Профилактика атеросклероза

ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА*
Болезни системы кровообращения являются основной причиной
смертности и инвалидности населения в Республике Беларусь.
В основе ишемической болезни сердца лежит постепенное сужение и
закупорка коронарных артерий из-за отложения на их стенках жировых
скоплений, называемых атеросклеротическими бляшками.
Факторы риска атеросклероза и хронической ИБС
Выделяют главные факторы риска атеросклероза (их еще называют
первичными факторами риска) и «мягкие» (вторичные) факторы риска.
Главные факторы риска атеросклероза

Возраст. Мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с
ранней менопаузой в анамнезе.

Принадлежность к мужскому полу (кроме возрастных групп
после 75 лет). У мужчин риск развития ИБС в 3 раза выше, чем у женщин
того же возраста при одинаковом уровне холестерола.

Отягощенный анамнез. Раннее начало ИБС среди ближайших
родственников у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет.

Дислипопротеинемии, как наследственные, так и приобретенные.
Чаще всего они характеризуются повышением концентрации общего
холестерола плазмы крови (более 5,0 ммоль/л), холестерола липопротенов
низкой плотности (более 3,0 ммоль/л), триацилглицеринов (более 2,0
ммоль/л), а также снижением концентрации холестерола липопротенов
высокой плотности (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин).

Гипертензия (особенно у лиц старше 50 лет). Повышенное
артериальное давление (>140/90 м .рт.ст.) увеличивает риск развития ИБС
более чем в 2 раза при любом уровне холестерола крови.

Курение сигарет, вне зависимости от их количества.
Выкуривание от 1 до 39 сигарет в неделю сопровождается значительным
снижением уровня холестерола липопротенов высокой плотности в крови и
возрастанием частоты ИБС.

Сахарный диабет (особенно инсулиннезависимый сахарный
диабет II типа).
«Мягкие» факторы риска атеросклероза

Ожирение (особенно по мужскому типу, т.н. абдоминальное
ожирение) Окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см.

Гиподинамия, или снижение физической активности.

Хронический стресс, а также соревновательно-стрессорный тип
жизнедеятельности.

Гипергомоцистеинемия и дефицит фолиевой кислоты, витаминов
В6 и В12.

Гипервитаминоз Д.

Гипотиреоз.

Подагра и гиперурикемия.

Использование пероральных противозачаточных средств.
Различают также модифицируемые и немодифицируемые факторы
риска.
К модифицированным факторам относятся курение, АГ, избыточный
вес, низкая физическая активность. То есть, данные факторы риска можно
изменить, модифицировать в дальнейшем.
Немодифицируемыми факторами риска являются возраст, пол,
отягощенная наследственность.
Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий,
аневризмой брюшного отдела аорты, сахарным диабетом 2 типа имеют
наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в
безотлагательном назначении гиполипидемической терапии. Кроме этого,
данным пациентам параллельно необходимо рекомендовать отказ от вредных
привычек, изменение образа жизни и гиполипидемическую диету.
Пациентам с умеренным и низким риском сердечно-сосудистых
заболеваний сначала рекомендуют мероприятия по измению образа жизни:
отказ от вредных привычек, повышение физической активности и коррекция
веса, диета с ограничением насыщенных жиров. Если же в течение 3 месяцев
с помощью данных мероприятий не удается достигнуть целевых уровней по
нормализации липидного профиля или если фатальный 10-летний риск по
шкале SCORE более 5%, назначают медикаментозную терапию
Немедикаментозная профилактика атеросклероза
Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза влючают
диету, коррекцию массы тела, увеличение физической активности, отказ от
курения.
Диета
Практический подход, обеспечивающий соблюдение «холестеролснижающей диеты» предусматривает следующие рекомендации:

Ограничить размер порции пищи. Количество потребляемых с
пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для
больного вес тела. При этом рекомендуется ограничить потребление жиров
животного происхождения. На долю белков в пищевом рационе должно
приходиться 15%, сложных углеводов – 55% от общей калорийности
продуктов. Количество жира (включая растительные жиры), содержащегося
во всех потребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30%
от их общей калорийности, причем на долю насыщенных жиров должно
приходиться не более 7% от этого количества.

У лиц без дислипопротеинемии, клинических проявлений
атеросклероза и высокого 10-летнего риска смерти от ССЗ суточное
потребление пищевого ХС следует ограничить до 200 – 300 мг (табл.1).
Следует помнить, что отрицательное влияние пищевого ХС на липидный
обмен менее значительно, чем потребление насыщенных жиров. Оно
проявляется только в тех случаях, когда пищевой ХС поступает в организм в
значительных количествах, причем снижение его потребления на 100 мг в
сутки уменьшает содержание ОХС в организме всего на 1%. Поэтому при
разъяснении пациентам принципов здорового питания важно подчеркивать
необходимость сокращения потребления с пищей именно насыщенных
жиров. Целесообразно не преувеличивать ограничение в потреблении яиц,
поскольку они служат дешевым и ценным источником многих пищевых
веществ.

Следует существенно снизить потребление трансизомеров
жирных кислот. С этой целью рекомендуется заменять твердые маргарины и
кулинарные жиры на растительные масла и мягкие маргарины.

Разнообразные свежие фрукты и овощи необходимо употреблять
несколько раз в день в общем количестве не менее 400 г, не считая
картофеля.

Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира
целесообразно заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса.

Молоко и молочные продукты с низким содержанием жира и
соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт) следует употреблять ежедневно.

Доля сахара в суточном рационе, в т.ч. сахара, содержащегося в
продуктах питания, не должна превышать 10% от общей калорийности.

Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе,
консервированных продуктах и пр., не должно превышать 6 г (1 чайная
ложка) в сутки. Эта рекомендация особенно важна для больных
артериальной гипертензией.

Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует
употреблять не реже 2 раз в неделю. В этих сортах рыбы содержится
необходимое количество омега-3-ПНЖК, которые играют важную роль в
профилактике атеросклероза.

Пoд cтpoгим кoнтpoлeм дoлжeн нaxoдитьcя пpиeм aлкoгoля,
cпocoбcтвyющий
нe
тoлькo
гиперaльфaxoлecтepинeмии,
нo
и
гипepтpиaцилглицepинeмии. Пpи peзкo выpaжeннoм нapacтaнии ypoвня TГ
в кpoви aлкoгoль дoлжeн быть иcключeн из диeты, во всех ocтaльныx случаях
рeкoмeндyeтcя oгpaничить его потребление.
В случаях выраженной гиперлипопротеинемии и сопутствующего
сахарного диабета или метаболического синдрома в сочетании с ожирением
требуется консультация врача – диетолога. Следует помнить, что даже
строгое соблюдение диеты позволяет снизить уровень ХС не более чем на
10%.
Курение
Врач должен убедить больного прекратить курение в любой форме.
Отказ или сокращение курения должны быть рекомендованы всем членам
семьи больного ИБС, так как установлен вред не только активного, но и
пассивного курения. Низкий уровень ХС – ЛПВП и частота ССЗ высоко
коррелируют с числом выкуриваемых в день сигарет. Вместе с тем, это
влияние курения быстро обратимо: уровень ХС – ЛПВП существенно
повышается через 30 суток после прекращения курения и через 60 дней
практически возвращается к уровню, имевшему место до курения. И
наиболее важным оказывается то, что по прошествии длительного времени
после отказа от курения риск развития инфаркта миокарда или смерти от
ССЗ заметно падает.
Таблица 1. Содержание ХС (мг) в отдельных пищевых продуктах на
единицу веса или объема
Продукт
Говядина без жира, 100 г
Свинина мясная, 100 г
Баранина без жира, 100 г
Курица (без кожи), белое
мясо,100 г
Курица (без кожи), темно
мясо,100 г
Утка (с кожей), 100 г
Гусь (с кожей), 100 г
Кобаса вареная нежирная, 100 г
Кобаса вареная жирная, 100 г
Колбаса сырокопченая, 100 г
Рыба нежирных сортов (около
2% жирности), 100 г
Рыба средней жирности (около
8%),
100 г
Молоко 3% жирности, 200 г
Творог 18% жирности, 100 г
Творог обезжиренный, 100 г
Твердые сыры (около 30%
жирности),
1 кусочек - 25 г
Хлеб ржаной, 1 кусочек - 25 г
Батон - 1 кусочек - 25 г
Орехи грецкие 1 ст/л - 10г
Таблица
2.
Рекомендации
Содержание
ХС (мг)
94
89,2
98
по
Калорийность
(ккал)
267
560
282
78,8
155
89,2
170
90,8
90,8
59,6
60
112,4
480
484
226
304
464
64,8
106
87,6
229
28,8
57,3
8,7
119
229
89
34,6
184
─
─
─
58
63
70
изменению
питания
при
гиполипидемической диете
Рекомендуемые продукты
Хлеб из муки грубого помола, завтрак из зерновых
Зерновые
хлопьев, каши, макаронные изделия, рис
Обезжиренное или 0,5% жирности молоко, сыры с
Молочные продукты низким (20%) содержанием жира, обезжиренный
творог, пахта
Супы
Овощные, вегетарианские
Все виды рыбы, в том числе жирная рыба,
желательно без кожи: треска, пикша, камбала,
Рыба
сельдь, макрель, сардина, тунец, лосось, и т.д. не
менее 2-3 раза в неделю
Моллюски
Морской гребешок, устрицы
Индейка, курица, телятина, дичь, кролик, молодая
Мясо
баранина без видимого жира и кожи
Яйца
Яичный белок
Все свежие и мороженые овощи, обязательно
бобовые (горох, фасоль, бобы), молодая кукуруза,
Овощи и фрукты
вареный и печеный картофель, все свежие и сухие
фрукты, консервированные фрукты без сахара
Щербет, желе, пудинги на основе обезжиренного
Готовые продукты
молока, фруктовый салат, фруктовое мороженое,
цукаты
Орехи
Грецкие, миндаль, каштан
Чай, черный кофе, безалкогольные напитки без
Напитки
сахара, вода
Приправы
Перец, горчица, специи, уксусный соус
Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве
Зерновые
Белая мука, белый хлеб, сладкие каши, кексы
Полужирное (1%) молоко, сыры средней
Молочные продукты жирности,
кисломолочные
продукты
со
сниженным жиром
Супы на нежирном мясном бульоне, супы в
Супы
пакетах
Рыба
Рыба жареная на ненасышенных жирах
Моллюски
Мидии, крабы, кальмары, лангусты, омар
Постные сорта говядины, баранины, телячья или
Мясо
куриная колбаса без жира
Цельное яйцо не более 2-5 раз в неделю (включая
Яйца
в использовании приготовлении пищи)
Масла: подсолнечное, кукурузное, оливковое,
Жиры
рапсовое, мягкие маргарины на основе этих
негидрогенизированных масел
Овощи и фрукты
Готовые продукты
Орехи
Напитки
Приправы
Зерновые
Молочные продукты
Супы
Рыба
Моллюски
Мясо
Яйца
Жиры
Овощи и фрукты
Готовые продукты
Орехи
Напитки
Приправы
Жареный
или
хрустящий
картофель,
приготовленный на ненасыщенных жирах, фрукты
в сиропе
Пирожное,
бисквиты,
приготовленное
на
ненасыщенных жирах, халва, джем, мармелад,
пастила
Арахис, фисташки, фундук
Алкоголь, сладкие напитки
Низкожирная приправа к салатам, готовый соевый
соус
Нерекомендуемые продукты
Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта
Цельное м сгущеное молоко, жирные сыры (30%
жирности и выше), плвленные сыры, жирные
кисломолочные продукты
Супы на мясном жирном бульоне
Рыба, жареная на неизвестных или насышенных
жирах, икра рыб
Креветки
Утка, гусь, жирное мясо, жирные колбасы,
паштеты, кожа домашней птицы, субпродукты
Яичные желтки
Сливочное масло, внутреннее сало, пальмовое
масло, твердые маргарины
Картофель и другие овощи, жаренные на
неизвестных
или
насыщенных
жирах,
картофельные чипсы
Сливочное мороженое, пудинги, сметанные и
маслянные кремы, пирожные, торты, печенье,
изготовленное на насыщенных жирах, бисквиты,
шоколад, сливочная помадка, конфеты
Кокосовые орехи, соленые орехи
Шоколадные напитки, кофе со сливками,
молочные напитки с содержанием жира
Соленые соусы, сметанные соусы, майонез
Коррекция массы тела
Ожирение, способствующее увеличению риска ИБС, опосредовано в
основном формированием абдоминального (висцерального), но не общего
ожирения. К тому же это состояние оказывается наиболее распространенной
причиной многих других факторов риска, способствующих развитию
сахарного диабета, артериальной гипертензии, повышенному содержанию
богатых триацилглицеринами липопротеинов в сочетании с низким уровнем
холестерола ЛПВП.
В клинической практике степень абдоминального ожирения можно
оценивать по соотношению между окружностью талии и бедер, которое у
мужчин должно в идеале составлять менее 0,9, а у женщин менее 0,8. В
настоящее время для оценки избыточной МТ или ожирения прибегают к
измерению окружности талии (ОТ). В норме у мужчин она не должна
превышать 94 см, у женщин 80 см. Окружность талии у мужчин боле 102 см,
у женщин более 88 см – показатель абдоминального ожирения, что
ассоциируется с повышенной частотой ССЗ.
Также для оценки степени ожирения вычисляют индекс массы тела
(ИМТ) – индекс Кетле. Для этого массу тела (кг) следует поделить на рост2
(м2). Полученный результат оценивают следующим образом (Табл. 3)
Таблица 3. Кассификация массы тела
Масса тела
Индекс Кетле
нормальная
18,5 – 25 кг/м2
избыточный вес
 25 кг/м2, но  30 кг/м2
ожирение
 30 кг/м2, но  35 кг/м2
выраженное ожирение
 35 кг/м2
Снижение избыточного веса является необходимым условием терапии
дислипопротеинемии и профилактики ССЗ. Коррекция массы тела
достигается назначением диеты с низким содержанием жира и регулярным
выполнением физических упражнений. При этом пациенту рекомендуется
снизить МТ до оптимальной.
В силу целого ряда причин, у многих лиц трудно достичь оптимального
уровня ИМТ; в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от
исходного или до значения ИМТ, равному 27 кг/м2 и поддерживать его на
достигнутом уровне.
Физическая активность
Регулярные занятия физкультурой нормализуют липидный профиль
сыворотки (плазмы) крови (уменьшается содержание триацилглицеринов и
повышается уровень ЛПВП) и снижают риск развития ИБС. Поэтому всем
пациентам с нарушениями липидного обмена, избыточной массой тела и
другими факторами риска рекомендуется повысить повседневную
физическую активность с учетом возраста, состояния сердечнососудистой
системы, опорнодвигательного аппарата, других органов и систем.
Лицам без клинических симптомов ИБС можно рекомендовать
удобный и привычный для них вид физической активности. Наиболее
безопасное и доступное практически для всех аэробное физическое
упражнение – ходьба. Заниматься следует 4 - 5 раз в неделю не менее 30 - 45
минут с достижением ЧСС = 65 - 70% от максимальной для данного возраста.
Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (годы).
Больным ИБС и другими заболеваниями сердечнососудистой системы
режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом
результатов нагрузочного теста (велоэргометрия или тредмил).
* - По материалам: Камышников В.С., Алехнович Л.И., Кузьменко А.Т. Лабораторная
диагностика ишемической болезни сердца: учеб. пособие для слушателей системы
последиплом. мед. образования - Минск: Адукацыя i выхаванне, 2010. – 152 с.: ил.
(рекомендовано Министерством образования Республики Беларусь в качестве учеб.
пособия для слушателей системы последиплом. мед. образования)