170 кб - Волгоградский государственный медицинский

На правах рукописи
Сажина Ирина Николаевна
Использование общесистемной магнитотерапии в
комплексном лечении женщин с острыми
воспалительными заболеваниями органов малого таза
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград, 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Гречканев Геннадий Олегович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Жаркин Николай Александрович
доктор медицинских наук
профессор Дворянский Сергей Афанасьевич
Ведущая организация:
Московский областной научно-
исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита состоится «05 » июня 2008 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском Государственном медицинском университете по адресу: 400131 г.Волгоград, площадь Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « » ______ 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
М. С. Селихова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущее место в структуре гинекологических
заболеваний, составляя 60-65% (Г.М.Савельева с соавт., 1992, 1997;
В.М.Зуев, 1998; В.В. Яглов, 2001; В.И. Краснопольский, 2001; В.И.Кулаков,
2004; Д.Ф.Курбанова, 2007; D.V.Landers et al., 1997) и оказывают существенное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста (В.И. Кулаков с соавт., 2001; В.И. Кисина с соавт., 2002; В.Н. Серов с соавт., 2004;
S.R. Cohen et al., 1999; S.L. Hillier, 2000; J.F. Peipert et al., 2000; R. Quentin et
al., 2001). Воспалительные заболевания ведут к нарушению овариальноменструального цикла, бесплодию (40%), повышению частоты невынашивания (45%) и эктопической беременности (3%) (В.И. Краснопольский,
1997; В.В. Яглов, 2001; В.И.Кулаков и соавт., 2006) являются этиологическим фактором анте - и интранатального инфицирования плода (А.П. Никонов и соавт., 1993). Ежегодно ВЗОМТ страдают около 1 млн. женщин, 30%
из них нуждаются в стационарном лечении. (Г.М.Савельева и соавт.,1997;
J.Peipert et al., 1996), у 200 тыс. возникают гнойно-септические осложнения,
требующие оперативного вмешательства (А.И.Стрижаков и соавт. 1996;
В.И.Краснопольский и соавт.,1999), при этом 70% из них – в возрасте моложе 25 лет (Т.А.Максименко и соавт.,1996; K.A.Ault et al.,1993).
Лечение больных с ВЗОМТ требует использования широкого спектра
современных фармакологических средств и немедикаментозных методов,
повторных госпитализаций пациенток, ведет к продолжительной потере
трудоспособности, ограничению их социальной и репродуктивной функции
(А.Л. Тихомиров и соавт., 2005).
Сложившаяся ситуация настоятельно требует внедрения в лечебную
практику новых современных технологий, учитывающих особенности патогенеза ВЗОМТ, направленных на достижение длительного терапевтического эффекта, снижение медикаментозной нагрузки на организм женщины,
сокращение частоты рецидивов и осложнений, восстановление репродук3
тивной функции и улучшение качества жизни (А.Б. Деражне и соавт., 1990;
Н.М. Шахова, 1996; Г.М. Савельева, 1997; В.И. Кулаков с соавт., 2001; В.В.
Яглов, 2001; В.И. Кисина с соавт., 2002; В.Н. Серов с соавт., 2004; S.R. Cohen et al., 1999; S.L. Hillier, 2000; J.F. Peipert et al., 2000; R. Quentin et al.,
2001).
К перспективным направлениям в данной области является сочетание
медикаментозной терапии и физических методов лечения (И.Н. Коротких и
соавт., 1999; Т.С. Качалина и соавт., 2000; В.И. Краснопольский и соавт.
2001; Е.А. Клочкова и соавт., 2007; Л.А. Комарова, 2006), к которым относится, в частности, общесистемная магнитотерапия (ОМТ).
Цель исследования: обосновать целесообразность использования общесистемной магнитотерапии в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и повысить эффективность лечения путем включения общесистемной магнитотерапии в комплексную терапию.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить клиническую эффективность использования общесистемной
магнитотерапии в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза.
2. Изучить влияние общесистемной магнитотерапии на параметры общего и местного иммунитета у данной группы больных.
3. Выявить характер воздействия общесистемной магнитотерапии на систему перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему у
пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.
4. Разработать методику использования общесистемной магнитотерапии
в комплексном лечении больных данной категории.
Научная новизна исследования.
4
1.
Впервые патогенетически обосновано использование общесистемной
магнитотерапии в комплексном лечении женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.
2.
Впервые доказано, что применение общесистемной магнитотерапии в
комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого
таза приводит к раннему купированию болевого синдрома, гипертермии,
снижению сроков госпитализации, частоты рецидивов, снижению уровня
лейкоцитов, СОЭ, гаптоглобина, СРБ, молекул средней массы, повышению
содержания гемоглобина.
3.
Впервые установлено, что общесистемная магнитотерапия, проводимая
пациенткам с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, обладает иммунокорригирующим действием, способствуя увеличению
СД3+, СД4+, снижению СД22+, СД25+ лимфоцитов, иммуноглобулинов
класса М, циркулирующих иммунных комплексов, уровня ИЛ-6, миелопероксидазы цервикальной слизи, повышению ИЛ-10. Данный вид лечения
улучшает состояние ПОЛ и антиоксидантной системы защиты, что проявляется снижением уровня Imax, S, малонового диальдегида, увеличением
общей антиоксидантной активности.
Практическая значимось работы.
Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение методика использования общесистемной магнитотерапии в качестве компонента комплексного лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный способ комплексного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза с применением общесистемной магнитотерапии
внедрен в практику работы гинекологической клиники ГУЗ Областной клинической больницы им. Н.А.Семашко (Н.Новгород).
Положение, выносимое на защиту.
5
Использование общесистемной магнитотерапии в комплексном лечении женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого
таза улучшает клиническое течение заболевания, сокращает частоту рецидивов, нормализует уровни лейкоцитов, СОЭ, гаптоглобина, СРБ, молекул
средней массы, иммуноглобулинов класса М, циркулирующих иммунных
комплексов, СД22+, СД25+ лимфоцитов, ИЛ-6, миелопероксидазы цервикальной слизи, Imax, S, малонового диальдегида, увеличивает содержание
СД3+, СД4+, ИЛ-10, общей антиоксидантной активности.
Личное участие автора.
Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на XVIII Всемирном конгрессе акушеровгинекологов в Куалу Лумпур (Малайзия, 2006), VII Научной сессии «Современное
(Н.Новгород,
решение
актуальных
2008),
заседаниях
научных
проблем
общества
в
медицине»
акушеров-гинекологов
г.Н.Новгорода (2007-2008 гг.)
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 12 таблиц. Указатель литературы
состоит из 339 источников (280 на русском языке и 59 на иностранных языках)
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Объект и методы исследования.
6
Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 120 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза (ОВЗОМТ) (аднекситы и эндометриты в равном представительстве), средний возраст которых составил 25,7+0,5 лет. Больные были разделены на 2 группы.
В I (основную) группу вошли 60 женщин, которым наряду с традиционным лечением проводилась общесистемная терапия на установке магнитотерапевтической УМТИ-3Ф ("Колибри"), создающей импульсы затухающего переменного магнитного поля с вариациями индукции 3,5-32 мТл с
конфигурацией соленоидов ''призма'' в режиме стабилизации (время воздействия 15-30 минут) в количестве 10 процедур.
II (группа сравнения) состояла из 60 женщин с ОВЗОМТ, получавших
традиционную терапию, которая включала 2-3 антибактериальных препарата, инфузионные, десенсибилизирующие, дезагрегационные, антиоксидантные, иммуномодулирующие, анальгезирующие средства.
Больные обеих группы были сопоставимы по возрасту, характеру основного патологического процесса, сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наиболее часто встречались хронический тонзиллит (25%), пиелонефрит (42,5%), анемия легкой и средней степени тяжести (15%), дисбактериоз кишечника (22,5%).
Всем пациенткам было проведено общеклиническое, лабораторное и
инструментальное обследование. Клинический диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, данных гинекологического осмотра, ультразвукового
сканирования органов малого таза. Всем больным с ОВЗОМТ было проведено бактериоскопическое исследование мазков на влагалищную флору и
бактериологическое исследование посевов отделяемого из цервикального
канала, а также диагностика инфекций методом ПЦР и ИФА. Ряду женщин,
по показаниям, были проведены гистеро- и лапароскопия. Ультразвуковое
сканирование с обязательным использованием влагалищного датчика проведено у 70% больных в основной группе и у 73,3% в группе сравнения на
7
аппарате Aloka 3500 и SIM 7000 Challenger. Гистероскопия выполнена у
46,7% основной и 48,3% группы сравнения, лапароскопия - соответственно
у 26,7% и 30% больных на эндоскопическом оборудовании фирмы Карл
Шторц.
В динамике (до начала лечения и на 10 сутки) проводили лабораторное
обследование. Исследовали показатели красной и белой крови общепринятыми методами. Изучали уровни «средних молекул» (СМ) методом спектрометрии на аппарате СФЭК-486 (единицы измерения относительные), Среактивного белка унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах с оценкой знаком «+», фибриногена методом Рутберга (единицы
измерения г/л), гаптоглобина турбодиметрическим методом (единицы измерения г/л).
Для изучения клеточного иммунитета проводили определение общего
числа лимфоцитов и их субпопуляций (СД3+, СД4+, СД8+, СД22+, СД25+)
непрямым иммунофлюоресцентным методом. Для иммунофенотипирования
клеток применяли панель моноклональных антител (МКА) фирмы «Сорбент».
Гуморальный иммунитет изучали по показателям ЦИК и иммуноглобулинов основных классов. Для определения количества циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК) использовали тест по Хашкову. Содержание
ЦИК выражали в единицах на 1мл сыворотки (ед./мл). Количество иммуноглобулинов классов A,M,G в сыворотке крови определяли методом радиальной диффузии в акриловом геле по Манчини (единицы измерения г/л).
В качестве характеристики окислительно-восстановительного потенциала нейтрофилов, отражающей их фагоцитарную активность, использовался НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия). Величина
НСТ-теста выражалась в % соотношении нейтрофилов, содержащих гранулы формазана к общему количества нейтрофилов в мазке.
С целью оценки состояния местного иммунитета нижнего отдела генитального тракта у пациенток с ОВЗОМТ проводили исследование провоспа8
лительного ИЛ-6, противовоспалительного ИЛ-10 и миелопероксидазы
нейтрофилов цервикального слизи. Для определения концентрации ИЛ-6,
ИЛ-10 твердофазным иммунофермерментным методом использовали набор
реагентов ProCon IL -6, IL-1О производства ООО «Протеиновый контур» г.
С.-Петербург (единицы измерения пкг/мл).
Измерение уровня МПО в нейтрофильных гранулоцитах проводили
методом K. Suzuki, основанным на реакции взаимодействия миелопероксидазы с субстратной смесью (О-dianisidine с 33% Н2О2) и выражали в нг/мл.
С целью оценки интенсивности перекисного окисления липидов
(ПОЛ) использовали скрининговый метод индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови на биохемолюминометре БХЛ-06 по показателям I
max и S, измеряемым в mV/сек., где:
I max - максимальная интенсивность свечения - дает представление о
потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободно-радикальному окислению липидов;
S - светосумма за 30 секунд - в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального
окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы.
Для оценки состояния ПОЛ в сыворотке крови определяли также малоновый диальдегид (МДА), единицы измерения нмоль/мл.
Cтатистическую обработку материала проводили с помощью пакета
прикладных программ Statistica 6.0, Biostat, Microsoft Exсel. Как принято в
медико-статитистических исследованиях, мы считали, что нулевая гипотеза
может быть отвергнута при р0,05. Для проверки статистических гипотез
использовались непараметрические критерии Манна-Уитни, Вилксона и параметрический критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение.
В процессе работы выяснилось, что общесистемная магнитотерапия
(ОМТ) оказывает положительное воздействие на клиническое течение ост9
рых воспалительных заболеваний органов малого таза (ОВЗОМТ). Так, температурная реакция в ходе проводимой терапии нормализовалась в основной группе на 2,2+0,1 дня раньше (р<0,05 ) по сравнению с группой сравнения, что согласуется с данными литературы. Ускорение регенерации при
ОМТ, по мнению А.М. Демецкого (1991) и В.П.Чернова (1995), происходит
за счет усиления электромагнитных факторов роста, нормализации микроциркуляции, уменьшения воспалительного отека, повышения парциального
давления кислорода, улучшения оксигенации тканей. Аналогичные данные
приводят и другие авторы (Г.А. Стасюк, 1989; Н.А. Темурьянц, 1992;
В.Д.Трошин,1998).
Жалобы на боли при поступлении в стационар предьявляли в основной
группе 98,3% женщин, в группе сравнения 96,7% (р>0,05 ). К 8-му дню лечения в основной группе болевой синдром был купирован полностью у
100% больных, тогда как в группе сравнения - у 80% женщин, что достоверно меньше (р<0,05). Более раннее купирование болевого синдрома под
влиянием ОМТ, по мнению В.Н.Чернова (1995), является результатом
улучшения кровоснабжения тканей, аналогичные данные приводит в своем
исследовании
С.В.Пенин (1995). В.М.Назаров (1995) обьясняет обезболи-
вающий эффект системной магнитотерапии устранением ноцицептивной
зоны в результате диффузии молекул воды в тканях, блокадой ноцицептивной афферентации на различных уровнях, выбросом в кровь и ликвор эндорфинов.
Наши исследования показали, что длительность госпитализации в основной группе пациенток с ОВЗОМТ составила 11,00,5 дней, в группе
сравнения – 13,00,2 дней, что достоверно больше (р0,05).
В процессе наблюдения за лабораторными показателями нами было
выявлено, что под действием ОМТ происходит улучшение показателей периферической крови: повышение уровня гемоглобина на 8%. И.В.Ельцова
(1995), С.В.Пенин (1995) и В.Н.Чернов (1995) связывают данный эффект с
уменьшением токсических влияний на кроветворение. На фоне ОМТ про10
изошло снижение уровня лейкоцитов на 42,9%, СОЭ на 44%, что не противоречит данным литературы (А.М. Демецкий, 1991).
Для контроля за уровнем эндотоксикоза мы изучали уровни Среактивного белка (СРБ) и «средних молекул» (СМ) в крови.
СРБ, как известно, отсутствует в сыворотке крови здоровых людей и
выявляется при заболеваниях, сопровождающихся деструктивными изменениями в тканях. В.И.Краснопольский и соавт. (1997-2001) утверждают, что
96,1% пациенток с ОВЗОМТ имеют повышенный СРБ. L.J.Mercer et al. (1988)
отмечают, что его уровень может быть полезен для краткосрочного прогноза
проводимой терапии. Согласно собственным наблюдениям, уровень СРБ был
повышен у 95% пациенток с ОВЗОМТ, что согласуется с данными литературы (Л.И. Новикова и соавт., 1990; В.И. Краснопольский, 1997; Г.В. Долгов,
2001; I.Kuschner, 1981). В ходе ОМТ нормализация показателя была достигнута у 96,7% женщин, тогда как в группе сравнения у 80%, что достоверно
меньше (р<0,05). Достигнутый результат находит подтверждение в литературе. Так, А.П.Романова и соавт. (2002) в своих исследованиях доказали, что
использование интравагинальной и накожной СВЧ электромагнитотерапии
приводит к нормализации острофазных показателей, уменьшению в сыворотке крови и отделяемом цервикального канала провоспалительных цитокинов, снижению рецидивирования и восстановлению репродуктивной
функции.
Другим показателем эндогенной интоксикации принято считать уровень СМ, представляющих собой пул веществ, включающих в себя пептиды, гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты, молекулярная масса которых колеблется в пределах 300-5000 дальтон. Полагают,
что они являются продуктами нарушенного белкового обмена, и по мнению
Б.И. Медведева (1995), имеют диагностическое и прогностическое значение.
По данным ряда авторов, токсические свойства СМ связаны с их способностью участвовать в развитии иммунодифицита, подавлять трансформацию
лимфоцитов, ингибировать эритропоэз, разобщать процессы тканевого ды11
хания и окислительного фосфорилирования (М.Д. Ханевич, 1987; Б.А. Константинов, 1995).
При исследовании динамики уровня «средних» молекул было выявлено, что под действием ОМТ происходит достоверное их снижение на 39,4%,
тогда как при традиционном лечении – на 20,6%, что достоверно в 1,9 раза
меньше (p<0,05). Доказанная значимость уровня молекул средней массы
позволяет считать полученный результат прогностически благоприятным.
Он вполне согласуется с данными литературы, которые свидетельствуют о
дезинтоксикационном влиянии ряда физиотерапевтических методик (В.М.
Стругацкий, 2002-2005; М.З. Дугиева, 2002). Аналогичные данные получила
Х.Г.Багирова (2007), применив ОМТ в комплекной реабилитации больных
после гинекологических операций. По мнению А.П. Романовой и соавт.
(2002), использование в послеоперационном периоде у больных с тубоовариальными абсцессами данного вида лечения также приводит к нормализации острофазных показателей.
Известно, что любое острое или обострение хронически текущего воспаления сопровождается диспротеинемией (В.И.Краснопольский, 1997;
Г.В.Долгов, 2001). Есть мнение, что при развитии острого воспалительного
процесса независимо от его локализации нарастает концентрация гаптоглобина (Р.У. Бейсембаева, 1983). В.А Алешкин и соавт. (1988) выявили, что
при оценке неспецифической защиты организма по сывороточным белкам
при воспалении внутренних гениталий гаптоглобин является одним из
наиболее информативных показателей.
Наши исследования показали, что исходные уровни гаптоглобина составляли в основной группе 24,7 +0,6 г/л и 26,0+0,8 г/л в группе сравнения,
что не имело достоверных различий (р>0,05). К моменту клинического выздоровления в основной группе содержание гаптоглобина достоверно снизилось до 14,8+0,5г/л, в группе сравнения составило 21,1+0,6 г/л. Таким образом, снижение уровня гаптоглобина составило на фоне ОМТ 40%, после
традиционной терапии - 18,8%, что достоверно в 2,13 раза меньше (р<0,05).
12
При изучении индивидуальных показателей гаптоглобина было выявлено, что в основной группе они исходно превышали нормативные значения у 95% пациенток, в группе сравнения - у 93,33%. В ходе лечения было
выявлено достоверное снижение уровней гаптоглобина у 75% женщин
(р<0,05), получавших ОМТ, тогда как после традиционной терапии (ТТ) - у
30%, что достоверно реже (р<0,05).
В работе проводилось исследование уровня фибриногена, который составил в основной группе 3,95+0,2 г/л, в группе стравнения 3,8+0,1г/л, что
не имеет достоверных отличий (р>0,05). В ходе ОМТ наблюдалось снижение уровня фибриногена до 2,5+0,09г/л (р<0,05), после традиционной терапии до 2,9+0,05г/л (р<0,05), что достоверно больше (р<0,05). Таким образом, снижение фибриногена в основной группе составило 36,7%, в группе
сравнения - 23,7%, что достоверное в 1,53 раза меньше (р<0,05).
В литературе значительное внимание уделяется изменениям иммунологического статуса у пациенток с ОВЗОМТ (Л.В. Антонова и соавт., 1996;
В.П. Сметник, 2005; Д.Ф. Курбанова, 2007). Известно, что при воспалительных заболеваниях имеет место изменение состояния иммунной системы
не только локально, но и на системном уровне (Н.К. Никулин 1995; В.Н.
Серов соавт., 2002; В.П.Сметник, 2005; Д.Ф. Курбанова, 2007). В нашей работе мы провели исследование факторов гуморального (иммуноглобулины
класса А, М и G, ЦИК), клеточного (субпопуляции лимфоцитов, НСТ-тест)
звена иммунитета, а так же локального цитокинового статуса.
При исследовании уровня ЦИК, уровень которых, по мнению В.И
Краснопольского (2001), всегда повышается при воспалении, независимо от
типа заболевания, вида возбудителя и локализации процесса, были получены следующие данные. Первоначально уровень циркулирующих иммунных
комплексов составлял в основной группе 193,1±7,4 ед/мл, в группе сравнения – 179,6±8,1ед/мл, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). В результате ОМТ уровень ЦИК снизился до 86,0±1,5 ед/мл (р<0,05), после традиционной терапии составил 114,2+7,7ед/л (р<0,05), что достоверно больше.
13
Таким образом, снижение уровня ЦИК в основной группе произошло на
55,5%, в группе сравнения на 36,4%, что достоверно в 1,52 раза меньше
(р<0,05). В литературе имеются указания на влияние ОМТ на ЦИК у больных системными заболеваниями кожи (Н.К. Никулин, 1995). Х.Г.Багирова
(2007) доказала, что использование ОМТ в реабилитации женщин после гинекологических операций, снижает уровни ЦИК на 37,2%, до уровня, соответствующего предоперационному.
Нами были также изучено влияние ОМТ на динамику иммуноглобулинов в крови. При анализе индивидуальных показателей IgM, уровень, превышающий верхние границы лабораторной нормы, регистрировался исходно в основной группе у 88,3% пациенток, в группе сравнения у 91,7% женщин, составляя соответственно 3,8+0,6г/л и 4,0+0,6г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05).
Л.В. Антонова и соавт. (1996) при первично остром воспалении описывают наиболее выраженные изменения содержания IgM, при обострении
хронического – IgG; повышенный уровень IgA они наблюдали практически
у всех больных с воспалением гениталий. Аналогичные сведения приводят
О.А. Пересада и соавт. (1999), отметившие усиление синтеза IgA и IgM при
остром процессе. По мнению И.И. Бенедиктова и С.В. Ольховиковой (1986),
для острых воспалительных заболеваний придатков матки характерно достоверное увеличение концентрации IgM, незначительное снижение IgG.
После проведенной терапии в основной группе IgM снизился до уровня лабораторной нормы у 100% пациенток, тогда как в группе сравнения у
75%, что достоверно реже (р<0,05). В результате ОМТ уровень IgM снизился на 55% до 1,7+0,4г/л (р<0,05), тогда как под действием традиционной терапии статистически значимых изменений выявлено не было.
Нормализация уровня IgM, по мнению В.И.Краснопольского (2001),
является благоприятным прогностическим признаком. Х.Г.Багирова (2007)
при исследовании динамики IgM у женщин в послеоперационном периоде
14
также отмечает, что под действием ОМТ происходит его достоверное снижение.
Исходно уровень IgA регистрировался в пределах принятой лабораторной нормы и составлял в основной группе 3,1±0,1г/л, в группе сравнения
3,5±0,3г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05) и не противоречит
данным литературы. Так, В.И. Кулаков и соавт. (1999, 2004) считают, что
при ОВЗОМТ содержание IgA остаётся практически на обычном для здоровых женщин уровне. В результате как ОМТ, так и традиционной терапии
статистически достоверного изменения показателя выявлено не было
(р>0,05). Аналогично, уровень IgG в обеих группах достоверно не изменился, оставаясь в пределах нормальных значений.
Особое внимание в литературе уделяется исследованию клеточного
иммунитета у женщин с ОВЗОМТ (Л. Йегер, 1990; А.К. Батырова и соавт.,
1991; Л.В. Антонова, 1996; Т.В. Киселева и соавт., 2004; Л.А. Комарова,
2006; Д.Ф. Курбанова, 2007).
В литературе встречаются различные, иногда противоречивые данные
об особенностях данного звена иммунитета при ОВЗОМТ. Преобладает
мнение об исходном снижение общего уровня Т-лимфоцитов с выраженным
перераспределением субпопуляций иммунорегуляторных клеток. Одновременно со снижением количества клеток, экспрессирующих СД4+ и обладающих хелперно – индукторными свойствами, описывают увеличение количества СД8+лимфоцитов, что ведет к инверсии иммунорегуляторного индекса (К.А. Лебедев и соавт., 2003; Д.Ф. Курбанова, 2007; А.Б. Полетаев,
2007). Согласно результатам исследования В.А.Аксененко и соавт. (2002),
при ОВЗОМТ отмечается снижение активности Т-клеточного звена иммунитета. А.В. Дячуком (1992) установлено, что острый метроэндометрит,
хронический сальпингоофорит, гнойные тубоовариальные образования,
пельвиоперитонит сопровождаются изменениями в иммунной системе:
снижается общее количество лимфоцитов крови, Т- и В-лимоцитов.
15
По нашим данным, исходно уровень общего количества лимфоцитов
(СД3+) в основной группе составлял 54,8+0,4%, в группе сравнения 55,3+0,3%, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). В результате ОМТ в
основной группе показатель вырос до 58+0,5% (р<0,05), т.е. на 6%, после
традиционной терапии статистически достоверных изменений не произошло (р>0,05).
По мнению Д.Ф. Курбановой (2007) и Е.И. Юнусовой (2007), при первичных и рецидивирующих воспалительных заболеваниях придатков матки
нарушения иммунитета, в первую очередь, проявляются в уменьшении содержания СД4+ позитивных клеток. Мы выяснили, что уровень Т-хелперов
(СД4+) в основной группе исходно составлял 42,4+0,4%, в группе сравнения- 42,1+0,8%, что не имело достоверных отличий (р>0,05). В результате
ОМТ произошел рост показателя на 9,5% (р<0,05), после традиционной терапии статистически достоверных изменений выявлено не было (р>0,05).
Х.Г.Багирова (2007) обнаружила эффект стабилизации уровня СД4+ клеток
при условии проведения ОМТ в пред- и послеоперационном периоде у гинекологических больных - данный метод лечения позволил снизить угнетающее влияние операционного стресса на иммуногенез.
До начала лечения уровень Т-супрессоров (СД8+) в основной группе
составлял 20,6+0,9%, в группе сравнения – 19,8+0,8%, что не имело достоверных отличий (р>0,05). Оба метода лечения не повлекли статистически
достоверных изменений в показателе уровня Т-супрессоров (р>0,05), что не
противоречит данным литературы. Так, Г.М. Савельева и соавт. (1997) при
остром течении воспалительного процесса также не наблюдали достоверных изменений в содержании данной популяции Т-лимфоцитов на фоне терапии.
До начала терапии уровень активированных клеток (СД25+) в основной группе составлял 10,2+0,6%, в группе сравнения – 10,8+0,7%, что не
имеет достоверных отличий (р>0,05). Под влиянием ОМТ их содержание
снизилось до 6,3+0,8% (р<0,05), после традиционной терапии осталось на
16
прежнем уровне (р>0,05). Таким образом, в основной группе произошло
снижение показателя на 38%, тогда как в группе сравнения cтатистически
достоверных изменений выявлено не было (р>0,05).
Первоначально уровень В-лимфоцитов (CД22+) в основной группе составлял 24,0+0,6%, в группе сравнения 23,8+0,9%, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Г.М. Савельева и соавт. (1997) при остром течении
воспалительного
процесса
также
отмечали
повышение
уровня
В-
лимфоцитов. Под действием ОМТ произошло снижение показателя до
19,3+0,8% (p<0,05), т.е. в 1,2 раза от исходного, в группе сравнения статистически достоверных изменений выявлено не было (р>0,05).
Сходные иммуномодулирующие эффекты ОМТ были описаны
Т.Г.Милевской (1995,1998) в группе больных, лечившихся с применением
магнито-лучевой терапии по поводу первично-операбельных форм рака молочной железы. Такие же данные о иммунокорригирующем действии ОМТ
были получены И.В.Мирошниченко и соавт.(1998).
По мнению I.Stites (1987), количественные характеристики субпопуляций, подверженные суточным колебаниям, не обладают достаточной информативностью, в связи с чем наиболее стабильной характеристикой Тклеточного звена иммунитета является отношение Т-хелперов к Тсупрессорам, что соответствует понятию иммунорегуляторного индекса
(ИРИ). Исходные значения ИРИ у обследованных нами пациенток с
ОВЗОМТ соответствовали нормативным, составляя в основной группе
2,06+0,03, в группе сравнения 2,12+0,03, что достоверно не отличается
(р>0,05). Использование ОМТ в комплексе противовоспалительной терапии
привело к росту показателя до 2,41+0,02, т.е. на 17% (р<0,05) за счет увеличения количества СД4+ при стабильном уровне СД8+.
Известно, что острое воспаление обычно сопровождается выраженной
активацией лимфоцитов и макрофагов, в результате которой клетки выделяют десятки биологически активных соединений, в том числе медиаторы
17
межклеточных сообщений – цитокины (А.А. Ярилин, 1997; Р.М. Хаитов и
соавт., 2001; Е.И. Юнусова, 2007). В нашей работе были проведены исследования содержания провоспалительного цитокина ИЛ-6, противовоспалительного ИЛ-10 и миелопероксидазы нейтрофилов в цервикальной слизи у
женщин с ОВЗОМТ на фоне ОМТ и традиционной терапии.
Исходные уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и МПО у пациенток с ОВЗОМТ как в
основной, так и в группе сравнения
достоверно не различались (р>0,05).
Так, уровень ИЛ-6 в основной группе составлял 713,78±7,8 пкг/мл, в группе
сравнения – 710,10+1,9 пкг/мл. В результате ОМТ произошло достоверное
снижение показателя ИЛ-6 в 36 раз до 19,70,9 пкг/мл (р<0,05), после традиционного лечения – до 73,8+1,7пкг/мл (р<0,05), что достоверно больше
(р<0,05).
Н.Е.Richter и соавт (1983), установившие высокое содержание ИЛ-6 в
отделяемом из цервикального канала у больных сальпингоофоритом, полагают, что его можно рассматривать как дополнительный критерий эффективности терапии. Следовательно, полученный результат можно рассматривать как положительный.
Данные о регуляторной роли противовоспалительных цитокинов, в
первую очередь ИЛ-10, противоречивы, но высказывают предположение,
что снижение его уровня приводит к обострению и хронизации воспалительного процесса (Д.Ф.Курбанова, 2007; J. Gasche et al., 2000).
Исходно уровень ИЛ-10 в основной группе составлял 24,6+0,7 пкг/мл,
в группе сравнения - 23,9+1,4 пкг/мл, что не имеет достоверных отличий
(р>0,05). В процессе ОМТ уровень ИЛ-10 возрос в 2,3 раза до 56,9+0,3
пкг/мл (р<0,05), после традиционной терапии –в 2,2 раза до 53,0+0,2 пкг/мл
(р<0,05). Таким образом, в обеих группах был отмечен сопоставимый
(р>0,05) рост данного цитокина. Полученные результаты не противоречат
данным литературы (W.C.Van Voorhis et al., 1997; M.N. Ajuebor et al.,1999).
Уровень МПО до начала лечения в основной группе составлял
83,4±1,8 нг/мл, в группе сравнения - 85,11,9 нг/мл, что не имеет достовер18
ных отличий (р>0,05). В результате ОМТ исследуемый показатель снизился
в 13 раз до 6,40,50 нг/мл (р<0,05), после традиционной терапии – до
13,0+0,6 нг/мл (р<0,05), что достоверно больше (р<0,05). Аналогичные данные были получены в исследованиях Т.М.Мотовиловой (2005), использовавшей в лечении ОВЗОМТ комбинацию бактериофагов и лазеротерапию.
На основании полученных результатов можно судить о благоприятном
воздействии ОМТ на ряд исследуемых факторов локального иммунитета, о
чем свидетельствует снижение уровня ИЛ-6 и МПО, рост ИЛ-10.
Особую роль в патогенезе воспалительного процесса играет окислительный стресс, ключевым моментом в развитии которого являются избыток активных форм кислорода, необходимых в норме для регуляции важнейших метаболических процессов организма и дезактивируемых компонентами физиологической антиоксидантной системы. (К.Н. Конторщикова,
2001; И.Ю. Краснощекова, 2001; Г.С. Серякова, 2004). В настоящее время
доказана взаимосвязь клинических проявлений ВЗОМТ с концентрацией
продуктов липопероксидации, выявлена наиболее выраженная дестабилизация АОСЗ при хронизации процесса. В связи с этим, одним из критериев
эффективности лечения считается стабилизация процессов окисления мембранных липидов, которая достигается за счет активизации системы эндогенных антиоксидантов и нивелирования продуктов липопероксидации.
(Г.С. Серякова, 2004; И.Е. Оранский, 2006; Д.Г. Сосновский, 2005).
В нашей работе были исследованы показатели, отражающие интенсивность процессов ПОЛ в сыворотке крови у пациенток с ОВЗОМТ, а также
состояние антиоксидантной системы.
Перед началом лечения показатель I max составлял в основной группе
2,48±0,04 mv/сек, а в группе сравнения - 2,46±0,06 mv/сек, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). К моменту клинического выздоровления у пациенток, получавших сеансы ОМТ, произошло статистически достоверное
снижение I max до 2,10,02 mv/сек (р<0,05), т.е. на 15,3%, тогда как в группе сравнения он оставался на прежнем уровне (р>0,05).
19
Исходно показатель S составлял в основной группе 26,8+0,8 mv/сек, в
группе сравнения – 26,1+0,6 mv/сек, что не имеет достоверных отличий
(р>0,05). После проведения курса ОМТ в основной группе было зарегистрированно статистически достоверное снижение уровня S на 32,5% до
18,1+0,3 mv/сек. (р<0,05), тогда как в группе сравнения снижение было не
достоверным.
До лечения показатели ОАОА крови в основной группе составили
0,082+ 0,001 отн.ед., в группе сравнения - 0,083+0,0004, что не имело достоверных отличий (р<0,05). В результате ОМТ уровень ОАОА возрос на 9,8%
до 0,09+0,0004 (р<0,05), после традиционной терапии – на 3,6% до
0,086+0,0003 (р<0,05), что достоверно меньше (р<0,05).
Показатель МДА в основной группе до проведения лечения составлял
4,44+0,09 нмоль/мл, в группе сравнения - 4,39+0,05 нмоль/мл, что не имело
достоверных отличий (р>0,05). В результате проведенной ОМТ уровень
МДА в основной группе составил 3,66+0,02 нмоль/мл (р<0,05), после традиционной терапии – 3,97+0,01 нмоль/мл (р<0,05), что достоверно больше
(р<0,05). Таким образом, под влиянием ОМТ уровень МДА снизился в основной группе на 17%, в группе контроля - на 9,6%, что достоверно в 1,78
раза меньше (р<0,05). Оценка корригирующей роли ОМТ на процессы ПОЛ
была проведена Х.Г. Багировой (2007), которая в своих исследованиях указывает на достоверное снижение Imax, S, уровня молекулярных продуктов
ПОЛ под влиянием ОМТ у женщин в послеоперационном периоде.
Полученные данные о динамике ПОЛ на фоне ОМТ находят свое подтверждение в литературе. Так, у больных раком молочной железы
Т.Г.Милевской (1995,1998) в случае проведения предоперационной ОМТ в
крови больных наблюдалось снижение содержания продуктов ПОЛ (малонового диальдегида, оснований Шиффа и др.) в сочетании с увеличением
активности антиоксидантной защиты организма. Данное обстоятельство является весьма важным, т.к. мнению И.Е.Оранского (2006), продукты ПОЛ
снижают активность ферментов, функцию транспортных клеточных кана20
лов, мембранных рецепторов. Ограничение их продукции является предпосылкой восстановления структуры и функции клеточных мембран.
Приводя схожие данные о нормализации липопероксидации под влиянием ОМТ, В.Н.Чернов (1995) утверждает, что магнитные поля повышают
антиоксидантную защиту через мобилизацию эндогенных антиоксидантов.
Выводы автора совпадают с нашими наблюдениями. Х.Г.Багирова и соавт.
(2007) отмечают корригирующее действие ОМТ на состояние ПОЛ у больных после гинекологических операций.
При анализе частоты рецидивов заболевания в течение года было выявлено, что в основной группе она составила 2%, тогда как в группе сравнения 12%, что достоверно в 6 раз чаще (р<0,05). В работах О.В. Мануйленко
(2006) есть указание на пролонгированный эффект ОМТ у женщин с внутренним эндометриозом.
Таким образом, патогенетической основой общесистемной магнитотерапии в комплексном лечении ОВЗОМТ является положительное влияние
на клиническое течение заболевания, уровень эндогенной интоксикации,
процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему, показатели клеточного, гуморального и местного иммунитета. Очевидно, что
разработанная методика отличается высокой эффективностью, в связи с чем
ее целесообразно включать в комплекс противовоспалительной терапии
острого течения ОВЗОМТ.
Выводы.
1.
Общесистемная магнитотерапия положительно воздействует на клини-
ческое течение острых воспалительных заболеваний органов малого таза, сокращая длительность гипертермии на 2,2 дня, болевого синдрома на 3,5 дня,
сроки госпитализации на 2 дня, уменьшая вероятность рецидивов в 6 раз.
2.
Под влиянием общесистемной магнитотерапии происходит снижение
уровня лейкоцитов на 42,9%, СОЭ на 44%, фибриногена на 36,7%, гаптоглобина на 40%, средних молекул на 39,4%, рост гемоглобина на 8%.
21
3.
Иммунокорригирующее действие общесистемной магнитотерапии про-
является сокращением концентрации ЦИК на 55,5%, иммуноглобулина М на
55,3%, уровня СД25+ на 19,6%, СД22+ на 20%, повышением СД3+ на 6%,
СД4+ на 9,5%, ИРИ на 17%.
4.
Под влиянием общесистемной магнитотетрапии в цервикальной слизи
ИЛ-6 снижается в 36 раз, МПО в 13 раз, уровень ИЛ-10 возрастает в 2,3 раза.
5.
Использование общесистемной магнитотерапии в комплексном лечении
женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза сокращает интенсивность ПОЛ в крови: Imax снижается на 15,3%, S на 32,5%,
МДА на 17%, ОАОА увеличивается на 9,8%.
Практические рекомендации.
1. В комплексной противовоспалительной терапии острого течения ВЗОМТ
рекомендуется использование системной магнитотерапии на установке
магнитотерапевтической УМТИ-3Ф ("Колибри"), создающей импульсы
затухающего переменного магнитного поля с вариациями индукции 3,532 мТл с конфигурацией соленоидов ''призма''.
2. Общесистемная магнитотерапия проводится по следующей методике:
больную в положении «лежа на спине» помещают областью таза в центр
«призмы», созданной соединением 3 соленоидов, где создается электромагнитное, переменное, равномерно вращающееся вокруг продольной оси
пациента поле с максимальной индукцией 3мТл и частотой 50 Гц.
3. Рекомендуемая продолжительность процедуры - 30 мин в режиме «стабилизация».
4. Рекомендуемое количество процедур – 10.
5. В случае применения в комплексном лечении острых и обострений хронических ВЗОМТ общесистемной магнитотерапии рекомендуется сокращение использованием медикаментов, оказывающих дезинтоксикационное, реологическое, антиоксидантное и иммуномодулирующие действие,
нейролептиков и анальгетиков при индивидуальном контроле.
22
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шишигина И.Н. Влияние вращающегося магнитного поля на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза // Материалы 59 межвузовской научнопрактической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2004 – С.31-32.
2. Гречканев Г.О., Шишигина И.Н., Калинин В.В. Применение системной
магнитотерапии в лечении острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин //Материалы VI Российского Форума
«Мать и дитя», М., 2004. – С.331-332.
3. Гречканев Г.О., Шишигина И.Н., Чандра Д,Мелло Р., Калинин В.В., Мануйленко О.В. Багирова Х.Г., Бурмистров А.Л. Использование общей
магнитотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний
органов малого таза // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. № 4. - С.42-45.
4. Сажина И.Н., Гречканев Г.О., Калинин В.В., Багирова Х.Г., Чандра
Д,Мелло.Р, Половинкина Е.О. Эффективность общей магнитотерапии в
комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза // Материалы сборника «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репрудоктологии», III Выпуск, Н.Новгород. 2006. –
С.354-355.
5. Сажина И.Н., Гречканев Г.О., Калинин В.В., Багирова Х.Г., Чандра
Д,Мелло Р., Половинкина Е.О. Некоторые показатели перекисного
окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у больных с
острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза // Материалы сборника «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репрудоктологии», III Выпуск, Н.Новгород. 2006. – С.353-354
23
6. Сажина И.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д,Мелло Р., Калинин В.В., Багирова Х.Г., Подгорнова Н.А., Половинкина Е.О. Патогенетическое обоснование использования общей магнитотерапии в комплексном лечении
острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин //
Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя», М., 2006. – С.500.
7. Chandra-D’Mello R., Grechkanev G.O., Sajina I.N., Bagirova H.G., Kalinin V.V., Burmistrov A.L. Magneto-therapy as a part of conventional
treatment regiment of inflammatory deaseases of female internal genitalia
//Abstracts of XVIII World Congress of Gynecology and Obstetrics, Кuala
Lumpur, 5-10 November 2006.
8. Сажина И.Н., Гречканев Г.О., Качалина Т.С., Чандра Д,Мелло Р., Половинкина Е.О. Оценка возможностей общей магнитотерапии в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза у
женщин Значение общей магнитотерапии в комплексной реабилитации
больных после гинекологических операций // Ремедиум Приволжье. –
2006. –Спец. выпуск (XI) – С.68-69
9. Сажина И.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д,Мелло Р. Острые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Лечение с применением
общей магнитотерапии // Ремедиум Приволжье. – 2006. –Спец. выпуск
(XI) – С.74-76.
10. Гречканев Г.О., Чандра Д,Мелло Р., Сажина И.Н., Половинкина Е.О.
Острые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.
Возможности общесистемной магнитотерапии // Материалы II международная конференция «Человек и электромагнитные поля» г. Саров,28
мая-1июня 2007г. – С.123-124.
11.Чандра Д,Мелло Р., Гречканев Г.О., Сажина И.Н., Подгорнова Е.О.,
Бурмистров А.Л., Половинкина Е.О. Опыт использования общей магнитотерапии в комплексном лечении женщин с острыми воспалительными
заболеваниями внутренних половых органов // Российский вестник акушера - гинеколога. – 2007. –Том 7 - №4 – С.22-25.
24
Список принятых сокращений.
АОСЗ
БОФ
ВЗОМТ
ВМК
ИЛ
ИРИ
МПО
НСТ
ОВЗОМТ
антиоксидантная система защиты
белки острой фазы
воспалительные заболевания органов малого таза
внутриматочная контрацепция
интерлейкин
иммунорегуляторный индекс
миелопероксидаза
нитросиний тетразолий
острые воспалительные заболевания органов малого таза
ОМТ
общесистемная магнитотерапия
ПОЛ
перекисное окисление липидов
СМ
СРО
ТТ
ЦИК
средние молекулы
свободно-радикальное окисление
традиционная терапия
циркулирующие иммунные комплексы
25
26
.
27
28