Санкт- Петербургское государственное учреждение

Санкт- Петербургское государственное учреждение
здравоохранения
«Городская клиническая больница №31»
Комитета по здравоохранению Правительства
Санкт- Петербурга
197110, СПб, пр. Динамо, д.3
Отделение онкологии, гематологии для детей (с применением химиотерапии)
Тел. 235 07 21
925 47 61
Выписной эпикриз № 1861
Группа крови 0(I)
Rh-фактор- положит
Голубев Дмитрий Павлович, 17.04.2009г.р. (11 месяцев), находился в детском
онкогематологическом отделении ГКБ№31 с диагнозом: Спорадическая билатеральная
мультифокальная ретинобластома III B (IVB?) Т0М0, состояние после 1-ого курса
химиотерапии с 25.02.2010 по 19.03.2010г.
При поступлении состояние стабильное, жалоб на момент осмотра нет.
Анамнез заболевания: впервые родители отметили свечение зрачка в возрасте 5 месяцев, к
врачу не обращались. Первый осмотр офтальмолога в возрасте 10 месяцев, когда было
диагностировано опухолевое поражение обоих глаз, ребенок был госпитализирован в
ДГБ№5 для обследования.
Осмотр офтальмолога от 22.02.2010г.: Vis OD=цветоощущение, Vis OS= предметное
зрение
OD: в центральном отделе на глазном дне два опухолевидных образования, белесоватожелтоватого цвета проминирующие в СТ, с носовой половины прикрывающее область
диска зрительного нерва и доходящее практически до экватора глазного яблока, с
височной половины образование меньших размеров прикрывающее область макулы.
Отслойки сетчатки не выявлено. Отсевов в стекловидное тело не выявлено.
На глазном дне OS определяются три опухолевидных образования, располагающиеся в
центральном отделе, белесовато-желтоватого цвета, прикрывающие область диска
зрительного нерва и область макулы, проминирующие в стекловидное тело, не доходящие
до экватора глазного яблока. В стекловидное тело определяется опухолевидный отсев.
Отслойки сетчатки не выявлено.
Рекомендовано проведение курса химиотерапии.
КТ головного мозга от 23.02.2010г.: данных за объемное образование головного мозга не
получено.
Ребенок переведен в ГКБ№31 в детское онкогематологическое отделение для
дальнейшего обследования и проведения химиотерапии.
Объективно: состояние средней тяжести, стабильное. Рост- 76см, вес- 9,730г
Кожные покровы, видимые слизистые нормальной окраски, сыпи нет. Доступные
пальпации лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС115уд/мин. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД- 24/мин. Живот правильной
формы, при пальпации мягкий, б/болезненный. Стул, диурез в норме.
Обследование:
Клинический анализ крови от 26.02.2010г.: гемоглобин – 119г/л, эритроциты- 5,1*1012/л
ЦП-0,70, тромбоциты – 413,1*109/л, лейкоциты – 8,8*109/л, п- 1,5%, с- 5,5%, э-5,5%, лимф81,5%, моно-6,0%, СОЭ- 7мм/ч
Биохимический анализ крови от 02.03.2010г.: общий белок – 57г/л, креатинин0,050ммоль/л, мочевина – 1,2 ммоль/л, глюкоза – 5,20ммоль/л, общий билирубин –
3,80ммоль/л, натрий- 140ммоль/л, калий – 3,97ммоль/л, кальций – 2,46ммоль/л, АЛТ –
13,0 МЕ/л
ЭКГ от 26.02.2010г.: ЧСС= 166/мин, Синусовый ритм. Альтерация желудочкового
комплекса.
Rg органов грудной клетки от 26.02.2010г.: без патологии.
МРТ орбит, головного мозга с контрастным усилением от 01.03.2010г.:
МР- картина двухсторонней ретинобластомы. В заднем отделе правого глазного яблока
два образования размерами 1,3*1,16*0,68см и 0,66*0,44*0,58см; в заднем отделе левого
глазного яблока два образования размерами 0,58*0,42*0,36см и 0,62*0,21*0,60см.
Образования в обоих глазных яблоках расположены с двух сторон от сосков зрительных
нервов. Признаков инвазии зрительных нервов не выявлено. Убедительных признаков
прорастания образований за пределы глазных яблок не выявлено. Структура образований
однородная, контуры четкие, ровные, накопление контрастного вещества
среднеинтенсивное. Ретробульбарные пространства свободны. Патологических изменений
глазодвигательных нервов не выявлено. Данных за объемное образование головного мозга
не получено.
ЭХОКГ от 04.03.2010г.: фракция укорочения- 32,4%, фракция выброса – 62,9%,
сердечный индекс – 4,99 л/мин/м2
УЗИ органов брюшной полости, почек от 09.03.2010г.: печень обычных размеров, +2 см
по средней линии, однородной структуры; желчный пузырь 4,9*1,6см, контур ровный,
стенка не утолщена, полость не содержит эхогенных структур, паравезикальные ткани не
изменены, холедох до 0,2см, не расширен, воротная вена 0,54см, не расширена;
поджелудочная железа 1,6*0,7*1,5см, контур ровный, однородной структуры, обычной
эхогенности; селезенка 4,88*2,8см не увеличен, структура однородная, селезеночная вена
не расширена; почки - правая 5,67*2,97, левая- 6,24*2,8, контур ровный, ЧЛС не
расширена.
01.03.2010г.: под в/в анестезией мальчику произведена пункция костного мозга из 4-х
точек (бугры подвздошных костей), диагностическая люмбальная пункция; произведена
пункция и катетеризация подключичной вены катетером фирмы Браун cavafix, диаметром
18G; внутренняя часть катетера – 10,0см.
Анализ ликвора от 01.03.2010г.: количество – 1,5мл, цвет- б/цветный, прозрачность –
прозрачный, белок – 0,132г/л, р. Панди – положит (0-1), цитоз – 4/3, моноциты – 14клеток,
лимфоциты – 6 клеток.
Цитологическое исследование костного мозга №Д367471 (НИИ онкологии им. проф.
Петрова), заключение: в мазках клеточные элементы гемопоэза, малочисленные
остеобласты, остеокласты, капилляры, фибробласты, переферическая кровь. Опухолевые
клетки не обнаружены.
Цитогенетическое исследование от 01.03.2010г.: 46 ХУ[11]
Лечение:
С 02.03.2010 по 05.03.2010г. проведен 1 курс химиотерапии согласно протоколу St.
Bartholomew’s Hospital Protocol, JOE regimen:
1 день – Винкристин – 0,48мг в/в струйно (0,05мг/кг)
Этопозид – 40мг в/в капельно (4мг/кг)
Карбоплатин – 80мг в/в капельно (8мг/кг)
2 день – Этопозид 40мг в/в капельно
Карбоплатин – 80мг в/в капельно
3 день - Этопозид 36 мг в/в капельно
Карбоплатин – 73мг в/в капельно
Сопроводительная терапия: Бисептол 200мг*1р/сут* 2р/нед (вс,пн)
Лечение перенес удовлетворительно.
Клинический анализ крови от 18.03.2010г.: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты- 4,5*1012/л
ЦП-0,68, тромбоциты – 81,0*109/л, лейкоциты – 5,9*109/л, п- 2,0%, с- 5,0%, лимф-75,0%,
моно-16%, плазматические клетки – 2,0%СОЭ- 25мм/ч
Биохимический анализ крови от 16.03.2010г.: общий белок – 67г/л, креатинин0,049ммоль/л, мочевина – 1,3 ммоль/л, общий билирубин – 3,60ммоль/л, железо –
17,9мкм/л, АЛТ- 28,8МЕ/л
Рекомендации:
1. Продолжение химиотерапии согласно протоколу St. Bartholomew’s Hospital
Protocol, по схеме IVAd, рекомендуемая дата начала следующего курса 23.03.2010г.
2. Продолжить прием Бисептол 200мг*1р/сут* 2р/нед (вс,пн)
3. Явка для продолжения лечения 23.03.2010г.
Заведующая отделением
Лечащий врач
д.м.н. Белогурова М.Б.
Чавпецова Э.Д.
к/о Диникина Ю.В.