(251 кб) - Волгоградский государственный медицинский

на правах рукописи
Кедрова Валерия Львовна
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ
И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ
СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
14.00.39 – ревматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2008
Работа выполнена в государственном учреждении Научноисследовательский Институт клинической и экспериментальной
ревматологии РАМН.
Научный руководитель:
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Зборовский Александр Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Коршунов Николай Иванович;
доктор медицинских наук,
профессор Цыбулина Екатерина Васильевна
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет.
Защита состоится «____»____________ 2008 г. в ________ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 ГОУ ВПО
«Волгоградский
государственный
медицинский
университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский
государственный
медицинский
университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию РФ.
Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
2
Бабаева А.Р.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на то, что системная склеродермия (ССД) является
сравнительно редким заболеванием (первичная заболеваемость
колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год), она
характеризуется тяжелым прогрессирующим и инвалидизирующим
течением, значительно сокращающим продолжительность жизни
[Насонова В.А., 2001; Гусева Н.Г., 2007]. Лечение ССД требует
высоких материальных затрат, и поэтому борьба с этим заболеванием
является актуальной медико-социальной проблемой.
Неопределенность в отношении возникновения, тяжесть
заболевания, быстрое снижение функциональных способностей
пациента, необходимость постоянного приема лекарственных
препаратов приводит больных ССД к потере способности
осуществлять важные для пациента виды деятельности, утрате
профессиональной независимости и существенному снижению
качества жизни.
Личность больного изменяется как вследствие прямого
воздействия симптомов болезни, так и в результате психологического
переживания больным своего состояния, что находит отражение в
снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности
своим образом жизни, развитии беспокойства, гнева, враждебности и
депрессии.
Эти проблемы занимают центральное место в феномене так
называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [Лурия Р.А., 1977].
Длительно протекающее заболевание способно приводить к
различным перестройкам ВКБ, связанным не только с особенностями
течения болезни, но и со сложными процессами адаптации и
дезадаптации.
Наличие
неадекватно
сформированной
ВКБ
опосредовано отрицательно влияет на течение и исход заболевания, а
также способствует деструктивному изменению личности больного,
развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой
невротизации и психопатизации. Невротические расстройства
усугубляют картину органического страдания, негативно влияют на
его длительность, течение и эффективность проводимой терапии
[Николаева В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1994].
Перспективы изучения ВКБ у больных ССД связаны с
углублением научного и практического представления об
особенностях формирования клинико-психологического статуса
пациентов,
что
будет
способствовать
повышению
их
3
реабилитационного потенциала и социальной адаптированности на
этапах реализации индивидуальных лечебно-реабилитационных
программ.
Исследование этой проблематики в ревматологии в основном
ограничивается «классическим» психосоматическим заболеванием ревматоидным артритом [Коршунов Н.И., 1990; Савельева М.И.,
1995].
Работ,
направленных
на
развернутое
изучение
психосоматических проблем у больных ССД, по данным доступной
нам литературы, явно недостаточно, в связи с чем изучение
психосоматических соотношений при ССД является одной из
актуальных проблем современной ревматологии.
Цель работы: уточнить роль психологических характеристик
личности
больных,
типов
и
напряженности
механизмов
психологической защиты в формировании внутренней картины
болезни при ССД в соотношении с клиническими характеристиками
заболевания и их влияние на особенности течения лечебнореабилитационного процесса.
Задачи исследования
1. Провести изучение невротических расстройств у больных ССД.
2. Определить преобладающие типы отношения к болезни у
пациентов с ССД и их связи с клинико-психологическим статусом.
3. Изучить уровень субъективного контроля у больных ССД, как
одного из элементов внутренней картины болезни, при ее
различных клинических вариантах.
4. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с
ССД и их взаимосвязи с различными клиническими,
психологическими и социальными особенностями больных.
5. Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей и
взаимозависимостей изученных психологических характеристик
личности больных ССД с клиническими параметрами заболевания.
6. По итогам клинических и экспериментально-психологических
исследований уточнить концептуальные основы и значение
внутренней картины болезни при ССД (в связи с задачами
дифференцированного лечения, психологической коррекции,
психотерапии и профилактики).
Научная новизна
Впервые
было
проведено
комплексное
клиникоэкспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ
4
(представленной ее важнейшим компонентом – отношением к
болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ССД.
Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное
психологическое образование отражает существенные изменения в
эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах больных ССД.
Определенные типы отношения к заболеванию у пациентов с ССД
сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами
психологической защиты.
Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических
характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и
типов личностного реагирования у больных ССД.
Практическая ценность
Проведенное исследование позволило выделить системные
психологические особенности личности больных ССД и факторы,
влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы
предрасположенности
(активность
патологического
процесса,
длительность заболевания и возраст пациентов) к развитию
субклинических невротических проявлений, что является весьма
важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и
профилактики.
Впервые выявлены соотношения типов реагирования на ССД во
внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности
механизмов психологической защиты и направленность локуса
контроля в основных сферах отношения личности и клинических
характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые
для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в
целях
повышения
эффективности
проводимых
лечебнореабилитационных мероприятий.
Проведенный многомерный анализ ВКБ делает целесообразным
проведение психодиагностических исследований в ревматологической
клинике
как
метода,
существенно
дополняющего
и
объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени»
и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные
результаты могут быть применены в системе мероприятий по
медицинской и социально-психологической помощи больным ССД.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Внутренняя картина болезни у больных ССД представляет собой
сложный комплекс психофизиологических и психологических
образований,
отражающий
существенные
изменения
в
5
эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений
их личности.
2. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных
программ для больных ССД целесообразно учитывать
психологическое
состояние
пациента,
особенности
сформировавшейся у него внутренней картины болезни и
механизмов психологической защиты.
3. Предложена
модель
психосоматических
соотношений,
интегрирующая отдельные свойства личности больных ССД,
особенности их личностно-средового взаимодействия и защитноприспособительных механизмов.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 11 печатных
работах. Результаты исследований были представлены на Конгрессе
EULAR (Лиссабон, 2003), IV Всероссийском съезде ревматологов
(Казань, 2005), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), II
Всероссийской конференции ревматологов (Воронеж, 2006),
Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции,
посвященной 45-летию ревматологической службы Иркутской
области (Иркутск, 2005), ежегодных научных конференциях
студентов и молодых ученых Волгоградского государственного
медицинского университета, конференциях ГУ НИИ клинической и
экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2002, 2003,
2004, 2005).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается
актуальность исследования; первой части - обзора литературы,
представленного тремя главами, освещающими психосоматический
подход в медицине в целом и проблемы психосоматических
соотношений при системной склеродермии в частности; части второй
- собственных исследований, состоящей из 10 глав, в которых
отражены материалы и методы исследования, результаты клиникопсихологических исследований ВКБ и ее основные характеристики,
невротических
расстройств,
структуры
и
напряженности
психологических защит, взаимосвязи между изучаемыми признаками,
обсуждение полученных результатов, выводы и практические
рекомендации.
Текст диссертации изложен на 159 страницах, иллюстрирован 5
рисунками и 36 таблицами, приведены 3 выписки из историй
6
болезни. Библиографический указатель содержит 246 источников, из
них 66 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 54 больных с достоверным
диагнозом ССД, находившихся на стационарном лечении в
ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25. Контрольную группу
составили 35 человек с инсулинзависимым сахарным диабетом
(ИЗСД) в возрасте от 22 до 53 лет.
Диагноз ССД ставился после тщательного клиниколабоpатоpного обследования больных в соответствии с критериями
Американской Ревматологической Ассоциации пересмотра 1982 года
и рабочей классификацией клинических вариантов течения ССД
[Насонова В.А., 1989].
Подавляющее большинство обследованных больных составили
женщины (94,4%). Возраст больных колебался от 18 до 73 лет,
средний возраст составил 45,59 ± 1,65 года. Продолжительность
заболевания менее 5 лет была выявлена у 14 пациентов (26%), от 6 до
10 лет - у 32 (59,2%) и свыше 10 лет - у 8 (14,8%). Средняя
продолжительность заболевания = 4,42  0,44 лет.
Среди больных ССД преобладали лица трудоспособного
возраста (36 больных были в возрасте до 50 лет). Инвалидность по
данному заболеванию имели 39 человек, что составило 72,2% от
общего их числа, причем среди них также преобладали лица наиболее
социально-активного возраста (61,5% больных с инвалидностью были
в возрасте до 50 лет).
По
социальному
статусу
обследованные
пациенты
распределились следующим образом: 51,9% - служащие, 44,4% рабочие, 3,7% - учащиеся. Только 48,2% обследованных больных
состояло в браке. Уровень образования был достаточно высоким:
24,1% пациентов имели высшее, а 75,9% - среднее образование.
I степень активности патологического процесса была
установлена у 12 (22,2%) больных, II степень - у 37 (68,5%) и III
степень - у 5 (9,3%) больных. Хроническое течение заболевания было
у 16 (29,6%) пациентов, подострое - у 35 (64,8%) и острое - у 3 (5,5%).
Хроническое течение доминировало при I степени активности
процесса (66,7%), подострое наблюдалось чаще при II степени
(76,9%), а острое течение - у больных с III степенью активности
заболевания (66,7%) (рисунок 1).
7
Рисунок 1
Распределение больных ССД по характеру течения
и активности патологического процесса
100%
80%
острое
60%
подострое
40%
хроническое
20%
0%
1 акт.
2 акт.
3 акт.
I стадия болезни определялась у 19 (35,2%), II стадия - у 35
(64,8%) больных.
Клинические проявления у больных ССД отличались
выраженным полиморфизмом и многообразием. Чаще других
встречался кожный синдром (100%), сосудистый синдром (87,03%),
поражение мышц (81,5%), суставной синдром (79,6%), поражение
сердца (72,2%), поражение желудочно-кишечного тракта (64,8%),
легочный синдром (59,3%), поражение почек (53,7%), поражения
нервной системы чаще выражались в виде различных полиневритов.
Большинство больных (93,7%) имели комбинированные поражения
различных органов и систем.
Критериями
включения
в
комплексное
клиникопсихологическое исследование явились: возраст больных более 18 и
менее 75 лет; добровольное согласие на участие в исследовании;
отсутствие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний;
отсутствие психических и сенильных расстройств у пациентов;
отсутствие выраженной неврологической симптоматики и нарушений
мозгового кровообращения.
В качестве специального экспериментально-психологического
инструмента для исследования особенностей психоэмоционального
статуса пациентов с ССД были выбраны и использованы
стандартизированные
психодиагностические
методики,
разработанные или адаптированные в лаборатории клинической
психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института
им.
В.М.Бехтерева:
«Методика
формализованной
оценки
невротических проявлений» (Дмитриева Л.Л., 1990), «Опросник
уровня субъективного контроля» (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993),
«Методика для психологической диагностики типов отношения к
8
болезни» (Вассерман Л.И. с соавт., 1987), «Индекс жизненного стиля»
(Клубова Е.Б. с соавт., 1995).
Математико-статистический
анализ
данных
клиникопсихологических исследований осуществлялся с использованием
программы «STATISTICA 6.0» для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенных исследований было установлено, что
развитие ССД сопровождается формированием невротических
расстройств, которые представлены в большей степени тревогой (6,63
± 0,25 баллов), ипохондрией (6,31 ± 0,26) и астенией (6,36 ± 0,28
балла) и, в меньшей степени, депрессией (4,98 ± 0,2) (рисунок 2).
Основными клиническими проявлениями при этом являются
повышенная
утомляемость,
возбудимость,
эмоциональная
неустойчивость и тревога.
Рисунок 2
Показатели уровня невротических нарушений у больных ССД
Ипохондрия
Тревога
Астения
Депрессия
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
Одними из факторов, предрасполагающих к развитию
невротических расстройств при ССД, на основании данных
корреляционного анализа, можно назвать активность самого
заболевания, длительность заболевания и возраст больных ССД.
Активность заболевания прямо коррелировала с выраженностью
астении (r = 0,22 при p = 0,02), депрессии (r = 0,30 при p = 0,035) и
ипохондрии (r = 0,3 при p = 0,026). Эти психологические
характеристики прямо коррелировали с длительностью течения ССД:
депрессия (r = 0,220 при p = 0,04) и ипохондрия (r = 0,262 при p =
0,013). Возраст больных имел аналогичную связь с выраженностью
ипохондрических расстройств (r = 0,249 при p = 0,036).
Сравнительное исследование уровня невротизации у больных
контрольной группы выявило, что для больных ИЗСД значения
показателей невротических черт были достоверно ниже, чем у
больных ССД и располагались в субклиническом диапазоне (3-6
9
баллов). При этом наибольшие средние значения у больных ИЗСД
были получены по шкалам астении (5,41 ± 0,36) и тревоги (5,3 ± 0,40).
Структура основного отношения к заболеванию у больных ССД
на 51,8% была представлена смешанными типами реагирования
(большей частью ипохондрическим - 18,5%, сенситивным - 24,05%,
тревожным - 20,35%). Неврастенический и наиболее адаптивный
эргопатический были зарегистрированы в 14,8% каждый
соответственно. Чистые типы отношений к своему заболеванию
(27,7% всех случаев) у больных ССД были представлены
гармоничным (7,4%), эргопатическим (18,5%) и сенситивным (1,85%)
вариантами. Варианты диффузного распределения были отмечены в
11,1% случаев. Основными вариантами являлись тревожный (20,35%),
сенситивный (18,5%), ипохондрический (18,5%) и эгоцентрический
(12,95%) типы. Следует отметить, что диагностируемые типы
отношения к болезни смешанного и диффузного распределения
имеют противоречивый характер и относятся к разным блокам, что
может свидетельствовать о противоречивом характере структуры
отношений личности, связанных с болезнью. Анозогнозическое
отношение к болезни у больных ССД не диагностировалось ни в
одном из случаев.
Совокупность
распределения
диагностируемых
типов
отношения к болезни у больных ССД представлена на рисунке 3.
Рисунок 3
Типы отношения к болезни у пациентов с ССД
паранойяльный 8%
эгоцентрический
14,8%
гармоничный
7,4 %
сенситивный 46,3%
меланхолический
11,1%
неврастенический
18,5%
ипохондрический
37%
эргопатический
37%
тревожный 33,3%
дисфорический
1,9%
Таким образом, у больных ССД основное отношение к
заболеванию
проявляется
дезадаптивными
механизмами
с
10
преобладанием сенситивного (46,25%), ипохондрического (37%) и
тревожного (33,3%) вариантов (определяемые в чистом виде и в
составе
смешанных).
В
меньшей
степени
наблюдаются
неврастенический
(18,5%),
эгоцентрический
(14,8%)
и
меланхолический (11,1%) варианты. Структура наиболее адаптивного
блока реагирования представлена эргопатическим (37%) и
гармоничным (7,4%) типами отношения к заболеванию.
Изучение особенностей структуры ВКБ в контрольной группе
показало преобладание чистых типов отношений к заболеванию
(70%). При этом большую часть данной структуры (46,5%) составили
гармоничный (24%), эргопатический (12%) и анозогнозический (2,4%)
типы. Среди смешанных типов отношений (26,6%) наиболее часто
имел место тревожно-ипохондрический вариант (10%).
Для уточнения структуры ВКБ был проведен анализ
распределения зачетных ответов для шкал основного отношения к
заболеванию по определенным группам тем, произвольно
объединенных в соответствии с задачами исследования.
В первую группу были объединены темы, отражающие
эмоционально-аффективный компонент ВКБ - «Самочувствие»,
«Настроение», «Сон» и «Аппетит». В этой группе тем доминирует
эргопатический тип отношения с отсутствием психической
дезадаптации, что в данном случае можно расценивать как вариант
компенсаторной защитной реакции личности. Другим составляющим
типом в данной структуре диагностирован сенситивный вариант
отношения.
В следующей группе тем («Отношение к заболеванию»,
«Отношение к лечению», «Отношение к медперсоналу»),
позволяющей отразить различные аспекты самого заболевания у
больных ССД, определялся диффузный тип отношения к болезни с
интер- и интрапсихической направленностью. Диагностическими
типами в данной группе тем являлись тревожный, ипохондрический,
меланхолический, апатический и сенситивный. Таким образом, эта
группа тем для больных ССД представляется наиболее волнующей и
тревожащей, а выявленные особенности реагирования отмечены
выраженной
социальной
и
психической
дезадаптацией,
проявляющейся в непрерывном беспокойстве о неблагоприятном
течении болезни, возможных осложнениях, неэффективности и даже
опасности
лечения,
удрученности
болезнью,
чрезмерной
мнительности и неверии в выздоровление. Эти тенденции
прослеживаются и в теме «будущего».
11
Другой аспект системы отношений связан с социальным
функционированием и может представлять интерес в плане оценки и
прогноза уровня социальной адаптации больных ССД («Отношение к
родным и близким», «Отношение к работе», «Отношение к
окружающим», «Отношение к одиночеству»). Как показали
результаты исследования, основным структурообразующим типом
среди исследуемых сфер реагирования у больных ССД можно назвать
гармоничный. Можно предположить, что в отношении исследуемых
тем, эта стратегия в определенном смысле является универсальной
для больных ССД, которые в своем поведении в существенной
степени руководствуются стремлением к сохранению существующей
ценностной структуры и активному социальному функционированию.
Представляет интерес анализ взаимосвязей структуры
внутренней картины болезни и уровня невротических расстройств у
больных ССД. Расчет показателей производился в группах больных с
показателями невротизации свыше 6 баллов (клинически выраженный
уровень невротических нарушений). Согласно полученным данным,
достоверные взаимосвязи были зарегистрированы в отношении шкал
астении и депрессии. Было выявлено, что высокий уровень астении и
депрессии наблюдается у лиц с тревожным (коэффициент
сопряженности (Кс) = 0,257), меланхолическим (Кс = 0,244) и
эгоцентрическим (Кс = 0,275) типами отношения к заболеванию (при
p < 0,05). Установленные высокие показатели по шкалам
невротизации и характерные дезадаптивные типы личностного
реагирования на болезнь у пациентов с ССД отражают существенные
изменения эмоциональной и поведенческой сферы отношений
личности больных.
Одной
из
важнейших
клинических
и
социальнопсихологических характеристик личности является степень
активности человека в достижении своих целей, мера независимости
и самостоятельности его поведения, уровень развития чувства личной
ответственности за происходящие с ним события – уровень
субъективного контроля (УСК). Эта обобщенная характеристика
системы отношений оказывает регулирующее влияние на многие
аспекты поведения и способна трансформировать отдельные звенья
механизмов восприятия и переработки проблемных жизненных
ситуаций.
Показатели уровня субъективного контроля у пациентов с ССД,
а также в контрольной группе представлены в таблице 1.
12
Таблица 1
Сравнительные показатели уровня субъективного контроля
у больных ССД и ИЗСД
Ио
Ид
Ин
Ис
Ип
Им
Из
Больные
ССД (N=54)
3,48±0,23
4,59±0,24
4,27±0,22
5,26±0,25
3,22±0,20
5,77±0,18
4,5±0,28
Больные
ИЗСД (N=35)
5,32±0,43***
5,02±0,44
4,91±0,34
6,02±0,47
4,11±0,35*
6,43±0,42
5,42±0,33*
I акт. ССД
(N=12)
3,88±0,53
4,92±0,48
4,33±0,52
5,58±0,62
3,33±0,41
6,0±0,42
4,16±0,61
II акт. ССД
(N=37)
3,53±0,26
4,59±0,29
4,35±0,26
5,24±0,28
3,21±0,27
5,8±0,21
4,79±0,35
III акт. ССД
(N=5)
1,92±0,18*
3,8±0,43
2,80±0,23*
4,6±0,41
3,0±0,01
4,0±0,35
2,6±0,24*
Примечание: *- p<0,05; **- p<0,01; ***- p<0,001.
Ио – шкала общей интернальности; Ид – шкала интернальности в области достижений; Ин - шкала
интернальности в области неудач; Ис - шкала интернальности в семейных отношениях; Ип - шкала
интернальности в производственных отношениях; Им - шкала интернальности в области
межличностных отношений; Из - шкала интернальности в отношении здоровья и болезни.
Согласно полученным данным, у больных ССД в общей группе
наблюдались выраженные экстернальные тенденции (снижение
уровня субъективного контроля) в общей сфере (3,48 ± 0,23) и в
сфере производственных отношений (3,22 ± 0,20).
Рассмотрение показателей уровня субъективного контроля в
группах больных ССД с различной степенью активности
свидетельствует о значительном достоверном снижении показателей у
больных с III степенью активности в общей сфере (Ио 1,92 ± 0,18), в
сфере неудач (Ин 2,80 ± 0,23) и здоровья (Из 2,6 ± 0,24). Это
позволяет указать на экстернальность установок у больных ССД в
отношении этих шкал УСК. Роль больного, усваиваемая в той или
иной мере большинством пациентов, формирует чувство
беспомощности, потребность в сочувствии и опеке окружающих,
надежду на то, что облегчение состояния явится результатом
воздействия внешних факторов (помощь врача), а то и счастливого
случая. Эти изменения имеют немалое клиническое значение,
утяжеляя клиническую симптоматику и препятствуя осуществлению
терапевтических
мероприятий.
Выявленная
деформация
мотивационной сферы личности является важным компонентом
состояния «обученной беспомощности» [Seligman M.,1975], при
которой ожидание неудачи в деятельности начинают приобретать для
человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл,
чем само достижение цели.
13
Проведенное сравнительное исследование локуса контроля в
группах больных ССД и ИЗСД показало, что больные ССД
достоверно отличаются значительно более низким уровнем
субъективного контроля, чем больные ИЗСД, в общей сфере (Ио 3,48
± 0,23 и 5,32 ± 0,43, р < 0,001), производственных отношений (Ип 3,22
± 0,20 и 4,11 ± 0,35, р < 0,05) и здоровья (Из 4,5 ± 0,28 и 5,42 ± 0,33, р
< 0,05). Объяснением этому может служить возможность больными
ИЗСД, в отличие от больных ССД, получать необходимые знания
(обучение в школах для больных диабетом), осуществлять
самостоятельный и достаточный контроль своего самочувствия и
развития симптомов заболевания, что, в свою очередь, может
способствовать формированию у них стойкого убеждения о том, что
заболевание находится в пределах их эффективного контроля и успех
совладания во многом зависит от прилагаемых усилий самих
больных, а не медицинского персонала.
При анализе показателей уровня субъективного контроля в
подгруппах больных ССД с высоким уровнем невротизации отмечено,
что по мере усиления депрессивных (r = -0,386, p = 0,045), тревожных
(r = -0,513, p = 0,003) и ипохондрических проявлений (r = -0,320, p =
0,02) показатели по шкале интернальности в отношении здоровья (Из)
достоверно снижались, опосредуя формирование экстернальных
установок в отношении этой сферы. Показатели выраженности
астении (r = -0,405, p = 0,019) и ипохондрии (r = -0,582, p = 0,002)
обратно коррелировали с общей интернальностью (Ио). Также при
высоком уровне тревоги (r = -0,461, p = 0,009) и ипохондрии (r = 0,728, p = 0,001) наблюдаются более низкие показатели
интернальности межличностных отношений (Им). По мере усиления
ипохондрической
симптоматики
наблюдалось
снижение
интернальности в сферах неудач (Ин, r = -0,635, p = 0,032) и семейных
отношений (Ис, r = -0,555, p = 0,001) (p < 0,05). Проведенный
корреляционный анализ показал, что между этими показателями
существует умеренная обратная корреляционная связь. Таким
образом,
усиление
невротических
симптомов
заболевания
способствует формированию экстернальных тенденций уровня
субъективного контроля у больных ССД, что позволяет
предположить, что в структуре и иерархии источников депрессии,
тревоги и ипохондрии общим звеном, занимающим одно из
центральных мест, выступает беспокойство по поводу состояния
здоровья в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания.
14
Следует также отметить, что вышеперечисленные сферы УСК
(Ио, Из, Им) в различной мере отрицательно коррелировали с
активностью и течением ССД. Так, активность ССД была обратно
взаимосвязана с интернальностью в общей сфере (r = -0,252, p = 0,046)
и сфере здоровья (r = -0,470, p = 0,027), а течение ССД - с
интернальностью в области межличностных взаимоотношений (r = 0,227, p = 0,046).
Анализ сопряженности показателей локуса контроля с
основными типами отношения к заболеванию показал, что
достоверные взаимосвязи между изучаемыми характеристиками были
получены только в отношении тревожного и ипохондрического типов
отношения со шкалой интернальности в области неудач (Кс (Ин) =
0,187; Кс (Ин) = 0,229 при р < 0,05), ипохондрического типа
отношения - со шкалой интернальности в сфере отношения к
здоровью (Кс (Из) = 0,217 при р < 0,05). Таким образом,
характеристики локуса контроля у больных ССД могут в
значительной степени предопределять особенности формирования
отношений личности и выбор определенных индивидуальных
стратегий поведения.
С помощью методики «Индекс жизненного стиля» была
определена интенсивность использования основных механизмов
психологической защиты (рисунок 4).
Рисунок 4
Напряженность механизмов психологической защиты у больных ССД
(66,41%)
A (отрицание)
(95,03%)
H (реактивные образования)
(73,87%)
B (вытеснение)
(67,03%)
(71,74%)
G (интеллектуализация)
C (регрессия)
F (замещение)
(54,16%)
D (компенсация)
(47,29%)
E (проекция)
(75,19%)
15
Проведенное обследование показало, что у больных ССД
отмечается достаточно выраженная напряженность следующих типов
психологических защит: «Реактивные образования» (95,03 ± 0,84
баллов по процентильно нормализованной шкале), «Проекция» (75,19
± 2,47), «Интеллектуализация» (71,74 ± 3,11) и «Вытеснение» (73,87 ±
2,9) Показатели напряженности по другим типам защит значительно
вариабельнее. Анализ распределения больных по доминирующим
типам позволил выявить преобладание «Реактивных образований»
(42,59%), «Интеллектуализации» и «Отрицания» по 18,51%, а также
«Проекции» (11,11%). Преимущественный выбор и существенное
напряжение перечисленных доминирующих ПЗ указывает на
фрустрирующее влияние болезни на систему отношений личности и
своеобразное «интенсивное» использование ПЗ при личностном
реагировании на конфликтные ситуации.
Представляет интерес изучение используемых больными ССД
механизмов психологической защиты и анализ их динамики в
зависимости от клинических особенностей заболевания (таблица 2).
Таблица 2
Показатели напряженности типов
психологических защит у больных ССД
Типы ПЗ
Общая
(N=54)
I акт.
(N=12)
II акт.
(N=37)
III акт.
(N=5)
M
m
M
m
M
m
M
m
A
B
C
D
E
F
G
H
66,41
2,08
62,16
3,34
70,40
4,31
51,4
3,4*
73,87
2,43
51,09
3,10**
63,10
4,83
87,8
4,65
67,03
2,9
54,00
3,2*
67,24
3,11
74,2
5,42
47,29
4,68
48,41
4,97
48,56
5,01
35,00
3,98
75,19
2,47
70,33
4,1
74,18
3,67
93,20
2,57*
54,16
3,46
54,08
4,03
52,56
3,78
69,8
2,29*
71,74
3,11
80,9
2,91*
74,48
4,14
79,6
4,17
95,03
0,84
92,66
3,46
90,97
1,52
95,2
0,8
Примечание: *- p<0,05; **- p<0,01.
A – «Отрицание»; B – «Вытеснение»; C – «Регрессия»;D – «Компенсация»; E – «Проекция»; F –
«Замещение»; G – «Интеллектуализация»; H – «Реактивные образования».
Наиболее информативные различия были получены в группе
больных ССД с I и III степенью активности патологического процесса
(p < 0,05). В группе больных с I степенью активности показатели
напряженности таких ПЗ как «Вытеснение» и «Регрессия» были
достоверно ниже по сравнению со средними в общей группе, а
достоверное наибольшее напряжение было отмечено по шкале ПЗ
16
«Интеллектуализация». В группе больных с III степенью активности
достоверное наибольшее напряжение было отмечено по шкалам
«Проекция» и «Замещение», а показатели напряженности такого
психологического механизма защиты как «Отрицание» были
достоверно ниже и приближены к средним значениям процентильно
нормализованной шкалы опросника.
Проведенный анализ распределения по доминирующим типам
ПЗ выявил, что в большинстве случаев у больных контрольной
группы регистрировались «Реактивные образования» - 40% всех
случаев, а также такие как «Интеллектуализация» - 20%, «Отрицание»
– 11,42%, «Вытеснение» и «Проекция» по 8,75% каждая. Наиболее
напряженными у больных ИЗСД оказались «Реактивные
образования», «Интеллектуализация» и «Отрицание». Однако, в
целом, показатели напряженности ПЗ у больных ИЗСД оказалось
достоверно ниже, чем у больных ССД:
«Вытеснение»,
«Компенсация»,
«Проекция»,
«Замещение»
и
«Реактивные
образования» (p < 0,05).
Приведенные выше данные свидетельствуют о потребности в
значительно большей напряженности механизмов, обеспечивающих
защиту
и
психологическую
переработку
травмирующих
эмоциональных состояний у больных ССД, чем у больных ИЗСД.
Были рассмотрены корреляционные взаимосвязи между
невротическими
симптомами
заболевания
и
механизмами
психологической защиты у больных с ССД.
Астения положительно коррелировала с ПЗ «Вытеснение» (r =
0,549; р = 0,003), «Регрессия» (r = 0,391; р = 0,024), «Проекция» (r =
0,408; р = 0,018), «Замещение» (r = 0,426; р = 0,007) и «Реактивные
образования» (r = 0,388; р = 0,0025). Депрессия имела прямую
корреляционную зависимость с ПЗ «Вытеснение» (r = 0,370; р =
0,006), «Регрессия» (r = 0,307; р = 0,024), «Проекция» (r = 0,388; р =
0,004) и «Реактивные образования» (r = 0,59; р = 0,001). «Отрицание»
оказалось обратно взаимосвязано с депрессией (r = -0,416; р = 0,002) и
тревогой (r = -0,317; р = 0,049). Кроме этого, с тревогой положительно
коррелировали «Компенсация» (r = 0,415; р = 0,004) и «Проекция» (r =
0,314; р = 0,021), а с ипохондрией - «Вытеснение» (r = 0,356; р =
0,049), «Регрессия» (r = 0,680; р = 0,001) и «Замещение» (r = 0,514; р =
0,003). Полученные результаты демонстрируют несовершенство
используемых механизмов психологической защиты, включение
которых только в некоторой мере способствует стабилизации «Я»
личности больных ССД и, в виду отсутствия переработки
17
болезненного содержания, в свою очередь, могут приводить к
неадекватной ригидности поведения.
При рассмотрении взаимосвязей типов психологической защиты
и вышеперечисленных психологических характеристик у пациентов с
различной степенью активности заболевания было выявлено, что у
больных ССД с I и III степенью активности рост уровня астении,
тревожных
тенденций
сопровождался
использованием
ПЗ
«Замещение». Других четко прослеживаемых тенденций в этих
группах больных не обнаружено.
Наиболее многочисленные прямые корреляционные взаимосвязи
были получены в группе больных со II степенью активности
заболевания. Наблюдались умеренной силы корреляции всех шкал
невротизации с напряженностью таких ПЗ как «Регрессия»,
«Замещение»,
«Реактивные
образования»,
«Проекция»
и
«Вытеснение». Также следует отметить, что в этой группе больных
ССД рост депрессивных тенденций сопровождался снижением
использования ПЗ «Отрицание».
Такое комплексное участие защитно-приспособительных
механизмов в переработке и редуцировании перечисленных
невротических проявлений, на фоне усиления болезни, на наш взгляд,
может указывать на повышенную потребность и актуализацию
сохранения внутриличностного гомеостаза у больных ССД на данном
этапе болезни. Также, учитывая отмеченный высокий уровень
невротических расстройств у больных ССД и параллельные
тенденции к росту напряженности используемых ПЗ, можно сделать
предположение о недостаточной эффективности работы этих
механизмов.
Изучение взаимосвязи между типами психологической защиты и
уровнем субъективного контроля показало, что показатели общей
интернальности обратно коррелировали с ПЗ «Вытеснение» (r = -0,44,
р = 0,001), «Регрессия» (r = -0,402, р = 0,003), «Проекция» (r = -0,353, р
= 0,009) и «Реактивные образования» (r = -0,42, р = 0,002). ПЗ
«Регрессия» (r = -0,305, р = 0,025С) и «Реактивные образования» (r = 0,313, р = 0,021) отрицательно коррелировали с интернальностью в
отношении здоровья.
При изучении уровня сопряженности типов отношения к
болезни и механизмов психологической защиты были получены
следующие результаты. У больных ССД ПЗ «Отрицание» прямо
сопряжена с гармоническим и эргопатическим типами отношения к
болезни (p < 0,05).
18
Гармоничное и эргопатическое отношение к болезни
проявляется реальной оценкой своего заболевания, стремлением во
всем активно содействовать успеху лечения и отсутствием
психической дезадаптации на заболевание, в то время как
психологическая защита «Отрицание», наоборот, отвергает
существование неприятностей или старается снизить серьезность
угрозы путём бессознательного отрицания ее существования. В
медицинском плане это чаще сказывается негативно (позднее
обращение за медицинской помощью, несоблюдение врачебных
предписаний).
Эргопатическое отношение к болезни было прямо сопряжено с
ПЗ «Интеллектуализация» (Кс = 0,235; p < 0,05) и обратно
взаимосвязано с «Регрессией» (Кс = -0,271; p < 0,05).
Активизация ПЗ «Интеллектуализация» выражается в
преимущественно «умственном» способе переживания конфликта, без
«эксплуатации» связанных с ним эмоционально-аффективных
проявлений. «Интеллектуализация» как механизм, допускающий
травмирующую информацию к переработке личностью, проявляется в
формировании псевдорациональной позиции для объяснения
нарушений системы отношений личности. Однако внутренний
конфликт не находит своего разрешения, так как истинная его
причина маскируется и от окружающих, и от самого индивида «псевдоразрешение внутреннего конфликта». Следует отметить, что
отмечается большая напряженность этого типа ПЗ, что позволяет
предположить большую склонность к формированию определенных
концепций, связанных с заболеванием.
Формирование ипохондрического типа отношения к болезни
сопровождалось снижением напряжения защитного механизма
«Реактивные образования» (Кс = -0,185; p < 0,05). Ипохондрическое
отношение к болезни предопределяет повышенную фиксацию
личности на субъективных болезненных ощущениях и формирует
противоречивое отношение к лечению. Это может объяснить
использование психологической защиты «Реактивные образования»,
которая в целях уменьшения ипохондрической фиксации личности
позволяет
заменить
неприемлемые
тенденции
на
прямо
противоположные. Некоторые авторы рассматривают «Реактивные
образования» как один из механизмов относительно успешной
защиты [Ташлыков В.А., 1990], в тоже время, этот механизм имеет
побочные эффекты в виде деформации социальных отношений с
окружающими, ограничивает способность человека гибко реагировать
19
на события. Скрытые негативные эмоциональные переживания
больных ССД обусловленные нарастанием клинических проявлений
ССД и их деформирующего влияния на социальные связи могут
способствовать, как одному из вариантов, усилению формирования
ипохондрической фиксации больных ССД на субъективных
болезненных и иных неприятных ощущениях.
Полученный нами массив клинико-анамнестических и
экспериментально-психологических данных свидетельствует о
достаточно сложных взаимосвязях между ними. Итак, исходным
моментом является существование внутриличностного конфликта,
связанного с фактом заболевания и непринятием ответственности за
происходящее на себя (экстернальность). Депрессия и тревога, как
атрибуты психологического конфликта, включают в действие
механизмы психологической защиты, действующие либо «широким
фронтом» (за счет их большой напряженности – «блок
психологических защит» «H» – «E» – «C» – «B»), либо избирательно
за счет их ассоциированности с отдельными психологическими
характеристиками. Результатом является формирование определенной
«внутренней концепции болезни» в составе ВКБ (в виде недостатков,
свойственных «наученной беспомощности»). Эти фрагменты
психологических механизмов патогенеза не являются адекватными
для сохранения психологического гомеостаза больных ССД.
У пациентов с ССД формируется специфическая ВКБ,
сопряженная с особенностями, характерными для состояния
«обученной беспомощности» и приводящими к ряду эмоциональных
(появление тревоги и депрессии), когнитивных (нарушение обучения
новым, адаптивным моделям совладания) и поведенческих нарушений
(пассивности), взаимодействующих между собой и усиливающих друг
друга и способствующих развитию социально-психологической
дезадаптации.
Эмоциональные (тревога, депрессия, снижение самооценки),
мотивационные (уменьшение попыток заниматься повседневной
деятельностью)
и
когнитивные
(неэффективность
попыток
выработать новую адаптивную модель поведения) недостатки,
свойственные «обученной беспомощности», трансформируются под
влиянием защитно-приспособительных механизмов и отражаются в
дезадаптивном поведении больных ССД (низкий уровень
комплайенса, несоблюдение режима лечения).
20
Таким образом, полученные нами результаты в рамках
многомерного диагноза могут быть использованы для оптимизации
лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ССД.
Выводы
1. Исследование психологического статуса больных ССД выявило
повышенный уровень астении, тревоги и ипохондрии.
2. Для внутренней картины болезни при ССД характерно
доминирование эргопатического типа реагирования, а также
высокая распространенность дезадаптивных форм интра- и
интерпсихической
направленности
сенситивного,
ипохондрического и тревожного типов отношения к заболеванию.
3. Характер личностно-средового взаимодействия больных ССД
отличается тенденцией к экстернальности в сфере отношения к
заболеванию, в общей сфере и сфере производственных
отношений, что предопределяет повышенную психотравматизацию
больных ССД в данных областях реагирования.
4. У больных ССД отмечается доминирование и значительное
напряжение
психологических
защит
типа
«Реактивные
образования», «Проекция», «Интеллектуализация», «Вытеснение».
5. Степень активности ССД прямо коррелирует с выраженностью
астении, депрессии и ипохондрии, обратно взаимосвязана с общей
интернальностью и интернальностью в отношении здоровья. У
пациентов с более высокой степенью активности заболевания чаще
регистрируются дезадаптивные типы отношения к болезни
(тревожный, ипохондрический, сенситивный).
6. Уровень невротических нарушений у пациентов с ССД прямо
коррелирует с активностью, длительностью заболевания и
возрастом больных.
7. Тревожный, меланхолический и эгоцентрический типы отношения
к заболеванию сопряжены с повышенным уровнем астении и
депрессии.
8. Тревожный и ипохондрический типы отношения к заболеванию
обратно сопряжены с интернальностью в сфере неудач,
ипохондрический тип обратно сопряжен с интернальностью в
отношении к здоровью.
9. Интенсивно эксплуатируемые защитные механизмы сопряжены с
доминирующими типами отношения к болезни: «Отрицание»
коррелирует с эргопатическим и гармоническим типами,
«Реактивные образования» – обратно с ипохондрическим типом,
21
«Интеллектуализация» – прямо с эргопатическим, «Регрессия» –
обратно с эргопатическим типом отношения к болезни.
10. Характер психологической компенсации у больных ССД
способствует
формированию
недостатков,
свойственных
состоянию «обученной беспомощности», и связанной с ним
психологической и социальной дезадаптации пациентов.
Практические рекомендации
1. Рекомендуется проводить оценку психологических особенностей
пациентов с ССД, внутренней картины болезни и типов
психологических защит с использованием соответствующих
психодиагностических методик и с учетом полученных результатов
строить терапевтическую тактику.
2. При
лечении
больных
ССД
целесообразно
учитывать
специфичность сформированной у пациента внутренней картины
болезни: индивидуальность психологических особенностей
(выраженность уровня астении, депрессии и тревоги), низкий
уровень субъективного контроля и приоритетность сферы
межличностного взаимодействия, наличие дезадаптивных типов
отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондрический) и
напряженность действия механизмов психологической защиты.
3. Для разработки адекватных программ реабилитации, повышения
эффективности лечения, снижения уровня инвалидности и
успешной интеграции в общество больных ССД необходима
совместная работа ревматологов, психологов и психотерапевтов.
4. Наличие психосоматических связей у пациентов с ССД диктует
целесообразность
систематического
повышения
уровня
психологического образования врачей-ревматологов на этапах
последипломного обучения.
5. Для коррекции выявленных психологических нарушений у
больных
ССД
рекомендуется
использовать
методы
психотерапевтического лечения, в частности гипносуггестивную
терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной
связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой
психотерапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Системная склеродермия и концепция локуса контроля // Сборник
научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».
– Волгоград, 2004. – С. 50-51. (Р.А. Грехов, С.А. Харченко, В.Л.
Кедрова, Е.Г. Черкесова);
22
2. Особенности невротизации и механизмов психологической защиты
при системной склеродермии // Сборник научных работ «Актуальные
проблемы современной ревматологии». – Волгоград, 2004. – С. 51-52.
(В.Л. Кедрова);
3. Уровень
субъективного
контроля
у
больных
системной
склеродермией / Е.Г. Черкесова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко //
Научно-практическая ревматология. – 2005. – № 3. – С. 227. (Р.А.
Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова, Е.Г. Черкесова);
4. Некоторые
клинико-психологические
особенности
больных
системной склеродермией // Научно-практическая ревматология. –
2005. – № 3. – С. 228. (Р.А. Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова, Е.Г.
Черкесова);
5. Выраженность алекситимического радикала у больных системной
склеродермией // Научно-практическая ревматология. – 2005. – № 3. –
С.129. (Р.А. Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова, Е.Г. Черкесова);
6. Изучение локуса контроля при ревматических заболеваниях //
Научно-практическая ревматология. – 2006. – № 3. – С.117. (Р.А.
Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова, С.А. Бай, А.В. Серопегин);
7. Взаимосвязь клинико-психологических факторов при системной
склеродермии // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и
Администрации Волгоградской области. – 2007. – № 4. – С. 24-26.
(Р.А. Грехов, В.Л. Кедрова, В.В. Деларю);
8. Клинико-психологические корреляции при системной склеродермии
// Вестник РГМУ (журнал Российского Государственного
Медицинского Университета). – 2008. – № 2 (61). – С. 30-31. (В.Л.
Кедрова);
9. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию
психоэмоционального статуса больных с дегенеративными
заболеваниями суставов // Научно-практическая ревматология. –
2008. – № 5. – С. 26-30. (Р.А. Грехов, А.В. Александров, А.Б.
Зборовский, В.Л. Кедрова, Е.А. Бондаренко, С.А.Бай, А.В. Серопегин,
О.А. Молчанова, И.Ю. Алехина);
10. Применение новых методов восстановительной терапии в
комплексном лечении больных среднего и пожилого возраста с
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов // Вестник
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.
И.И. Мечникова. – 2008. – № 3. – С. 53-56. (А.В. Александров, Р.А.
Грехов, А.Б. Зборовский, В.Л. Кедрова, О.А. Молчанова, С.А. Бай,
И.Ю. Алехина, А.Ю. Папков, Салман Расем);
11. Some clinical and psychological correlations in systemic sclerosis //
Annals of the Rheumatic Diseases. – 2008. – Vol. 67, Suppl. II. – P.676.
(R.A. Grekhoff, V.L. Kedrova, N.V. Nikiforova, I.A. Zborovskaya).
23
Кедрова Валерия Львовна
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ
КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
Автореферат диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград, 2008
Формат 60х90 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная №65.
Гарнитура «Таймс». Усл. печ. л. 1,5. Усл. изд. л. 1,4.
Тираж 100 экз. Заказ №2094.
Отпечатано в ООО «Бланк». Лиц. №3550.
400131, г. Волгоград, ул. Скосырева, 2а.
24