Доступность лечения для наркозависимых

Доступность лечения для наркозависимых
Можем ли мы позволить своим детям пробовать наркотики?
Островский Д. В., председатель правления СПб РОО «Возвращение», член Консультативного
совета по ВИЧ/СПИДу при МЗ РФ
Сегодня много и на разных уровнях говорят о наркополитике, но заметим, что она может быть
государственной, городской, семейной и даже политикой самого человека, выражающейся в
системе поступков или осознанном поведении. Складывается наркополитика из двух
составляющих – затруднения доступа к наркотику и облегчения доступа к лечению. Это
совершенно очевидные вещи – я просто пользуюсь этой формулой.
Итак, кто занимается затруднением доступа к наркотику? Прежде всего, силовые структуры. Этот
элемент может использоваться и нами, как сотрудниками реабилитационных центров или
консультантами, когда мы говорим тому же человеку или родителю, как он должен себя вести.
Здесь очень важно соблюдать меру, как и в самом мероприятии, так и в соразмерности наших с
ним действий.
Второе, гораздо более важное и непосредственно относящееся к нашей ответственности – это
облегчение доступа к лечению. Но понятие «доступ» – сейчас мы о нем подробнее поговорим –
достаточно сложное. А понятие «лечение» еще более сложное – потому что многие из нас даже не
представляют, из чего оно должно состоять. И, исходя из своего миросозерцания или даже
миропонимания (а еще более точно – мировидения), имеют свои ориентиры и картину
необходимых объемов этой помощи. Тем более трудно говорить о пациенте – как он действует. И
как мы должны понимать его действия.
Сейчас я попробую сразу высказать идею, к которой попытаюсь постепенно прийти логически (что,
может быть, и не удастся): в любом случае «сожительство» человека и наркотика – всегда
жестокая борьба духа человека, которую мы не всегда понимаем, не всегда сам человек понимает
и не всегда мы можем этому осознанно помочь. Священникам совершенно очевидно, что раз
человек живет, то его дух борется, но понимает ли при этом человек, с какой опасностью он
столкнулся, и кто конкретно на его стороне, а кто – не на его стороне?
Попробуем поговорить о самом понятии доступности лечения с разных точек зрения. Сначала – о
доступности пациента к специалисту. Или правильнее – доступности специалиста к пациенту. Если
мы согласны с тем, что человек участвует в жестокой борьбе, то ему иногда не хватает ни
времени, ни сил оценивать подходящих к нему время от времени людей и их реабилитационный
потенциал. Поэтому очень важно, чтобы мы это понимали, и мы – то есть специалисты,
пытающиеся сорганизоваться в какое-то сообщество специалистов, должны разобраться, что это
за заболевание такое – наркомания - и предложить минимальный набор услуг, на которые наш
пациент в обязательном порядке отреагирует. Потому что глупо было бы человеку, на мгновение
вынырнувшему из воды не схватиться за круг, если этот круг окажется в пределах досягаемости
его руки.
Итак, есть доступность физическая – мы должны находиться в нужном месте и в нужное время.
Есть доступность психологическая – мы должны настолько четко понимать и чувствовать
состояние больного и настолько же четко должны обладать и различными технологиями
воздействия, чтобы «поймать» этого человека и попытаться по сформированному каналу
взаимного внимания начать с ним работать.
Есть еще различные виды доступности, о которых, я думаю, могут говорить батюшки.
Если мы предполагаем, что в каждый момент времени этот человек нуждается в помощи, то уже
на входе эта помощь должна быть достаточно интенсивна. Интенсивность этой помощи может
варьироваться – уменьшаться или увеличиваться, но минимальная интенсивность все равно
должна сохраняться, и мы вынуждены будем говорить о долгосрочных программах помощи, о
технологиях сопровождения, где могут участвовать различные службы и специалисты, передавая
этого пациента по эстафете друг другу. Но уровень понимания и ощущения пациентом этой
интенсивности должен оставаться достаточным для того, чтобы этот пациент не потерялся и не
начал нам демонстрировать все те формы поведения, которые он демонстрировал до этого под
воздействием пока не названных нами сил или существ, которые воздействуют на его поведение.
Это говорит о том, что мы сами, как сотрудники, должны находиться в идеале в активном
движении к Церкви (то есть в процессе воцерковления) или мы должны иметь очень сильных
заступников в лице священников или монахов или целых братств, например, монастырских.
Именно наше движение и стремление ухватиться за ризу Церкви становится в каком-то смысле
гарантом и тем самым духовным компонентом спектра психологических ощущений, который
переживаем мы и который через протянутую нами «руку» начинают переживать пациенты. Это
именно та самая стабильность, тот самый гарант, уверенность в долгосрочности помощи, которая
неосознанно переживается пациентом, если мы готовы эту позицию выдержать.
В данном случае мы говорим о том, что мы, протягивая пациенту руку, сами должны другой рукой
держаться за подол Церкви или за подол конкретного священника или монаха. Но – и мы должны
об этом помнить – старцы говорят так: если вас просят о помощи, не давайте руку, а дайте
человеку палку, и если он захочет вас сдернуть с той позиции, в которой вы находитесь, вы
сможете отпустить эту палку. Если же он захочет вылезти из ямы, то он будет держаться за палку,
и вы его вытащите.
Это очень важный принцип для нас, поскольку все-таки даже в оптимальных условиях, находясь в
духовном стремлении к Церкви, мы все-таки остаемся при том существами с психикой, имеющей
свои ограничения. Образно говоря, если мы, держа в руке икону, сунем два пальца в розетку, то и
нас испепелит, и может быть даже икону, хотя вряд ли.
Я хочу сказать, что понимание определенных психических процессов, понимание определенной
опасности или непереносимости определенных ощущений или – я не хотел бы употреблять слова
энергий, но это наиболее подходящее слово - предполагает определенные методологии или
техники работы с пациентом, которые включают в себя защиту самого сотрудника и постепенную,
осторожную работу с пациентом, когда сначала «идет» помощь, а потом обратный импульс
должен произойти от пациента. Постепенное наращивание этой помощи, постепенное повышение
осознанности пациентом происходящего, то есть постепенный переход к так называемой
рациональной психотерапии - абсолютно оправданный и необходимый процесс.
В данном случае я хотел свое вступление сделать объединяющим мостиком между докладами
специалистов и теми, что прозвучали из уст батюшек. Идет разговор о том, что действительно
эффективная помощь, помощь преобразующая может происходить, только если мы, специалисты,
становимся посредниками в какой-то момент между церковью (то есть священниками) и
пациентами. И подобное посредничество - достаточно сложная и осторожная работа. Даже если
мы пациенту не навредим, то мы можем навредить себе и тем самым лишить следующего
пациента, может, менее тяжелого, своей помощи, а заодно лишить своих близких радости
общения с нами.
Таким образом, мы можем говорить об определенной дисциплине работы сотрудников,
определенной системе взаимодействия и определенной системе супервизии, которая конечно
оправдана и может осуществляться путем различных психологических подходов - с
использованием более опытных или более дистанцированных от проблемы психологов. Но
подобная система взаимодействия ни в коем случае не исключает и супервизию духовного
порядка, когда мы должны находиться в общении со священниками, опять же понимающими и
знающими проблематику. Такой союз, о котором мы сегодня говорим, становится абсолютно
необходимым, и если вчера много говорилось о цифрах, о средствах, то сейчас я хочу сказать о
других цифрах. Я хочу сказать о количестве людей, вернее, об их соотношении: мы ведь
прекрасно понимаем, сколько у нас монастырей, сколько церквей, сколько священников, сколь
немногое количество из них занимаются этой проблемой и сколько с другой стороны - людей,
нуждающихся – может быть, даже не понимающих этого, но на самом деле остро нуждающихся в
помощи.
Надо признать, что все те, кто «успевают» умереть, это те, кому мы не успели помочь. То есть все
те, кто остаются за скобками нашего взаимодействия, нашего воздействия, тоже, скорее всего,
погибнут под воздействием наркотика – сначала духовно, потом психически, потом физически.
Возвращаясь к названию моего доклада, хочу подчеркнуть, что речь в данном случае, в первую
очередь, идет о доступности лечения от наркомании и во вторую - о доступности лечения для
ВИЧ-инфицированных больных и зараженных вирусными гепатитами. Сейчас, во всяком случае,
еще очень малое количество инфицированных из тех самых официальных 250 тысяч (а
неофициальных 500 тысяч – 1 миллиона человек) сегодня нуждаются в антиретровирусной
терапии. По мнению главврача нашего центра СПИДа Елены Николаевны Виноградовой, когда
эпидемия ВИЧ-инфекции еще находится в возрасте всего лишь трех лет, то уже в это время около
5% людей - при сопутствующих заболеваниях, при «быстром» СПИДе - нуждаются в
комбинированной терапии. Поэтому если мы говорим о 20 тысячах официально
зарегистрированных ВИЧ-инфицированных людях в Санкт-Петербурге, то значит, из них около
тысячи – полутора тысяч нуждаются в лечении. Но мы уже говорили, что необходимость в лечении
по медицинским показаниям ни в коем случае не гарантирует, что человек будет способен
получать его с необходимой приверженностью, когда из 10 раз пациент может только один раз
пропустить прием лекарства – иначе лечение теряет смысл и последующая помощь удорожается
во много раз.
Поэтому мы и говорим в первую очередь о доступности лечения от наркомании, потому что опыт
многих стран показывает, что если не решается главная проблема, то остальные «зависают» в
воздухе. Другое дело, каким образом она будет решаться – мощными метадоновыми программами
или мощными программами блокаторов или комплексными программами (это уже сейчас не
принципиально), но если не стабилизируется наркологическая проблематика, то все остальное
остается под громадным вопросом. Значит, можно сказать, что для нас поиск пациентов,
«уловление» пациентов, выведение их самих и их проблем на поверхность внимания
общественности или структур, несущих за это прямую ответственность, и организация для них
форм помощи, длительной и комплексной, является, по сути, объединяющим процессом. И если
мы это понимаем, если мы к этому стремимся, то любое усилие в этом направлении не пропадает
даром.
Я еще займу буквально 5 минут вашего внимания: хочу продолжить пошаговое перечисление
задач, которые мне хотелось бы вместе с вами обсудить.
Базис, фундамент координации – полное понимание на основе взаимного профессионального
доверия. По-моему, все согласились с этим тезисом.
Второй шаг – это объединенные методологии. Можно говорить об объединении подходов, об
обмене профессиональными навыками и можно говорить в рамках этого тезиса о выработке
объединенных комплексных критериев эффективности, чтобы можно было сразу оценивать
эффективность этих методологий.
Третий шаг – этап по достижению нашей координации – это преемственность помощи. Имеется в
виду много служб и много специалистов вокруг одного пациента. Проблемы пациента становятся
№местом встречи» разных специалистов.
И четвертый шаг. Мне сложно это выразить, назовем это мероприятие виртуальным
объединением бюджетов. Именно виртуальное, потому что никто не предлагает их объединять
реально, что просто невозможно для различных служб. Но необходимо оценивать конкретные
затраты на одного и того же пациента, который проходит через вереницу служб, поскольку мы
понимаем, что от того, правильно ли будет подобрана комбинация, насколько грамотно будет
простроена эстафета помощи, настолько средства, которые можно выразить и пересчитать в
прямом финансовом выражении (через койко-дни, например, или человеко-часы и любые
мероприятия, любые услуги), будут эффективнее тратиться. Такое виртуальное объединение
позволит подойти к выработке стандартов и говорить о рентабельности помощи и минимальных
гарантированных средствах, необходимых для работы с пациентами разной степени сложности
(определяемых в зависимости от тех объемов помощи, в которых они нуждаются). И таким путем
мы отсюда сможем перейти к таким вещам как планирование, защищенные бюджетные статьи и
так далее, вплоть до добровольного, а может быть, даже обязательного медицинского
страхования наркологических рисков.
Это не входит в задачи моего доклада, но работа такая нашим фондом ведется совместно с
другими службами. Об этом уже нужно говорить. Мы, занимаясь поиском средств, должны сразу
знать, на что эти средства пойдут и как они распределятся на пациентов.
И последний, завершающий этап – это этап объединенной или коллективной ответственности.
Любой лозунг остается лозунгом, пока нет подкрепляющего механизма – в данном случае, имеется
в виду, что все исправляют ошибку, кто бы из цепочки ее не совершил. Ответственность – на всех.
Если мы таким образом попытаемся посмотреть на свои задачи, то я думаю, очень быстро
произойдет наше объединение не только на уровне взаимопонимания, но уже и на уровне
реализации нашей общей ответственности. Я сейчас не буду перечислять виды ответственности,
которые здесь мы, как представители различных сообществ, несем и «самоощущаем», но я
думаю, все понимают, о чем идет речь.
Надеюсь, мне удалось выразить свою мысль.
В дополнение к докладу о. Максима хотелось бы сказать, что мы уже говорили о
реабилитационном потенциале различных программ помощи, но нельзя забывать о разрушающем
потенциале различных наркотиков. Мы можем говорить о том, что в зависимости от возраста,
психологического состояния, психической конституции окружения, духовного состояния
окружающих людей, крещен был человек или не крещен, как окружающие его стоят по отношению
к Церкви и Богу, и еще от очень многих вещей зависит так называемая наркокарьера нашего
пациента. И поэтому батюшка, конечно, прав, что в глобальном смысле хорошо бы привести все
человечество к Богу, но скорее всего, этого не произойдет. Мы, наоборот, идем в обратную
сторону – не мне об этом говорить. Но кто-то идет наравне со всем обществом, а кто-то это делает
гораздо быстрее. И от того, насколько правильно мы можем прогнозировать ситуацию на
ближайшие годы, уже говоря о конкретном человеке, должна зависеть «скорость» нашего
поведения. Понятно, что если человек хочет прыгнуть с трехметрового трамплина в воду, то это
практически любой сделает, если же трамплин выше, то, скорее всего, после такого прыжка ему
может понадобиться помощь. Но если в бассейне нет воды, то я думаю, уже и помогать будет
поздно.
Мы должны понимать, и это очень хорошо соотносится с докладом о.Максима, что когда был опий,
то была одна ситуация: скорость сгорания или как говорили наркопотребители, сгнивания
пациентов была относительно «медленной». Когда появился психостимулятор типа эфедрина, это
происходило гораздо быстрее и те люди, которые раньше умудрялись сохранить какие-то
моральные устои, сгорали за несколько месяцев. Даже сама наркокультура с изумлением взирала
на те события, что происходили на их глазах.
Мы должны понимать, что кроме героина, который считается одним из самых сохранных
наркотиков (если употреблять чистый героин, употреблять небольшими дозами и не иметь
социальных проблем, можно прожить до глубокой старости) есть другие наркотики, такие как
кокаин, тем более крэк. Пока – за счет наших доблестных таможенников и других объективных
причин – эти наркотики еще, слава Богу, не вышли на нашу наркосцену. Но до какого момента
такая ситуация сохранится, неизвестно. Известно лишь то, что пока наркомафия кормится
достаточно хорошо за счет героина, она не «пускает» на рынок кокаин.
Тот же пример Одессы. Благодаря тому, что там была создана мощная опийная наркомафия, она
до сих пор не пустила на рынок героиновую. И средний возраст одесского наркомана намного
больше, чем петербургского. Кстати, события 11 сентября нам оказали громадную службу, потому
что буквально перед ними была информация, что готовится такой выброс героина на рынок, что
цена дозы приравняется к цене на бутылку пива № 9.
Мы можем представить, как резко бы упал возраст начала наркопотребления, и встречаться
сегодня нам уже, может, не было бы смысла. Такого рода вещи мы тоже должны понимать, и
обращаться к соответствующим службам. И на новую систему Госнаркоконтроля мы не просто
должны возлагать надежды – мы должны ее максимально стимулировать. И именно мы имеем на
это моральное право, как люди, занимающиеся этой проблемой давно и имеющие достаточно
большой, тем более, теперь уже объединяющий опыт. И именно мы должны ставить приоритеты.
Если это тот самый слуга, которому Господин дал меч, то мы должны направлять этот меч, чтобы
он отрубал руки нелюдей.