по стандартным методикам. Статистическая обработка проводилась с использованием EXCEL 2003; STATISTICA 6.0.; оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия “хи-квадрат”, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. Результаты исследования и их обсуждение Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св Владимира в 2004-2006 гг. Всего за этот период в отделение реанимации поступило 570 пациентов в возрасте менее 6 месяцев на день поступления, в том числе новорожденных – 399 (70%) человек. 121 (21,2%) ребенок погиб: ….новорожденных, …… детей старше 28 дней жизни. ОПН, в том числе в составе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) развилась у 57 (47%) детей данной возрастной группы из 121 погибших, что составляет 10% от общего количества детей, поступивших в стационар. Дети поступали в ДГКБ св Владимира переводом из родильных домов. Большинство детей поступало в возрасте до 10 дня жизни – 69,6% (средний возраст – 12,1 ± 4,14). В 6 случаях (13%) в связи с нетранспортабельностью пациентов помощь оказывалась в том стационаре, где находился ребенок. Средняя масса при рождении – 2659,4 ± 131,9 г. Причинами ОПН у детей первого полугодия жизни были: гипоксия - 15 (32,6%) детей, сепсис - 20 (43,5%). У 8 (17,4%) детей ПН входила в состав СПОН, развившегося на фоне множественных пороков развития, в 3 (6,5%) случаях – гемолитико-уремический синдром (ГУС). С увеличением возраста ребенка уменьшалась частота ОПН вследствие гипоксии и сепсиса, а на 2-3 месяце жизни появлялас патология, характерная для более старшего возраста – ГУС. При первичном осмотре состояние детей расценивалось как тяжелое или крайней тяжести (Приложение табл. 1). Большинство детей имели угнетение сознания различной степени тяжести. У 2/3 больных при осмотре выявлялись отеки. Почти все дети получали респираторную поддержку или были переведены на ИВЛ после осмотра. У 1/3 пациентов ЧСС была в пределах возрастной нормы. Только 50% имели нормальное артериальное давление. При гипотензии в большинстве случаев назначался дофамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Срок анурии был различным: от 1 до 8 (среднее – 3,94 ± 0,5) суток. При лабораторных исследованиях выявлено: азотемия, изменение электролитного состава (гиперкалиемия и гипонатриемия), метаболический ацидоз (табл. 2) Таблица 2 Частота изменений в лабораторных анализах при первичном осмотре среди детей с острой почечной недостаточностью Лабораторный показатель Уровень креатинина плазмы выше 115 мкмоль/л Мочевина плазмы более 7,5 ммоль/л Калий: - гипокалиемия -гиперкалиемия Натрий: - гипонатриемия -из них Na ниже 120 -гипернатриемия Декомпенсированный метаболический ацидоз Клиническая картина и Количество детей Абсолютное количество, чел 46 41 2 10 25 5 5 17 лабораторные показатели % 100 89,1 4,3 21,7 54,3 10,9 10,9 37 значительно отличались у детей, требовавших ЗПТ и не имевших показаний к проведению диализа. Среди детей с ОПН потребность в проведении ЗПТ возникла у 27 (58,7%) пациентов, но проводилась только 24 новорожденным и детям первых шести месяцев жизни. Таблица 3 Распределение пациентов c острой почечной недостаточностью по виду заместительной почечной терапии Количество пациентов Абсолютное количество, чел Количество пациентов, % Без ЗПТ ПД ПВВГ(Д)Ф Всего 6 ПД/ПВВГДФ+ ПВВГДФ/ПД 2 22 16 46 47,9% 13% 4,3% 34,8% 100 % ЗПТ- заместительная почечная терапия, ПД – перитонеальный диализ, ПВВГДФ- продленная веновенозная гемодиафильтрация В трех случаях от ЗПТ было 8 7 решено воздержаться, учитывая родителей, наличие тяжелых множественных пороков Число детей, чел желание 6 5 4 3 ПД 2 1 ПВВГ(Д)Ф 0 развития и/или сопутствующей неврологической патологии. 0-7 8 - 28 ПД+ПВВГ(Д)Ф старше 28 Сутки жизни Рис.1 Возраст детей с ОПН на момент начала ЗПТ Распределение пациентов в зависимости от метода ЗПТ представлено в табл. 3. Большинство детей начинали получать ЗПТ в возрасте старше 7 дней жизни (рис. 1), что связано с особенностями этиологии ОПН в этой возрастной группе. Дети с хронической почечной недостаточностью Причиной ХПН в раннем возрасте являются пороки развития мочевой системы, в первую очередь связанные с нарушением формировании почечной паренхимы (гипоплазии, дисплазии, кистозные трансформации). В группе обследованных детей у 21 (87,5%) ребенка имели место поликистоз, дисплазии или гипоплазии почек. В одном (4,2%) случае причиной ХПН явилась первичная гипероксалатурия, еще в двух (8,3%) дети угрожаемы по развитию ХПН из-за функционирования одной почки в сочетании с урологическими пороками, нарушающими нормальную уродинамику (рис. 2). У 8 пациентов присутствовала урологическая патология: в 5 случаях -рефлюксирующий мегауретер, в 2 – уретерогидронефроз, в 1 – урогенитальный синус. Хронический пиелонефрит отмечен у 9 (37,5%) из 24 детей. Соотношение мальчиков и девочек 2:1, что связано 2 1 возникновения 6 2 с большей частотой пороков мочевой системы среди лиц мужского пола. Срок наблюдения детей в центре 5 4 гипоплазия с кистозной трансформацией гипоплазия кистозная дисплазия почек поликистоз одна функционирующая почка кистозная дисплазия единственной почки другое Рис. 2. Этиология хронической почечной недостаточности в группе обследованных детей 4 гравитационной хирургии крови и гемодиализа различный - от 1 до 49 месяца. К сожалению, часть детей (n = 10) погибла в течение первых месяцев наблюдения. Остальные диспансерном находятся учете в центре на по настоящее время. Дети амбулаторно наблюдались в динамике (1 раз в 1-2 месяца, в случае относительно сохранной функции почек - 1 раз в 3-6 месяцев) в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа. После проведения комплексного обследования давались рекомендации по питанию ребенка, корректировалась медикаментозная терапия, по мере необходимости привлекались другие специалисты (хирурги, урологи, гастроэнтерологи и т.д.). Из 24 детей необходимость в проведении ЗПТ возникла у 11 пациентов, у 5 (45,5%) из них ЗПТ была начата в периоде новорожденности. Каждый раз вопрос о начале проведения ЗПТ решался индивидуально с учетом особенностей течения основного заболевания, сопутствующей патологии. Показания к проведению ЗПТ были различными: анурия - у 3 (27,3%) пациентов, азотемия - у 6 (54,5%) детей, в остальных случаях сочетание симптомов (значительный прирост азотемии на фоне анурии). Таблица 4 Распределение пациентов с хронической почечной недостаточностью в зависимости от получаемого вида заместительной почечной терапии Количество пациентов Без ЗПТ 13 54,1% Абсолютное количество, чел Количество пациентов, % ПД 4 16,7% ПД/ПВВГДФ+ ПВВГДФ/ПД 6 25,0% ПВВГ(Д)Ф Всего 1 4,2% 24 100 % Дети с ХПН, получавшие ЗПТ, как правило, нуждались в использования различных методик ЗПТ (табл. 4). Потребность в смене видов диализа связана с наличием временных противопоказаний к определенному методу. Разработка показаний к проведению ЗПТ, выбору метода диализа и определение факторов неблагоприятного прогноза Острая почечная недостаточность С признаками ОПН в ДГКБ святого Владимира поступили 7 из 22 (31,8%) детей, не получавших ЗПТ и 16 из 24 (66,7%) - среди получавших. Было проведено сравнение 2 групп детей, получавших и не получавших ЗПТ по возрасту поступления, массе при рождении, сроку гестации, состоянии при поступлении (табл. 5) Таблица 5 Сравнительная характеристика детей в зависимости от вида проводимого лечения Признак Возраст при поступлении, сут (М±m) Масса при рождении, кг (М±m) Доношенные Состояние при поступлении: тяжелое Крайне тяжелое Поражение ЦНС при поступлении: Угнетение Сопор- кома 1 Кома 2 Кома 3 Отеки при поступлении: нет Умеренные Выраженные (в т.ч. склерема) ЧСС при поступлении: норма Тахикардия Брадикардия Инфузия кардиотоников АД при поступлении: норма Гипотензия Гипертензия Дети, не получавшие ЗПТ (n=22) 4,68 ± 1,49 2,740 ±0,16 45% 86% 14% 31,8% 63,6% 4,5% 0% 59% 41% 0% 55% 18% 27% 0% 73% 27% 0% Дети, получавшие ЗПТ (n=24) 19,5±7,92 2,676±0,18 59% 29% 71% 12,5% 25% 50% 12,5% 9% 14% 77% 12,5% 12,5% 25% 50% 29,2% 33,3% 29,2% Достоверность различий Р<0,05 * * Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Медикаментозная поддержка Диурез на момент поступления: норма Олигурия Анурия 0% 50% 41% 9% 8,3% 5% 18% 77% Р<0,001 * - достоверных различий не получено Как видно из представленной таблицы, дети не отличались по массе при рождении и срокам гестации, в то время как при сравнении по возрасту и состоянии при поступлении получены значимые различия. Состояние детей, нуждавшихся в проведении ЗПТ, при поступлении преимущественно оценивалось как крайне тяжелое, у них отмечено более выраженное угнетение сознания, чаще имели отеки по типу склеремы, более выраженные нарушения гемодинамики, чаще требовали кардиотонической поддержки, имели более тяжелое поражение почек. Был рассчитан коэффициент посуточного прироста креатинина на фоне течения ПН по формуле Креатинин крови (мкмоль/л) - креатинин крови накануне (мкмоль/л) K прироста=--------------------------------------------------------------------------------------------------- * Креатинин крови накануне(мкмоль/л) Посуточная динамика биохимических показателей 100% крови была определена у 19 человек первой группы и у 12 второй группы детей. Сравнение по скорости прироста уровня креатинина плазмы приведено в таблице 6. Таблица 6 Коэффициент прироста креатинина плазмы в процентах Сутки ПН Дети без ЗПТ (М±m) Дети с ЗПТ (М±m) Достоверность различий 1-2 сутки 8,95 ± 3,6 62,33 ±19,38 Р<0,01 2-3 сутки -3,75 ± 3,87 49,89 ± 14,15 Р<0,01 3-4 сутки -8,42 ± 6,7 18,1 ± 8,11 Р<0,001 4-5 сутки -0,06 ± 5,32 12,56 ±3,92 * 5-6 сутки -12,93 ± 6,79 17,51±9,62 Р<0,05 * - достоверных различий не получено Как видно из представленной таблицы, среди детей, получавших ЗПТ прирост креатинина, особенно в первые 2 суток, был значительно больше. У более старших детей в настоящее время используются следующие показания к проведению ЗПТ: анурия больше суток; олигурия (осложненная артериальной гипертензией, неврологическими нарушениями, выраженными отеками, с явлениями застойной сердечной недостаточности и отеком легких, гиперкалиемией с изменениями на ЭКГ и декомпенсированным метаболическим ацидозом); прирост креатинина более 120 мкмоль/сут; невозможность проведения всего комплекса лечебных мероприятий, в том числе обеспечения пищевых потребностей, из-за угрозы перегрузки жидкостью. Была проанализирована частота использования этих показаний к ЗПТ среди новорожденных и детей раннего возраста, вошедших в наше исследование (таблица 7). Таблица 7. Оценка возможности применения у новорожденных стандартных показаний для начала ЗПТ, принятых у более старших детей Потребность в ЗПТ Показания к ЗПТ Анурия более суток Прирост креатинина более 120 мкмоль/л Другие показания Дети без ЗПТ 14% Дети с ЗПТ 100% Достоверность различий Р<0,001 14% 14% 68% 37% Р<0,001 0% 5% Среди детей, включенных в наше исследование и не получавших диализа в связи с положительным ответом на консервативную терапию, только в 2 (9,1%) случаях отмечено снижение диуреза менее 1 мл/кг/час на протяжении 2 суток (анурия развилась на 3 сутки жизни), оба ребенка погибли, во всех остальных случаях период олигоанурии был менее 1 суток. Еще одним показанием к проведению ЗПТ является олигурия, осложненная различными состояниями: а) артериальной гипертензией. Среди проанализированных нами историй болезни ни в одном случае артериальная гипертензия на фоне сниженного диуреза не являлась показанием к проведению ЗПТ. Частота артериальной гипертензии не отличалась среди детей получавших и не получавших ЗПТ (40,9% в обоих группах). б) нарушениями со стороны ЦНС. Новорожденные имеют целый ряд физиологических особенностей ЦНС, обуславливающих частое развитие перинатальных поражений ЦНС. При этом трудно дифференцировать интранатальное поражение ЦНС от нарушений со стороны ЦНС, возникших при развитии ОПН. в) сердечной (перегрузка недостаточностью. жидкостью) олигурия При неправильном осложняется острой лечении сердечной недостаточностью, которая часто не диагностируется своевременно и проходит под диагнозом «легочное кровотечение». г) гиперкалиемией > 7 ммоль/л. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л отмечена у 7 (31,8%) среди детей получавших ЗПТ. Среди детей, ЗПТ не получавших, у 3 (13,6%) детей на 2 сутки от начала ОПН отмечена гиперкалиемия более 7 ммоль/л. В 2 случаях дети погибли, в 1 - ОПН разрешилась и уровень калия снизился. д) декомпенсированным метаболическим ацидозом. Декомпенсированный метаболический ацидоз отмечался у всех детей (100%) на перитонеальном диализе до начала процедуры и у 68,8% детей получавших ПВВГДФ. В то же время максимально выраженный декомпенсированный метаболическй ацидоз отмечался наиболее часто на 2 сутки от начала ПН и выявлен у 47,1% детей, не получавших ЗПТ. е) приростом креатинина > 120 мкмоль/сут. У новорожденных достаточно редко отмечается прирост креатинина более 120 мкмоль/л, т.к. уровень креатинина зависит не только от почечной функции, но и от мышечной массы. Мы не получили достоверных различий при сравнении 2-х групп детей по этому признаку. Следовательно, не все критерии, применяемые для определения показаний к ЗПТ у детей более старшего возраста, могут быть использованы у новорожденных. Основными показаниями к ЗПТ у новорожденных являются: Анурия более 24 часов (за исключением первых суток жизни) Олигурия в сочетании с приростом креатинина более, чем на 50% в сутки в течение 1-3 суток от момента начала ОПН Олигурия в сочетании с гипергидратацией Олигурия в сочетании с гиперкалиемией >7 ммоль/л Выбор метода ЗПТ Мы сравнили 2 группы детей, получавших диализ различными методами: перитонеальный диализ (группа 2А) и продолженную веновенозную гемо(диа)фильтрацию (группа 2В) (приложение таблица 8). Перитонеальный диализ чаще применялся у детей с массой менее 2,5 кг и недоношенных. ПВВГДФ чаще использовали Креатинин плазмы, мкмоль/л 400 у детей, находящихся в крайне 200 0 до 1 сутки процедуры Группа 2А 2 сутки тяжелом 3 сутки состоянии. лабораторным Группа 2В Рис.3. Посуточная динамика креатинина крови на фоне проведения диализа По показателям дети обоих групп практически не отличались. На рисунках 3 - 8 представлена на фоне проведения разных Мочевина плазмы, ммоль/л посуточная динамика показателей 30 методов ЗПТ. В каждом конкретном случае метод диализа выбирался индивидуально с Натрий ммоль/л учетом 20 10 0 до процедуры Группа 2А 1 сутки 2 сутки 3 сутки Группа 2В Рис. 4. Посуточная динамика мочевины на фоне проведения диализа тяжести состояния ребенка, степени гипергидратации, 160 140 120 100 выраженности азотемии, электролитных до процедуры Группа 2A 2 сутки Группа 2B Рис. 6. Посуточная динамика натрия плазмы на фоне проведения диализа нарушений, с учетом наличия у данного ребенка противопоказаний определенному методу ЗПТ. к 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 до процедуры Группа 2A 2 сутки до процедуры Группа 2B 2 сутки Группа 2A Рис.7. Посуточная динамика рН на фоне прове де ния диализа Группа 2B Рис.8. Посуточная динамика ВЕ на фоне проведения диализа Было проведено сравнение двух методов диализа по средней суточной ультрафильтрации (мл/кг/сут) (рис. 9). ПВВГДФ позволяет быстрее нормализовать биохимические и электролитные показатели, обеспечить большую ультрафильтрацию, подтвержается что результатами 200 150 100 50 0 1 сутки 2 сутки Группа 2A 3 сутки Группа 2B Рис.9. Средняя ультрафильтрация в течении первых 3 суток диализа статистической обработки. Факторы плохого прогноза Из 46 детей, находившихся под наблюдением, у 29 был зафиксирован летальный исход. Результат сравнения ряда показателей у пациентов с разными исходами заболевания представлен в таблице 9. Дети не отличались по возрасту на момент поступления, начала диализа и получаемой терапии. Выжившие дети чаще были доношенными (риск смерти при недоношенности 1,7; в то время как для доношенных 0,58). Погибшие дети при поступлении находились в более тяжелом состоянии, чаще получали кардиотоники, имели выраженные отеки (риск смерти 1,59) и более стойкое снижение диуреза. При этом срок анурии прогностически не влиял на выживаемость. Таблица 9. Сравнение детей с ОПН в зависимости от исхода Признак Выжившие дети Летальный исход (n=17) (n=29) Возраст поступления в стационар, с.ж. 17,57 ± 12,1 9,69 ± 2,51 Масса при рождении, кг 3,07 ± 0,16 2,55 ± 0,15 Доношенные 79% 38% Состояние при поступлении Крайне тяжелое 29% 48% ЦНС: Кома 2 21% 31% Кома 3 0% 10% Отеки: - нет 43% 31% Пастозность мягких тканей 21% 3% Умеренные 21% 17% Склерема 0% 49% ЧСС: норма 43% 28% Тахикардия 36% 7% Брадикардии 21 % 24% Инфузия кардиотоников 0% 41% Потребность в ИВЛ 64% 86% Снижение диуреза: - олигурия 29% 31% анурия 21% 52% Сутки анурии к моменту поступления 6 ± 2,0 3,5 ± 0,44 Менее 3 суток 33% 29% 3-5 суток 0% 50% 5-7 суток 0% 14% Более 7 суток 67% 7% Возраст начала ОПН, с.ж. 5,33 ± 1,94 3,46 ± 0,63 Этиология ОПН Гипоксическое поражение 53% 21% Сепсис 24% 55% СПОН на фоне пороков 6% 24% ГУС 18% 0% Потребность в ЗПТ 57% 38% Возраст начала диализа, с.ж. 10,1 ± 2,6 11,1±2,1 Получаемая терапия: - без ЗПТ 53% 45% ПД 6% 17% ПВВГДФ 41% 38% Потребность в кардиотониках в 0% 100% момент начала ЗПТ Продолжительность ЗПТ 3,9 ± 0,8 5,8 ± 2,4 Лабораторные показатели до процедуры Креатинин крови, мкмоль/л 284,1±91,5 352,8 ± 43,1 Мочевина крови, моль/л 28,4±3,73 28,45±3,24 Калий, ммоль/л 4,78±0,49 6,23 ±0,45 Натрий, 133,6 ±6,0 129,1±2,36 Кальций 1,02±0,1 1,04±0,07 рН 7,37±0,08 7,3±0,04 ВЕ -6,38±2,27 -8±2,05 Достоверность различий * р<0,05 р<0,01 * * р<0,05 р<0,01 * р<0,05 * * р<0,05 * * * р<0,001 * * * * * * * * * - достоверных различий не получено Лабораторные показатели в момент поступления практически не отличались у погибших и выживших детей. У большей части погибших детей (55%) ОПН развилась на фоне течения сепсиса или тяжелых пороков развития, приведших к возникновению СПОН (24%). Среди выживших детей ОПН чаще развивалась вследствие гипоксического поражения (53%) и ГУС (18%). Относительный риск смерти при сепсисе – 1,4 (высокий риск), в то время как при гипоксическом поражении, как причине ОПН риск смерти 0,53 (низкая степень риска). На рисунке 10 представлена посуточная динамика креатинина, 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 40 35 30 25 20 15 10 5 0 до начала ЗПТ через 1 сутки через 2 суток Существенных различий в Мочевина крови, ммоль/л Креатинин, крови, мкмоль/л мочевины, электролитов и показателей КЩС у детей получавших ЗПТ. умершие, креатинин выжившие, креатинин выжившие, мочевина погибшие, мочевина лабораторных показателях азотемии отмечено не было. через 3 суток Посуточная Рис.10. Посуточная динамика показателей азотемии у детей, получавших ЗПТ динамика электролитов Калий плазмы, ммоль/л представлена на рисунках 11 и 12. 8 6 4 2 0 до процедуры 1 сутки 2 сутки Погибшие дети 3 сутки Выжившие дети Рис. 11. Посуточная динамика калия на фоне ЗПТ Натрий плазмы, ммоль/л различия до процедуры р<0,05, на 3 сутки р<0,01 160 140 120 100 до процедуры 1 сутки Погибшие дети 2 сутки 3 сутки Выжившие дети Рис. 12. Посуточная динамика натрия плазмы на фоне ЗПТ Различия между группами на 3 сутки (р<0,05) Сравнение показателей КЩС представлены в рисунках 13 и 14. 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 до процедуры 1 сутки погибшие 2 сутки 3 сутки выжившие Рис.13. Посуточная динамика рН на фоне ЗПТ Достоверные различия между группами на 3 сутки терапии (р<0,05) 5 ВЕ 0 -5 до процедуры 1 сутки 2 сутки 3 сутки -10 -15 погибшие выжившие Рис. 14. Посуточная динамика ВЕ на фоне ЗПТ Достоверные различия между группами на 1 (Р<0,01) и 3 (р<0,05)сутки терапии Выжившие дети имели менее тяжелые нарушения гомеостаза и лучше отвечали на терапию. Таким образом, новорожденных и факторами детей раннего неблагоприятного возраста, прогноза развивших у почечную недостаточность, являются: Недоношенность Выраженный отечный синдром, особенно по типу склеремы Потребность в кардиотонической поддержке, особенно в момент начала диализа Сепсис Хроническая почечная недостаточность В работу были включены 24 ребенка с врожденными пороками развития почек, значительным нарушением функции почек и угрожаемых по развитию терминальной ХПН (тХПН) в раннем возрасте. Были выделены 2 группы: группа 3А (без ЗПТ в первые 6 месяцев жизни) и группа 3В (ЗПТ в первые 6 месяцев жизни)). Результаты сравнения групп представлены в таблице 10. Таблица 10. Сравнительная характеристика детей с ХПН в зависимости от получаемой терапии. Признак Этиология: двусторонние -гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - кистозная дисплазия -поликистоз Односторонние - агенезия -мультикистоз - гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - иное Пороки развития МПС: нет Рефлюксирующий мегауретер Уретерогидронефроз Урогенитальный синус Группа 3А (n= 16) Группа 3В (n=8) 13% 27% 13% 25% 7% 20% 0% 38% 13% 7% 7% 0% 0% 0% 0 13% 0% 13% Достоверность различий * * Инфекция мочевых путей Артериальная гипертензия Сохранность диуреза 63% 19% 13% 6% 44% 31% 92% 75% 25% 0% 0% 25% 13% 50% Летальный исход 25% 75% * * р<0,05 р<0,05 * - достоверных различий не получено Как видно из представленной таблицы, группы не отличались по этиологии, частоте сопутствующей патологии. Достоверные различия получены только при сравнении исходов заболеваний и сохранности диуреза. В группе детей, потребовавших проведения ЗПТ в раннем возрасте, летальность была выше в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (сепсис) и пороков развития (ВПС, вторичная гипоплазия легких). Показания к проведению ЗПТ при ХПН При определении показаний к диализу среди новорожденных и детей раннего возраста с пороками развития учитывается возможность развития ОПН на фоне ХПН. Среди всех 12 детей с ХПН, развившейся в раннем возрасте на фоне пороков почек, у 3 пациентов после стабилизации состояния отмечалось значительное снижение азотемии и улучшение показателей гомеостаза, что позволило продолжить консервативное лечение без использования ЗПТ в течение нескольких месяцев жизни. Показания к диализу у детей раннего возраста с ХПН 1. Анурия (отсутствие мочи в течение 12-24 часов). Анурия может быть как проявлением ОПН (преренальной, ренальной, постренальной) на фоне ХПН, так и следствием тяжелых пороков развития почек и МПС. При отсутствии ответа на проводимые диагностические и лечебные мероприятия необходимо исключение постренальной ОПН, коррекция волемических нарушений под контролем ЦВД, отмена всех нефротоксичных препаратов. При сохраняющейся анурии после проведения терапевтической коррекции в течение суток необходимо начать проведение ЗПТ. 2. Прирост креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В связи с тем, что у детей раннего возраста нормативные значения СКФ достаточно малы, лучше ориентироваться на скорость прироста креатинина в динамике. СКФ менее 10 мл/мин на первом году жизни не является показанием к диализу. Уровень креатинина на момент начала диализа у детей с врожденной ХПН, с первых дней жизни лечившихся в ДГКБ святого Владимира, был различным - от 198,2 до 630 мкмоль/л. Семь детей из 3А группы на протяжении нескольких лет имели стабильно повышенный уровень креатинина от 150 до 250 мкмоль/л и при этом не нуждались в ЗПТ. 3. Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза, не поддающегося коррекции с помощью консервативных мероприятий. 4. Невозможность обеспечить рост и развитие ребенка из-за нарушения гомеостаза. Дети с ХПН, развившейся в раннем возрасте, требуют специфического лечения (коррекция анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфоро-кальциевого обмена) и терапии, направленной на снижение азотемии (инфузионная терапия, сорбенты). Если консервативными мероприятиями удается добиться стабильного состояния, при отсутствии отставания в росте и развитии ребенка, можно продолжать консервативную терапию. В противном случае необходимо начинать проведение ЗПТ. Выбор метода ЗПТ при ХПН В каждом случае метод ЗПТ выбирается индивидуально с учетом наличия противопоказаний к конкретной методике. Наиболее предпочтительным методом ЗПТ является ПД из-за простоты, относительной безопасности и возможности проведения в амбулаторных условиях. В 63% случаев у детей 3А группы и в 100% случаев у детей 3Б группы ЗПТ начиналось с ПД. ПВВГДФ использовалась в случае наличия временных противопоказаний (операции на брюшной полости, некупируемый перитонит). Только в одном случае мы были вынуждены отказаться от проведения ПД и до трансплантации почки вести ребенка на полупродолженной ВВГДФ, в остальных случаях после нескольких процедур ПВВГДФ или полупродолженной ВВГДФ возвращались к ПД. ПВВГДФ как первый метод ЗПТ использовался нами у 3 человек, поступивших в отделение из других стационаров в крайне тяжелом состоянии. 2 детей выжили и после стабилизации состояния были переведены на ПД. Факторы неблагоприятного прогноза Результаты сравнения детей с ХПН по некоторым показателям в зависимости от исходов заболевания приведены в таблице 11. Мы не обнаружили существенных различий между группами по большинству признаков, кроме потребности в ЗПТ в первом полугодии жизни и этиологии ХПН. Таким образом, факторами неблагоприятного прогноза является наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (р.с. 0.66), как причины развития ХПН и потребности в ЗПТ в первом полугодии жизни (риск неблагоприятного прогноза 3,0). Таблица 11. Сравнительная характеристика детей с ХПН в зависимости от исхода заболевания. Признак ЗПТ в первом полугодии жизни Без ЗПТ ЗПТ ЗПТ во втором полугодии жизни Этиология: двусторонние -гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - кистозная дисплазия -поликистоз Односторонние - агенезия -мультикистоз - гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - иное Пороки развития МПС: нет Рефлюксирующий мегауретер Уретерогидронефроз Урогенитальный синус Инфекция мочевых путей Сохранность диуреза Виды ЗПТ ПД ПВВГДФ ПД+ПВВГДФ ПВВГДФ+ПД Креатинин на момент начала ЗПТ, мкмоль/л Мочевина до начала ЗПТ,.ммоль/л Креатинин на фоне проведения ЗПТ, мкмоль/л Мочевина на фоне проведения ЗПТ, моль/л Дети, наблюдающиеся в центре до мая 2009 г (n= 14) Погибшие дети (n= 10) Достоверность различий р<0,05 86% 14% 36% 40% 60% 0% 8% 38% 8% 8% 20% 10% 0% 50% 15% 8% 0% 0% 0% 0% 10% 10% 15% 0% 79% 14% 0% 7% 50% 30% 20% 0% 36% 86 % 40% 50% 20% 0% 40% 40% 401,3 ± 26,5 50% 17% 33% 0% 424,2 ± 96 * 41,8 ± 13,3 22,9 ± 5,48 * 276,1 ± 40,9 300,0 ± 85 * 19,6 ± 2,76 14,5 ± 3,6 * * р<0,05 * * - достоверных различий не получено * * * Выводы 1. К группе риска по развитию острой почечной недостаточности относятся: новорожденные и дети первых месяцев жизни, перенесшие гипоксию и/или развившие генерализованный инфекционный процесс, сепсис, синдром полиорганной недостаточности на фоне пороков развития. Поликистоз ювенильного типа, двусторонние гипоплазии и множественные пороки развития органов и систем являются наиболее частыми причинами терминальной стадии хронической почечной недостаточности в раннем возрасте. 2. Острая почечная недостаточность выявлена у 47% детей первых 6 месяцев жизни, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии и имевших летальный исход. В 70,2% случаев из них ОПН сохранялась до момента гибели. 3. Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных являются: олигурия в сочетании анурия, сохраняющаяся более 24 часов или с гипергидратацией; ежесуточным приростом креатинина более, чем на 50% в течение 1-3 суток от момента начала острой почечной недостаточности; гиперкалиемией (>7 ммоль/л). Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточностью являются: анурия более суток при отсутствии ответа на консервативные мероприятия (исключение постренальной острой почечной недостаточности, коррекция волемических нарушений под контролем центрального венозного давления, отмена нефротоксичных препаратов); ежесуточный прирост креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации; невозможность обеспечить адекватный рост и развитие ребенка. 4. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии. 5. сепсис, Потребность в кардиотонической поддержке, выраженный отечный синдром недоношенность, являются предикторами неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первого полугодия жизни с острой почечной недостаточностью (р<0,05 и р<0,01). Не получено достоверных различий при сравнении уровня азотемии, срока анурии при сравнении выживших и погибших детей. Факторами неблагоприятного прогноза при хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста являются: потребность в начале заместительной почечной терапии в течение первых месяцев жизни (риск неблагоприятного прогноза 3,0); наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (р.с. 0.66). Практические рекомендации 1. Признаки маловодия во время беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дисплазия почечной ткани, гипоплазия, мегауретер) являются основанием для более тщательного наблюдения и обследования детей в течение первых месяцев жизни с целью своевременного выявления почечной недостаточности. Таким детям рекомендуется мониторирование диуреза, артериального давления, оценка роста и развития, биохимических показателей крови, проведение УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов почек на первом месяце жизни. 2. Проведение заместительной почечной терапии у новорождённых и детей раннего возраста с острой почечной недостаточностью необходимо начинать при сохраняющейся, несмотря на проведение консервативных мероприятий, анурии более 24 часов. 3. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень противопоказаний метаболических к нарушений определенному методу и наличие заместительной почечной терапии. 4. При диспансеризации детей, перенесших острую почечную недостаточность, целесообразно проводить контроль диуреза, мониторинг артериального давления, физического развития, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней и при интеркуррентных заболеваниях), биохимического анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-3 месяца), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней и при интеркурентных заболеваниях), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 3-6 месяцев) для характеристики периода реабилитации или выявления прогрессирования нефропатий. 5. При выявлении заболеваний и пороков развития почек (поликистоз, гипоплазия, дисплазия, кистозная трансформация) у детей неонатального периода правомочно установление диагноза хронической почечной недостаточности уже при рождении. Дети первых месяцев жизни с ХПН нуждаются в динамическом наблюдении, а в случае необходимости - в специфическом лечении почечной недостаточности. 6. При выявлении хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста для прогнозирования скорости прогрессирования и контроля адекватности терапии целесообразно проводить динамическую оценку нутритивного статуса, физического развития, контроль диуреза, мониторинг артериального давления, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней), биохимического анализа крови (1 раз в 1-2 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-2 месяца), паратгормона (1 раз в 2-3 месяца), соматотропного гормона (при решении вопроса о начале лечения рекомбинатным гормоном роста), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 6 месяцев), денситометрии и УЗИ паращитовидных желез при прогрессирующей ренальной остеодистрофии. 7. Снижение скорости клубочковой фильтрации, невозможность обеспечения адекватного роста и развития ребенка, прогрессирующая почечная остеодистрофия у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточности служат критериями тяжести процесса и показаниями к началу заместительной почечной терапии с последующим проведением трансплантации почки. Список научных работ опубликованных по теме работы О.Л. Чугунова, Х.М., Макулова А.И., Эмирова, В.И. Лившиц, 1. Д.В. Зверев. Причины развития и лечения почечной недостаточности у детей раннего возраста //Тезисы. Материалы YI Российского Конгресса по детской нефрологии 19-21 сентября 2007 г., Москва. - С. 85-86. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, В.И. Лившиц, Х.М. Эмирова, Д.В. 2. Зверев. Почечная недостаточность у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Тезисы. Материалы YI Российского Конгресса по детской нефрологии 19-21 сентября 2007 г., Москва. -С. 107-108. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, В.И. Лившиц, Х.М. Эмирова, 3. Т.Ю. Абасеева, Д.В. Зверев. Особенности терапии почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Статья. Журнал "Нефрология и диализ" - М., 2007 г., Том 9, №3. - С. 355-356. 4. А.И. Макулова, В.И. Лившиц, О.В. Зайцева, Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Статья. Журнал «Педиатрия», 2007. – Том 86 (№6). – С. 40-45 5. Большов М.А., Фоктова А.С.. Ланская С.Ю., Цизин Г.И., Макулова А.И., Статкус М.А., Бояджян М.Б, Чугунова О.Л. Определение микроэлементов в моче детей с поражением органов мочевой системы //Статья. Материалы XV юбилей-ного международного Конгресса детских гастро-энтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». 18-20 марта 2007. - М. - С. 423-425. (Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера). 6. А.И. Макулова, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова, Д.В. Зверев. Исходы почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста //Статья. Материалы XV юбилей-ного международного Конгресса детских гастро-энтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». 18-20 марта 2007. - М. - С. 421-122. (Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера). 7. Чугунова О.В., Зверев Д.В., Макулова А.И.., Эмирова Х.М. , Чугунова О.Л. Алгоритм диагностики и лечения новорожденных с хронической болезнью почек //Тезисы. Журнал «Вопросы практической педиатрии» – М., 2006 г., Том 1, №4, - С. 69-70. Материалы Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», М., 21-22 ноября 2006 г. 8. Пилютик С.Ф., Музуров А.Л., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Зверев Д. В., Постоянные методы заместительной почечной терапии в лечении детей с почечной недостаточностью Сборник материалов / Пятая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпораль-ного очищения крови в интенсивной терапии»,- Москва, 25-26 мая 2006. – С. 100101 9. Зверев Д.В., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Пилютик С.Ф., Музуров А.Л. Выбор метода заместительной почечной терапии у детей с гемолитико-уремическим синдромом // Сборник тезисов/ V Российский конгресс по детской нефрологии.- Воронеж, 19-21 сентября 2006. – С. 84-85. 10. Зверев Д.В., Чугунова О.В., Макулова А.И., Эмирова Х.М. Алгоритм диагностики и ведения новорожденных с ренальной острой почечной недостаточности. Вопросы практической педиатрии, 2006, т. 1, №4 / Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» - Москва, 21-22 ноября 2006г. – с. 26. 11. Зверев Д.В., Макулова А.И., Лифшиц В.И., Зайцева О.В., Хохлов Е.С., Абасеева Т.Ю., Эмирова Х.М.. Выбор метода заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности у детей. Педиатрия, 2007, том 86, №6. – С. 45-51. 12. Макулова А.И., Лившиц В.И., Эмирова Х.М., Зверев Д.В., Абасеева Т.Ю., Музуров А.Л. Заместительная почечная терапия у новорожденных и детей раннего возраста. // Сборник тезисов VI международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва 29-30 мая 2008 г. – с. 77. 13. Музуров Лившиц В.И., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Зверев Д.В., А.Л., Абасеева Т.Ю.. Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация – метод выбора ЗПТ у детей с соложненной ОПН. // Сборник тезисов VI международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва 2930 мая 2008 г. – с. 76. 14. Т.Ю.Абасеева, В.И.Лившиц, А.И.Макулова, Х.М.Эмирова, Т.Е. Понкратенко. Роль продленной вено-венозной гемодиафильтрации в лечении почечной недостаточности у детей раннего возраста. // Сборник тезисов «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической диализа». – Москва, МОНИКИ 13-15 мая 2009г.- с.3 гемокоррекции и Приложение Таблица 1 Состояние детей при первичном осмотре врачами центра Оценка состояния Состояние при осмотре: - тяжелое - крайне тяжелое ЦНС: - в сознании - сопор- кома 1 - кома 2 -кома 3 Отеки: -нет -пастозность тканей - умеренные - склерема Частота дыхания: - норма -брадипное - тахипное - ИВЛ Частота сердечных сокращений: -норма - тахикардия - брадикардия - кардиотоническая поддержка Артериальное давление: - норма - гипотензия -гипертензия - инфузия дофамина Почки: - норма - олигурия - анурия менее суток - анурия более суток Число пациентов, чел 26 20 10 20 13 3 15 7 15 9 3 4 5 34 15 7 12 12 23 14 2 7 6 7 10 23 % 56,5 43,5 21,7 43,5 28,3 6,5 32,6 15,2 32,6 19,6 6,5 8,7 10,9 73,9 32,6 15,2 26,1 26,1 50 30,4 4,3 15,2 13 15,2 21,7 50 Таблица 8. Сравнительная характеристика новорожденных, получавших лечение разными методами ЗПТ ПД (n=6) (группа 2А) Масса при рождении Недоношенные Возраст поступления, с.ж. Сутки начала диализа Сутки анурии к моменту начала диализа Этиология Гипоксическое поражение Сепсис СПОН на фоне пороков ГУС Состояние при поступлении Тяжелое Крайне тяжелое ЦНС: - угнетение Кома 2 Кома 3 Отеки: - нет Пастозность Выраженные отеки Склерема Кардиотоническая поддержка при начале ЗПТ Олигурия Анурия Противопоказания к определенным методам ЗПТ - невозможность обеспечить сосудистый доступ - невозможность проведения процедуры на территории другого стационара - оперативные вмешательства на брюшной полости Лабораторные показатели до процедуры Креатинин, мкмоль/л Мочевина, моль/л Калий, ммоль/л Натрий, ммоль/л Кальций ионизированный, ммоль/л рН ВЕ Продолжительность ЗПТ Поражение ЦНС Перивентрикулярный отек Гипоксическое поражение НМК ВЧК Частота ВЖК Летальный исход: * - достоверных различий не получено 2,04 ± 0, 39 50% 11,8 ± 3,4 12 ± 3,34 3,67 ± 0,56 ПВВГДФ (n=16) (группа 2В) 2,93 ± 0,16 38% 22,3 ± 10,8 10 ± 1,95 4,08 ± 0,7 33% 67% 0% 0% 38% 50% 6% 6% 83% 17% 33% 33% 0% 17% 0 33% 50% 83% 12% 88% 19% 56% 19% 6% 19% 56% 19% 69% 25% 69% 100% Достоверность различий р<0,05 * * * * * р<0,01 * * * * * 50% 0% 16,7% 0% 0% 28% 301,6 ± 38,5 29,05 ± 6,72 6,72 ± 0,82 124,2 ± 2,89 395,9 ± 56,8 27,57 ± 2,65 5,47 ± 0,39 131,7 ± 2,69 1,17± 0,11 7,3 ± 0,03 -10,3 ± 1,62 8,33 ± 1,96 0,98 ± 0,05 7,32 ± 0,04 -6,87 ± 1,94 3,44 ± 0,82 0% 75% 0 25% 20% 83,3% 36% 14% 29% 21% 40% 69% * * * * * Р<0,01 * Р<0,05 Р<0,05 * * Алгоритмы диагностики и лечения почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни Острая почечная недостаточность Признак Диагностические Терапия мероприятия I. Выявление при Тщательный сбор анамнеза динамическом наблюдении Катетеризация мочевого пузыря азотемии и/или Контроль диуреза олигоанурии (0-6 часов) Контроль АД КЩС, биохимический анализ крови Создание охранительного режима Коррекция волемических расстройств Коррекция гипопротеинемии Отмена всех нефротоксичных препаратов II.А Продолжающаяся олигурия или азотемия при сохраненном диурезе УЗИ почек с оценкой кровотока Мониторинг всех клинических и лабораторных показателей (6-24 часа) Терапия направлена на поддержание диуреза Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция электролитных и метаболических расстройств II.Б Сохраняющаяся анурия (6 – 24 часа) УЗИ почек с оценкой кровотока Мониторинг всех клинических и лабораторных показателей Инфузионная терапия под контролем волемического статуса Коррекция электролитных и метаболических расстройств Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция доз препаратов по клиренсу III. Анурия или олигурия в сочетании с: - Приростом креатинина УЗИ почек с оценкой кровотока Мониторинг всех клинических и лабораторных показателей Инфузионная терапия под контролем волемического статуса Коррекция электролитных и более 50% в сутки метаболических расстройств - Артериальной гипертензией Отмена всех нефротоксичных препаратов - Признаками Коррекция доз препаратов по гипергидратации клиренсу - Гиперкалиемией более 7 ммоль/л Проведение ЗПТ* (более 24 часов) * Особенности терапии при проведении диализа у новорожденных и первых месяцев жизни: 1. Коррекция доз всех используемых препаратов с учетом клиренса в зависимости от метода ЗПТ 2. Цель инфузионной терапии – поддержание нормоволемии. 3. Расчет дозы парентерального питания с учетом не только физиологической потребности, но и потерь белка при проведении диализа 4. Симптоматическая терапия Хроническая почечная недостаточность Симптомы ХПН Азотемия Частота Лабораторные определения показатели Биохимический Высокий уровень Проведение инфузионной терапии, анализ крови 1 мочевины при сорбенты раз в 1-2 месяца сохраненном диурезе Расчет скорости При анурии и клубочковой азотеимии фильтрации Анемия Проведение ЗПТ после исключения постренальной и преренальной ОПН. Определение Нв – Ферритин сыворотки 1 раз в 2-4 недели менее 100 мкг/л Ферритин, При нормальном трансферрин, уровне железа и уровень низком Нв сывороточного Терапевтические мероприятия Препараты железа ЭПО, стартовая доза 150 МЕ/кг/нед железа Нарушения фосфоро- Са, Р, ЩФ – 1 раз Рекомендуемое потребление кальциевого обмена в 1-2 месяца фосфора 300-400 мг/сут ПТГ – 1 раз в 2-3 месяца Произведение С ах Р < 5 ммоль²/л² ПТГ – нормальный или снижен ПТГ – в 2-4 раза выше нормы Отменить вит Д, снизить дозу Сасодержащих фосфат-биндеров Продолжить прием фосфатбиндеров ПТГ – выше целового значения Увеличить дозу вит Д. Произведение С ах Р > 5 ммоль²/л² ПТГ – нормальный или снижен ПТГ – нормальный или повышен Отменить вит Д, перейти на Санесодержащие фосфат-биндеры Отменить вит Д. При высоком уровне Р – диета с низким содержанием фосфора, увеличить дозу фосфат-биндеров При высоком Са – Са-несодержащие фосфат-биндеры Метаболический ацидоз ВЕ менее -8,0 -9,0 Назначение NaHCO3 При невозможности скоррегировать ацидоз консервативными мероприятиями - проведение ЗПТ Анорексия Белок не менее 1,5 г/кг При ПД или ГД у новорожденных 3г/кг, у недоношенных при ПД – 4 г/кг, при ГД – 2,1 г/кг Каллораж в соответствии с возрастом 100-150 ккал/кг/сут Список сокращений и условных обозначений, используемых в диссертации АД – артериальное давление АНП – атриальный натрийуретический пептид АПД – аппаратный перитонеаьный диализ АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ГУС – гемолитико-уремический синдром ДВС – синдром диссеменированного свертывания ЗПТ – заместительная почечная терапия Кг м.т. – кг массы тела КЩС – кислотно – щелочное сотояние НПВС – нестероидные противовоспалительные ОПН – острая почечная недостаточность ПВВГД – продлженный (продленный)вено-венозный гемодиализ ПВВГДФ – продолженная (продленная) вено-венозная гемодиафильтрация ПВВГФ – продолженная (продленная)вено-венозная гемофильтрация ПД – перитонеальный диализ ПК – почечный кровоток ПН – почечная недостаточность ПТГ – паратиреоидный гормон РААС – ренин- ангеотензин-альдостероновая система рЭПО – рекомбинантный эритропоэтин СЗП – свежезамороженная плазма СДР – синдром дыхательных расстойств СПОН – синдром полиорганной недостаточности ТМД – трансмембранное давление тХПН – терминальная стадия хронической почечной недостаточности ХПН – хроническая почечная недостаточность ЩФ – щелочная фосфотаза ЭПО - эритропоэтин Са – кальций Сl - хлор Cr – креатинин Нв – гемоглобин Нt – гемотакрит К – калий Mg - магний Р – фосфор Ur - мочевина