Аналитический обзор материалов. Проф. Л.А.Лучихин

1
Аналитический обзор материалов V Всероссийской
конференции оториноларингологов (Вестн. оторинолар.,
2005,№5 -приложение)
Проф. Л.А.Лучихин
ЛОР-кафедра (зав. – проф. В.Т.Пальчун) лечебного факультета РГМУ,
Москва
В Москве 14-15.11.2006 г
практическая
состоялась
конференция
оториноларингологии»,
V Всероссийская научно-
«Наука
посвященная
и
практика
70-летию
в
«Вестника
оториноларингологии» - ведущего журнала по специальности. Конференция
была подготовлена ЛОР-кафедрой лечебного факультета РГМУ, научнопрактическими
обществами
оториноларингологов
России
и
Москвы,
Московским научно-практическим Центром оториноларингологии. В работе
конференции приняли участие более 700 ЛОР-специалистов из Москвы и
Московской области, а также из различных регионов России, из стран СНГ,
ряда зарубежных стран.
В течение 2-х дней на пленарных заседаниях, симпозиумах и школах,
проведенных в рамках конференции, были заслушаны и обсуждены более
120 научных докладов, сообщений и демонстраций, посвященных различным
аспектам
оториноларингологии.
Сборник
материалов
конференции,
изданный как приложение к «Вестнику оториноларингологии», включает
более 320 работ. В докладах и опубликованных материалах конференции
нашли отражение различные аспекты нашей специальности, представляющие
интерес как в научном плане, так и ценные непосредственно для
практического врача-оториноларинголога. Представляем их по разделам.
Заболевания наружного и среднего уха
Работы, посвященные совершенствованию методов диагностики и
лечения заболеваний наружного уха, острого и обострения хронического
среднего отита, привлекли внимание большинства участников конференции
прежде всего своей практической направленностью.
2
О хирургическом лечении 28 больных с врожденными околоушными
свищами,
из
которых
13
были
ранее
оперированы,
сообщили
Г.А.Гаджимирзаев, Р.Г. Гаджимирзаева и соавт. (Махачкала). Авторы
использовали различные методы , чтобы локализовать свищевой ход и затем
тщательно выделить тканевой лоскут со свищем. При последующем
наблюдении больных в течение 5-10 лет ни у одного из них рецидива не
отмечено.
Г.А.Гаджимирзаев и соавт. (Махачкала) поделились опытом лечения 56
больных с микозами наружного слухового прохода. Отмечен упорно
рецидивирующий
поэтапное
характер
лечение,
наружного
патологического
основу
слухового
которого
прохода,
процесса.
составили
Проводилось
тщательный
лазеротерапия,
туалет
применение
антимикотических мазей, а при генерализованных формах – системных
противогрибковых препаратов, а также препаратов, восстанавливающих
микробиоценоз
кишечника.
У
всех
больных
удалось
добиться
положительного эффекта.
Сообщение Ю.К.Янова, В.П.Ситникова и соавт. (Санкт-Петербург)
посвящено диагностике холестеатомы у больных с хроническим гнойным
средним отитом.
Фотометрическими энзиматическими методами авторы
изучили липидный спектр смывов со слизистой оболочки слуховой трубы и
полости среднего уха и обнаружили, что концентрация холестерина и
нейтральных жиров – триглицеридов при хроническом среднем отите с
холестеатомой достоверно снижена по сравнению с практически здоровыми
людьми.
Полученные данные свидетельствуют о нарушении транспорта
холестерина
из
патологического
очага
при
хроническом
отите
с
холестеатомой.
И.В.Агеенко (г.Искитим, Новосибирская обл.) представил разработанные
им
устройство
и
метод
транстимпанальной
управляемой
барогидродинамической терапии больных острым гнойным средним отитом
и обострением хронического отита. Метод позволяет получать более полную
3
картину воспалительных и деструктивных изменений в среднем ухе,
проводить активное дренирование и аэрацию полостей среднего уха, в том
числе и сосцевидного отростка, и тем самым добиваться лучших результатов
в лечении, а у ряда больных – избежать хирургического вмешательства.
В докладе Е.В.Носули (Иркутск) обращено внимание на возможность
оптимизации лечения острого среднего отита с использованием современных
противовоспалительных средств. В частности, проведенное сравнительное
исследование показало эффективность фенспирида (эреспала), обладающего
противовоспалительным, гипосенсибилизирующим эффектами,
а также
улучшающим мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки верхних
дыхательных путей.
Возможностям использования препаратов озона при лечении больных с
острым и хроническим средним отитом посвящена работа Э.В.Синькова
(Москва). Озон обладает выраженным бактерицидным, противовирусным и
обезвреживающим действием на микробные токсины. Автор обращает
внимание,
что
в
оториноларингологической
практике
озон
может
использоваться не только в газообразном состоянии, но также растворенным
в водных и масляных растворах.
И.Д.Шляга (Гомель, Беларусь) отметила, что отиты смешанной грибковобактериальной этиологии встречаются в 57% наблюдений отомикозов. Для
лечения таких больных автор успешно применила комбинированный
препарат
«кандибиотик»
с
антибактериальным,
противогрибковым,
противовоспалительным и обезболивающим действием.
А.С.Лапченко
фотодинамической
и
соавт.
терапии
(Москва)
острых
и
сообщили
хронических
о
возможностях
средних
отитов
бактериальной и грибковой этиологии. Фотосенсибилизатор вводился
непосредственно в барабанную полость, после чего проводилось её лазерное
облучение в инфракрасном диапазоне. Полученные предварительные
результаты доказывают высокую клиническую и микробиологическую
4
эффективность метода и целесообразность его применения в широкой
клинической практике.
М.М.Магомедов и А.М.Амиров (Москва) исследовали диагностическую
ценность компьютерной томографии в диагностике вялотекущих форм
мастоидита. Авторы приходят к выводу, что КТ обладает высокой
информативностью и хотя не позволяет достоверно оценить характер
секрета, однако дает возможность дифференцировать наличие выпота и
формирование спаек в полостях среднего уха.
Р.С.Зекерьяев
(Ставрополь)
хирургического
лечения
операции
сосцевидном
на
с
целью
мастоидита
повышения
после
отростке
эффективности
выполнения
вторым
этапом
санирующей
выполнял
мастоидопластику с использованием пористой гидроксиапатитной керамики.
Данная
методика
позволила
добиваться
хороших
функциональных
результатов и значительно сократить продолжительность стационарного
лечения больных.
Факторы, способствующие развитию вялотекущей формы петрозита,
исследовали Л.Б.Денисова, О.В.Первова и соавт. (Самара). Причинами
петрозита могут быть сочетанные травмы пирамиды и основания черепа,
огнестрельные ранения, хронические заболевания уха и последствия
перенесенных операций на ухе. Петрозит протекает на фоне общего
иммунодефицитного состояния, возникновению заболевания способствуют
пневматический тип сосцевидного отростка, выраженная пневматизация
клеток нижнего лабиринтного тракта.
Ф.Т.Ахмедов (Баку, Азербайджан) для повышения эффективности
консервативного лечения больных с обострением хронического гнойного
среднего отита, у которых имелись противопоказания для проведения
хирургического лечения, успешно использовал метод внутрилимфатической
антибиотикотерапии.
Проблеме совершенствования диагностики и лечения экссудативного
среднего отита посвящены ряд работ, представленных на конференции.
5
И.А.Тихомирова (Санкт-Петербург) провела анализ факторов риска
развития
секреторного
мультифакториальность
генетической
отита
у
детей,
возникновения
предрасположенности
обратив
заболевания
к
внимание
и
на
возможность
экссудативно-аллергическим
реакциям. Автор попыталась представить генетические маркеры такой
предрасположенности.
Е.П.Карпова,
О.Г.Наумов
и
соавт.
(Москва)
сообщили
о
преимуществах лазерного парацентеза в лечении неперфоративного острого
и экссудативного среднего отита у детей. Под местной аппликационной
анестезией
дистантно
выполнялось
однократное
точечное
лазерное
воздействие, через точечную перфорацию в барабанную полость вводилась
дренажная
трубка.
перфорации
Метод
барабанной
позволил
избегать
перепонки, провести
образования
активную
стойкой
элиминацию
патологического содержимого из барабанной полости.
Сравнительный
анализ
эффективности
простой
миринготомии
и
миринготомии с дренированием при экссудативном среднем отите у детей
представили В.А.Карпов, В.В.Шиленкова и соавт. (Ярославль). По мнению
авторов, несмотря на отсутствие статистически значимых различий
отдаленных результатов миринготомии и миринготомии с дренированием,
при вязком, густом секрете более целесообразно использование длительного
дренажа барабанной полости.
В работе А.И.Рыжова и В.В.Вишнякова (Москва) изучены особенности
диагностики и лечения экссудативного среднего отита. Отмечено, что
наиболее ранние изменения звукопроводящей системы, обусловленные
нарушением тубарной проходимости, позволяет выявлять тимпанометрия.
Для оценки состояния костных образований среднего и внутреннего уха,
воздухоносных полостей височной кости, динамики патологического
процесса
наиболее
информативным методом
является
компьютерная
томография. Среди лечебных методов при экссудативном среднем отите
наиболее эффективным оказалось шунтирование барабанной полости.
6
Н.В.Еремина и Н.А.Конакова (Самара) исследовали особенности
хронического гнойного среднего отита в условиях Крайнего Севера.
Отмечено, что у коренного населения Крайнего Севера заболевание
характеризуется более стертым, вялым течением, а у лиц, прибывших из
других районов на работу в условиях Севера, часто наблюдается обострение
воспалительного
процесса,
с
образованием
грануляций,
полипов
и
холестеатомы.
Проблема реконструктивных вмешательств с целью улучшения слуха при
различных заболеваниях среднего уха рассмотрена в ряде сообщений. Общая
тенденция
отражает
санирующего
и
стремление
авторов
слухулучшающего
совмещать
компонентов
проведение
хирургического
вмешательства, добиваясь при этом хорошего функционального эффекта.
Для замещения дефекта барабанной перепонки и слуховых косточек
используются различные пластические материалы.
В.В.Вишняков
(Москва)
представил
отдаленные
результаты
реконструктивных микрохирургических операций 300 больных хроническим
гнойным средним отитом. Удовлетворительные отдаленные результаты
тимпанопластики
функциональные
достигнуты
результаты
у
75,4%
получены
больных.
при
Более
высокие
использовании
протезов
слуховых косточек из титана; для замещения дефекта барабанной перепонки
автор в 91,8% успешно использовал перихондрий и хрящ козелка.
Эффективность различных реконструктивных операций на среднем ухе
проанализирована также в работе Р.К. Тулебаева и соавт. (Астана,
Казахстан). Оптимальный функциональный эффект достигнут у 75%
пациентов. Для закрытия свежих дефектов барабанной перепонки авторы
успешно использовали биологически активные пленки из куриного яйца.
О.Г.Хоров (Гродно, Беларусь) продемонстрировал собственный вариант
мембранопластики
перепонки.
Автор
при
устранении
сообщил
об
обширного
использовании
дефекта
барабанной
аллогенного
хряща,
консервированного в растворе альдегидов. Особенностью методики явилось
7
использование тонкой пластины хряща с созданием хрящевой опоры для
него, использование мобильных сегментов пластины путем нанесения
насечек. Этот же автор сообщил о возможности мониторинга состояния
слуха у детей во время стапедопластики с исследованием КСВП.
Ю.С.Гацко
и
тимпанопластики
соавт.
I
типа
(Сургут)
в
поделились
амбулаторных
опытом
условиях.
выполнения
Для
лучшего
приживления лоскута группе пациентов в послеоперационный период
успешно проводилась магнитно-инфракрасно-лазерная терапия.
Д.А.Маллин (Чебоксары) сообщил о возможности использования
линейно-цепочного углеродного покрытия для консервации полимерных
тефлоновых имплантов,
применяемых при тимпанопластике в качестве
опорного слоя неотимпанальной мембраны. Это принципиально новый
способ защиты эндопротезов.
В докладе А.А.Шиленкова (Ярославль) проанализированы отдаленные
результаты стапедопластики с применением титановых стапедиальных
протезов. Отмечены ряд положительных свойств этих протезов, при которых
в отдаленном периоде получены лучшие функциональные результаты по
сравнению с тефлоновыми протезами.
Е.В.Гаров и соавт. (Москва) представили методику селективной
лазеродеструкции лабиринта у больных с фистулой лабиринта при
хроническом гнойном среднем отите. Данное вмешательство расширяет
возможности отохирурга по выполнению реконструктивной операции у
больных с хроническим отитом и патологией внутреннего уха.
В.Т.Пальчун,
А.А.Поматилов
и
соавт.
(Москва)
сообщили
о
возможности ускорения регенерации послеоперационной полости среднего
уха трансплантацией культивированных аллофибробластов человека. Данная
методика позволила добиться хороших функциональных и морфологических
результатов.
Опытом хирургической пластики костного дефекта височной кости,
образованного деструктивным процессом в области верхней стенки антрума
8
и барабанной полости, поделились В.Т.Пальчун, Л.В.Белякова и соавт.
(Москва). Положительный результат был достигнут в результате пластики
костного дефекта височной мышцей на ножке. С целью профилактики
пролапса вещества мозга и формирования мозговой грыжи авторы
рекомендуют производить такую пластику во время санирующей операции
на ухе.
А.Ю.Ивойлов (Москва) представил методику оценки состояния среднего
уха детей, больных хроническим гнойным средним отитом, с применением
традиционного клинико-аудиологического исследования, КТ височных
костей в 2-х проекциях и иммунологического исследования гнойного секрета
из уха. Результаты обследования позволяют рационально планировать
консервативное или хирургическое
лечение больных детей, с учетом
полученной информации определять объем необходимого вмешательства.
В заключение данного раздела следует отметить, что совершенствование
санирующих операций на среднем ухе остается актуальной проблемой нашей
специальности. Почти каждая санирующая операция может и должна
выполняться по слухсохраняющему варианту. Слухулучшающая часть этой
операции
многообразна,
сложна
и
пока
не
во
всех
случаях
стандартизирована, однако её высокая функциональная значимость для
человека диктует необходимость продолжения исследований в этом
направлении.
Аудиология, вестибулология и заболевания внутреннего уха
Значительное число работ, представленных на конференции, освещают
вопросы патологии слухового и вестибулярного анализаторов. Внимание
исследователей привлекли вопросы патогенеза, диагностики и лечения
нейросенсорной тугоухости и других заболеваний внутреннего уха.
Проблема диагностики и лечения больных с острой и внезапной
нейросенсорной тугоухостью нашла отражение в работе В.Т.Пальчуна,
М.И.Кадымовой и соавт. (Москва). Представлена схема обследования и
9
лечения больных с учетом этиологии и патогенеза кохлеовестибулярных
расстройств; обращено внимание, что прогноз заболевания во многом
зависит от того, насколько рано начато лечение. Авторы отмечают, что число
больных с острой нейросенсорной тугоухостью возрастает с каждым годом и
это диктует необходимость создания специализированного центра для
лечения таких больных.
М.Г.Абакаров и М.М.Магомедов (Москва) предлагают своеобразную
концепцию ототоксической нейросенсорной тугоухости. Авторы считают,
что данное патологическое состояние развивается не только по механизму
токсичности, но и по механизму идиосинкразии, являясь одним из
клинических проявлений митохондральных болезней. Раннее выявление
болезни, по мнению авторов, возможно путем молекулярного скрининга
фармакологического риска развития лекарственных поражений слухового
анализатора.
В сообщении А.А.Акользина, О.В.Стратиевой и соавт. (Тольятти)
показана возможность развития ограниченного скрытого гидропса лабиринта
при воспалении в клетках нижнего лабиринтного тракта с образованием
дегисценций
в
заднем
полукружном
канале.
Отрицательный
аудиологический тест с дегидратацией у таких больных ещё не говорит о
полном отсутствии гидропса лабиринта. Признаки дегисценций лабиринта
авторам позволила установить аудиометрия со звуковой и прессорной
нагрузкой.
Б.Б.Бохов
(Москва)
представил
разработанную
им
методику
позиционной тимпанометрии, основанную на регистрации изменений
акустической податливости внутреннего уха при отклонении тела от
вертикали. Автор показал, что полученная при этом информация может быть
использована для характеристики
акустической податливости структур
внутреннего уха при изменении внутрилабиринтного давления. В совместной
работе Б.Б.Бохова и О.А.Мельникова
проведена оценка влияния
эндолимфатического гидропса на передачу давления в системе ликвор-
10
перилимфа.
Методом
позиционной
тимпанометрии
обследованы
15
пациентов с верифицированным гидропсом лабиринта. Преобразованная
кривая
тимпанограммы
имела
у
них
специфические
особенности,
свидетельствующие о нарушении проходимости лестницы преддверия. Этот
показатель имеет важное значение при постановке диагноза, лечении
гидропса и решении вопроса о хирургическом вмешательстве на внутреннем
ухе.
А.Н.Храбриков (Киров) изучил состояние слуховой периферии на
ранних
стадиях
регистрации
сенсоневральной
вызванной
тугоухости.
отоакустической
Используя
методику
эмиссии
(ВОАЭ),
характеризующуюся высокой чувствительностью и специфичностью, автор
показал, что ни один изолированно взятый параметр задержанной ВОАЭ не
может служить критерием её оценки. Однако исходя из комплексного
анализа полученных данных, возможно определить критерии риска развития
и доклинической диагностики сенсоневральной тугоухости.
Ряд
работ
посвящены
совершенствованию
методов
лечения
сенсоневральной тугоухости, что свидетельствует о значительном интересе
к этой проблеме со стороны исследователей и практических врачей.
С.Я.Косяков
(Москва)
обосновал
эффективность лечения
острой
сенсоневральной тугоухости интратимпанальным введением стероидных
препаратов.
Применение
стероидов
интратимпанально
нацелено
на
проникновение их во внутреннее ухо через мембрану окна улитки, что
позволяет добиться высокой концентрации препарата в перилимфе. Среди
различных способов интратимпанального введения стероидов предпочтение
отдается методу шунтирования (введение через вентиляционную трубку).
При сравнении различных стероидных препаратов самый высокий уровень
концентрации во внутреннем ухе был достигнут у метилпреднизолона. Автор
представил
ряд
клинических
эффективности данного метода.
наблюдений,
свидетельствующих
об
11
Работа Е.А.Анохиной (Ростов-на Дону) посвящена исследованию
эффективности лечения больных с острой сенсоневральной тугоухостью,
преимущественно
сосудистого
кровезаменителя
с
положительном
генеза,
газотранспортной
влиянии
перфторана
инфузией
функцией.
на
перфторана
Сделан
вывод
антиоксидантные
–
о
свойства
организма и подавление выработки свободных радикалов. Исследование
слуха
в
динамике
также
подтвердило
эффективность
применения
перфторана.
О применения плазмафереза при лечении больных с хронической
сенсоневральной тугоухостью сообщили Т.А.Сичкарева, В.В.Вишняков и
соавт. (Москва). Положительный результат получен у 86,1% больных,
получавших лечение плазмаферезом. Авторы объясняют это корригирующим
воздействием
процедур
на
систему
гомеостаза,
нормализацией
реологических показателей и липидного обмена.
Лечению
больных
с
хронической
сенсоневральной
тугоухостью
посвящено также исследование В.Г.Тролль, В.В.Вишнякова и соавт.
(Москва).
Автоы
провели
сравнение
эффективности
традиционной
гипербарической оксигенации и метода баротерапии в сочетании с
антиоксидантами. Показано преимущество нового метода, причем лучшие
результаты были получены у больных с тугоухостью сосудистого генеза.
Принципиальная возможность применения стволовых клеток при
сенсоневральной тугоухости рассмотрена в работе О.А.Голубовского и
соавт. (Москва). Авторы отмечают, что стволовая клетка является
универсальным источником регенеративных и репаративных процессов в
организме. В настоящее время проводятся экспериментальные исследования
по проблеме имплантации культуры стволовых клеток во внутреннее ухо.
Обнадеживающие
предварительные
результаты
позволяют
судить
о
возможности тканевой трансплантации при дегенеративно-деструктивных
поражениях структур внутреннего уха.
12
А.А.Красюк и соавт. (Москва) обращают внимание на изменение
психоэмоционального
состояния
больных
с
кохлеовестибулярными
нарушениями. В комплекс лечебных мероприятий таких больных, по мнению
авторов, наряду с традиционными методами лечения необходимо включать
рациональную психотерапию.
Негативное влияние на социальный статус больного кохлеовестибулярных
нарушений, обусловленных гидропсом лабиринта, отметили Ю.В.Левина,
А.А.Красюк и соавт. (Москва). В процессе реабилитации этих больных
целесообразно использовать психотропные лекарственные средства и
психотерапевтические методы, позволяющие изменить отношение больного
к своему страданию и купировать невротическую симптоматику.
Н.С.Алексеева и соавт. (Москва) посвятили свое исследование
диагностике кохлеовестибулярных нарушений у больных рассеянным
склерозом.
Проведенное
расширенное
аудиологическое
исследование
выявило характерные признаки демиелинизирующего поражения слухового
анализатора, что может быть использовано в ранней диагностике рассеяннго
склероза.
В докладе О.А.Мельникова (Москва) проведен анализ информативной
значимости вестибуло-окулярного рефлекса в диагностике периферических
вестибулярных
расстройств.
Наличие
спонтанного
и
позиционного
нистагмов, оценка влияния фиксации взора и значение асимметрии
функционального состояния вестибулярных рецепторов является, по мнению
автора, определяющим в диагностике периферической вестибулярной
патологии.
С.А.Лихачев
и
О.А.Аленикова
(Минск,
Республика
Беларусь)
использовали вестибулометрию с нагрузочными тестами для объективизации
функциональной недостаточности головного мозга. Авторы исходили из
того, что кратковременное ухудшение мозгового кровотока при проведении
ортостатического теста связано с постуральной дизрегуляцией системного
давления. Динамика вестибулометрических показателей при выполнении
13
ортостатической пробы
может служить подспорьем в диагностике
начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения.
Вопросы профилактики врожденной детской тугоухости и глухоты
затронуты в статье Т.Г.Марковой (Санкт-Петербург). Автор обращает
внимание, что современные возможности лабораторной генетики позволяют
своевременно выявлять патологические изменения в генах, приводящие к
формированию наследственных
форм врожденной
тугоухости.
ДНК-
диагностика изменений в генах, обуславливающих нарушения слуха, должна
осуществляться посредством консультирования семьи ещё до рождения
ребенка. Такая диагностика строго обязательна, если у одного из родителей
имеются тугоухие родственники независимо от степени родства.
В программном докладе Г.А.Таварткиладзе (Москва) дан анализ
современных экспериментальных и клинических исследований в области
комплексной реабилитации больных с глухотой и выраженной степенью
тугоухости, рассмотрены тенденции развития кохлеарной имплантации.
Снижение возраста кандидатов на кохлеарную имплантацию определяет
необходимость использования объективных методов при исследовании слуха
и
программировании
речевого
процессора
кохлеарного
импланта.
Отмечается перспективность использования бимодальной стимуляции,
обсуждается
вопрос
о
преимуществах
и
недостатках
двусоронней
имплантации.
Определены ближайшие перспективы: создание биоэлектрического
импланта на основе прорастания регенерирующих аксональных отростков
спирального ганглия, создание полностью имплантируемого устройства,
использование генетических подходов к программированию речевого
процессора, использование стволовых клеток и нанотехнологий. Делается
акцент на необходимости создания новых многоэлектродных систем, а также
индивидуального подхода при выборе количества каналов стимуляции,
количества максимумов и скорости стимуляции у конкретных пациентов.
14
Таким образом, патология слухового и вестибулярного анализаторов – это
многогранная
проблема,
решение
которой
предполагает
дальнейшее
углубление наших представлений о патогенезе кохлеовестибулярных
расстройств,
совершенствование
методов
ранней
диагностики
и
эффективного лечения нарушений слуха и равновесия, разработку мер
профилактики этих нарушений.